Uzm. Dr. Aydilek Dağdeviren Çakır
SBÜ Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Kliniği
Diyabetik ketoasidoz, insülin eksikliği ve insülin karşıtı hormonların ( glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu) artışı sonucu gelişen hiperglisemi, ketonemi ve asidoz tablosudur. Çoğunlukla tip 1 DM olgularında gözlenmekle beraber, tip 2 DM’li olgularda da ketoz ve DKA görülebilir. Karaciğer ve böbrekten glukoz üretiminin artması ve periferik dokularda glukozun kullanılamaması hiperglisemi ve hiperosmolari-teye neden olur. Artan lipoliz ve keton üretimi nedeniyle ketonemi ve metabolik asidoz gelişir. Hiperglisemi ve asidoz gelişimi osmotik diüreze neden olur ve sonuç olarak, sıvı ve elektrolit kaybı da klinik tabloya eklenir. Keton artışının neden olduğu bulantı ve kusma nedeniyle yetersiz sıvı alınması dehidratasyonu derinleştirir. Dehidratasyon ise böbreklerden glukoz ve keton atılımını bozarak hiperglisemi ve asidozu ağırlaştırır. Asidoz başlıca organik asitlerin birikimine bağlı ise de azalmış perfüzyona bağlı laktik asidoz da asidozu artıran başka bir nedendir (1). Diyabetik ketoasidozun biyokimyasal tanısı, kan şekerinin > 200 mg/dl (11 mmol/l), venöz kan pH’ın <7.3 ve / veya bikarbonat <15 mmol /l ve ketonemi / ketonürinin sap-tanması ile konulur (2). Diyabetik ketoasidozun şiddeti asidozun derecesine göre sınıflandırılır, venöz Ph’ın (7.2-7.3) arasında olması hafif, (7.1-7.2 ) arasında olması orta, <7.1 olması ağır DKA olarak değerlendirilir (3).
Diyabetik ketoasidozun başlıca klinik belirtileri şunlardır: Dehidratasyon, taşikardi, taşipne, kussmall so-lunumu, nefeste aseton kokusu, mide bulantısı ve / veya kusma, karın ağrısı, konfüzyon, uyku hali ve ağır DKA durumunda komadır. Fizik incelemede sırasıyla havayolunun açık olup olmadığı, solunum sayısı, so-lunum şekli, dispne varlığı, kalp tepe atımı, kan basıncı, periferik nabızlar ve kapiller dolum zamanı ve has-tanın bilinç durumu değerlendirilmelidir. Laboratuvar incelemesinde, serum glukoz, keton, venöz kan gazı, elektrolitler, üre, kreatinin, böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tahlili ve hemogram değerlendirilmelidir.
Tedavide amaç dehidratasyonu ve asidozu düzeltmek, ketozisi önlemek ve hiperosmolariteyi ve hipergli-semiyi aşamalı olarak normale getirmektir. Tedavi sırasında klinik ve biyokimyasal yanıtlar yakından takip edilmeli, gelişebilecek komplikasyonlara zamanında müdahale edilmelidir. Tedaviye tanı konulur konulmaz başlanmalıdır. DKA olguları oldukça dehidrate olmalarına rağmen fizik incelemede hipovoleminin klasik bulguları gözlenmeyebilir. Artmış katekolamin ve antidiüretik hormon seviyeleri nedeniyle olguların kan basıncı genellikle normaldir. Eğer dehidratasyon derecesi klinik bulgularla değerlendirilemiyorsa defisit he-sabı yapılırken hafif ve orta DKA olgularında (Ph>7.1) defisitin %5, ağır DKA olgularında %10 olduğu kabul edilebilir (4). Dehidrate olup, şok tablosunda olmayan olgulara volüm ekspansiyonu için 10 cc/kg SF 1-2 saat süreyle verilmelidir. Eğer hastada şok tablosu var ise 20 cc/kg serum fizyolojik bolus olarak verilme-lidir. Bu hızlı yükleme sıvısının amacı doku perfüzyonunu sağlamaktır. Şok tablosunda olan olgular hariç, verilen yükleme sıvısı hastaya verilecek toplam sıvıdan düşülmelidir. Hesaplanan defisit sıvısı 48 saatte yerine konulmalıdır. Hesaplanan defisit sıvı 48 saate bölünerek ve saatlik idame sıvı ile toplanarak saatlik sıvı gönderilme hızı hesaplanabilir. Verilecek günlük sıvı miktarının 4000 ml/m2’yi geçmemesine dikkat edilmelidir. Kan şekeri 250-300 mg/dl’ye düşünceye kadar sıvı içeriği litresine 40 mmol potasyum eklenmiş
SF olmalıdır, sonrasında %5Dx+ %0.9 Nacl içeren sıvı ile değiştirilmelidir. Fakat saatlik kan şekeri düşüş hızı 90 mg/dl’den fazla ise daha öncesinde sıvıya glukoz eklenmelidir. Gerekli durumlarda hipogliseminin önlenmesi için %10, hatta %12.5 dextroz içeren sıvılar kullanılabilir. İnsülin tedavisine volüm expansiyonu yapıldıktan sonra başlanmalıdır. Hiçbir şekilde bolus insülin verilmemelidir. Infüzyon hızı 0,1 ünite/kg/sa olmalıdır. Üç yaşından küçük olgularda 0.05 ünite/kg dozu tercih edilebilir. Hafif asidoz durumunda (ph
>7.1) 0.05 ünite/kg/sa infüzyon hızı yeterli olabilmektedir. Hedeflenen kan şekeri düşüş hızı 50-75 mg/dl arasında olmalıdır. Kan şekeri yakından takip edilerek insülin infüzyon hızı artırılıp, azaltılabilir (5). Renal yetmezlik olmadıkça, hidrasyon tedavisi 40 mmol/L potasyum içeren sıvılar (KCl veya yarı yarıya olacak şekilde KCl+KPO4) ile yapılmalıdır. Hasta hipokalemikse insülin tedavisinden önce potasyum replasmanı yapılmalıdır. Eğer hasta hiperkalemik ise idrar çıkışı olan kadar potasyum replasmanı ertelenmeli, idrar çıkışı olduktan sonra 20 mmol/l olacak şekilde KCl eklenip, daha sonra poatasyum düzeyi takibine göre potasyum miktarı artırılabilir. DKA tedavisi sırasında hipokalemi gelişmesi durumunda hasta monitorize edilerek gerekirse potasyum konsantrasyonu 80 mmol/l’ye kadar çıkarılabilir. Uygun dozda potasyum te-davisine rağmen devam eden hipokalemi durumunda insülin infüzyon hızı azaltılabilir (6). Osmotik diürez nedeniyle olgularda fosfat kaybı da olabilir ve insülin tedavisi ile bu durum daha da şiddetlenebilir. Besin alımı olmaksızın 24 saatten uzun süren intravenöz tedavilerde klinik olarak belirgin hipofosfatemi gelişe-bilir. Hipofosfatemi gelişiminin önlenmesi için potasyum replasmanının yarısı potasyum fosfat şeklinde verilebilir. Plazma fosfor düzeyi 1mg/dl altına düşmedikçe genellikle belirti görülmez, semptomatik olgu-lara tedavi verilmelidir. Replasman için 0,16-0.24 mmol/kg dozunda potasyum fosfat 4-6 saatte verilebilir.
Hipokalsemi gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır (7). Diyabetik ketoasidozda asidozun düzelmesi için uygun sıvı ve insülin tedavisi genellikle yeterlidir. Dirençli asidoz durumunda sıvı ve insülin tedavisi gözden geçirilmelidir. Bikarbonat tedavisi hayatı tehdit eden hiperkalemi ve kalp kontraksiyonun bozulmasına ne-den olan ağız asidoz (Ph<6.9) olmadıkça önerilmemektedir. Eğer bikarbonat tedavisi gerekli ise 1-2 mEq /kg dozunda 1-2 saat içinde infüzyonla verilmelidir. Bikarbonat tedavisi uygun şekilde yapılmadığı zaman hipokalemiye, merkezi sinir sisteminde paradoksal asidoza, hepatik ketogenezisi artırarak ketozisin düzel-mesinin gecikmesine, hemoglobinin oksijene affinitesini artırarak doku düzeyinde hipoksiye ve asidozun devam etmesine neden olabilir ve beyin ödemi riskini artırır (8).
Ağır ketoasidozu olan ve beyin ödemi açısından yüksek riskli hastalar yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir.
Hastaların kan şekeri, vital bulguları, nörolojik değerlendirmeleri, aldığı çıkardığı sıvı izlemleri saatlik de-ğerlendirilmelidir. Hasta başında kan glukozu ve kan ketonu ölçülmelidir. Klinik tabloya göre 2-4 saatte bir laboratuvar testleri ve eğer mevcutsa kan keton ölçümleri tekrarlanmalıdır. Kan keton ölçümü yapılamadığı durumlarda idrar stripleri ile idrar ketonu değerlendirilmelidir (8).
Vital bulguları stabil, oral alabilecek, DKA tablosu düzelmiş (Ph>7.3 ve bikarbonat > 15 ) olgularda subku-tan insülin tedavisine geçilebilir.
Beyin ödemi
Diyabetik ketoasidozun en korkulan, mortalitesi en yüksek olan komplikasyonudur. Beyin ödeminden şüp-helenildiği an tedaviye başlanmalıdır. Sıvı infüzyon hızı kan basıncını normal olmasını sağlayacak seviyede tutulmalı, beyin ödemini artıracak aşırı sıvı tedavisinden kaçınılırken, beyin perfüzyonunu bozacak hipotan-siyon gelişimine de izin verilmemelidir. Mannitol (0.5-1 g/kg dozunda ) 10-15 dk içinde verilmelidir. Man-nitolün etkisi 15 dk içinde başlar, gerekli durumlarda 30 dk sonra yeniden verilebilir. Mannitola alternatif
olarak veya birincil mannitol tedavisine yanıt alınamaması durumunda %3 NaCl 2.5-5 ml/kg dozunda 10-15 dk’lık infüzyonla verilebilir (8).
Kaynaklar
1. Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 1983;309(3):159-169.
2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoaci-dosis in children and adolescents. Arch Dis Child. 2004;89(2):188-194
3. Chase HP, Garg SK, Jelley DH. Diabetic ketoacidosis in children and the role of outpatient manage-ment. Pediatr Rev. 1990;11(10):297-304.
4. Koves IH, Neutze J, Donath S, et al. The accuracy of clinical assessment of dehydration during dia-betic ketoacidosis in childhood. Diabetes Care. 2004;27(10):2485-2487
5. Burghen GA, Etteldorf JN, Fisher JN, Kitabchi AQ. Comparison of high-dose and low-dose insulin by continuous intravenous infusion in the treatment of diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Care. 1980;3(1):15-20.
6. Davis SM, Maddux AB, Alonso GT, Okada CR, Mourani PM, Maahs DM. Profound hypokalemia as-sociated with severe diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes. 2016;17:61-65.
7. Wilson HK, Keuer SP, Lea AS, Boyd AE 3rd, Eknoyan G. Phosphate therapy in diabetic ketoacidosis.
Arch Intern Med. 1982;142(3):517-520.
8. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, Sperling MA, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hype-rosmolar state. Pediatric Diabetes 2018; 19 (Suppl. 27): 155–177