Gruplar arasında CTQ-28 ölçeği puanları ile BDÖ puanlarının karşılaştırılması:

Depresyon şiddeti değişik ölçekler ile değerlendirilirken BDÖ bir öz bildirim ölçeği olup klinisyenin kendi kanaatinin eklenmediği, aslında hastanın kendini nasıl hissediyorsa olduğu gibi bildirdiği bir ölçektir. Çalışmamızda bu ölçeği kullanarak hasta grubunda en yüksek puan olmak üzere, ikinci yüksek puanı kardeş ve en düşük puanı kontrol grubu almıştır. Aile içinde şiddet ve öfkenin yorumlandığı bir derlemede aile içinde şiddet ve öfke varlığı özellikle anne ve baba anlaşmazlığı ve anneye şiddet uygulanan bir evde ebeveyn çocuk rolleri değişimi ve durumu fazla içselleştirme ile gelen depresif belirtiler gözlenebilir (186). Çalışmamızdaki gruplara baktığımızda en yüksek puan ortalaması hasta grubunda olmak üzere bunu sağlıklı kardeş takip etmektedir. Henüz depresif belirtileri ortaya çıkmamış fakat BDÖ’e göre eşik altı depresif belirtilerinin depresyonun ailesel taşınması ve hasta olan kardeşi

115

ile aynı çevrede büyümüş olmasından kaynaklanan bir durum olabileceği düşünülmüştür.

Erken çocukluk çağı yaşantıları ileriki dönemlerde depresyon ve anksiyete bozukluğuna nöroplastisite dönemlerinde nöro-endokrin yanıt duyarlılığını değiştirerek etki edebilmektedir. Yapılan bir çalışmada yineleyen MDB, ilk atak MDB ve kontrol gruplarında çocukluk çağı bakılmış. Çalışmaya 60 hasta ve 30 kontrol olmak üzere 90 kişi alınmış. Çalışma içerisinde tekrarlayan MDB, ilk atak MDB ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış. Sonucunda yineleyen depresyonu olanlar en yüksek fiziksel ihmal, ilk atak depresyonu olanlar ise ikinci yüksek fiziksel ihmal puanını almıştır(58,187). Bu çalışmanın aksine depresyon, çocukluk çağı travması ve yaşlanmayı etkileyen telomer uzunluğunun karşılaştırıldığı bir çalışmada 80 depresyon hastası ve 100 sağlıklı kontrolden DNA örneği toplanmış ve diğer değişkenlerle karşılaştırıldığında kısa telomer fiziksel ihmal ile ilişkili bulunmuş olup diğer çocukluk çağı travmaları ve depresyonla ilişkisi tespit edilememiştir. Fiziksel ihmalin fiziksel istismara göre daha fazla bilişsel bozulma ve davranış bozulmalarına neden olduğu ve akademik başarıyı daha fazla düşürdüğü düşünülmektedir(68,71,72,188). Çalışmada tüm gruplar ile minimizasyon grubu hariç diğer alt gruplar açısından anlamlı farklılıklar olmasının yanında fiziksel ihmal puanlarına göre en yüksek puan ortalamasının hasta, ikinci yüksek puanın kardeş grubu ve en düşük puanın ise kontrol grubunun aldığını görüyoruz. Hasta grubu CTQ-28 puanının kontrol grubundan yüksek olmasının depresyon kliniğinde düşünce içeriğinde olumsuz düşünceler hakim olan MDB’lu bireylerde duygusal yüklü olan anılarını bellekten çağırmanın daha kolay olabileceğini düşündürdü.

Yapılan bir çalışmada çocukluk çağı travması, depresyon ve beyin bölgelerinden kaudat çekirdek hacmi ölçülmüş. Çalışmada çocukluk çağı travmasının (özellikle duygusal ihmal ve fiziksel ihmal) depresyondan bağımsız daha küçük hacimde kaudat nükleusla ilişkili olduğu bulunmuştur. Aynı çalışmada depresyon ile subkortikal alan anormallikleri ilişkili bulunmuştur. Cinsel istismara uğrayanlarda duygu durum semptomları açısından aileden ve arkadaşlarından uzaklaşma, tekrarlayan atipik bedensel

116

belirtiler düşük benlik saygısı, gelecek hakkında olumsuz düşünceler, hiçbir işe yaramama duygusu, içe kapanıklık, kendine zarar verme davranışları ve intihar görülebilir. Ayrıca Baker ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada erişkin yaşta başlayan MDB’nin çocukluk döneminde maruz kalınan cinsel istismarla ilişkili olabileceği bulunmuştur (82,83,189-193). Tüm çocukluk çağı travması alt tiplerinin depresyonla ilişkili olduğunu literatürle benzer bir şekilde bulduk. Bizim çalışmamızda da cinsel istismar alt grubu açısından MDB ‘u olan hasta grubunun anlamlı düzeyde diğer gruplardan daha yüksek puan aldığını gördük. Hasta grubunda duygusal istismar puanlarının kardeş grubuna göre de anlamlı yüksekliği bu travmanın bireysel de yaşanmış olabileceği (örneğin kardeş ile öğretmen farklılığı ) ihtimalini akla getirmiştir. Çocukluk çağı travma maruziyeti olan katılımcılar ile yapılan karşılaştırmada anne eğitim yılı ile baba eğitim yılının anlamlı düzeyde pozitif korele olduğu, kardeş sayısının baba eğitim yılı ile anlamlı düzeyde negatif korele olduğu saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada anne ve baba eğitim yılının çocukluk çağı travması ile ters ilişkisinin olduğu, okuryazar olmayan annelerin çocuklarında yüksek fiziksel istismar ve ihmal, duygusal ihmal, okuryazar olmayan baba çocuklarında ise yüksek fiziksel ve duygusal ihmale rastlanmış. Literatürde ayrıca anne ve baba eğitim düzeyi düşük ve ebeveynin de çocukluğunda istismara uğradığı vakalar da bildirilmiştir. Üniversite öğrencilerinde çocukluk çağı istismarının incelendiği bir çalışmada ise anne ve baba eğitim yılı, kardeş sayısı ile istismar arasında bir ilişki bulunamamıştır. Başka bir çalışmada ise zeka geriliği olan ve kardeş sayısı çok olan çocuklarda istismar oranları yüksek bildirilmiştir(194-197). Çalışmamızda anne ve baba eğitim yılı azaldıkça ve kardeş sayısı arttıkça istismar ve ihmalin arttığını destekleyen veriler elde ettik. Anne ve baba eğitiminin çocuğun yetiştirilmesinde farklı açılardan destek olacağı, eğitimsiz anne ve babanın işsizlik ve bununla beraber gelen diğer problemlerinin de eşlik edebileceği, kardeş sayısının artmasıyla ebeveynin aile içi kontrolünün azaldığı düşünülmüştür. Ayrıca eğitimsiz anne ve babanın da ebeveynleri tarafından okula gönderilmeyerek ihmal kategorisine girebilecek çocukluk dönemi travmasına maruz kaldıkları düşünüldüğünde anne ve babasından gelen öğretileri ile, değişiklik

117

yapmadan, çocuklarının yetiştirilmesine mevcut bilgileriyle katkı sağlayabilecekleri düşünülmüştür.

Fiziksel ihmal çocukluk çağındaki bireylerin yetersiz beslenme ve bakım almaları olarak tariflenmektedir (66). Çalışmamızda fiziksel ihmal bildirimine göre BDÖ puanları karşılaştırıldığında hasta grubunda fiziksel ihmal bildirenlerin en yüksek depresyon puanına sahip olduğu ve ikinci yüksek puanı ise kardeş grubunda travma bildirenlerin aldığı saptandı. Fiziksel ihmal çocuklarda ağır davranışsal, duygusal, bilişsel ve sosyal alanlarda ağır ve uzun dönemli patolojilere neden olmaktadır. İhmale uğrayan çocuklar daha çok içe atım, sosyal içe çekilme, bilişsel ve akademik alanda gerilikler yaşamaktadırlar(198,199). Biz de çalışmamızda literatürle uyumlu olarak fiziksel ihmal puanı yükseldikçe emosyonel açıdan hastanın BDÖ puanının arttığını bulduk. Gruplar kendi içinde değerlendirildiğinde fiziksel ihmal bildiren hasta grubu ile bildirmeyen hasta grubu arasında anlamlı düzeyde BDÖ puanı açısından fark olmamasını fiziksel ihmale uğramayanlarda da depresyon kliniğini oluşturabilecek yakın dönem travma öyküsünün olabileceği düşünülmüştür. Fiziksel ihmal bildiren kardeş grubunun BDÖ puanı, bildirmeyen kardeş grubunun BDÖ puanına göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmasını ise sağlıklı kardeşlerin duygu durum bozukluğu açısından fiziksel ihmalin bir etken olabileceği bu nedenle depresyon puanlarının ihmale uğramayanlara göre daha yüksek olduğunu düşündük. Kontrol grubunda ise fiziksel ihmale uğrayan ve uğramayanlar arasında BDÖ puanları açısından fark bulunamamıştır. Bu sonuçlara göre kontrol grubunda fiziksel ihmal bildirenlerde düşük BDÖ puanının olması, kardeş grubunda depresyon olmamasına rağmen fiziksel ihmal bildirenlerde BDÖ puanlarının ihmal olmayanlara göre anlamlı düzeyde yüksek olması kardeş ve hasta grubu arasında biyolojik benzerlik olabileceğini düşündürmüştür.

Duygusal istismar ve ihmal erişkin yaştakiler tarafından çocuğun kişiliği ve duygusal gelişimini engelleyecek her türlü eylem ve eylemsizlikleri kapsar. Duygusal istismar ve ihmal en fazla görülen çocuk istismarıdır(66,69). Duygusal istismara uğrayan çocuklarda içe atım ve dışavurum problemlerinin yanında emosyonel bozukluklar ve kişilik bozukluklarına neden olduğu

118

bildirilmiştir(200,201). Çalışmamızda en yüksek BDÖ puanı duygusal ihmal(+) olan hastaya aitken en düşük BDÖ puanı duygusal istismar(-) kontrole aitti (Gruplar arasında anlamlı fark vardı (p=0,010). Duygusal istismarın BDÖ puanlarını önemli derecede artırdığı görülmüştür. Duygusal istismar ve ihmal genellikle tek başlarına olmaz diğer çocukluk çağı travmaları ile beraber görülebilir.

Çocukluk çağı travmalarından fiziksel istismara uğramış çocuklar sosyal ilişkileri daha az, duygusal yoğunluğu azalmış ve daha öfke içeren davranış sergileyebilirler. Ayrıca fiziksel istismara uğramış olanlarda intihar davranışları, madde kullanım bozukluğu, riskli cinsel davranışlar, psikopatik eğilim, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun daha fazla olduğu görülmüştür. Amerika’da 1000 çocuk ile yapılan bir çalışmada 330 çocuğun ihmal ve istismara uğradığı ve %26’sının fiziksel istismara uğradığını tespit etmişler. İstismara uğrayanlarda depresyon, intihar girişiminin daha fazla; öz güven, gelecek planlaması ve öz saygının daha az olduğu düşünülmektedir (64, 66, 75, 202). Hasta grubunda depresyon puanının daha yüksek olması beklediğimiz gibi gelmesinin yanında kardeş grubunun da depresyon puanı kontrollere göre daha yüksek bulunmuştur. Fiziksel istismarın ve diğer istismarların depresyon puanı üzerindeki etkisini gösterdiğini düşündük. Aynı zamanda kardeş ve hasta grubunun bakımverenlerinin tüm çocuklarına aynı şekilde davranacakları ve istismara uğramış tüm çocuklarında istismar belirtilerinin gelecekteki etkisinin beklenebileceğinden fiziksel istismar psikopatolojiler açısından belki bir yordayıcı kabul edilebilir.

Cinsel istismara uğrayanlarda psikiyatrik bozukluklardan depresyon ve disosiyatif bozukluk da görülebilir. Erişkin yaşta görülen major depresyon cinsel istismarla ilişkili bulunmuştur. Çocuğun cinsel istismarda benlik saygısı azalmış ve en fazla kullandığı ilkel savunma mekanizması disosiyasyondur. Ayrıca intihar düşünceleri ve girişimleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Cinsel istismara uğrayanların sosyal ilişkilerinin ya tamamen uzaklaşarak ya da aşırı yakınlık göstererek ve kontrol etme çabası içinde olarak sürdürdükleri ve her iki tür ilişki türünün de işlevsel olmadığı ve kişiyi yalnızlığa ittiği bilinmektedir. Cinsel istismara uğrayanlarda en çok depresif

119

bozukluk, anksiyete bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, cinsel kimlik bozukluğu, yeme ve davranış bozukluklarının görüldüğü bilinmektedir(82, 75, 83, 203). Bulgularımız literatürle benzer olarak hasta grubumuzda daha yüksek oranda cinsel istismar tespit edilmiştir. Ayrıca hasta ve kardeş grubunda cinsel istismar ile BDÖ puanlarının paralel olması cinsel istismarın depresyondaki rolünü açıklayabilir.

Duygusal ihmal kendini farklı şekillerde gösterebilir. Sarchiapone ve arkadaşlarının 2007’deki çalışmasında intihar girişimi olan grup ile olmayan depresyon grubu arasında depresyon puanı açısından fark bulamasa da duygusal ihmalin intihar girişimi olan grupta daha yüksek olduğu ve intihar açısından bir yordayıcı olarak kabul etmiştir. MDB, intihar ve çocukluk çağı travmasını inceleyen bir çalışmada ise intihar girişimi öyküsü olan MDB tanılı hastaların kontrol ve intihar girişimi öyküsü olmayan MDB tanılı hastalara göre fiziksel ve cinsel istismar, duygusal ihmal ve istismar puanları anlamlı yüksek bulunmuştur(64, 204, 205). Bulgularımızda hasta grubunun duygusal ihmal puanlarını kardeş grubunun takip ediyor olması aile içinde ebeveynlerin çocuklarının sosyal gelişimlerini fark edememeleri, duygusal yanıtsızlıklarının olması ve çocuklarının gelişiminden uyumsuz beklentilerinin olması ile psikopatolojilere yol açabileceğini düşündük.

Fark edilebilen ve yaygın kötüye kullanma olan fiziksel istismar ergenlikte ve yetişkinlikte çeşitli ruhsal bozukluklara, intihara ve madde kötüye kullanıma sebep olabilmektedir. Fiziksel istismara maruz kalan çocukların istismara maruz kalmayan diğerlerine göre kişilerarası ilişkilerinde sorunlar yaşayabileceği ve daha çok depresyon belirtileri gösterebileceği bildirilmektedir. Başka bir çalışmada ise çocukluk çağı travmalarından fiziksel istismarın depresif semptomlar ve premenstürel semptomlarla ilişkili olduğunu bildirmişler(206-209). Karakaya ve arkadaşlarının yaptığı 21 cinsel istismara uğramış olgunun DSM-IV tanı kriterlerine göre değerlendirildiği çalışmada katılımcılardan 18’i en az bir adet tanı almış olup en sık tanılar sırasıyla ayrılık anksiyetesi, travma sonrası stres bozukluğu, MDB ve dışa atım bozukluğudur. Cinsel istismara uğramış vakalarda diğer istismarlar da eşlik etmektedir. Ayrıca bu vakaların tedavi ile izlem sürecinde bir kısmının

120

tedaviye direnç gösterdiği görülmüştür (210). Yapılan çalışmayla da uyumlu olmakla beraber bulgularımız cinsel istimar bildirenlerde depresif belirtilerin varlığı ile kendini göstermiştir. Yetiştirme yurdundaki 220 çocuk ile karşılaştırma grubu olarak alınan 234 çocuğun katıldığı bir çalışmada yetiştirme yurdunda kalanlarda yüksek çocukluk travmasının mevcut olduğu yine yetiştirme yurdunda kalanlarda SCID I görüşmesine göre ömür boyu birinci eksen bozukluklarından travma sonrası stres bozukluğu (%56,4),ikinci sıklıkta ise MDB (%51,6) oranında görüldüğü, SCID II ikinci eksen bozukluklar açısından ise paranoid kişilik bozukluğu (%24,7) ve borderline kişilik bozukluğunun (%22,8) karşılaştırma grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek görüldüğü saptanmıştır (211). Yapılan başka bir çalışmada 229 depresyon, 102 bipolar bozukluk, 216 şizofreni tanısı almış hasta ve 132 sağlıklı kontrol grubundan oluşan örneklemde depresyonlu hastaların% 55.5'i, bipolar bozukluğu olan hastaların% 61.8'i, şizofreni hastalarının% 47.2'si ve sağlıklı kişilerin% 20.5'i en az bir çocukluk çağı travması bildirmişlerdir. Bildirilen gruplar içinde en sık fiziksel ve duygusal ihmal, en düşük ise cinsel ve fiziksel istismar bildirilmiştir (212). Gong ve arkadaşının yaptığı 1102 üniversite öğrencisinde çocukluk çağı travması ile psikopatoloji ile ilişkisini araştırdığı çalışmada çocukluk çağı travması ile psikopatoloji sıklığının pozitif ilişkili olduğu, duygusal istismarın genel etkiye sahip olup en sık görüldüğünü, ve psikopatolojilerde en güçlü etki gösterdiğini, duygusal istismardan sonra etki gücünün duygusal ihmal, fiziksel ihmal, cinsel istismar ve fiziksel istismar olarak sıralandığını bildirmişlerdir (213). Çocukluk çağı travması hem eksen 1 hem eksen 2 patolojilerine neden olabilmektir. Biz de literatürle uyumlu olarak tüm çocukluk çağı travmaları ile depresyonu ilişkili bulduk.

121

5.3 Grupların sT3, sT4, TSH ve Deksametazon Supresyon Testine