Esin Yıldız Aldemir1, Gönül Aydoğan2
1Başakşehir çam ve Sakura Şehir Hastanesi
2Kanuni Sultan Süleyman Eğiitm Araştırma hastanesi
Giriş ve Amaç: Akut Hepatit A tüm dünyada çok yaygın görülen bir enfeksiyondur. Klinik spekturumu çok geniş olup asemptomatik-sessiz enfeksiyondan, fulminan hepatit ve ölüme neden olabilen çeşitli klinik tablolara neden olabilir. Fulminan hepatit akut hepatit A enfeksiyonunun nadir bir komplikasyonudur.He-patit A enfeksiyonu bulunan olgularda ölüm oranı %0,01-%0,03 oranında görülse de yaş ilerledikçe bu oran artmaktadır. Akut hepatit A enfeksiyonu önceden var olan kronik karaciğer hasarının üzerine eklenirse ful-minan hepatit gelişme olasılığı artar.Çoklu kez kan transfüzyonuna maruz kalan hematoloji hastalarında kronik hepatit patolojisi genç yaş ve çocuklarda önemli bir morbidite sebebidir. Hemosideroz ve hepatot-rop virüs enfeksiyonları bu karaciğer hasarına neden olur.
Yapılan çalışmalarda hepatit A’ya karşı aşılama ile %95’ın üzerinde koruma sağlandığı bildirilmiştir. Klinik hepatit A’ya karşı koruma %100’e yakın olarak bildirilmiştir. Uzun süreli korumada; aşı yapıldıktan beş yıl sonra %99 koruyuculuk devam eder.En erken 12. ayda olmak üzere 12-23 ay arası çocuklar için 2 doz he-patit A aşı uygulanmalı, ikinci doz 6 - 18 aylık aralığa dağıtılmalıdır.İki doz arasındaki minimum aralık 6 ay olmalıdır.Aşılanan çocuklarda aşı iyi tolere edilmiş ve hiçbir ciddi yan etki istatistiksel olarak aşı kullanımı ile ilişkilendirilmemiştir. Viral veya nonviral etyolojiye bağlı kronik karaciğer hastalarında aşılama sonucun-da sağlıklı bireylere benzer sonuçlar elde edilmiştir.Ancak sağlıklı bireylere göre sonucun-daha düşük antikor titreleri elde edilmiştir.Hepatit A enfeksiyonu riski yüksek olup aşılanması gereken grupta sık kan transfüzyonu alan kişiler yer almaktadır.
Bu çalışma; enfeksiyöz ve non enfeksiyoz kronik karaciğer hastalığı gelişme riski yüksek olan sık kan trans-füzyonu yapılan talasemi, sferositoz, aplastik anemi, kemoterapisi bitmiş olan lenfoma ve lösemi has-talarında yapıldı. Öncelikle amaç serokonversiyonu saptamaktı.Sonrasında hepatit A’ya karşı bağışıklığı olmayan hastalara aşılama yapılarak aşı etkinliğini belirlemek için yapıldı.
Gereç ve Yöntem: Hastanemiz pediatrik hematoloji ünitesinden takip edilen daha önce hepatit A’ya karşı aşılanmayan 123 olgu çalışmaya alındı.Kemoterapi ve immunsupresif tedavi alan hastalar çalışma dışın-da bırakıldı.Başlangıçta bütün olgulardışın-dan anti HAV IgG, HbsAg, Anti Hbs, Anti Hbc, Anti HCV ve karaciğer enzim düzeylerini değerlendirmek üzere kan alındı.HbsAg pozitif olan hastalardan HBV DNA, Anti HCV pozitif olan hastalardan HCV RNA bakılmak üzere örnek alındı.Anti HAV IgG sonuçlarının değerlendirmesi;
1.001-3.000 S/CO:negatif ve 0.000-1.000 S/CO:pozitif şeklinde kabul edildi.
Çalışmanın ikinci aşamasında Anti HAV IgG negatif olan olgulara hepatit A aşısı yapıldı.Antikor negatif olan 33 hastanın 25 ‘i aşılamayı kabul etti. Aşılama 0. ve 6. ay olmak üzere iki doz yapıldı.Her aşılama son-rasında Anti HAV düzeyleri bakıldı.İstatistiksel analizde; gruplar arası varyasyonların homojenliği Levene yöntemi, ölçümsel veriler eşleştirilmiş t testi ile, ölçümsel olmayan veriler Mann Whitney U, korelasyonlar
Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi. Gruplar arasında p<0,05 fark anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan 123 hastanın Ortalama yaşı: 10,15±4,41 yıl idi. 64 (%52)’ü kız, 59 (%48)’u erkek idi. 123 olgunun 90 (% 73)’ında Anti HAV IgG pozitif bulundu.Hastaların hematolojik tanılarına göre ve Anti HAV IgG sonuçlarına göre ayırımı Tablo I’de gösterilmiştir.
Tablo I: : Olguların Tanılarına Göre Ayrımı
Tanı n % Anti HAV IgG
Negatif Pozitif
Talasemi 69 56 11 58 (% 84)
ALL 32 26 13 19 (% 59)
AML 3 2,4 2 1
Herediter sferositoz 13 10,6 5 8 (%62)
Hodgin lenfoma 2 1,6 2
-NonHodgin L. 2 1,6 - 2
Aplastik anemi 2 1,6 - 2
Toplam 123 100 33 (%27) 90 (%73)
Aşı yapılan 25 olgunun hiçbirinde aşılama sonrası ateş, enjeksiyon yerinde belirgin ağrı, sertlik, kızarıklık gibi yan etkilerden hiçbiri gelişmedi. İlk Aşılamadan 1 ay sonra bakılan Anti HAV IgG iki hastada negatif bulundu.Negatif olgulardan biri talasemi ve biri hodgin lenfoma tanılı idi.
Hastaların hematolojik tanılara göre aşılanma oranları ve antikor titre sonuçları Tablo II’de özetlenmiştir.
Tablo II: : Olguların Tanılarına Göre Anti HAV Ig G Yüzdeleri
Anti HAV IgG n %
TANI
Talasemi ALL AML Sferositoz Hodgin Nonhodgin A. anemi
Negatif 2 1,6 1 - - - 1 -
-Pozitif 23 18,7 6 10 1 5 1 -
-Aşı kabul
etme-yen 8 6,5 4 3 1 - - -
-Bağışıklığı
olan-lar 90 73,2 58 19 1 8 - 2 2
Toplam 123 100 69 32 3 13 2 2 2
İlk aşıdan sonra 6. ay ikinci doz aşılama yapıldı.Bir ay sonra bakılan Anti HAV IgG düzeyleri; 1. doz aşı-dan sonra negatif kalan olguların hepsinde antikor pozitif bulundu. Anti HAV IgG titreleri; Aşılama öncesi:
1,718±0,312; 1. Aşı sonrası: 0,498±0,312 ve 1. Aşı sonrası: 0,390±0,192 idi.Birinci aşı ve ikinci aşı sonrası
bakılan aşı antikor ortalama düzeyleri arasında istatistiksel fark yoktu (Tablo III ve IV).
Tablo III: 1. aşı öncesi ve sonrası Anti HAV IgG düzeylerinin karşılaştırılması
Aşılama öncesi n:25 Birinci aşı sonrası n:25 p
Anti HAV IgG (S/CO) 1,718±0,312 0,492±0,312 <0,001
Tablo IV: 1. ve2. aşı sonrası Anti HAV IgG düzeylerinin karşılaştırılması Birinci aşı sonrası
n:25
ikinci aşı sonrası n:25
p
Anti HAV IgG (S/CO) 0,492±0,312 0,390±0,192 0,082
Hastaların karaciğer enzim düzeyleri Tablo V de gösterilmiştir.
Tablo V: Hastaların Karaciğer Enzim Düzeylerinin Karşılaştırılması
n Min. (IU/ML) Maks. (IU/ML) Ort±SS
AST 123 12 107 36,31±16,38
ALT 123 13 221 43.98±22,04
Hastaların karaciğer enzim düzeyleri ile Anti HAV IgG düzeyleri arasında kıyaslama yapıldı. Pearson kore-lasyon analizine göre anlamlı fark saptanmadı.
Tüm hastaların hepatit B serolojileri calışıldı. Hastaların 8 (%6,5)’i kronik hepatit B bulundu.Hepatit B sero-lojileri Tablo VI’da özetlenmiştir.
Tablo VI: Olguların Hepatit B Serolojileri
n %
AntiHbs (-), HbsAg (-) 7 5,7
AntiHbs (+), HbsAg (-) 100 81,3
HbsAg (+) HBV DNA (-)
8 6,5
HbsAg (+) HBV DNA (+)
8 6,5
Toplam 123 100
Tüm hastaların hepatit C serolojileri calışıldı.Hastaların 13 (%10,6)’ü kronik hepatit C bulundu.Hepatit C serolojileri Tablo VII’de özetlenmiştir.
Tablo VII: Olguların Hepatit C Serolojileri
Hepatit B ve C tanısı alan tüm hastalar aşılama sonrasında hepatit A’ya karşı yeterli Anti HAV IgG oluştur-du. Kronik hepatit B ve/veya hepatit C hastalarında hem ortalama AST hemde ALT düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (AST: 58 ± 15,6&20 ± 12,1 ALT: 56 ± 20,03& 18 ± 9,4, p<0.05 ).
Tartışma ve Sonuç: Hastalıkların önlenmesi tedaviye göre her zaman daha etkili ve daha ucuzdur. Bu kapsamda aşılar hastalıkların önlenmesinde en temel araçlarımızdan biridir. Bazı aşılar yalnız aşılananları değil aşılanmayan diğer kişileri de koruyabilir. Gelişmiş ülkelerde yapılan hepatit A aşısı ile birlikte olgu sa-yıları ve enfeksiyon sıklığı sadece aşı yapılan grupta değil aşı yapılmayanlarda da azalma göstermiştir. Bu da aşının aynı zamanda “herd immünite” sağladığının bir göstergesi olarak kabul edilebilir.Hepatit aşıları da bu amaçla kullanılan aşılardandır.Sık kan transfüzyonu yapılan hastalarda kronik hepatit patolojisi genç yaş grubunda önemli bir morbidite sebebidir.Sebebi multifaktöriyel olan karaciğer hasarının oluşmasında ana etken hemosideroz ve hepatotrop virüslerdir. Bu nedenle Hepatit A aşılaması bu hastalarda önemlidir.
Çalışmamızda aşılama öncesinde hastaların %73’sinde hepatit A’ya karşı serokonversiyon gelişmişti. Bu oran sağlıklı toplumdaki aşısız bireylere paralel oranda bulundu. Hastalar içinde ise en sık kan transfüzyo-nuna maruz kalan talasemi hastalarında oran %84 olarak daha yüksek bulunmuştu. Aşılama sonrasında tüm hastalar aşıya karşı etkin bir bağışıklık geliştirdi. Altta yatan karaciğer hastalığı (hepatit B-C)’nın bağı-şıklık gelişiminde olumsuz etkisi bulunmadı.
Sonuç olarak Hepatit A enfeksiyonu nadiren ölümle sonuçlanan bir hastalık olsada kronik karaciğer has-talığı yüksek olan hematoloji hastalarında Hepatit A enfeksiyonu daha fulminan seyredebilir. Özellikle bu grubun bu nedenle aşılanması çok önemlidir.
Kaynaklar:
1-Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of Hepatitis A Through Active or Passive Immunization. Re-commendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-7):1-23.
2-Ceyhan M, Yildirim I, Kurt N, Uysal G, Dikici B, Ecevit C, et al. Differences in Hepatitis A Seroprevalence Among Geographical Regions in Turkey: a need for regional vaccination recommendations. Journal of Viral Hepatitis 2008;15(suppl 2):69-72.
3-Akinsanya-Beysolow L, Jenkins R, Meissner H.C. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 years and Adults Aged 19 Years and Older--United States 2013. MMWR Surveill Summ 2013;62(suppl 01):1.
4-WHO (World Health Organization). Hepatitis A Vaccine Weekly Epidemiological Record 2000;75:38-42.