Dr. Ayşe Merve Usta
Çocuklarda gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları, erişkin döneme göre nadir gözlenmesine karşılık hayati tehdit edici olabilirler. Alt GİS kanamalar, üst GİS kanamalara göre daha nadir gözlenmekle birlikte aileler için endişe verici bir durumdur neyse ki acil endoskopik veya cerrahi girişim nadiren gözlenir.
Tanım olarak, treitz ligamentinin distalinden kaynaklanan ince bağırsak ve kolon kaynaklı kanamalardır.
Hematokezya; rektal açık kırmızı kanamayı ifade eder ve alt GİS kanamalarda gözlenir. Çok nadir olarak aşırı miktarda üst GİS kanaması sonucu kolonik transit zamanının artmasına bağlı hematokezya gözlene-bilir1.
Etiolojisi yaşa göre değişir. Bebeklerde en sık sebep anal fissür iken daha büyük yaşlarda infeksiyöz ve enflamatuvar kolitler ön plandadır2,3.
Yaş gruplarına göre alt GİS kanama nedenleri3
Yenidoğan Süt çocuğu Okul öncesi Okul çocuğu-ergen
Yutulmuş anne kanı Anal fisürler (özellikle katı gıdaya veya inek sütüne geçiş zamanında)
Anal fissürler (özellikle tuvalet
eğitimi zamanında) Anal fissürler (özellikle okul başlangıcında)
Anorektal fissürler İnek sütü veya soya proteini ilişkili proktokolit (allerjik kolit)
Intusepsiyon IgAV (HSP)
Nekrotizan enterokolit İntusepsiyon Meckel divertikülü Meckel divertikülü
Malrotasyon+midgut volvulus Enfeksiyöz kolit Enfeksiyoz kolit Enfeksiyöz kolit Hirschsprung hastalığı ve
ente-rokoliti Meckel divertikülü Hemolitik-üremik sendrom
(HÜS) Jüvenil polip
Koagülopati Lenfonodüler hiperplazi İmmünoglobulin A vasküliti (Ig AV; Henoch-Schönlein purpura [HSP])
Hemoroidler (özellikle ergenlerde)
Devam eden üst GİS kanama Gastrointestinal duplikasyon
kisti Jüvenil polip Enflamatuar bağırsak
has-talığı Vasküler malformasyonlar Koagülopati Çok erken başlangıçlı
enflama-tuar bağırsak hastalığı Soliter rektal ülser (SRÜS) Gastrik veya duedonal ülser Eosinofilik gastrointestinal
hastalık (EGİH) Soliter rektal ülser sendromu
(SRUS) Anal fissürler(özellikle okul
başlangıcında) Gastrointestinal duplikasyon
kisti Infantil ve çok erken
başlan-gıçlı enflamatuar bağırsak hastalığı
IgAV (HSP)
Tanısal yaklaşım
Öncelikle hastanın hemodinamik olarak stabil olup olmadığı belirlenmelidir. Taşikardi, ortostatik hipotan-siyon, periferik dolaşım bozukluğu ve/veya şuur bulanıklığı gibi bulgular varsa şok açısından acilde yöne-tilmelidir. Ateş varsa enfeksiyon için predispozisyon varsa sepsis akla gelmelidir. İlk basamak laboratuvar testi olarak tam kan sayımı, biyokimyasal göstergeler, koagülasyon testleri, kan grubu cross match yapıl-malıdır. Dışkının kanlı olup olmadığının değerlendirilmesi için direkt olarak incelenmelidir3. Dışkı rengini
kırmızı renge boyayan veya renk değişikliğine yol açan çeşitli nedenler olabilir. Bazı antibiyotikler; rifampi-sin, sefdinir bazı yiyecekler yiyecekler; pancar, tatlı jel (kırmızı renkli), meyve ‘punch’(kırmızı renkli), kırmızı meyan kökü, kırmızı kuru atıştırmalıklar, bizmut, demir preparatı kullanımı ve çikolata alımı vs sorgulanma-lıdır1,3.
Kanamanın alt gastrointestinal sistemden olduğu netleştirilmelidir. Öyküde kanamanın süresi ve kanama-nın miktarı, kakanama-nın rengi, dışkıkanama-nın kıvamı yoğunluğu, kanamakanama-nın distal kanama mı olup olmadığı sorgulan-malıdır. Hikâyede eşlik eden hastalık varlığı (karaciğer hastalığı, tanı almış inflamatuar bağırsak hastalığı, geçirilmiş intestinal operasyon vb.) sorgulanmalıdır1. Kanama ve dışkılama şekli (ağrılı olup olmadığı, is-halin eşlik edip etmediği ve dışkı üzerinde parlak kanama gibi), ilaç kullanımı (steroid dışı antiniflamatuar ilaçlar) sorgulanmalıdır.
Hastanın genel durumu iyiyse tüm yaş gruplarında anal fissür, besin proteini ilişkili proktokolit (özellikle süt çocukluğu döneminde), jüvenil polip (okul öncesi ve daha büyük çocuklarda), meckel divertikülü (özel-likle 2 yaştan küçük çocuklarda) düşünülebilir. Hastada ishal ve karın ağrısı koliti düşünmmeli (BPİAP- süt çocuğu, IBH veya enfeksiyöz kolit-büyük çocuklarda veya HÜS), ateş eşlik ediyorsa enfeksiyöz kolit, Hirs-chsprung-ilişkili enterokolit (küçük çocukta nadiren IBH) akla gelmelidir. Ağırlık kaybı, yorgunluk ve gecik-miş puberte gibi bulgularda sistemik hastalık özellikle İBH düşünülmeli, GİS dışı kanama öyküsü, burun kanaması, ilaç kullanımı, altta yatan başka hastalık sorgulanmalıdır.
Fizik bakıda ilk basamak çocuğun hemodinamik stabilitesini sağlamaktır. Vital bulguları, şok
bulgularını; taşikardi, hipotansiyon veya ortostatik hipotansiyon, kapiller dolum zamanının bozulması, şuur değişiklikleri değerlendirmek gerekir. Sepsis, ateş ve enfeksiyona predispoze bir durum varsa düşünül-melidir. Karın şişkinliği, karın ağrısı, kusma (safralı)/safrasız) olduğunda bağırsak tıkanıklığı yönünden iz-lenmelidir. Stabil hastalarda olası kanama yerini bulmak için; anal bölge inspeksiyonu ve rektal muayene önemli. Nazofarenksin ve orofarenksin dikkatli inspeksiyonu, cilt muayenesi; sarılık, ayrıntılı karın muaye-nesi; hassasiyet, kitle, anormal bağırsak sesleri, organomegali,asit vs. dikkatli değerlendirilmelidir. Anal fissür veya viral gastroenterit varsa teste gerek olmayabilir. Hasta görünümlü çocuklarda; belli bir hastalığı düşündüren çocuklarda daha ayrıntılı laboratuvar tetkikleri planlanır.3
Laboratuvar tetkiklerinde başlangıçta tam kan sayımı ve koagülasyon parametreleri bakılmalıdır. Kolit dü-şünülen olgular enfeksiyöz ve inflamatuvar nedenler yönünden tetkik edilmelidir1. Endoskopik tanı, alt GİS kanamalarında üst GİS kanamalarının aksine acil endoskopik girişime gereksinim çok nadirdir, daha çok tanı amaçlı kullanılmaktadır. Tanıda bazı sintigrafik tetkiklerin seçilmiş hasta grubunda tanısal değeri yük-sektir. Özellik ağrısız, bol miktarda alt GİS kanaması olan bebeklerde kolonoskopiden önce tercih edilmeli-dir. Hastanın kendi eritrositlerinin kullanıldığı 99mTC-RBC sintigrafisi 0,1 ml/dk’nın üzerinde kanaması olan hastalarda kullanılabilir. Kanama yeri birinci basamak testleri ile saptanamayan hastalarda ikinci basamak test olarak kullanılabilir. Mezenterik anjiografi ise 0,5 ml/dk’nın üzerinde kanaması olan hastalarda özgül-lüğü %100 iken duyarlılığı %47’dir. Anjiografi yapılamayan olgularda BT ya da MR anjiografi alternatif olarak kullanılabilir1.
Görüntüleme yöntemlerinden ADBG, Ultrasonografi, Eritrosit işaretli sintigrafi, anjiyografi; BT/MR anjiyog-rafi, Endoskopik işlemler; kolonoskopi, üst GİS endoskopi veya kapsül endoskopi klinik şüpheye göre plan-lanabilir3.
Sonuç olarak kanamanın alt GİS’ten olduğu tanımlamalı, önce çocuğun hemodinamik stabilitesi değerlen-dirildikten sonra iyi bir öykü, ayrıntılı fizik bakı ve gerekli laboratuvar yardımı ile yaşa ve klinik ortaya çıkışa göre nedenler düşünülmeli ve ardından ilgili bölümlerle bağlantı kurulmalıdır.
Kaynaklar:
1. Cakır M, Ozen H. Çocuklarda gastrointestinal sistem kanamaları yaklaşım rehberi. 2019 https://www.
pedgastro.org/doc/rehber/GIS%20Kanama%20Rehberi.pdf
2. Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest Endosc Clin N Am 2016;26:75-98.
3. Teach SJ, Heyman MB. Lower gastrointestinal bleeding in children: causes and diagnostic approach.
In: Patel M,Kay M (eds) Up To Date. Waltham, Mass.: Up to Date 2019.