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A desassistência pós-alta foi o segundo fator apontado pelos sujeitos da pesquisa como aspecto causador da porta giratória no HJM. De representatividade considerável frente à problemática das reinternações psiquiátricas, a desassistência pós-alta é relatada nos depoimentos em duas perspectivas: rede insuficiente para a demanda e acompanhamento territorial deficiente.

A falta desses serviços substitutivos, isso principalmente no interior e na zona norte de Natal que não existe o CAPS II para o atendimento aos casos de transtorno mental, isso gera realmente muitas reinternações daquela região (AUVA).

Atualmente a grande maioria [das reinternações psiquiátricas] se dá por problema de dependência química e abuso de substância. Por uma insuficiência do serviço de acolher e tratar esse tipo de paciente, somando com o grande aumento da incidência de dependência química do uso de substâncias [psicoativas]. Por último, vem o atendimento dos pacientes fora da grande Natal, que terminam vindo para o HJM, tanto por fazer parte do Estado, mas que percebe-se que o atendimento psiquiátrico em algumas cidades, em alguns municípios, deixa a desejar, o que faz com que eles fiquem reinternando regularmente [no HJM] (ALDEBARÃ).

Auva refere a falta de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico e especializados no atendimento do transtorno mental como um fator precipitante para a porta giratória no RN. Ao abordar a questão da deficiência de serviços substitutivos tanto no interior do Estado, quanto na Zona Norte da capital, o profissional entrevistado reforça a relação existente entre as reinternações psiquiátricas e a desassistência após a alta hospitalar.

Já Aldebarã evidencia dois aspectos distintos relacionados à insuficiência dos serviços substitutivos no RN: a problemática da dependência química e o atendimento que

“deixa a desejar” em municípios do interior.

A dependência química, primeiro aspecto contemplado por Aldebarã, aparece pela terceira vez ao longo desta análise. Inicialmente, tal problemática surge relacionada ao aumento na demanda por atendimento na urgência do HJM. A segunda referência contempla a contribuição da dependência química para as reinternações psiquiátricas. Agora tal situação- problema emerge em um contexto de insuficiência de serviços territoriais que ofereçam cobertura adequada a esta demanda específica.

A este respeito, reiteramos a inexistência no RN de serviços tipo CAPSad III para oferecer o suporte necessário ao usuário dependente químico que necessite de internação na

crise, além da quantidade reduzida de leitos na UD do HJM (16 leitos para atender a toda a demanda estadual) e dos poucos leitos disponíveis nos hospitais gerais do Estado frente a magnitude da demanda.

O segundo aspecto abordado por Aldebarã é a má qualidade do atendimento extra- hospitalar em saúde mental dispensado em cidades do interior do Estado, fato que contribui para as reinternações de usuários dessas localidades devido a indisponibilidade de acompanhamento territorial adequado.

Em relação às internações psiquiátricas do Estado, estudo de Bezerra e Dimenstein (2011) divulga que em um universo de 2.516 internações realizadas em uma instituição psiquiátrica do RN no período de janeiro de 2007 a julho de 2008, 1.088 foram provenientes de municípios do interior do Estado, este quantitativo corresponde a 43,24% do total de internações na referida instituição no período citado.

A insuficiência dos serviços de saúde mental também é explorada por Régulus, como podemos observar no discurso seguinte:

Em relação à desassistência, tem dois aspectos aí. Um que seria da rede insuficiente e o outro, a falta de dispositivos dessa rede, de busca ativa e de buscar as pessoas que não estão inseridas nessa rede. Existem muitas situações de serviços do interior [CAPS], mesmo daqui, que eles funcionam muito pra dentro do serviço, eles não conseguem estar no território. Não consegue fazer busca ativa, não consegue está dentro da unidade básica, não consegue está dentro das casas das pessoas. Então, muitas vezes, as pessoas acabam também tendo essa cultura, perpetuando essa cultura de que o CAPS não é um lugar de tratamento (RÉGULUS).

No recorte acima, Régulus ressalta dois aspectos interessantes e que, a nosso ver, enriquecem a discussão sobre a desassistência pós-alta em saúde mental: a deficiência na busca ativa e a já discutida perpetuação da cultura do hospital como o locus de tratamento para o transtorno mental.

A busca ativa, originalmente entendida como um procedimento meramente técnico e instrumento de vigilância epidemiológica passou a ser compreendida também como uma postura política de trabalho no território. Para Lemke e Silva (2010, p. 285-6) a transmudação de sentido assumida pela busca ativa “provocou o deslocamento de um mero identificar um quadro sintomático para o movimento de acessar o território do usuário,

estabelecer vínculo terapêutico e se integrar ao seu meio cultural.”

Neste sentido, a busca ativa se torna um princípio político de luta em defesa da

saúde para além dos agravos de notificação compulsória de determinado território”,

transpondo as ações de saúde para mais perto do “mundo do usuário” e de seus modos de vida (LEMKE; SILVA, 2010, p. 285).

De tal modo, a configuração real dos serviços de saúde mental passa longe da disponibilização ideal expressa nas políticas de saúde mental e de atenção básica. O funcionamento dos dispositivos para além das paredes do próprio serviço se constitui como ferramenta importantíssima para a execução da busca ativa, além de contribuir para a captação de novos casos de transtornos mentais junto à comunidade. Tais aspectos favorecem a realização de diagnóstico precoce ou mesmo a intervenção precoce nos casos já diagnosticados, evitando a internação psiquiátrica.

Outro ponto importante mostrado por Régulus é a aplicação da busca ativa como ferramenta de aproximação à realidade dos usuários dos serviços de saúde e como meio que possibilita levar a educação em saúde às comunidades e, assim, romper/transformar as barreiras culturais que ainda associam o transtorno mental exclusivamente ao hospital psiquiátrico.

Ao passo que aborda a insuficiência de serviços, a argumentação de Régulus suscita outro foco de análise da desassistência pós-alta, representado pela deficiência no acompanhamento territorial dos usuários dos serviços de saúde mental.

São pacientes que meio que fazem um fenômeno chamado de porta giratória, que eles saem do hospital e voltam porque eles não têm uma atenção adequada fora do hospital. Eles não conseguem manter tratamento fora do hospital, principalmente nos municípios que não têm CAPS, que ainda não têm serviço [substitutivo] implantado (RÉGULUS).

Por outro lado, às vezes, a falta de apoio da rede, principalmente quando é interior que não tem CAPS. E aqui em Natal a gente encaminhar pra CAPS, eu acho até mais fácil do que encaminhar pra ambulatório. Ambulatório, às vezes, eles [usuários] passam muito tempo pra conseguir ser atendidos (SÍRIUS).

Régulus demonstra ter conhecimento sobre a porta giratória em psiquiatria, relacionando-a a falta de acompanhamento territorial dos indivíduos que receberam alta dos hospitais psiquiátricos. Posicionamento compartilhado por Sírius que ressalta a dificuldade de encaminhamento para pessoas que residem no interior do Estado aonde não tem CAPS, e em Natal a demora de atendimento de ambulatório especializado em saúde mental.

Bezerra e Dimenstein (2011) traçam um paralelo entre a dificuldade no acesso à rede extra-hospitalar e os índices ainda persistentes de reinternações psiquiátricas no HJM.

Para estas autoras, a dificuldade em garantir a continuidade no acompanhamento territorial do indivíduo em sofrimento psíquico pode suscitar reincidência de internações, tendo em vista a ausência de uma rede extra-hospitalar que acolha a demanda e garanta uma atenção efetiva e eficaz.

Em sua fala, Sírius expressa a dificuldade dos usuários atendidos no HJM para obter acesso ao acompanhamento no ambulatório de saúde mental em Natal-RN. A situação do atendimento em nível ambulatorial foi comentada por parte considerável dos sujeitos desta pesquisa, como mostra ainda o recorte que se segue:

Aqueles pacientes que a gente acha que dá pra ser tratado em ambulatório, a gente tem uma dificuldade muito grande desses pacientes conseguirem uma vaga para o ambulatório. O paciente acaba piorando muito o quadro e acaba tendo que internar de novo porque não tem assistência. O que seria interessante seria o paciente já sair daqui com a vaga, qual o dia que ele vai passar no CAPS ou qual o dia que ele vai passar com o psiquiatra ou o dia que ele vai passar no ambulatório. Aí sim, eu acho que isso aí seria uma assistência adequada (SHAULA).

Shaula explicita a dificuldade sentida em encaminhar usuário para realizar acompanhamento em nível ambulatorial, mesmo que este usuário não tenha indicações de internação. Por outro lado, menciona a dificuldade que os próprios usuários têm em conseguir vagas no ambulatório de saúde mental de Natal-RN. Para Shaula este período no qual o usuário fica sem assistência pode agravar o quadro psicopatológico e culminar em uma reinternação.

O ambulatório de saúde mental referido localiza-se no bairro da Ribeira, Distrito Sanitário Leste de Natal-RN. Vale salientar que se considera que o serviço de ambulatório é especializado em saúde mental quando este é constituído por pelo menos quatro profissionais da área. De acordo com informativo eletrônico sobre a PNSM, além do quadro de ambulatórios especializados em saúde mental no Brasil ser precário, os que existem, em geral, tem baixa resolubilidade e um funcionamento pouco articulado à rede de atenção à saúde mental (BRASIL, 2010b).

Estudo de Santos, Oliveira e Yamamoto (2009) ressalta que o Ambulatório de Saúde Mental de Natal é procurado cotidianamente por pessoas em busca de assistência, porém, devido a sua capacidade reduzida em oferecer atendimento, este serviço não responde a demanda existente. De acordo com estes autores, a escassez de atendimento no serviço

ambulatorial, assim como, a insuficiência numérica dos serviços substitutivos concorre para o aumento da demanda do hospital psiquiátrico.

Santos, Oliveira e Yamamoto (2009) ainda destacam que um dos motivos que determinam as filas para atendimento no Ambulatório de Saúde Mental de Natal é a sua ociosidade, o que explicam referindo que este serviço só funciona no turno matutino, pois embora a estrutura física permaneça organizada e disponível, não há profissionais lotados para outros turnos, além disso, às segundas-feiras há apenas expediente interno.

Por outro lado, ainda ressente-se a inexpressividade da articulação entre o Ambulatório da Ribeira e os demais serviços da rede municipal de saúde de Natal. Em detrimento do que preconiza a PNSM, o que ainda se observa no cotidiano da saúde mental potiguar são serviços que atuam de forma isolada, além da dificuldade de serem estabelecidos diálogos que favoreçam a troca de saberes, informações e práticas. Nesse sentido, “a tão denominada „rede de serviços‟, na verdade, está circunscrita ao papel e pouco se apresenta na realidade cotidiana dos equipamentos de saúde” (SANTOS; OLIVEIRA; YAMAMOTO, 2009, p. 320. Grifo dos autores).

Identificamos na fala anteriormente citada de Shaula, a sugestão de que o hospital psiquiátrico (HJM) poderia exercer maior interatividade com os dispositivos da rede, atuando também no agendamento de consultas para os usuários egressos da instituição e favorecendo a frequência desses usuários nos serviços comunitários de saúde mental. Esta atitude minimizaria a desassistência pós-alta dos usuários do HJM, o que, por sua vez, contribuiria para a redução das reinternações existentes.

Outra perspectiva de avaliação da dificuldade de acompanhamento territorial nos dispositivos da rede de saúde mental do RN está expressa no recorte abaixo:

Paciente não achar vaga no CAPS e ficar sem medicamento e entrar em crise, o paciente não ter um acompanhamento ambulatorial, o paciente é marcado de dois em dois meses, três em três meses. Então, aquele profissional não consegue ter um acompanhamento daquele paciente, perceber alguma alteração pra evitar em tempo [hábil] a internação (ARCTURUS).

Arcturus alerta para a dificuldade sentida pelos próprios profissionais do serviço ambulatorial em acompanhar satisfatoriamente o usuário dentro da rede de saúde mental. Percebe-se que problemas na própria rede de atenção à saúde mental podem prejudicar a

reinserção do usuário na sociedade, justamente pela dificuldade que o profissional tem de fazer uma intervenção precoce antes que se estabeleça uma manifestação de crise.

A acessibilidade ou a deficiência/insuficiência de acessibilidade aos serviços substitutivos já foi abordada na subcategoria 1.3, que dispõe sobre as problemáticas que permeiam a rede de saúde mental do RN, entretanto, neste momento ela aparece voltada, especificamente, para a dificuldade de acesso dos usuários ao Ambulatório de Saúde Mental.

Para Santos, Oliveira e Yamamoto (2009) a questão da acessibilidade ao Ambulatório da Ribeira é preocupante. Tendo em vista as poucas alternativas de acolhimento encontradas pelos usuários e o desconhecimento destes sobre as possibilidades dentro da rede de saúde mental, o hospital psiquiátrico e na internação emergem como primeira opção na busca por atendimento em saúde mental.

Diante das dificuldades de acompanhamento pós-alta hospitalar vivenciadas por usuários da rede de saúde mental do RN, o HJM implantou o projeto de AA, abordado na revisão de literatura desta pesquisa. Com o intuito de prevenir reinternações psiquiátricas pela garantia da continuidade do tratamento em território através do acompanhamento pós-alta dos usuários da instituição, especialmente àqueles que residem no interior do Estado, a AA se configura (ou deveria se configurar) como importante estratégia para a redução de internações recidivantes.

No entanto, em relação a AA como estratégia de redução das reinternações psiquiátricas, encontramos evidências de que os princípios do projeto não alcançaram a prática cotidiana dos profissionais do HJM. Vejamos os depoimentos que se seguem:

Isso só acontece [a AA] em alguns casos mais graves ou que a equipe por uma razão ou outra, acabou atendendo, não é algo sistemático. Então, assim, de certa forma não existe o encaminhamento, existe assim de uma forma

mais informal: “Olhe quando você tiver alta, o que é que vai ser? Você mora em que bairro?” Então existe esporadicamente, não existe nada

sistematizado (MIMOSA).

Eu nem sei como é que está funcionando isso [a AA]. Porque inventam tantos termos, sabe? É tanto termo que deve ser sinônimo de alguma coisa que já existia, aí mudam o nome. Porque tudo aqui [no HJM] é assim, eles usam uns termozinhos pra tentar abrandar. Então, Alta Assistida? Toda alta é assistida, até onde eu sei (ARCTURUS).

A Alta Assistida, a gente tem certa dificuldade de realizar, faz mais ou menos um monitoramento, vê se o paciente conseguiu se reinserir no CAPS, [se] conseguiu acompanhamento. Alguns casos a gente tem êxito, mas ainda há muitos casos de reinternação (SÍRIUS).

Os discursos acima demonstram que, na realidade, a AA é um dispositivo que não funciona na instituição, talvez por isso, não tenha um impacto tão significativo nas reinternações psiquiátricas no HJM. Mimosa e Sírius revelam a falta de sistematização e periodicidade com que é realizada a AA na Instituição. Partindo das falas dos sujeitos é possível inferir que a AA, “de certa forma”, parece tratar-se mais de uma eventual prática informal de algum profissional do que de um projeto institucional, de maneira que os profissionais executam algo que lhe convêm no momento e o que de fato existe é a dificuldade em implementar a AA no HJM.

No discurso de Arcturus pode-se perceber tanto um possível desconhecimento sobre o projeto específico de AA do HJM, quanto uma crítica veemente sobre a manobra de

cooptação de termos chaves “para tentar abrandar” a realidade de instituições historicamente

manicomiais.

Atualmente, cinco anos após a oficialização do projeto de AA no HJM, estudo de Bezerra e Dimenstein (2011), cujo objetivo foi identificar os efeitos da proposta de alta assistida desenvolvida no Hospital, constatou que o projeto de AA enfrenta alguns entraves que impedem a sua exequibilidade. Para estas autoras, as principais dificuldades enfrentadas pela proposta de AA do HJM, são: a ausência de capacitação profissional para o acompa- nhamento extra-hospitalar; a falta de recursos financeiros para o desenvolvimento de atividades de continuidade e seguimento; a falta de ferramentas de registro atualizadas e confiáveis; a dificuldade de garantia da continuidade do tratamento no meio extra-hospitalar.

Nesse aspecto, compartilhamos do entendimento de que, na realidade, o projeto de AA do HJM não acontece. De modo que os profissionais da “equipe” de saúde mental fazem aproximações convenientes de sua aplicação sem haver uma reflexão e/ou avaliação desse projeto institucional. Colocamos o termo equipe entre aspas porque nos questionamos se é adequado denominar de equipe o conjunto de profissionais que desempenha cada um a seu modo, sem haver interlocução ou intercâmbio, determinado projeto institucional. Tendo em vista que a designação de equipe refere-se “ao conjunto de pessoas que se dedicam à realização de um mesmo trabalho” (HOUAISS; VILLAR, 2001, p. 786), parece-nos inadequado utilizar esse termo neste contexto específico da AA no HJM.

Ao final desta segunda subcategoria é possível perceber a relação existente entre problemas referentes à rede de atenção à saúde mental, relatados pelos sujeitos da pesquisa, e à porta giratória da assistência psiquiátrica no Estado do Rio Grande do Norte.

Porém, percebemos que a realidade ainda presente do fenômeno da porta giratória na assistência psiquiátrica no Estado do RN (apesar da pequena redução das reinternações

psiquiátricas constatada nesta pesquisa), não pode ser atribuída exclusivamente aos problemas enfrentados pela rede de saúde mental do RN. É preciso apreender a análise que também envolve outros aspectos aqui descritos, como a problemática familiar, que conforme os profissionais entrevistados incide diretamente na investigação empreendida. Neste sentido, envolver, articular e vincular os serviços da rede de atenção em saúde mental e demais setores da sociedade, assim como, usuários, familiares e trabalhadores para discutir o fenômeno das reinternações no HJM parece-nos a atitude mais adequada frente aos problemas que ora desafiam a otimização real da assistência em saúde mental no Rio Grande do Norte.

6 Considerações Finais

Das outras vezes perdidas, Atiro a rosa dos sonhos Nas tuas mãos distraídas.” (Mário Quintana)

A presente pesquisa, cujo objetivo foi analisar o fenômeno da porta giratória no RN à luz das novas estratégias de atenção à saúde mental, suscitou informações sobre implicações e impactos na efetividade de uma rede de atenção à saúde mental em nível estadual. Constatamos que a expansão dos dispositivos da atenção psicossocial vem promovendo a redução gradativa, porém, muito lenta dos índices de reinternações psiquiátricas no Estado, bem como, melhorias na assistência prestada ao usuário do Hospital João Machado.

A melhoria assistencial constatada na instituição locus do estudo, evidencia-se através de uma série de modificações no cotidiano do Hospital que culminam no desenvolvimento de um atendimento que se diferencia do histórico manicomial comum à instituições psiquiátricas. Tais transformações, embora que ainda pontuais, referem-se: à criação do serviço de acolhimento implementado no pronto socorro do hospital; ao desenvolvimento de iniciativas de educação em saúde junto às famílias dos usuários; à valorização de uma postura articulada ao paradigma da atenção psicossocial de parcela dos profissionais da instituição; à busca de articulação entre o HJM e os dispositivos da rede de saúde mental.

As ações de educação em saúde realizadas dentro da instituição contam com o fornecimento de informações sobre a disposição e o funcionamento da rede territorial de atenção à saúde mental e a problematização realizada durante reuniões de grupo sobre o cotidiano de usuários e familiares. Esta atitude mostra que parcela dos profissionais da instituição buscam um nível considerável de crítica profissional e engajamento nas propostas da RPb e da atenção psicossocial.

No que diz respeito às alterações na postura dos profissionais do HJM, detectamos que parcela dos entrevistados reconhece as potencialidades dos serviços substitutivos, além de perceberem a importância do acolhimento e do encaminhamento adequado dos usuários para