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A influência da perda de peso no estado inflamatório de mulheres com síndrome dos ovários policísticos.

Título: A influência da perda de peso no estado inflamatório de mulheres com síndrome dos ovários policísticos

Autores

Ana Celly Souza dos Santos¹ Nayara Pereira Soares² Eduardo Caldas Costa³ George Dantas Azevedo4

Telma Maria Araújo Moura Lemos5 Afiliação dos autores:

Mestranda do Programa de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas –PPgCF, UFRN, Natal, RN, Brasil 1

Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Desenvolvimento e Inovação Tecnológica de Medicamentos -PPDITM,UFRN, Natal, RN, Brasil 2

Professor do Departamento de Educação Física e Programa de Pós Graduação em Educação Física CCS-UFRN, Natal, RN, Brasil 3

Professor Associado do Departamento de Morfologia, Biociências, Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde, CCS-UFRN, Natal, RN, Brasil 4

Professora associada do Departamento de Análises Clinicas e Toxicológicas, Programa de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas –PPgCF, Programa de Pós Graduação em Educação Física e Programa de Pós Graduação em Desenvolvimento e Inovação Tecnológica de Medicamentos – PPDITM , UFRN, Natal, RN, Brasil 5

*Autor responsável pela correspondência: Ana Celly Souza dos Santos.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de análises Clínicas, Laboratório de Pesquisa em Bioquímica Clinica, Faculdade de Farmácia, Rua General Cordeiro de Farias S/N, Petrópolis – Natal/RN

CEP: 59010-180 Fone: (84) 3342-9800 E-mail: [email protected]

Título abreviado: Perda de peso e inflamação na SOP

Palavras-chave: estado inflamatório, perda de peso, síndrome dos ovários policísticos. Número de palavras: 2.338

RESUMO

Objetivo: avaliar como os parâmetros inflamatórios e hormonais se apresentam após a perda de peso, através da restrição calórica nas mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) e também se existe alguma correlação entre estado inflamatório e o perfil hormonal, nesta mesma condição. Métodos:As concentrações séricas de TNF- α, IL-6, hsCRP, insulina, FSH, DHEAS, testosterona, progesterona, prolactina, SHBG, foram determinadas em 21 mulheres sobrepeso e obesas com SOP em idade reprodutiva antes e depois da perda de peso. Todas as pacientes receberam uma dieta hipocalórica com redução de 500 kcal/dia do consumo habitual com concentrações padrão de macronutrientes. Resultados: Após a perda de peso ocorreu uma redução em todos os níveis séricos dos componentes do perfil inflamatório avaliados, hsCRP (154.75 ± 19.33) vs (78.06 ± 9.08), TNF- α (10.89 ± 5.09) vs (6.39 ± 1.41) e IL6 (154.75 ± 19.33) vs (78.06 ± 9.08) (p < 0.00), associada a melhora de alguns parâmetros hormonais avaliados. Também houvecorrelação entre hsCRP e testosterona ( r 0.724, p <0.00); IL-6 e SHBG ( r 0.462, p <0.03); TNF- α e DHEAS ( r 0.721, p<0.00); TNF- α e testosterona ( r 0.535, p<0.01). Conclusão: O tratamento da SOP através da mudança no estilo de vida melhorou o estado inflamatório e o perfil hormonal das pacientes avaliadas.

ABSTRACT

Objective: To assess how inflammatory and hormonal parameters are displayed after weight loss through caloric restriction in women with polycystic ovary syndrome (PCOS) and also if there is any correlation between inflammatory state and the hormonal profile, this same condition. Methods: Serum concentrations of TNF-α, IL-6, hsCRP, insulin, FSH, DHEAS, testosterone, progesterone, prolactin, SHBG were measured on 21 overweight and obese women with PCOS women of reproductive age before and after weight loss . All patients received a low-calorie diet with reduction of 500 kcal / day of regular consumption with standard concentrations of macronutrients. Results: After weight loss there was a reduction in serum levels of all components evaluated inflammatory profile, hsCRP (154.75 ± 19:33) vs (78.06 ± 09.08), TNF-α (10.89 ± 5.09) vs (6:39 ± 1:41) and IL6 (154.75 ± 19:33) vs (78.06 ± 08.09) (p <0:00), associated with improvement in some hormonal parameters evaluated. There was also a correlation between testosterone and hsCRP (r 0.724, p <0:00); IL-6 and SHBG (r 0.462, p <0:03); TNF-α and DHEAS (r 0.721, p <0:00); TNF-α and testosterone (r 0.535, p <0.01). Conclusion: Treatment of PCOS through change in lifestyle has improved the inflammatory state and the hormonal profile of the evaluated patients.

INTRODUÇÃO A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é um distúrbio endócrino complexo de etiologia ainda desconhecida que acomete atualmente cerca de 8-12% das mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo (1), não sendo apenas uma das causas mais frequentes de amenorreia secundária e infertilidade, devido à anovulação crônica e ao hiperandrogenismo, porque ainda apresenta um conjunto de alterações metabólicas associadas caracterizadas pela resistência à insulina (RI) (2), intolerância à glicose (IG) (3), dislipidemia (4) e a inflamação crônica de baixo grau (5). A obesidade também está presente em um grande número de mulheres com SOP, e atua como fator determinante para ampliar as características inerentes ao hiperandrogenismo, além de piorar o perfil metabólico (6,7).

Aproximadamente 80% das mulheres com SOP apresentam RI (8), associada à hiperinsulinemia podendo ocorrer independente do índice de massa corpórea (IMC) e do grau de adiposidade (8). As anormalidades no metabolismo da insulina são específicas e inclui redução na secreção, excreção hepática e na sinalização dos receptores de insulina (9). Alguns estudos confirmam a hipótese de que a RI influencia na patogênese da SOP, atuando como agente de integração entre as anormalidades metabólicas e androgênicas (8,9,10).

Existe uma clara associação na SOP entre o estado pró-inflamatório, a obesidade, particularmente o fenótipo visceral, e a RI (11). Isto acontece porque o tecido adiposo é um órgão endócrino capaz de secretar diversas substancias que interferem no metabolismo de carboidratos e lipídios, além de estar envolvido na resposta imune inata e adaptativa por produzir citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral alfa (TNF- α), a interleucina 6 (IL-6) e também proteínas de fase aguda como a proteína C reativa

(PCR), que contribuem para o estabelecimento da RI, do estado inflamatório sistêmico e de outros fatores de risco cardiometabólico a longo prazo (11,12,13).

O TNF-α e seu receptor são altamente expressados nas síndromes associadas à obesidade e ao diabetes tipo 2 como a SOP (14), induzindo a resistência à insulina por estimular a fosforilação em serina no substrato 1 do receptor de insulina, o que conseqüentemente inibe a atividade tirosina quinase da subunidade β deste receptor, reduzindo a expressão do GLUT-4, uma proteína transportadora de glicose mediada por insulina (14,15). Apesar de TNF-α ser um mediador conhecido da RI, o impacto da IL-6 sobre este quadro é considerável, além disso, a IL-6 também esta diretamente envolvida na promoção da aterogenese e no estimulo da produção hepática da PCR. (12, 15,16).

Nosso estudo anterior revelou um aumento na concentração sérica de PCR nos grupos eutrófico e não eutrófico com SOP, confirmando através deste parâmetro, a influência exercida pela síndrome para o estabelecimento do estado inflamatório nas pacientes avaliadas (17).

A mudança no estilo de vida, com foco na redução do peso através de intervenções dietéticas e do aumento da atividade física, é considerada como tratamento de primeira linha para mulheres com SOP (18,19). O uso desta alternativa terapêutica é responsável pela melhora no hiperandrogenismo, na ovulação, na sensibilidade a insulina, e também na fertilidade, com redução da obesidade visceral (18,19,20). No entanto, o impacto da dieta sobre o estado inflamatório tem sido pouco discutido na SOP, existindo apenas um discreto numero de trabalhos científicos com esse foco especifico.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto da redução do peso, através da intervenção nutricional, sobre os níveis dos marcadores inflamatórios e hormonais em mulheres com SOP, bem como investigar se houve alguma associação entre as alterações nas concentrações das citocinas pró-inflamatórias e nas

concentrações séricas dos andrógenos após a perda de peso. Esta avaliação é fundamental para esclarecer a importância das medidas não farmacológicas no tratamento da síndrome.

METODOLOGIA

Sujeitos

A população em estudo foi composta por 21 mulheres diagnosticadas com SOP, com idades entre 17 e 40 anos, recrutadas no ambulatório de ginecologia da Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal- RN. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição e todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Os critérios adotados para o diagnóstico da SOP foram os estabelecidos no The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group em 2003: (a) oligo e/ou anovulação, (b) sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo e (c) ovários policísticos na ultra-sonografia e exclusão de doenças relacionadas (21). As mulheres que apresentaram outras causas de hiperandrogenismo e de irregularidades menstruais, como hiperprolactinemia, falência ovariana prematura, hipotireoidismo primário, grávidas, diabéticas e mulheres que faziam o uso crônico de alguns medicamentos, dentre eles contraceptivos orais, agentes sensibilizadores da insulina, antilipêmicos e qualquer outro agente hormonal nos últimos três meses foram excluídas do estudo.

Avaliação antropométrica

As pacientes foram submetidas ao exame clínico, antes e depois do período de intervenção nutricional, constando a medida da massa corporal (kg/m2), da altura em metros e da circunferência da cintura (CC) em cm. O peso e altura das voluntárias foram aferidos através balanças eletrônicas da marca Kratos®, com capacidade de 150 Kg com o estadiômetro acoplado para medição da altura (30). A circunferência da cintura foi

mensurada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. O Índice de massa corpórea (IMC) foi determinado pela divisão do peso (quilogramas) pela altura (metros) ao quadrado (22).

Intervenção nutricional

As necessidades calóricas de cada mulher foram estimadas com base no gasto energético de repouso (pelo uso da equação de Harris-Benedict) e nível de atividade física (23). As dietas foram projetadas para serem de restrição calórica para as participantes do estudo que apresentavam sobrepeso ou obesidade.

No tocante à dieta, as pacientes receberam planos dietéticos individualizados, com déficit calórico diário de 500kcal do consumo habitual de energias e com proporções de macronutrientes aceitáveis: 15%- 20% da energia proveniente de proteínas, 55%-60% de carboidratos e 20%-30% de gorduras (< 8% de gordura saturada), com um consumo de 20-30g/dia de fibras estabelecido conforme as Diretrizes Brasileiras da Sociedade de Endocrinologia e Metabologia (2005) para perda de peso e pelo Guia Alimentar para a população brasileira (2014). Por um período de 12 semanas.

As voluntárias se reuniram com uma nutricionista, em pequenos grupos ou individualmente, quinzenalmente, ao longo do estudo para discutir questões alimentares, orientações nutricionais e sobre a importância do cumprimento da dieta para promover a perda de peso.

Ensaios bioquímicos e hormonais

Após jejum prévio de 12 horas, foram coletadas amostras de sangue periférico em dois períodos distintos, antes e depois da intervenção nutricional, para determinação das concentrações séricas de glicose de jejum, colesterol total, HDL-colesterol, LDL- colesterol, triglicerídeos. O teste oral de tolerância a glicose (TOTG) também foi realizado,

as pacientes consumiram 75g de glicose anidra, em até cinco minutos, e uma nova coleta de sangue foi realizada no intervalo de 2h. Todas as dosagens mencionadas anteriormente foram realizadas por ensaios enzimático-colorimétricos com kits comerciais (Labtest Diagnóstica-SA®) no equipamento Bioplus 2000 (Bioplus®, Barueri/SP). Os níveis de LDL-colesterol foram determinados utilizando a fórmula de Friedewald: (colesterol total – [HDL-colesterol+ triglicerideos / 5]) (24).

A resistência a insulina foi determinada por meio do modelo HOMA-IR (homeostasis model assessment –insulin resistance) através da seguinte fórmula: (glicemia de jejum em mg/dLx0,05551) x insulina de jejum em μU/mL]/22,5. Foram diagnosticadas com resistência a insulina as pacientes que apresentaram HOMA > 2,71 mol x μU/L (25). Os níveis séricos de insulina foram determinados pelo método de quimiluminescência, no aparelho Immulite 1000® (Diagnostic Products Corporation – Los Angeles CA, EUA).

Com o objetivo de uma caracterização mais aprofundada das portadoras da síndrome foram avaliados os seguintes hormônios: Hormônio folículo estimulante (FSH), progesterona, testosterona total, prolactina, deidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) e a globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG). Foram avaliadas ainda as citocinas pró- inflamatórias: fator de necrose tumoral α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) e proteína c-reativa ultrassensível (hsCRP). Estas dosagens foram realizadas pelo método de quimiluminescência, no aparelho Immulite 1000® (Diagnostic Products Corporation – Los Angeles CA, EUA).

Análise estatística dos resultados

Todos os dados foram expressos em média e desvio padrão (DP) e testados quanto à normalidade usando o teste de SHAPIRO-WILK. O teste t de Student para amostras pareadas foi escolhido para avaliar os parâmetros antes e depois da redução de

peso e a correlação entre o perfil inflamatório e hormonal foi estabelecida utilizando o teste de correlação de Spearman. O pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS ®) versão 17.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago IL) foi utilizado para esses fins. A significância estatística foi estabelecida em 5% (p < 0,05).

RESULTADOS O tratamento da SOP através da mudança no estilo de vida resultou em uma melhora significativa no perfil hormonal e metabólico das pacientes avaliadas. Após a perda de peso houve uma redução nos níveis séricos de insulina de jejum (5.41 ± 1.80 μIU/mL), do FSH (2.54 ± 1.02 mUI/mL), da testosterona (145.29 ±18.02 ng/dL), do DHEAS (148.51 ± 15.99 μg/dL), da progesterona (6.17 ± 4.81 ng/mL), da prolactina (4.85 ± 2.97 ng/mL), do colesterol LDL (64.56 ± 17.07 mg/dL) e também no índice HOMA IR (1.01± 0.35) com p valor < 0.01. Os demais parâmetros não apresentaram resultados estatisticamente significativos (Tabela 1).

Os níveis das citocinas pró-inflamatórias (IL-6 e TNF-α) e a proteína de fase aguda (hsCRP) também sofreram uma redução considerável (p < 0.00) (Tabela 2).

A tabela 3 apresenta as correlações entre o perfil inflamatório e os parâmetros hormonais após a redução no peso. Observaram-se correlações lineares positivas e significativas entre os níveis de hsCRP e testosterona (r = 0,72, p <0,00); TNF-α e testosterona (r = 0,53, p <0,01); TNF-α e DHEAS (r = 0,72, p <0,00) e também entre IL-6 e SHBG (r = 0,46, p <0,03).

DISCUSSÃO A mudança no estilo de vida através de dieta e da prática regular de exercício físico é o como tratamento de primeira linha para SOP, por atuar normalizando os andrógenos séricos e restaurando a função reprodutiva das pacientes (25,26).

Alguns trabalhos têm demonstrado que a redução de 5 a 10% do peso em mulheres obesas com SOP através da restrição energética pode melhorar o hiperandrogenismo, a hiperinsulinemia (26,28), os ciclos menstruais a fertilidade e também reduzir os fatores de risco cardiovascular (29,30,31). Nossos resultados corroboram com estes achados, pois no grupo estudado após a intervenção nutricional, houve uma redução significativa nos níveis séricos de insulina e do HOMA, então como a hiperinsulinemia também contribui com o agravamento das anormalidades endócrinas na SOP, também observamos uma melhora no perfil hormonal das pacientes, através de uma redução nos níveis de testosterona, progesterona e prolactina (Tabela 1). Sendo assim, a dieta representa uma variável modificável com o potencial de melhorar a saúde das mulheres com SOP.

Thomson et al (2008) (32) avaliou os efeitos do exercício aeróbio e resistência aeróbica associados a uma dieta hiperproteíca com restrição calórica (5000-6000 kJ por dia) sobre os fatores de risco metabólicos e a função reprodutiva em mulheres sobrepeso e obesas com SOP, este estudo mostrou que a perda de peso proporciona melhorias nos fatores de risco cardiometabólico, no estado hormonal, bem como na função reprodutiva. Não houve benefício adicional com a associação do exercício físico nestes parâmetros, no entanto o exercício resultou em mudanças mais benéficas na composição corporal das pacientes. As voluntarias que participaram do nosso estudo não foram monitoradas com relação ao exercício físico e sim apenas orientadas para a sua pratica regular, tal conduta também foi adotada por outros autores que atingiram os mesmos objetivos, melhoraram o

perfil hormonal de mulheres obesas com SOP, através de reduções nos níveis séricos de testosterona, no índice de andrógeno livre (FAI), e aumento de SHBG, após a perda de peso através da restrição calórica (33,34,35,36).

De maneira geral a perda de peso resultante da intervenção nutricional melhora significativamente os estados inflamatórios sistêmicos associados à obesidade (37,38,39). Esta melhoria depende de uma redução regular e contínua de proteínas de fase aguda como a PCR ou nas concentrações de citocinas pró inflamatórias como IL-6, em correlação com uma diminuição paralela no índice de massa corporal (IMC) (40). No entanto, apesar destes resultados ainda existe uma grande bateria de citocinas relacionadas com a obesidade que não tiveram suas variações em relação à redução de peso estabelecidas.

Os resultados obtidos com o presente estudo corroboram esta afirmação, pois observamos que todos os parâmetros de inflamação avaliados, IL-6, TNF-α e hsCRP, apresentaram uma redução significativa após a redução do peso somente através da restrição energética (Tabela 2). Por outro lado, os resultados obtidos por Glinianowicz e cols. (2008) (41) demonstram que a redução de peso sozinha não é capaz de diminuir as concentrações séricas das citocinas pró-inflamatórias em mulheres obesas com SOP.

O decaimento das citocinas inflamatórias e da hsCRP observado em nosso estudo após a perda de peso confirma a hipótese de que nesse grupo os níveis destas citocinas estão intimamente relacionados com os depósitos de gordura nas pacientes com SOP principalmente no que se refere aos níveis de IL6. Esta afirmação corrobora com os nossos resultados e os de Olszanecka e cols. (2006) (42) que observou a presença de correlações lineares positivas entre a concentração sérica de IL-6, a massa corporal, o IMC, a gordura corporal em quilogramas e o percentual de gordura corporal.

A correlação positiva estatisticamente significativa existente entre os parâmetros de inflamação e hormonais após a perda de peso confirma que nas mulheres avaliadas a melhora no estado inflamatório esta intimamente relacionada a um melhor prognóstico da SOP em seus aspectos hormonais.

Portanto, a perda de peso através de restrição energética melhorou os parâmetros hormonais, metabólicos e o estado pró-inflamatório das mulheres com SOP. Assim, mudança no estilo de vida através de restrição energética parece ser uma estratégia preferencial de tratamento em mulheres com excesso de peso e SOP. No entanto, estes resultados ainda são limitados, pois somete um pequeno grupo de mulheres foi avaliado, e mais pesquisas são necessárias para avaliar os mecanismos fisiológicos envolvidos com os benefícios alcançados por esta estratégia de tratamento.

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