Hava Kabarcıklarına Ait Bulgular

Restorasyon ve diş dokuları arasında kalan siman materyalinin homojen bir yapıda olması istenir. Arada kalan hava kabarcıkları simanın homojen yapısını bozar ve bazı fiziksel özelliklerinin azalmasına yol açabilir. Ayrıca özellikle rezin içerikli simanlarda aradaki hava boşlukları çeşitli oksijen inhibisyon bölgeleri oluşturarak yetersiz polimerizasyona neden olabilir (Oysaed ve Ruyter 1986). Yetersiz polimerizasyon simanı daha dayanıksız hale getirir ve simanın çözünmesini arttırarak mikrosızıntılara yol açar.

Diş hekimliğinde kullanılan restoratif materyallerdeki hava kabarcıklarının hacmi ve dağılımı ile ilgili çok kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Taylor amalgam için hava kabarcıklarının tüm restorasyona oranla %3-5 hacim kapladığını öne sürerken, Jorgensen bu oranı % 0. 3 olarak bildirmiştir (Geirsson ve ark 2004). Opdam ve ark (1996) sınıf I rezin kompozit restorasyonların hava kabarcıklarını 0.15 - 4.08 mm3 olarak rapor etmiştir.

Geirsson ve ark (2004), 4 farklı restoratif materyali doğal dişlere açtığı sınıf II kavitelere uygulamış ve bu örneklerden 1mm kalınlığında kesitler alarak elektron

mikroskobu ile mezial, distal ve okluzal bölgedeki hava kabarcıklarını tespit etmeye çalışmıştır. Çalışma tasarım olarak bizim çalışmamıza benzemesine rağmen, gerek kullanılan materyaller gerekse hava kabarcığının değerlendirme metodundaki farklılıktan dolayı çalışmamızdan ayrışmaktadır.

Restoratif materyallerin yanı sıra yapıştırma amacıyla kullanılan simanlarla ilgili de az sayıda çalışma mevcuttur. Nomoto ve ark (2004) yapıştırma amacıyla hazırlanan cam iyonomer simanlar için karıştırma yöntemlerini inceledikleri çalışmada elle ve otomatik karıştırma yönteminin oluşturduğu hava kabarcıklarını Micro CT yöntemi ile araştırmışlardır. Çalışmanın sonuçlarına göre % 6-9 arasında değişken hacimde hava kabarcığı tespit etmişler ve karıştırma yönteminin hava kabarcıkları üzerinde anlamlı bir etki oluşturduğunu öne sürmüşlerdir. Araştırıcılara göre elle hazırlama yöntemi daha fazla hava kabarcığına yol açmaktadır. Ancak bu çalışmada karıştırılan simanlar standart kalıplara kondense edilmiş ve değerlendirmeye alınmışlardır. Bu çalışmadaki en büyük limitasyon yapıştırıcı simanların kalıplara kondense edilmesidir. Çalışmada herhangi bir restorasyon ile etkileşim tasarlanmamıştır. Bizim çalışmamızda mümkün olduğunca klinik koşullar taklit edilmeye çalışılmıştır.

Bizim çalışmamızda hava kabarcıklarına ait hacim ve alan verileri dikkate alındığında otomatik ya da elle hazırlama yöntemleri birbirleriyle kıyaslandığında hava kabarcığı miktarı açısından elle karıştırılan simanlarda daha fazla hava kabarcığı kaldığı söylenebilir. Bu noktada bizim bulgularımız ve Nomoto ve ark (2004)’nın bulguları örtüşmektedir.

Desinova ve ark (2009) yaptıkları çalışmada akustik mikroskop ile dentin ve siman ara yüzeyini incelemişlerdir. Ortodontik amaçla çekilen dişler dentin yüzeyi açığa çıkacak şekilde kesilip siman kıvamı düşük, orta ve yüksek toz likit oranında üç farklı şekilde cam iyonomer siman hazırlayıp dentin yüzeyine uygulamışlardır. Bu hazırlıktan sonra dentin ve siman bonding yüzeyi akustik mikroskop yardımıyla çeşitli dalga boylarında ultrasonik dalgalar gönderilerek örnekler incelenmiştir ve ara yüz bölgesinde 15-60 mikron boyutundaki boşlukları tespit edebildiklerini rapor etmişlerdir. Çalışmada her üç şekilde hazırlanan siman materyaline ait hava boşlukları başarıyla görüntülenmiştir. Ancak çalışma ultrasonografi yönteminin diş

Akustik mikroskobun en önemli avantajı hassasiyeti ve örneğe zarar vermemesidir. Bu incelemeden sonra örnek başka testler içinde kullanılabilmektedir. Ancak bu deneyde elde edilen veriler dalga boyu olarak ifade edilmektedir ve ultrasonografi görüntüleri iki boyutlu olarak izlenmektedir.

Milutinovic-Nikolic ve ark (2007) yaptıkları çalışmada çinko fosfat, polikarboksilat, geleneksel cam iyonomer ve resin esaslı dört farklı yapıştırma simanını civa pörözitemetresi yöntemi ile incelemişlerdir. Simanlar üreticilerin tavsiyeleri doğrultusunda hazırlanmış ve 6 mm çap ve 8 mm uzunluktaki standart kalıplara yerleştirilmiştir. Açık pörözitemetre yöntemi ile simanları değerlendirmişlerdir. Çalışmanın sonuçlarına göre en az pöröz yapı gösteren simanlar sırasıyla rezin siman, cam iyonomer, çinko fosfat ve polikarboksilat siman olarak belirlemişlerdir. Bu sonuç bizim çalışmamızla kısmen uyuşmaktadır. Bizim sonuçlarımıza göre de en az hava kabarcığı rezin esaslı Multilink Automix’de olmasına karşın en yüksek hava kabarcığı değeri de yine rezin esaslı SuperBond C&B’ ye aittir. Bu durum kullanılan araştırma tasarımı, hava kabarcıklarının değerlendirme yönteminin farkı ve materyal sayısındaki fazlalıktan kaynaklanabilir. Ayrıca civa pörözitemetresi yöntemi sadece yüzeyel hava kabarcıklarını tespit ederken Mikro CT yöntemi simanın tüm hacmi içindeki hava kabarcıklarını tespit etmektedir.

Hava kabarcıklarının oluşumu simanın yapısı, hazırlanması ve uygulanmasına bağlıdır. Çalışmada standart restorasyonlar, standart koşullarda tek araştırıcı tarafından aynı simantasyon tekniği kullanılarak uygulanmıştır. Farklı tip ve içeriğe sahip siman materyalleri için diş dokuları ve restorasyonlarda yapılan hazırlıklar üreticilerin tavsiye ettiği şekilde yapılmıştır.

Çalışmada kullanılan simanlardan Ketac Cem, Durelon, Panavia EX ve Super Bond C&B toz ve likit formunda bulunan simanlardır ve elle karıştırma yöntemi kullanılarak hazırlanmışlardır. İki ayrı pat halinde bulunan Ketac Cem Plus, Rely X U100, Rely X ARC ve Variolink II de elle karıştırılarak hazırlanmıştır. Buna karşın Multilink Automix, BisCem ve Clearfil Esthetic iki pat halinde olup özel karıştırma uçları kullanılmış elle hazırlanmamıştır.

Toz ve likit formunda bulunan simanlar, toz ve likit bileşenlerinin en uygun oran, süre, ısı ve dikkatli bir karıştırma tekniği ile ideal bir biçimde hazırlanabilir. Bu faktörlerin tümü simanın homojenitesini ve dolayısıyla içyapısını etkiler. Hava kabarcıkları ile ilgili hacim ve alan verileri değerlendirildiğinde, toz ve likit halinde bulunan siman materyallerinde göreceli olarak yüksek değerler görülmektedir. Bu durumu simanların hazırlama işlemlerinin aşamalı olmasına bağlayabiliriz. Mitchell ve Douglas (1997), elle karıştırılan ve kapsül şeklindeki hazırlanan CIS’lerin polimerizasyondan sonra yapısında gözlenen hava kabarcıklarını incelemişler ve bizim sonuçlarınıza benzer bir şekilde elle karıştırılanlarda daha fazla hava kabarcığı rapor etmişlerdir. Bu bulgu Nomoto ve ark (2004)’nın yaptığı çalışma da da doğrulanmıştır. Bu çalışmalara ek olarak Behr ve ark (2008) çinko fosfat, poli karboksilat, CIS, RMCIS simanlar ile kompozit ve self adeziv kompozitlerin karıştırma metotlarının malzemelerin fiziksel özellikleri üzerine etkilerini incelemişlerdir. Elle karıştırılanlarda genel olarak fiziksel özelliklerin düşük performans gösterdiklerini bildirmişler, bu durumu da hazırlama sırasında materyalde oluşan hava kabarcıklarına bağlamışlardır. Ayrıca toz ve likit şeklindeki materyallerin partikülleri mikrometrik boyutlarda üretilirken, pat şeklinde üretilen rezin simanlar nanometrik boyutlar gösterir (O’Brein 2002). Bu durumun da hava kabarcığı oluşumuna katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.

Klinik olarak otomatik karıştırma aygıtları ile hazırlanan ya da pat şeklinde olan simanların hazırlanması ve uygulaması toz ve likit biçiminde olanlara göre daha kolaydır. Bizim çalışmamızın sonuçlarına göre otomatik karıştırma aygıtları ile hazırlanan ya da pat şeklinde olan simanların kullanımını tavsiye edebiliriz.

Çalışmamızda alan ve hacim olarak en düşük hava kabarcığı miktarını rezin esaslı Multilink Automix ve RMCIS olan Ketac Cem Plus gösterirken, alan ve hacim olarak en yüksek değer yine rezin esaslı Super Bond C&B ye aittir. Hava kabarcıklarına ait sayısal değerlerle ifade edilen hacim ve alan hesaplarının yanında Micro CT verilerinden elde edilen üç boyutlu görüntülerin de dikkatle irdelenmesi gerekmektedir. Ketac Cem Plus, Rely X U100, Multilink Automix, Rely X ARC, Panavia EX ve BisCem de hava kabarcıkları nispeten orta üçlü ve oklüzal üçlüde yoğunlaşmaktadır.

Ketac Cem, Durelon, Clearfil Esthetic ve Super Bond C&B de servikal bölgede hava kabarcıkları yoğunluğu diğer simanlardan fazladır. Özellikle servikal bölgede yoğunlaşan hava kabarcıkları restorasyonun ömrünü tehlikeye atabilir. Bu noktada Clearfill Esthetic dışındaki üç siman materyalininde toz likit şeklinde bulunması dikkat çekmektedir.

Pat şeklinde üretilen ve daha küçük partikül yapısına sahip diğer rezin esaslı simanlarda hava kabarcığı daha az gözlenmiştir ve servikal bölgeden uzakta konumlanmışlardır. Ayrıca bizim deney düzeneğimizde dişlerin okluzal yüz preparasyonları düz bir biçimde bitirilmiştir. Klinik koşullar dikkate alındığında diş preparasyonlarında anatomik forma sadık kalındığı düşünülürse bu bölgede daha fazla hava kabarcığının oluşumu beklenebilir. Bu konudaki klinik tavsiyemiz pat şeklinde olan ve otomatik karıştırma aygıtları ile hazırlanan simanların kullanımıdır. Bizim çalışmamızda hava kabarcığının en az gözlendiği Multilink Automix klinik olarak önerilebilir. Ancak Super Bond C&B gibi üstün mekanik özelliklere sahip toz ve likit formundaki simanlar çok dikkatle tecrübeli personel tarafından hazırlanmalı dır. Gelecekte üretici firmanın aynı fiziksel özelliklere sahip ancak pat şeklinde olan malzemeler üretmesi tavsiye edilebilir.

Sabit parsiyel protezlerde, simanın fazlasının kron içersinden kaçabilmesi ve restorasyonun daha iyi oturması için, kaçış yolu hazırlanmalıdır (Shillingburg ve ark 1997). Bunun için tavsiye edilen metot ya preparasyon yapılan dişte siman kaçışı için bir oluk hazırlamak, ya da kronun okluzaline bir delik açmak ve simantasyondan sonra bu deliğin kapatılmasıdır. Ancak dişte hazırlanan preperasyon dişte aşırı madde kaybına yol açar. Restorasyonda açılan delik ise özellikle tam seramik restorasyonlar dikkate alındığında hem restorasyonun bütünlüğünü tehdit eder hem de mikrosızıntı sonucu estetik problemler ve çürük riskini arttırır. Bu durumda ya geleneksel olarak kullanılan ve çok yaygın olan simantasyon tekniği yeniden gözden geçirilmeli ya da sabit parsiyel protezlerin tasarımında bir takım modifikasyonlar düşünülmelidir.

Hava kabarcıklarına ait hacim ve alan verileri arasında tam bir uyum söz konusu değildir. Bir başka deyişle hava kabarcıkları genel olarak hacimleri oranında yer işgal etmemektedirler. Bu materyaller içinde Ketac Cem Plus, Multilink Automix

ve Variolink II deki hava kabarcıklarının hem hacimleri küçüktür hem de kapladıkları alan azdır, bunun anlamı hava kabarcıklarının bir bölgede toplanmasıdır.

Ketac Cem, Rely X U100, Rely X ARC, Durelon, Panavia EX, Clearfil Esthetic ve BisCem de hava kabarcıklarının hacmi fazla olmamasına rağmen nispeten geniş bir alana yayılmışlardır. Super Bond C&B tek başına değerlendirilmelidir. Bu materyal içindeki hava kabarcığı küçük olmasına rağmen çok geniş bir alana yayılmıştır. Bu durum bu simanlara ait üç boyutlu görüntülerle de doğrulanmaktadır. Super Bond C&B deki bu farklılık simanın hazırlanmasının birkaç aşamalı uzun bir işlem olması, çalışma süresinin kısalığı ve likit-toz formunda bulunmasına bağlanabilir.

Sadece hava kabarcıklarına ait sayısal veriler yardımıyla karar vermenin doğru olmayacağı kanısındayız. Hava kabarcığının hacmi ve alanı kadar simanın bütününde üç boyutlu olarak işgal ettiği yerin bilinmesi de klinik başarı için anahtar faktördür. Kullandığımız Micro CT yöntemi ve buradan elde edilen verilerin bilgisayar yardımı ile analizi sonucu çok ayrıntılı veriler elde edilmiştir.

Literatürde simantasyon sonrası diş ve restorasyon arasında kalan siman materyalinin durumu kesit alınarak elektron mikroskobu ile çok küçük boyutlarda incelenmektedir. Bu konuyla ilgili Micro CT çalışmaları çok kısıtlıdır ve Micro CT analizleri çoğunlukla elektron mikroskobunda olduğu gibi sadece bir örneğe yapılmaktadır. Örneğin taranması, verilerin üç boyutlu hale getirilmesi ve yüksek kapasiteli bilgisayarlar kullanılarak sayısal verilerin elde edilmesi oldukça zahmetli bir süreçtir. Bizim çalışmamızda sayısal değerler elde edilmesi için ve istatistik yapılabilmesi için her gruptan 7 şer adet toplam 77 adet örnek taranmıştır. Her örnek ten hava kabarcıklarını tespit etmek amacıyla 18 mikron boyutunda kesitler alınmıştır. Hava kabacıklarının hacim ve alan ölçümlerindeki ortalama değerler ve yüksek standart sapmalar sonuçların çok dikkatli okunmasını zorunlu kılmaktadır. Çalışmamızdaki en önemli kısıtlayıcı faktör kullandığımız örnek sayısının azlığıdır. Benzer çalışmalar daha fazla örnek sayısı ile tekrarlanabilir.

Çalışmadaki diş preperasyonu klinikte yapılan preparasyonu tam olarak yansıtmamaktadır. Ancak standardizasyon için standart preparasyon gerekmektedir.

ancak bu durumda simantasyon işlemi için diş dokusun da hazırlıklar yapılamaz ve böylece klinik uygulama taklit edilemez.

Su emilimi ve çözünürlük testinde sadece solüsyon olarak su kullanılmıştır. Ağız ortamında farklı içerikteki sıvılara maruz kalan simanlar farklı emilim ya da çözünürlük gösterebilir. İlerideki çalışmalarda farklı solüsyonlarla emilim ve çözünürlük deneyleri tekrarlanabilir.