Prof. Dr. Beyhan Tüysüz
Boy uzaması,genetik, epigenetik, hormonal ve çevresel pek çok faktörün kontrolu altındadır. Boy kısalıkları başvuruların %20’si patolojiktir ve orantısız ve orantılı boy kısalığı olarak 2 ana sınıfa ayrılır. Pediatrik gene-tiği ilgilendiren boy kısalıklarından, iskelet displazileri orantısız, genetik sendromlar ise genellikle orantılı patolojik boy kısalıklarına neden olur.
Boy uzaması genetik olarak Hipotalamus, hipofiz, Büyüme hormonu ve İGF aksıyla ilişkili genler dışında büyüme faktörü olan Fibroblast Growth Faktör (FGF) ‘ler, C tip natriüretik peptit (CNP), Transforming growth faktör beta ve Indian Hedhehog (IHH) gibi parakrin faktörlerin, STAT ve RAS yolağı ve transkripsi-yon faktörler gibi intrasellüler mekanizmalar ve ekstrasellüler matrikste yer alan COL2, COL9 gibi genlerin etkisi ile düzenlenir. Boy kısalığı ile ilişkili en çok bilinen iki gendeki (SHOX ve FGFR3) mutasyonlar en sık genetik boy kısalığı nedeni olan Turner sendromu ve Akondroplazi’ye neden olur. SHOX geni büyümeyi düzenleyen bir homebox gendir ve enkondral kemikleşmede önemli rolü vardır. Genin dozajı ile boy uzun-luğu arasında ilişki vardır; Turner sendromunda olduğu gibi genin tek kopya olduğu durumda boy kısalığı görülürken, genin 3 kopya olduğu seks kromozom trizomilerinde ise boy uzundur. SHOX geninin heterozi-got delesyonu ayrıca Leri Weill sendromuna neden olurken homoziheterozi-got delesyonu Langer sendromuna yol açar. Ayrıca bilinnmeyen nedenli boy kısalıklarında %1-5 oranında SHOX geninde delesyon veya mutasyon bulunmuştur.
DNA’nın baz dizilimini değiştirmeden ekspresyonunu düzenleyen epigenetik mekanizmaların bazı intra-uterin başlangıçlı boy kısalıklarında yer aldığı gösterilmiştir. Epigenetik mekanizmalar; DNA metilasyo-nu, histon modifikasyonları ve miRNA ile indüklenen sessizleşme gibi üç ana başlıkta toplanmaktadır. En önemli epigenetik mekanizma DNA metilasyon olup gen ifadesinin baskılanmasını sağlamaktadır. En sık görülen ve en iyi bilinen sendromik İUBK olan hastalık, Silver Russel sendromudur (SRS). Olguların %35-65 sinde 11p15 bölgesinde lokalize fetal dönem büyüme faktörü olan insulin-like growth factor II (IGF2) geninde dizilim bozukluğu olmadan metilasyon anomalisi vardır. 11p metilasyon bozukluğu izole İUGG olan olgularda da saptanmaktadır.
SENDROMİK BOY KISALIKLARI
Prenatal veya postnatal başlangıçlı olabilir. Prenatal başlangıçlı olanlarda çoğunlukla boy kısalığı ciddidir.
Epigenetik bozukluklar, kromozomal hastalıklar, tek gen hastalıkları veya kalıtımı bilinmeyen ve sporadik görülen bazı sendromlar, sendromik boy kısalıkları grubunu oluştururlar.
Prenatal başlangıçlı olanlar
Kromozomal sendromlar: Sex kromozom anomalileri ve mozaik trizomi 8 sendromu hariç tüm kromozo-mal sendromlara boy kısalığı eşlik eder. Boy kısalığı olan kromozokromozo-mal hastalıkların başında Turner sendro-mu vardır. 18,13 ve 21 trizomi, 4p, 5p, 13q, 18p,18q delesyonları ve ring 15 boy kısalığının görüldüğü diğer kromozomal sendromlardır.
Epigenetik bozukluk: Silver Russel sendromu (SRS): Olguların %35-65 sinde 11p15 bölgesinde lokalize
IGF2 ve H19 genlerinde metilasyon anomalisi olanlarda tipik, %10’nda ise 7.ci kromozomda maternal uni-parental dizomi (UPD) vardır. Maternal UPD olan olgularda hafif fenotip vardır.
Tek gen kalıtım gösteren sendromlar arasında Seckel, Dubowitz, Bloom, Floating-harbor, 3 M , SHORT ve Malubrey Nanizm sendromlarını sayabiliriz.
Postnatal başlangıçlı olanlar
En sık görülenlerin başında Fankoni, Smith Lemli Opitz, Noonan, Rubistein Taybi, Kabuki , Aarskog ve Willi-ams sendromunu sıralayabiliriz.
İSKELET DİSPLAZİLERİ
Orantısız boy kısalığı ve deformitelerle karakterize klinik ve moleküler olarak çok heterojen bir grup gene-tik hastalıktır. Hastalıklara neden olan genlerle ilgili moleküler çalışmalar arttıkça hastalık sayısı artmış, sınıflamalar değişmiştir. 2019 yılında yapılan son sınıflamada 42 gruptan 461 hastalık, 447 farklı gen yer almaktadır. Zeka genellikle normaldir. Sıklığı, letal tipler dahil 4000-5000 ölü/canlı doğumda 1’dir. Doğum-sal anomalilerin %5’ini oluştururlar. Çoğunlukla otosomal dominant geçişlidirler. Son yıllarda kemik meta-bolizmasıyla ilgili enzim eksikliği ile ortaya çıkan otozomal resesif geçişli tipleri tanımlanmaktadır. Klinik bulgular stabil olabilir veya progressif seyredebilir.
Pediatrik polikliniğine başvuran çocukta 2 adet deformite bir arada (Ör. Skolyoz ve pes ekinovarus), ailede akraba evliliği ve benzer kardeş öyküsü, Orantısız kısa boy, Eklemlerde hipermobilite veya kısıtlılık, Kavisli uzun kemikler (özellikle alt ekstremitede), Geç yürüme, zihinsel yetersizlik birlikte böbrek, kalp, göz, işitme bozukluğu ve grafilerde epifiz, metafiz ve vertebrada düzensizlik varsa iskelet dizplazisi olasılığı akla gel-melidir.
En sık görülen klinik bulgu orantısız boy kısalığı ve alt ekstremitelerdeki deformasyonlardır. Orantısız boy kısalığında ekstremite veya gövde kısadır. Eğer ekstremite kısalığı varsa ya tüm segmentler birlikte yada belirli segmentler etkilenmiştir. Üst segmentlerin (humerus ve femur) tutulumu rizomelik, orta segmentle-rin (radius, ulna, tibia ve fibula) tutulumu mezomelik, el ve ayak küçüklüğü akromelik kısalık, orta ve dis-tal segmentlerin birlikte kısa olması akromezomelik kısalık olarak adlandırılır. İskelet sistemi deformas-yonları skolyoz, artmış kifoz ve lordoz, alt ekstremitede genu varum ve valgus, pes ekinovarus ve valgus deformiteleri ve uzun kemiklerde incelik ve eğriliklerdir. Eklem kısıtlılığı veya gevşekliği, dislokasyonları, romatizma benzeri tutulum diğer önemli bulgulardır.
Radyolojik değerlendirmek için direk kemik grafisi olarak iki yönlü kranium ve vertebra, ön-arka pelvis, tek taraflı uzun kemikler ve sol el grafisi çekilmelidir. Kısa ekstremiteli cücelikte kısalığın radyolojik olarak rizomelik, mezomelik veya akromelik olup olmadığına bakılır. Radyolojik incelemede diğer en önemli basa-mak epifiz/metafiz/diafizlerin ve vertebranın değerlendirilmesidir. Vertebra (Spondilo) ve epifiz tutulumu varsa Spondiloepifizer displazi (SED), vertebra ve metafiz tutulumu varsa spondilometafizer displazi; ver-tebra, epifiz ve metafizin birlikte tutulduğu durumlar ise Spondiloepimetafizer displazi olarak adlandırılır.
Bu grup hastalıkların klinik değerlendirilme; aile öyküsü, her bir hastalık tipine özgü klinik öykü (bulguların başlangıç zamanı ve ciddiyeti) ve en sık görülen bulgularına göre şekillendirilmelidir. Doğru tanı koyabil-mek için klinik ve radyolojik bulguların tam ve doğru tanımlanması, farklı tipler arasında ayırıcı tanı yapa-bilmek için ise iskelet displazileri sınıflamasının rehber alınması ve sık görülen tiplerin klinik özelliklerinin
Kliniğin ciddiyeti ve aile içinde tekrarlama riski hastalığın tipine ve gen mutasyonuna göre değiştiği için genetik tanı çok önemlidir. Doğru ve erken tanı, bu hastalıklara eşlik edebilecek diğer sistem bulguları ve gelişebilecek ortopedik komplikasyonlarının önlenmesinde ve sonraki gebeliklerde riski belirleyerek ailele-re doğru genetik tanışma verilmesinde önemli katkılar sağlar.
İdrar Yolu EnfeksiyonlarıAdım Adım Görüntüleme, Kılavuzlar Ne diyor? Biz Ne Yapalım?
Prof. Dr Cengiz CANDAN
Geçmiş yıllarda özellikle erken yaşlarda geçirilmiş febril İYE atağını takiben gelişebilecek renal parankimal hasarın erişkin yaşlara uzanan ciddi komplikasyonlarının sıklıkla görüleceği varsayımı ile yoğun ve invaziv görüntüleme yöntemlerinden yararlanılırdı. Özellikle Vezikoüreteral reflü’nün renal hasarlanmada sanılanın aksine merkezi rolü olmadığı, bazı reflülerinin renal displazinin bir komponenti olduğu tezinin yaygınlaşma-sı ile İYE tanı ve izleminde invaziv görüntüleme algoritmaları yeniden gözden geçirildi. Çeşitli rehberlerde incelendiğinde invaziv görüntüleme yöntemlerinin oldukça azaltıldığı gözlenmektedir.
Günümüzde febril İYE geçiren çocukların görütüleme yöntemleri ile izleminde halen noninvaziv ve ışın ma-ruziyeti içermeyen ultrasonografik inceleme başat role sahiptir. Ülkemizde antenatal USG uygulaması he-nüz tüm gebeleri için sağlanamadığından tüm sütçocuklarına yapılması uygun görülmektedir. Atipik seyirli İYE’de (E. Coli dışı patojen ile enfeksiyon, kötü idrar akımı, mesane ve karında kitle hissi, kreatinin düzeyin-de yükseklik, uygun tedaviye 48 saatte yanıt alınamaması) hastalığın ilk 2-3. günündüzeyin-de USG yapılması öne-rilirken tipik seyirli bir İYE sırasında aceleci olmaya gerek yoktur. İşeme sistografisi ise mesane ve üreter anomalileri, evre IV-V VUR ve erkek çocuklarda posterior üretral valvin tanılandırılması için önemlidir. Atipik seyirli olgular ile üriner USG’de anormal bulgular elde edilen çocuklarda ve tekrarlayan İYE durumunda işe-me sistografisinin çekilişe-mesi önerilir. Uygulamanın enfeksiyonun tedavisini takiben yapılmasında sakınca yoktur. Böyle hastalarda anormal USG bulguları ve/veya VUR saptanırsa enfeksiyonu takiben 4-6 ay sonra DMSA sintigrafisi ile parankimal tutulum araştırılmalıdır. Üç yaşından sonra primer VUR’a ait bulguların ilk defa ortaya çıkması olağan bir durum değildir. Böyle hastalarda özellikle tipik seyirli İYE’lerde USG nor-malse başka bir görüntülemeye sıklıkla gerek yoktur. Büyük çocuklarda İYE’nin tekrarlaması durumunda tedaviyi takiben DMSA sintigrafisi yapılması ve anormal bulgu varlığında VUR araştırılması düşünülebilir.
Aksi takdirde olası altta yatan mesane barsak işlev bozukluğunun aranması hastanın yönetilmesinde daha uygun bir yaklaşım olacaktır.