Bu çalışma, 1 Ocak 2018 - 31 Aralık 2018 tarihleri arasında Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı’na(A.D.) başvuran, haklarında kati rapor düzenlenen olguların retrospektif olarak değerlendirilmesiyle 4 aşamada gerçekleşmiştir.
3.1. Adli Tıp Polikliniğine Gelmeden Önce Kati Rapor Verilebilecekken Geçici Rapor Verilip Sadece Kati Rapor Almak Amacıyla Adli Tıpa Başvuran Olguların Tespiti
Bahsedilen 1 yıllık dönemde toplam 425 adet kati rapor yazılmıştır. Bu raporlardan 30 tanesi ek rapor niteliğinde olduğundan(yüzünde sabit iz niteliğinde lezyon kalıp kalmadığı, duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması veya yitirilmesine neden olup olmadığı) çalışma dışı bırakılmıştır. Kalan 395 raporun 6 tanesi, kişinin kendisi muayene edilmeden, adli makamlar tarafından olaya ilişkin dosyası ve tıbbi belgeleri gönderilmek suretiyle evrak üzerinden yazılmıştır.
395 olgunun Acil serviste doldurulan genel adli muayene raporu, muayene ve tetkik sonuçları ile eğer yatırıldıysa yatırıldığı servisteki tüm muayene ve tetkik sonuçları, başvurduğu hastanenin teknik donanımı ve çalışan uzman hekim durumu göz önüne alınarak Türk Ceza Kanununda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Kılavuzu rehberliğinde değerlendirildi. Sonuç olarak adli olgular 3 gruba ayrıldılar.
1.Grup - İlk Başvurduğu Hekim Tarafından Kati Rapor Verilebilecekken Geçici Rapor Verilen Olgular(Hekimin çalıştığı hastanede olgunun tanısını net olarak koyabilecek tetkik imkânı mevcuttur): 289 olgu(285 olgu polikliniğe gelerek muayene edildi. 4 olgunun raporu, kişi gelmeden dosyası üzerinden yazıldı.)
2.Grup- Yatırıldığı Serviste veya Sevk Edildiği Bölümdeki Hekim Tarafından Kati Rapor Verilebilecekken Geçici Rapor Verilen Olgular(Acil serviste çalışan hekimin olgunun tanısını net olarak koyabilecek imkanı yoktur ancak olgunun
32
yatışını yaparak takip eden veya sevkini kabul eden uzman hekim, kendi uzmanlık alanını ilgilendiren daha ileri muayene ve tetkiklerle olgunun tanısını tam olarak koyabilir):76 olgu(74 olgu polikliniğe gelerek muayene edildi. 2 olgunun raporu, kişi gelmeden dosyası üzerinden yazıldı.)
3.Grup-Adli Tıp Polikliniği’ne Gelmeden Önce Kati Rapor Verilmesi Mümkün Olmayan Olgular(Acil servisteki hekim tarafından tanının tam olarak konulabilmesi için gerekli muayene ve tetkiklerin yapılmasını reddeden veya gerekli gözlem sürecini tamamlamayan olgular): 30 olgu
3.2. Bir Olgu İçin Ortalama Maliyet Hesabının Yapılması
Tüm olguların yaş, cinsiyet, meslek, ikamet yeri gibi sosyodemografik bilgileri, kendilerine verilen geçici raporlardaki ve Adli Tıp Polikliniği’nde yazılan kati raporlardaki bilgiler sınıflandırıldı.
Olgular geçici raporu veren hastane türü(devlet, üniversite, özel), adli olayın niteliği (trafik kazası, zehirlenme, yüksekten düşme veya üzerine bir cisim düşmesi, delici-kesici alet yaralanması, ateşli silah yaralanması, darp, yanık, iş kazası, hayvan ilişkili yaralanma), yaralanma bölgesi(kafa, göğüs, batın, ekstremite, genel vücut), geçici raporda kati rapor için hangi branş uzmanına sevk edildiği(Plastik Cerrahi, Ortopedi, Göğüs cerrahisi, beyin cerrahisi, adli tıp, göz, kbb, genel cerrahi, pediatri, diğerleri ve belirtilmemiş olanlar), adli nitelikli olguların takip sonucu (taburcu, yatış, başka kuruma sevk, kendi isteğiyle ayrılan) yönünden incelendi.
1.ve 2. Gruptaki olgular Adli Tıp Polikliniğine geldiği gün hastaneye sadece kati rapor almak için mi geldiği, Adli Tıp Polikliniğine başvurduğunda mesleğini yapmasında tıbbi olarak engel hali olup olmadığı, bir yakınının veya resmi görevlinin kendisine eşlik edip etmediği soruları açısından ayrıca incelenmiştir.
Maliyet hesabı, bu olguların kendilerine yansıyan masrafları ve devlete yansıyan maddi külfeti olarak 2 ayrı grupta ele alındı.
Adli Tıp Polikliniğine geldiği tarihte diğer bazı polikliniklerde de muayene kaydı olan olguların, sadece kati rapor almak amacıyla değil aynı zamanda tedavi
33
maksadıyla da hastaneye geldikleri düşünülerek, bu olguların kendilerini ilgilendiren yol masrafları ve devlete yansıyan işgücü kaybı maliyetleri hesaplama dışı bırakıldı.
Sadece kati rapor almak maksadıyla hastaneye gelenlerden, Adli Tıp Polikliniğine geldiği tarihte mesleğini yapmasında tıbbi olarak engel hali olanlar, o tarihte zaten iş gücüne katkı yapamayacağından iş gücü kaybı nedeniyle oluşan maliyet hesabına katılmadı.
Yaralanma bölgesi ve yaralanmanın ağırlığı dolayısıyla yaralanma sonrası belirli süreler sonra ek rapor (yüzde sabit iz veya duyu organ zayıflaması açısından)verilmesi gerekip de yaralanma tarihi ile Adli Tıp Poliklinik başvurusu arasında çok uzun süre(yüzde sabit iz için en az 6 ay, duyu organ zayıflaması açısından örneğin nörolojik yaralanma için 18 ay) geçen olgular, bu süreçte ek rapor alabilmeleri için geçen zamanı da doldurduklarından bu olguların yalnızca kati rapor almak için Adli Tıp Poliklinik girişi yapmadıkları ve ek rapor almaları için gereken süreler geçtiğinden zaten Adli Tıp Polikliniğine giriş yaparak rapor düzenleneceği, dolayısıyla kendilerine ve devlete fazladan bir maddi külfet getirmedikleri düşünülerek maliyet hesabına katılmadı.
Yazılan her rapor için kırtasiye masrafları(kağıt, yazıcı vs.) ile Adli Tıp doktoru, sekreteri iş gücü kaybı olmasına rağmen bunun karşılığı Sağlık Bakanlığı’ndan Adli Tıp Poliklinik giriş ücreti olarak alındığından maliyet hesabına katılmadı.
Olguların, bir öğün geçirecek kadar uzun süre hastanede kalanların de eğer hastaneye gelmeseler bile normalde de yeme-içme masrafları olacağı düşünülerek yeme-içme masrafları maliyet hesabına katılmadı. Ayrıca Yargıtay 17. Hukuk Dairesi 2015/10353 Esas ve 2018/4828 Karar nolu içtihat metnine göre yeme-içme masrafları maliyet hesabına katılmazken yol ve ulaşım giderleri kaçınılmaz masraflardan sayılmaktadır (46).
Kati raporları, dosyaları üzerinden kişilerin kendileri gelmeden yazılan 6 olgu için; Adli Tıp Poliklinik giriş ücreti ve rapor istek yazısının(üstyazı) yazılması sürecinde raporu isteyen makamın (savcılık, mahkeme, polis merkezi, jandarma karakolu) çalışanlarının işgücü kaybı hesaplandı.
3.Gruptaki olgulara adli tıp polikliniğine başvurmadan önce kati rapor verilemeyeceğinden, bu olgular maliyet hesabına katılmadı.
34
3.2.1.Kişilere yansıyan maliyetin hesaplanması
3.2.1.1. Sadece rapor için o gün hastaneye gelenlerin yol giderleri
a) yaralanması dolayısıyla fiziksel durumları gereği tekerlekli sandalye, baston vs. kullanan olgular özel araçlarıyla geldiği kabul edilerek ikamet adresleri ile ZBEÜ Tıp Fakültesi Hastanesi arasındaki mesafe göz önüne alınarak yol giderleri hesaplandı.
b) yaralanması dolayısıyla fiziksel durumları toplu taşıma araçlarını kullanmaya müsait olanlar(tekerlekli sandalye, baston vs. kullanmayanlar), toplu taşıma araçlarını kullandıkları kabul edilerek, her olgu için ikamet adresleri ile ZBEÜ Tıp Fakültesi Hastanesi arasında kaç vasıta kullandıkları ve bu vasıtaların 2018 yılı ücretleri dikkate alınarak hesaplandı.
3.2.1.2.Sadece rapor için o gün hastaneye gelenlerden bir yakını refakatinde gelenlerin yakınlarının yol giderleri
a) yaralanması dolayısıyla fiziksel durumları gereği tekerlekli sandalye, baston vs kullanan olguların yakınlarının da olgu ile birlikte aynı özel araçla geldiği kabul edilerek tekrardan yol gideri hesaplanmadı.
b) yaralanması dolayısıyla fiziksel durumları toplu taşıma araçlarını kullanmaya müsait olanların(tekerlekli sandalye, baston vs. kullanmayanlar) yakınlarının da, toplu taşıma araçlarını kullandıkları kabul edilerek, her olgu için ikamet adresleri ile ZBEÜ Tıp Fakültesi Hastanesi arasında kaç vasıta kullandıkları ve bu vasıtaların 2018 yılı ücretleri dikkate alınarak hesaplandı.
3.2.1.3. Mesleği gereği yevmiyeyle çalışanların yevmiye kaybı
İnşaat işçisi, hamal gibi günlük yevmiye karşılığında veya tesisatçı, oto tamircisi gibi kendi hesabına çalışan olguların yevmiye kayıpları, TÜİK kazanç sorgulama sisteminde en son 2014 yılına ait veriler mevcut olduğundan, bu sistemdeki 2014 yılına ait ortalama kazançları tespit edilip 2018 yılına kadar her yıl için %10 oranında artış yapılarak günlük veya yarım günlük yevmiye kayıpları hesaplandı (49).
35
3.2.2.Devlete yansıyan maliyetin hesaplanması
3.2.2.1.Yazılan her kati rapor için adli tıp muayene ve rapor ücreti
Sağlık Bakanlığı’nın Kamu Sağlık Hizmetleri Satış Tarifesi Usul ve Esasları başlıklı genelgesi ekindeki Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi’ne göre Adli Muayene ve Adli Tek Hekim Raporu veya dosya üzerinden rapor tanzimi ücreti olarak 100 TL(yüztürklirası) bedel belirlendiğinden her olgu için 100 TL Adli Tıp muayene ve rapor ücreti hesaplandı (53).
3.2.2.2.Konsültasyon istenenlerden, geçici raporlarındaki bilgi eksikliği veya radyolojik tetkiklerin raporlarındaki yorum farklılığı nedeniyle ek konsültasyon istenen ve/veya fazladan tetkik yapılmak zorunda kalanların konsültasyon ve tetkik ücreti
Sağlı Bakanlığı’nın Kamu Sağlık Hizmetleri Satış Tarifesi Usul ve Esasları başlıklı genelgesi ekindeki Kamu Sağlık Hizmetleri Fiyat Tarifesi’ne göre her bir hekim için konsültasyon ücreti olarak 23 TL(yirmiüçtürklirası) ve tetkikler için de belirlenen ücretler hesaplandı (53).
3.2.2.3. Adli tıp polikliniğine başvurduğu tarihte mesleğini yapmasında tıbbi olarak engel hali olmayıp sadece kati rapor almak için o gün işlerinden geri kalanların iş gücü kaybı
TÜİK kazanç sorgulama bilgi ekranında her meslek için en son 2014 yılına ait emsal ücret tespit edilebildiğinden bu sistem üzerinden 2014 yılına ait emsal ücret üzerine her yıl için oranında artış yapılarak 2018 yılına ait günlük veya yarım günlük iş gücü kaybı zararları hesaplandı.
Ev hanımları ve emekliler gibi aslında bir ücret karşılığında çalışmayan ancak yaşamsal faaliyetlerin sürdürülmesinde potansiyel katkı sağladığı düşünülen olgular ve yine herhangi bir işte çalışmayan(işsiz) olgular için işgücü kaybı tazminatı hesaplanırken Yargıtay içtihatları dikkate alınarak Asgari Geçim İndirimsiz asgari ücret (AGİSİZ asgari ücret) üzerinden günlük veya yarım günlük iş gücü kaybı zararları hesaplandı.
36
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunundaki Asgarî ücret tanımı dikkate alınarak 16 yaş ve altındaki olgular işgücü olarak değerlendirilmediği için işgücü kaybı olarak hesaplanmadı.
Hastanemizin bulunduğu Zonguldak ilinde şehir merkezi veya ilçelerinden adli rapor için başvuran olgularda yarım gün, şehir dışından gelen olgular için ise bir tam gün işgücü kaybı olduğu kabul edildi.
3.2.2.4.Adli tıp polikliniğine başvurduğu tarihte sadece rapor için o gün hastaneye gelenlerden bir yakını refakatinde gelenlerin yakınlarının iş gücü kaybı
Refakatçilerinin(yakınlarının) meslekleri bilinemediğinden ortalama bir gelir tespit edilmesi amacıyla günlük asgari ücret üzerinden günlük veya yarım günlük iş gücü kaybı zararları hesaplandı.
3.2.2.5. Adli Tıp Polikliniğine görevli eşliğinde gönderilen olgular için, görevlilerin harcırah ücreti
Maliye Bakanlığı tarafından belirlenen 2018 Yılı H Cetveline Göre Harcırah Gündelik Tutarları göz önüne alınarak hesaplandı.
3.2.2.6. Yazılan her kati rapor için gerekli olan rapor istek yazısının(üst yazı) yazılması ve olgunun Adli Tıp Polikliniğine yönlendirilmesi sürecinde raporu isteyen makamın (savcılık, mahkeme, polis merkezi, jandarma karakolu) çalışanlarının işgücü kaybı
Her olgu için ortalama üst yazı yazım süresi 15 dakika olarak belirlendi. TÜİK kazanç sorgulama bilgi ekranında üst yazıyı gönderen makamın çalışanlarının 2014 yılına ait emsal ücretleri tespit edildikten sonra her yıl için yıllık %10 oranında artış yapılarak 2018 yılına ait günlük veya yarım günlük iş gücü kaybı zararları hesaplandı.
37
3.2.3.Örnek olgularda maliyet hesabı
3.2.3.1. A olgusu: 34 yaşında, oto tamircisi, Zonguldak ili Çaycuma ilçesinde ikamet ediyor, geçirdiği trafik kazası nedeniyle kati rapor verilmesi için yönlendirilmiş, yakını eşlik etmiyor, hastaneye geldiğinde çalışabilecek durumda, Adli Tıp bölümü tarafından konsültasyon ve/veya tetkik istenmedi.
Kişiye Maliyeti:
Yol gideri = (Çaycuma-Zonguldak minibüs ücreti + Zonguldak-ZBEÜ Tıp Fakültesi
Şehir içi ulaşım ücreti) x 2 = (10+3)x 2 = 26 TL (geliş ve gidiş yol gideri) Yakınının yol ücreti: 0 TL
Yevmiye kaybı= TÜİK kazanç sorgulama ekranından elde edilen 2014 yılına ait kazancın, her yıl için %10 artırılmasıyla elde edilen 2018 yılı aylık kazancının yarım günlük miktarı Aylık yaklaşık 3000 TL yarım günlük 50 TL
Kişiye Toplam maliyeti: 50 TL + 26 TL = 76 TL
Devlete Maliyeti:
Adli Tıp Poliklinik Giriş Ücreti: 100 TL Konsültasyon ve/veya tetkik ücreti: 0 TL İşgücü Kaybına bağlı zarar: 50 TL Yakının işgücü kaybına bağlı zarar: 0 TL
Üst yazı yazılması ve olgunun Adli Tıp Polikliniğine yönlendirilmesi sürecinde raporu isteyen makamın(polis merkezi) çalışanlarının işgücü kaybı: TÜİK kazanç sorgulama ekranından elde edilen 2014 yılına ait kazancın her yıl için %10 artırılmasıyla elde edilen 2018 yılı aylık kazancının, günlük çalışma saati olarak 8 saat kabul edildiğinde 15 dakikalık miktarı 5 TL
Devlete Toplam maliyeti: 100TL + 0 TL + 50 TL + 0 TL + 5 TL = 155 TL Kişiye ve devlete maliyeti= 76TL + 155 TL = 231 TL
38
3.2.3.1. B olgusu: 9 yaşında, ilkokul 4.sınıfa gidiyor, Kozlu’da yaşıyor, polikliniğe annesi ile gelmiş, okulda arkadaşı ile şakalaşırken yere düşerek kolu kırılmış, kati rapor verilmesi için yönlendirilmiş, hastaneye geldiğinde kolu atelde görüldü ve Ortopedi bölümünde kontrolü olduğunu söyledi. Adli Tıp bölümü tarafından konsültasyon ve/veya tetkik istenmedi.
Kişiye Maliyeti:
Yol gideri = 0 TL (Olgumuz ve kendisine refakat eden annesi Adli tıp polikliniğine geldikleri gün Ortopedi bölümüne de muayene olduklarından yani sadece kati rapor almak maksadıyla gelmediklerinden kati rapor yol gideri olmadığı kabul edildi) Yevmiye kaybı = 0 TL (Olgu yevmiyeli bir işte çalışmadığından ve hastaneye geldiğinde zaten sağlık durumu dolayısıyla çalışabilecek duruda olmadığından yevmiye kaybı olmadı)
Kişiye Toplam maliyeti: 0 TL + 0 TL = 0 TL
Devlete Maliyeti:
Adli Tıp Poliklinik Giriş Ücreti: 100 TL Konsültasyon ve/veya tetkik ücreti: 0 TL
İşgücü kaybına bağlı zarar: 0 TL (16 yaş ve altındaki olgular işgücü olarak değerlendirilmediği için ve eğer 16 yaşından büyük olsaydı bile hastaneye geldiğine sağlık problemi nedeniyle çalışabilecek durumda olmadığından işgücü kaybı olmadığı anlaşıldı.)
Yakının işgücü kaybına bağlı zarar: 0 TL(Olgumuz ve kendisine refakat eden annesi, Adli tıp polikliniğine geldikleri gün Ortopedi bölümüne de muayene olduklarından yani sadece kati rapor almak maksadıyla değil aynı zamanda olgunun tedavisi için hastaneye geldiklerinden kati rapora hususi iş gücü kaybı olmadığı anlaşıldı)
Üst yazı yazılması ve olgunun Adli Tıp Polikliniğine yönlendirilmesi sürecinde raporu isteyen makamın(polis merkezi) çalışanlarının işgücü kaybı: TÜİK kazanç sorgulama ekranından elde edilen 2014 yılına ait kazancın her yıl için %10 artırılmasıyla elde edilen 2018 yılı aylık kazancının, günlük çalışma saati olarak 8 saat kabul edildiğinde 15 dakikalık miktarı 5 TL
39
Kişiye ve devlete maliyeti= 0TL + 105 TL = 105 TL
Yukarıda anlatılan dışlanma kriterleri ve hesaplama yöntemleri dikkate alınarak her olgu için örneklerde görüldüğü gibi kişilere ve Devlete olan maliyetler ayrı ayrı hesaplandı.
3.3. Türkiye Genelindeki Maliyet Hesabı
Adli Tıp polikliniğine gelmeden önce kati rapor verilebilecekken geçici rapor verilen 1 olgunun ortalama maliyeti üzerinden Türkiye genelindeki toplam zarar hesaplanmaya çalışıldı. Türkiye genelinde 1 yıl içerisinde acil servislere başvuran adli olgu sayısı hakkında veri elde edilemedi. Bu sebeple Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi yetişkin acil ve çocuk acil servislerine başvuran tüm hastalar içerisindeki adli olgu oranı hastanemizin kullandığı bilgi sistemi üzerinden tespit edildi. 2204 adli olgudan rastgele örneklem metoduyla 200 olgu(150 olgu yetişkin acil, 50 olgu çocuk acil) seçildi. Bu 200 olgunun ne kadarına geçici ne kadarına kati rapor verildiği araştırıldı ve tespit edilen veriler literatür eşliğinde değerlendirildikten sonra maliyet hesabı yapılırken, acil servislere başvuran her 100 vakanın 4’ünün adli olgu olduğu ve her 100 adli olgunun da 90’ına geçici rapor verildiği kabul edildi.
3.4. Hekimlerin Yazdıkları Raporlarda Geçici veya Kati Rapor Kararlarını Etkileyen Sebeplerin Tespit Edilmeye Çalışılması
Hekimlerin geçici rapor vermesinde hangi faktörlerin etkili olduğunun anlaşılabilmesi için Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi yetişkin acil ve çocuk acil servislerine başvuran adli olgulardan(2204 adli olgu) rastgele örneklem metoduyla 200 kişilik örneklem oluşturularak (150 olgu yetişkin acil, 50 olgu çocuk acil) bu olguların genel adli muayene formları, muayene ve tetkik sonuçları incelendi ve yüzde kaçına geçici, yüzde kaçına kati rapor verildiği tespit edildi. Yetişkin acil servise başvuran adli olgu sayısı çocuk acil servisine başvuran
40
adli olgu sayısının yaklaşık 3 katı olduğundan örneklem grubu oluşturulurken yetişkin acil servise başvuran 150 olgu ve çocuk aciline başvuran 50 olgu alındı.
Bu çalışma, Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulunun 06.02.2019 tarih ve 2019/3 numaralı kararı onayı ile yapılmıştır.
Veriler, ki-kare ve Fisher kesin ki kare testleri ile SPSS 19.0 programında değerlendirilmiştir. Anlamlılık değeri olarak p<0,05 kabul edilmiştir. Tanımlayıcı sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma (SS), kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verildi.
41