Genel Olarak Sağlık Sisteminin Türkiye’deki Durumu

Bir ülkede sağlık sisteminin iyi bir şekilde çalışabilmesi, nitelik ve nicelik olarak yeterli düzeyde sağlık hizmetleri arzının piyasaya sunulması, sunulan bu hizmetlerin tüm sosyal gruplara ve bireylere en iyi şekilde ulaştırılabilmesiyle mümkün olabilir. Ülkemizde sağlık sistemi, sorunları önleyici olarak değil, sorun çıktıktan sonra devreye girmektedir. Bu durum, hem finansman kaybına, hem de sosyal bir maliyete neden olmaktadır.230

“Nicelik ve nitelik önünden yeterli hizmet sunumu” ve “hakkaniyet içinde ulaşılabilirlik” iyi çalışabilecek bir sağlık sisteminin ön koşullarıdır. Böyle bir sistemin kurulabilmesi için de, iyi bir “örgütlenme” ve bu örgütlenmenin ihtiyacı olan yeterli ve sürekli “finansman” kaynağının sağlanmış ve güvence altına alınmış olması gerekmektedir. Yeniden yapılanması öngörülen Türk sağlık sektörünün ihtiyaç duyacağı “finansman boyutunun” ortaya konulabilmesi için, mevcut durumdaki finansman yapısının tüm yönleriyle ele alınması bu açıdan büyük önem taşımaktadır. Bir ülkenin sağlık sektöründe gerçekleştirilen “harcamalarla”, bu harcamaların “finansman kaynakları” bileşenlerinden oluşan “sağlık finansmanı yapısı” Türkiye için şöyle ortaya konulabilir:231

Türk sağlık sisteminin temel özelliklerinden biri, gerek hizmet sunumu, gerekse finansmanı açısından farklı rejimlerden oluşmuş olmasıdır. Şöyle ki, sağlık hizmetleri bir yandan ve ağırlıklı olarak kamu veya sosyal güvenlik kurumları; öte

229 _{Polde Vos, Harrie Dewitle, Patric Van Der Stuyff, a.g.m., s:35}

230 _{Gürhan FİŞEK, Şenay GÖKBAYRAK, Küreselleşme ve Sosyal Sağlık,} www.sosyalhizmetuzmani.org, s:3, (erişim: 02.04.2006)

yandan da özel sektör tarafından sunulurken, iki sektörde de birbirinden farklı yöntemler uygulanmaktadır.

Türk sağlık sisteminde kamu sektörü içinde hizmet sunumu ve finansmanı çok farklı kurum ve rejimler altında karşımıza çıkmakta olup bunlar:232

Kamu Kurumları: Sağlık Bakanlığı

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Milli Savunma Bakanlığı

Diğer Bakanlıklar Üniversiteler

Kamu İktisadi Teşekkülleri Belediyeler

Vakıflar Bankalar Fon İdareleri

Sosyal Güvenlik Kurumları:

Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) Bağ-Kur

Emekli Sandığı

Banka Sandıkları olarak sınıflandırılabilir.

Sağlık Bakanlığı Finansmanı ve Harcamaları

Türkiye Cumhuriyeti’nin sağlık politikalarını yürütmekle görevli olan Sağlık Bakanlığı, koruyucu sağlık hizmetlerinin yanında birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunan en önemli kamu kuruluşudur.

Başta devlet memuru ve emeklileriyle bunların aile bireylerine, ayrıca sağlık güvencesi altında olsun olmasın tüm ülke halkına sağlık hizmeti sunar ve gelirleri

232 _{Tandoğan TOKGÖZ, a.g.m., s:7}

“Genel Bütçe” “Döner Sermaye” ve “Fon” gelirlerinden oluşmaktadır.233

Sağlık Bakanlığı’nın harcamalarının verilen hizmetin fonksiyonuna göre, yani hangi faaliyet alanına göre ne kadar harcama yapılmış olduğunun bilinmesi de son derece önemlidir. Zira yürütülmüş olan sağlık politikalarının analizi ve de gelecekte izlenecek politikaların daha isabetli oluşturulabilmesi için bu sınıflama büyük önem taşır. Sağlık Bakanlığı kaynaklarının, döner sermaye gelirleri dahil olmak üzere, çok büyük bir kısmı hastane hizmetlerine ayrılmaktadır. Nitekim, 1992 yılında toplam harcamalara oranı % 51 olan hastane harcamaları sürekli artarak 1996 yılında % 62, 1998 yılında da % 64’e kadar yükselmiştir. Bu yüksek oranlar, sevk zincirinin çalışmadığı Türkiye’de, hastaların her türlü talepleri için pahalı olan hastanelere başvurmak durumunda olduğu gerçeğini yansıtmaktadır. Hastanelerin poliklinik hizmeti de sunmasının buradaki rolünün unutulmaması gerekmekle birlikte, Türkiye’de birinci basamak hizmetlerinin güçlendirilmesi kaynak israfının önlenmesi için ne denli öncelikli olduğunu göstermektedir.

Bu arada, hastane harcamaları içinde “döner sermaye paylarının” da giderek artışının vurgulanması bir diğer gelişmedir. Hastane harcamalarından sonra ikinci sırayı alan, hastane dışı ayakta tedavi harcamalarının oranı ise, 1992 yılında %24 ilken, 1993 yılında %27’ye yükselmiş, ancak daha sonraki yıllarda %22 seviyelerine gerilemiştir. 234

Üçüncü sırayı alan “eğitim harcamaları” payı, 1992 yılında %17 iken, yıllara göre dalgalı bir seyir takip etmekle beraber genelde gerileyerek %13’ler düzeyine düşmüştür.

Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

SSK tarafından gerçekleştirilen toplam sağlık harcaması, cari fiyatlarla 1992 yılında 7.3 trilyon TL dolayında iken, hızla artarak 1996 yılında 87.9 trilyon TL, 1998 yılında da 406.2 trilyon TL dolayına yükselmiştir. Yani bu süreç içinde SSK sağlık harcamaları cari fiyatlarla 56 kat dolayında artış kaydetmiştir.

Nominal olarak böylesine artış göstermiş olan SSK sağlık harcamalarının

233 _{Tandoğan TOKGÖZ, a.g.m., s:8} 234 _{Tandoğan TOKGÖZ, a.g.m., s:8}

reel artış oranlarının hiç de öyle olmadığı görülmektedir. Şöyle ki; 1992 yılında 100 olan reel artış oranı, 1998 yılında da 156.4 olabilmiştir. Yani yukarıdaki artışın tamamen fiyat artışlarından yani enflasyondan kaynaklanan rakamsal artışlar olduğu ortaya çıkmaktadır. 235

SSK sağlık harcamalarının çok önemli bir kısmını, (yaklaşık üçte ikisini) kendi sağlık tesislerinde gerçekleştirilmiştir. Geriye kalanın büyük bir kısmını hariçteki sağlık tesislerinde, görece daha az bir kısmını anlaşmalı hekimler nezdinde gerçekleştirilmiştir.

Burada ek olarak belirtmek gerekir ki bu çalışmanın yapıldığı tarihte SSK Hasteneleri, Sağlık Bakanlığı’na devredilmiş bulunmaktadır. SSK sağlık finansmanının incelenmesindeki amaç, Türkiye’de sağlık alanındaki oluşumu finansal çerçevede ve tarihsel süreç içerisinde incelemektir. SSK Hastaneleri’nin Sağlık Bakanlığı’na devrinde başlıca amaçlar;

• Kurumsal farklılıkların ortadan kaldırılması,

• Sağlık hizmetlerinde standardizasyon,

• Sağlık kurumlarının açılış, kapanış ve denetimlerinde aynı standartların uygulanması,

• Koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık vermek,

• Eşzamanlı olarak başlatılacak aile hekimliği uygulaması ile sevk mekanizmasını oluşturmak,

• Maliyetleri daha etkin kontrol edebilmek,

• Tıbbi cihaz ve malzeme temininde ortak yöntemleri kullanmak,

• Sağlık yatırımları ve sağlık insan gücü planlamasını daha etkin hale getirmek,

• Sağlık personelinin farklı kurumlarda farklı özlük haklarına sahip

olmalarının önüne geçmek,

• Ülke genelinde ayakta ve yatarak tedavilerde ilaç teminini daha etkin gerçekleştirmek,

• Kurumlara ait bina ve donanımları daha etkin kullanmak,

• Halkın, daha kaliteli bir hizmeti daha eşit şartlarda almasını sağlamak olarak sıralanmaktadır.236

Bağ-Kur Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

1992 yılında 524.2 milyar TL dolayında olan toplam sağlık harcaması, SSK ve Sağlık Bakanlığı harcamalarına göre çok daha hızlı bir artış kaydederek 1998 yılında da 201.3 trilyon TL dolayına yükselmiştir. Yani bu dönemde Bağ-Kur Sağlık harcamaları cari fiyatlarla 384 kat artmıştır. 237

Aynı dönemdeki reel artış oranları da, 1993 yılında % 27.8, 1998 yılında da % 982 gibi yine çok yüksek düzeyde gerçekleşmiştir.

Emekli Sandığı Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

Cari fiyatlarla 1992 yılında 1.5 trilyon TL dolayında olan Emekli Sandığı sağlık harcamaları, hızla artarak, 1998 yılında da 187.0 trilyon TL olmuştur. Enflasyona bağlı olarak çok yüksek görülen bu nominal artışa karşılık, reel artış hızları, 1993’te %19.9, 1998 yılında da %53.8 olmuştur.238

Son yıllardaki sağlık harcamalarının toplam kamu harcamaları içindeki payının yüzdesel değişimine baktığımızda ise yine oldukça yetersiz bir finansman göze çarpmaktadır. Enflasyonun bu yıllardaki artışının oldukça altında kalmasının yanında, ayrıca ihtiyaçların artışının da oldukça altında kalmaktadır.

236 _{Türk-İş, “SSK Hastaneleri Gerçeği” SSK Sağlık Tesislerinin Sağlık Bakanlığı’na Devrinden}

Sonraki Uygulama Sonuçları “Parası Olana Sağlık Hizmeti”, Ankara, Ocak 2006, s:4

237 _{Tandoğan TOKGÖZ, a.g.m., s:9} 238 _{Tandoğan TOKGÖZ, a.g.m., s:10}

Tablo 3.16. Kamu Sağlık Harcamalarının Kamu Harcamaları İçindeki Payı (%)

2000 2001 2002 2003

8,2 8,7 10,8 12,0

Kaynak: www.die.gov.tr (erişim: 05.05.2006)

Bu durum, Türkiye’deki kamu sağlık finansmanının gereği gibi yapılabilmesinde devlet kaynaklarının ne derece yetersiz olduğunu gözler önüne sermektedir. Sosyal güvenlik kuruluşlarının birleştirilme süreci ve SSK Hastaneleri’nin Sağlık Bakanlığı’na devredilmesi ile birlikte israfın bir dereceye kadar önlenebilmesi ve verimliliğin artırılabilmesi amaçlanmış olsa bile, Türkiye’de tüm sosyal devlet harcamalarının neoliberal süreç içerisinde azalacağı ve kamu finansmanının her koşulda ihtiyacı karşılamaktan uzak kalacağı açıktır.

Bu durumu yaratan önemli nedenlerden biri de Türkiye’nin, neoliberal süreç içerisinde AGÜ’ler üzerinde uygulanan politikalar dahilinde tıbbi malzeme ve cihazlar bakımından dışa bağımlı olmasıdır. Türkiye’nin tıbbi cihaz ve malzemeler bakımından durumu genel olarak şöyle sıralanabilir:

Teknolojik yapılanma:

• Türkiye, tıbbi cihaz, alet ve malzemelerde teknolojik olarak önemli ölçüde dışa bağımlıdır.

• Türkiye’de üretilen cihazlar şu şekilde sıralanabilir: Taş kırma cihazı, ameliyat masaları, ameliyat lambaları, anestezi cihazları, hasta başı monitörleri, elektrokoter, jinekolojik masalar, cerrahi aspiratörler, oksijen verme cihazları, röntgen cihaz ve aksesuarları; etilen oksit, buhar ve kuru hava sterilizatörleri, kan alma koltukları, tıbbi gaz sistemleri, santrifüj, karıştırıcılar, hasta yatakları, sedyeler, dişçi fotöy ve ünitleri, hastane bilgi sistemleri (donanım ve yazılımlar), cerrahi aletler.

•

Üretilen sarf ürünleri ise; kalp ve damar cerrahisinde kullanılan

malzemeler (tubing set, kardiyopleji setleri ve kanülleri, drenaj), intraket, stent, kateter ve sondalar, kan basıncı transdüseri, i.v. set, kan ve kan ürünleri alma-verme setleri, kan torbaları, enjektörler, ameliyat ve muayene eldivenleri, ameliyat iplikleri, örtüleri ve kat-güt, gazlı bez ve pamuk, ortopedik protezler ve onarım malzemeleri, röntgen banyo

solüsyonları, diş hekimliği onarım malzemeleridir.239

Ekonomik yapılanma:

• Tıbbi cihaz, malzeme ve aletlerin sağlık merkezlerindeki dağılımı homojen değildir. Bu nedenle bazı yerlerde israf, bazı yerlerde de eksiklik nedeniyle hizmetlerin yeterince verilmeyişi ekonomik kayıplara yol açmaktadır.240

Yapısal durum:

• Sağlık alanında istatistikler ve tıbbi cihaz envanteri mevcut değildir.

• Tıbbi cihaz, alet ve malzemelerin temininde standardizasyon, planlama, koordinasyon ve kalite kontrolü yoktur.

• Serbest ithalat rejimi dolayısıyla ikinci ve hatta üçüncü el tıbbi cihazlar kolaylıkla ithal edilip hizmete alınabilmektedir. Ürün ve hizmetin denetimsizliği ciddi sağlık sorunlarına yol açabilmektedir. İkinci el cihazların çokluğu, yeni cihazların teminindeki plansızlık ve denetimsizlik,

yeterli servis ve bakım hizmetlerinin elde edilememesi ya da

denetlenmemesi Türkiye’nin bir cihaz çöplüğü olmasına yol açmıştır.

• Tıbbi cihazları kullanacak teknik personel bir dizi kurumda yetiştirilmektedir. Ancak, devletin istihdam ve ücret politikası yeterli verim alınabilecek bir şekilde olmadığı için, bazı birimlerde personel açığı bulunmaktadır. Dolayısıyla ehil olmayan personelin istihdamı nedeniyle çok pahalı cihazlar kullanım hataları nedeniyle elden çıkabilmektedir.

• Hastanelerdeki tıbbi cihazların bakım, onarım ve kalibrasyonunu denetleyecek biyomedikal mühendislik birimleri yeterli değildir ya da hiç yoktur.

• Cihazların her an hizmette tutulabilmesi amacıyla ihtiyaç duyulan sürekli ve yüksek güçteki elektrik enerjisi uygun alt yapı bulunmamaktadır. • Sağlık ve Sanayi Bakanlıkları bünyesinde tek kullanımlık tıbbi ürünleri üretecek firmalara gerekli izin belgesini verecek ve denetleyecek özel bir birim oluşturulmamıştır. Bu hizmet Sağlık Bakanlığı bünyesindeki İlaç

239 _{Vizyon 2023 Teknoloji Öngörü Projesi, Sağlık ve İlaç Paneli, Ön Rapor, Ankara, 2003, s:13} 240 _{Vizyon 2023 Teknoloji Öngörü Projesi, a.g.r., s:13}

Eczacılık Genel Müdürlüğü tarafından verilmektedir. İmalat izni alabilme süresi çok uzundur.

• İmalat sanayine destek verecek yan sanayi bulunmamaktadır.241

Burada ayrıca belirtmek gerekir ki, AB ile uyum sürecinde müzakere başlıkları içerisinde Sağlık başlığı yer almamaktadır. Müzakere çerçevesinde sağlık konusu, sosyal politika ve istihdam, tüketicilerin korunması ve sağlık, çevre, gümrük birliği, malların serbest dolaşımı, sermayenin serbest dolaşımı, eğitim ve öğretim, bilim ve araştırma başlıkları altında incelenmektedir.242

3.2.3.3.Türkiye’de Sağlık Alanında Faaliyet Gösteren Bazı Sivil Toplum

Belgede Türkiye'de sivil toplum-sosyal politika ilişkileri (sayfa 124-131)