Gebelik sırasında endometriozis lezyonları ve buna bağlı ortaya çıkan semptomlar genellikle kaybolur veya iyileşir, bu da hormonal değişikliğe se- konder lezyonların desidualizasyonuna bağlanmaktadır (147). Bununla birlik- te, lezyonların desidualizasyonu onları biyolojik olarak inaktif hale getir- mez. Gebelikte endometriozisin neden olduğu komplikasyonlar vaka sunumları şeklinde tanımlanmıştır; bunlar : bağırsak perforasyonu (148), hemoperito- neum (149) (150) (151) (152), üroperitoneum (153) (154), akut appandisit (155) (156) ile rüptüre veya enfekte endometriomadır (157). Gebelik sırasında endometriozise sekonder komplikasyonların olası mekanizmaları, büyüyen uterus tarafından adezyonların traksiyonu, enflame dokuların gevrekliği, damar duvarlarının desudualize lezlonlar tarafından değişikliğe uğramasıdır(157). Endometriozis öyküsü olan gebelerde gelişebilecek bu komplikasyonlar nadir olduğu için ek izlem veya müdahale önerilmemektedir.
14. OBSTETRİK SONUÇLAR
Endometriozis, özellikle preterm doğum riskini artırarak gebelik sonuç- larını olumsuz etkilemektedir (158) (159) (160) (161) (162) (163) (164). 82.000’den fazla tekil gebeliği içeren popülasyon bazlı retrospektif çalışmada, endometriozis olan gebeler olmayan gebelerle kıyaslandığında artmış preterm doğum, preeklampsi ve sezaryen doğum oranları ile ilişkili bulunmuştur (158).
23
Farklı bir ulusal popülasyon bazlı kohort çalışmasına 30 yıllık süre boyunca takip edilen 14.500’den fazla kadın dahil edilmiş, endometriozisli kadınların, endometriozisten etkilenmemiş kadınlarla karşılaştırıldığında artmış abortus, ektopik gebelik, plasenta previa, açıklanamayan antepartum kanama, post- partum hemoraji ve preterm doğum riski ile ilişkili oldukları gözlenmiştir (159). Son olarak, 3 milyondan fazla gebe kadını içeren 33 çalışmanın meta- analizinde, spontan gebe kalan kadınlar arasında endometriozis, plasenta pre- via, sezaryen doğum, preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkilendi- rilmiştir (165). Bu büyük çalışmadan elde edilen sonuçlar, endometriozisli ka- dınların önceki çalışmalarda saptanan artmış preterm doğum (160) (161) (162) (163) ve abortus (162) (166) (167) riski gibi bulgularını desteklemektedir. Ay- rıca, yapılan diğer çalışmalarda ise endometriozisli kadınlarda gebeliğin hiper- tansif hastalıkları riskinde azalma olduğunu veya değişiklik olmadığı rapor edilmiştir (168) (169). Bu ilişkilere neden olan mekanizmalar bilinmemektedir ve endometriozis tanısı olan gebeler için ek bir gözetim önerilmemektedir (157).
15. İLİŞKİLİ SONUÇLAR 15.1 KANSERLE BAĞLANTI
Endometriozis bazı epitelyal over kanserleriyle ilişkili gibi görünmekle beraber (170); hastaların diğer kanser türleri için risk altında olup olmadığı be- lirsizdir, ancak genel risk düşük gibi görünmektedir (171) (172) (173). Epitel- yal over kanserli yaklaşık 8000 kadını içeren 13 vaka-kontrol çalışmasının me- ta-analizinde, endometriozis öykülü kadınlar berrak hücreli epitelyal over kan- seri açısından 3 kat, endometrioid ve düşük dereceli seröz epitelyal over kanse- ri açısından 2 kat artmış riske sahip olurken, yüksek dereceli seröz veya müsi- nöz epitelyal over kanseri riskinde değişiklik olmadığı belirlenmiştir(174). En- dometriozisli yaklaşık 50.000 Fin kadınının dahil edildiği popülasyon tabanlı bir çalışmada, endometrioması olan kadınlarda over kanseri açısından (endo- metrioid, berrak hücreli ve seröz tipli) artmış riske sahip olduklarını (ovaryan endometriozis; genel standart insidans oranı 2.56, % 95 CI 1.98-3.27), fakat
24
peritoneal veya derin infiltratif endometriozisi olan kadınların böyle bir riske sahip olmadığını göstermiştir (175). Ovaryan endometriozisli kadınlarda artmış over kanseri riski, 10 yıl boyunca takip edilen 1000 kadın başına 2 ek vaka ile sonuçlanmıştır. Bu çalışmada, izole peritoneal endometriozis ile over kanseri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Özellikle, endometriomaların maligniteye transformasyon mekanizma- sında onkojenik KRAS ve PI3K yolaklarının aktivasyonu ve PTEN, ARID1A gibi tümör suppresyon genlerinin inaktivasyonu rol almaktadır (170). Preme- nopozal kadınlarda endometriozisin maligniteye transformasyon riski % 1 (176) iken postmenopozal kadınlar için % 1 ila 2.5 olduğu tahmin edilmektedir (177) (178). Postmenopozal endometriozisli kadınlar üzerinde yapılan bir ça- lışmada, kadınların % 35’inde ovaryan endometriozisde farklı derecelerde me- taplazi, hiperplazi, atipi ve endometrioid karsinom ortaya çıkmıştır (179).
Endometriozis ve epitelyal over kanserleri arasında bir ilişki var gibi görünse de, endometriozis premalign bir lezyon olarak kabul edilmemekte ve tarama önerilmemektedir. Endometriozis lezyonlarının profilaktik cerrahi eksplorasyonunun epitelyal over kanseri riskini azalttığına dair kanıt yoktur. Bununla birlikte, oral kontraseptif kullanımı tüm kullanıcılarda over kanseri riskini azaltmaktadır.
Endometriozis ile ilişkili epitelyal over kanserleri genelde genç kadın- larda görülmektedir ve çoğu epitelyal over kanseri vakasından daha iyi prog- noza sahiptir(180) (181).
16. ENDOMETRİOMALARIN YÖNETİMİ
16.1 TEDAVİ HEDEFLERİ
Endometrioma tedavisinin hedefleri semptomları hafifletmek (örn. ağrı veya kitle), adneksiyal kitle ile ilişkili komplikasyonları önlemek (örn. rüptür veya torsiyon), maligniteyi dışlamak, subfertiliteyi iyileştirmek ve yumurtalık fonksiyonunu korumaktır.
25
Semptomların hafiflemesi – ağrı ve kitle etkisi yapan endometrioma- lar hastanın semptomlarını hafifletmek için eksize edilmelidir (84) (182) (184) (185).
Kist komplikasyonlarının önlenmesi - ölçüleri büyüyen kistlerin yumurtalık torsiyonu, kist rüptürü ve malignite olasılığını arttırdığı için eksize edilmesi önerilir (186).
Malignitenin dışlanması - Yumurtalık endometriozisi over kanseri riskinde küçük bir artış ile ilişkilidir; en sık görülen histolojik tipler ise berrak hücreli ve endometrioiddir (187) (188) (189). Bu nedenle büyük ölçülü veya görüntülemede atipik bir görünüme sahip olan endometriomalar eksize edilme- lidir (186).
Subfertilite tedavisi - subfertil kadınlarda endometrioma eksizyonu gebelik oranlarını arttırır (190). Endometrioması olan subfertil kadınların dahil edildiği bir çalışmada, endometrioma eksizyonu sadece kist duvar ablasyonu uygulanan kadınlara kıyasla artmış spontan gebelik oranı ile ilişkili bulunmuş- tur (190). Endometriomaların Danazol veya GnRH agonistleri ile tedavi edil- diği durumlarda ise konsepsiyon ve gebelik oranlarında iyileşme olmadığı gös- terilmiştir (84) (191) (192).
Yapılan bir diğer çalışmada da endometrioma rezeksiyonunun in vitro fertilizasyon / intrasitoplazmik sperm enjeksiyon sonuçlarını iyileştirmediği gösterilmiştir (193).
Yumurtalık fonksiyonunun korunması – endometrioma yumurtalık fonksiyonunu değiştirmez. Tek taraflı endometrioması olan 244 kadının dahil edildiği bir çalışmada ( kadınların % 55’i sol taraflı endometrioma, % 45’i sağ taraflı endometriomaya sahipti) kadınlar 1199 menstrüel siklüste ovulasyon için monitorize edilmişler ve ovulasyonun normal ve endometriotik yumurta- lıkta da benzer oranlarda gerçekleştiği satanmıştır ( % 50.3'e karşı % 49.3) (194). Endometrioma, ekzojen FSH stimulasyonu ile follikül sayısını azaltabil- se de, gebelik veya canlı doğum oranları üzerinde bir etkisi olduğuna dair bir kanıt yoktur (195) (196).
26
Endometrioma tedavisinde uygulanan over cerrahisi over rezervini azaltabilir. Azalmış over rezervi anti-Müllerian hormon (AMH) düzeyi ile de- ğerlendirilebilir (84) (197) (198). Endometrioma tedavisi için kistektomi yapı- lan 8 çalışmanın meta-analizinde; kistektomi sonrası öncesine kıyasla AMH seviyesinde % 38 azalma olduğu rapor edilmiştir (199). Bilateral endometrio- ma tedavisinde uygulanan ovaryan kistektomi, unilateral endometriomada uy- gulanan kistektomi ile karşılaştırıldığında AMH düzeyini daha fazla azaltmak- tadır (200) (201). AMH’nin overdeki cerrahi travma nedeniyle mi, yoksa nor- mal over dokusu ve foliküllerin eksize edilmesi nedeniyle mi düştüğü belirsiz- dir. Bu nedenle otörler tekrarlayan endometrioma cerrahisini önermemektedir- ler.
16.2 TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Tedavi seçenekleri arasında cerrahi, medikal ve seri görüntüleme yön- temleri ile ekspektan yaklaşım yer almaktadır. Medikal tedavi, endometriozise sekonder gelişen pelvik ağrı için etkili bir tedavi iken, endometriomaların te- davisinde ekspektan yaklaşımdan fazla fayda sağlamamaktadır (84) (182) (202).
Cerrahi rezeksiyon; kesin tanıyı, semptomların hafiflemesini ve malignitenin dışlanmasını sağlamaktadır. Cerrahi rezeksiyon riskleri, cerrahiye sekonder azalmış over rezervini ve standart cerrahi riskleri içermektedir (199) (203) (204).
Ekspektan yaklaşım over fonksiyonunu korur ve cerrahi riski önler iken histolojik tanı eksikliği, maligniteyi ekarte edememek ve hastalığın progresyon potansiyeli gibi risleri beraberinde getirmektedir.
16.3 CERRAHİ PROSEDÜRLER
Cerrahi tedaviyi seçen kadınlar için ilk tedavi seçeneği kistektomidir. Çünkü kistektomi ile endometriozisli doku ortadan kaldırılırken sağlam over dokusu yerinde bırakılmaktadır. Ooforektomi; tekrarlayan kistleri olan, doğur- ganlığını tamamlamış, postmenopozal veya malignite kuşkusu olan kadınlarda
27
kullanılan kesin tedavi seçeneğidir. Preoperatif medikal supresyon tedavisinin faydalarını destekleyen veri bulunmamaktadır (186).
Konservatif cerrahi (kistektomi) – Laparoskopik kistektomi pelvik ağrı veya infertilite tedavisinde kist drenajı veya kist duvarı ablasyonu yerine tercih edilmelidir (190). Kist içeriğinin aspirasyonu tek başına etkisizdir; altı aylık takipte % 80 ila % 100 arasında rekürrens oranları bildirilmiştir (205) (206) (207) (208). Fenestrasyon ve ablasyon seçenekleri ise hem doğurganlığın iyileştirilmesi hem de ağrının azaltılması açısından kistektomiden daha az etki- lidir (190) (209). Kist skleroterapisi, daha az invaziv işlem olarak denenmiştir. Skleroterapi sonrası endometriomada rekürrens oranının kistektomi ve ekspek- tan yaklaşıma kıyasla klinik gebelik oranında artış olmaksızın % 63 kadar yük- sek oranda olduğu bildirilmiştir (210). Skleroterapi, kist içerisine sklerozan ajanın ( etanol, tetrasiklin veya methotrexat) enjekte edilmesi ile yapılmaktadır. Sklerozan maddenin kist epitelinde inflamasyon ve fibrozis oluşturarak kistin obliterasyonuna neden olacağı düşünülmektedir.
Endometriomalı subfertil kadınların dahil edildiği bir meta-analizde, kistektomi uygulanan kadınların kist duvar ablasyonu uygulanan kadınlara kı- yasla yaklaşık 3 kat daha fazla gebelik ( % 54’e karşı % 17) ve yarısı kadar re- kürrens (% 13’e karşı % 26) oranına sahip oldukları gösterilmiştir(190). Bu- nunla birlikte diğer yandan, kist duvar ablasyonunun kistektomiye kıyasla over rezervinde daha az azalmaya neden olduğu rapor edilmiştir (211).
Over rezervini korumada cerrahi teknik çok önemlidir (212). Endomet- rioma ekstirpasyonuna ilişkin over rezervini etkileyen durumlar ise; kistin çı- karılma yöntemi, hemostatik ajan seçimi ve kist duvarının sağlam dokuya nü- fuz etme derecesi şeklindedir. Kist duvarının sağlam over dokusundan sıyrıl- ması spesmenle birlikte eksize edilen follikül sayısını azaltır (213). Endometri- omaların yapılan histopatolojik analizinde, endometriozisin kist duvarını nadi- ren 1.5 mm’den fazla penetre ettiği gösterilmiştir (214).
Cerrahi sırasında over dokusunda kullanılan hemostatik yöntem seçi- minin post-operatif AMH (anti- Müllerian hormon ) düzeyine etkisi olduğu bildirilmiştir (215) (216) (217) (218) (219). Yapılan iki farklı meta-analizde
28
kanamayı kontrol etmede kullanılan hemostatik maddelerin ve sütürün, bipolar elektrocerrahiye kıyasla AMH düzeylerinde daha az düşüşe neden olduğu bil- dirilmiştir (220) (221).
Endometrioma kistektomi cerrahisinde olası kanama problemlerine karşı ooferektomi yapılmak zorunda kalınacağına dair hasta bilgilendirilmesi yapılmalı ve gerekli onamlar alınmalıdır.
Kesin cerrahi – Ooforektomi tekrarlayan semptomatik endometrioma- sı olan veya görüntülemede malignite kuşkusu olan kadınlara uygulanmakta- dır. Tek taraflı ooforektomi hastanın semptomlarını giderir ve rekürrens riskini azaltır. Bununla birlikte, ooforektomi sonrası bile, hasta retroperitoneal ovarian remnant nedeniyle yeniden adneksiyal kitle veya ağrı şikayeti ile başvurabilir.
Tek taraflı ooforektominin ovarian hormon üretimi üzerindeki etkisi belirsizdir. Histerektomi uygulanan kadınların dahil edildiği çalışmalarda, his- terektomiye ek olarak unilateral ooforektomi yapılan kadınlarda ovaryan yet- mezliğe kadar keçen süre daha kısadır, bu da unilateral ooforektominin over fonksiyonunu azaltabileceği endişesini artırmaktadır (222) (223) (224) (225).
Histerektomi ile bilateral salpingo-ooforektomi veya bilateral ooforek- tomi; diğer tedavi seçenekleri başarısız olan ve çocuk doğurmak istemeyen ka- dınlara uygulanmaktadır.
17. POSTOPERATİF YÖNETİM
Semptomlar nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen hastalara, cerrahi sonrası gebelik istemediği sürece nüksü önlemek için postoperatif tedavi ve- rilmesi gerekmektedir (84). Çalışmalar, oral kontraseptiflerin uzun süreli kul- lanımının (6 aydan fazla) endometrioma rekürrens riskini, dismenore sıklığını ve şiddetini azalttığını bildirmektedir (226) (227) (228).
Sadece progestin tedavisine endometriozise bağlı pelvik ağrıyı hafiflet- tiği ve menstrüel kan akımını azalttığı için östrojen ve progestin ile kombine tedavi tercih edilir (229).
29
Postoperatif baskılayıcı tedavi için bir diğer seçenek de, gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonist veya antagonistlerin kulanımıdır.
18. REKÜRRENS
Cerrahi girişim sonrası kadınların yaklaşık % 25’de endometrioma nüksü bildirilmiştir. Endometrioma rezeksiyonu yapılmış 289 kadının dahil edildiği bir çalışmada, endometrioma nüksü için risk faktörü olarak > 8 cm’lik kistin rezeksiyonu, daha genç yaş (< 25 yaş) ve preoperatif kist rüptürü varlığı bildirilmiştir (230). Tekrarlayan endometriomalar maligniteyi ekarte etmek için değerlendirilmelidir. Nüks endometriomalarda tekrarlayan kistektomiler over rezervini daha fazla negatif yönde etkilemektedir (231).
19. ENDOMETRİOZİSLİ KADINLARDA İNFERTİLİTE