Gastrik kanserler de novo olarak gelişmezler, etken ne olursa olsun gastritler kanser oluşumunda ilk basamaktır (1).
Multifokal Atrofik Gastrit ve İntestinal Metaplazi
HP ile ilişkili gastritler en sık gastrik prekürsör lezyonlardır. MAG; yüzeyel gastrit, rejeneratif epitelyal değişiklikler, glandüler kayıp, intestinal metaplazi ve atrofiden oluşmaktadır (1). Kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplazi, özellikle İTA’ların yüksek insidansa sahip oldukları bölgelerde, karsinomlara öncülük veya eşlik ederler. Gastrit kalıcı olursa, gastrik atrofi ve atrofiyi takiben intestinal metaplazi gelişir ve özellikle intestinal tip kanserler açısından neoplazi ile sonuçlanabilecek seri değişiklikler başlar. Aksine difüz tip karsinomlar atrofik gastrit veya intestinal metaplazi olmayan midede gelişirler (1–3).
Otoimmün Gastrit
Otoimmün gastrit de artmış karsinom riskine sahip olsa da, gastrik kanser prekürsörü olarak MAG’e oranla daha az sıklıkta ortaya çıkar. Otoimmün gastrit ve HP gastriti,
pernisiyöz anemili birçok hastada beraber bulunur ve her iki hastalığın da antikor titreleri hastalığın süresi ile ters ilişki gösterir. Hastalık, geç dönem MAG’ten antral inflamasyon ve atrofinin yokluğu ile ayrılabilir. Bu tip gastritler ile ilişkili kanserler daha çok antrumda ve atrofik korpusta oluşur. Artmış kanser riski birkaç faktörden köken alır;
a) Gastrik asiditenin kaybı diyetteki aminlerden endojen nitrozo bileşiklerini üreten bakterinin kolonizasyonuna sebep olur.
b) Uzamış hipoklorhidriye cevap olarak gastrin üretimi artar ve hipergastrineminin etkileri ile parietal ve esas hücrelerin kaybına bağlı olarak artmış olan hücre replikasyonu ve hücre döngüsü iyice artar.
c) Replikatif hücreler, inflamatuar hücre kökenli reaktif oksijen bileşiklerine maruz kalır (1).
Gastrik Ülser
Gastrik ülser ve gastrik kanser ortak risk faktörlerine sahip oldukları için gastrik ülserli hastalarda artmış kanser riski şaşırtıcı değildir. Asit yapabilme yeteneğini korumuş vakalarda gastrik ülserin ortalama ortaya çıkış yaşı gastrik kanserlerin ortalama görülme yaşından 10 yıl öncedir. Ülserin reepitelizasyonu esnasında ülser periferindeki glandların replikatif zonlarında genişleme meydana gelir ve buradaki zayıf proliferatif hücrelerin genotoksik tehlikelere açık hale gelmesine sebep olur. Aksine ülser tabanından göçen rejeneratif hücreler hücre siklusunun postmitotik fazında bekledikleri için erken kanserler ülser tabanından çok ülserin çevresindeki mukozadan gelişir (1,3).
‘Ülserkanser’ terimi önceden varolan peptik ülser zemininde gelişmiş kanserleri tanımlar. Bu terim ancak daha önceden varolan kronik peptik ülserin varlığı ve buna eşlik eden malignite ispatlanabilir ise kullanılır. İyileşmiş ülser zemininde gelişen tümörlerde skar nedeni ile submukoza ve muskularis propria kesin olarak değerlendirilemediği için invazyon derinliği doğru olarak tespit edilemez (1).
Displazi -İntraepitelyal Neoplazi
Midenin hem yerel hem de intestinalize mukozasında gelişebilir. Pilorik gland adenomlar midenin yerel mukozasından gelişen bir intraepitelyal neoplazi formudur. İntraepitelyal neoplazi, Korrea Kaskadı olarak bilinen gastrik onkogenezin çok evreli teorisinde invaziv kanserler ve atrofik metaplastik lezyonlar arasında yer almaktadır. Flat
veya polipoid şekilli bu lezyonlarda mukoza gastrik, intestinal veya hibrid mukoza özelliğinde olabilir (1,2).
Gastrik intraepitelyal neoplazi ile reaktif-rejeneratif değişikliklerin ayırımında ve de invaziv karsinom ve intraepitelyal neoplazi ayırımında tanısal sorunlar yaşanmakta olduğu için birçok öneriler sunulmuştur ( 1,2). Bu önerilerden bir tanesi Padova klasifikasyonu’dur ( Tablo 5) (1,70).
Tablo 5. Gastrik displazi ve ilişkili lezyonlar; Padova klasifikasyonu (70) Displazi negatif
- Reaktif foveolar hiperplazi İntestinal metaplazi - Komplet tip IM - İnkomplet tip IM Displazi belirsiz - Foveoler hiperproliferasyon - Hiperproliferatif IM
Noninvaziv neoplazi(düz veya eleve) - Düşük dereceli
- Yüksek dereceli
Noninvaziv karsinom şüphesi (intraglandüler) Noninvaziv karsinom (intraglandüler)
İnvaziv karsinom şüphesi İnvaziv karsinom
IM: İntestinal metaplazi.
1)‘indefinite’ intraepitelyal neoplazi: İntraepitelyal neoplazi için belirtilen tanısal özelliklerin tümünün izlenemediği durumlarda kullanılan bir terimdir (2). Yerel gastrik mukozada, düzensiz, kıvrımlı tubuler yapılanma gösteren, selüler polarizasyonu bozulmuş, nükleus/sitoplazma oranı artmış, müsin içeriğinde azalma seçilen epitel hücreleri ile döşeli foveolar hiperproliferasyon ve boyun mukus bölgesinde proliferatif zona yakın alanda iri, oval/yuvarlak şekilli, hiperkromatik, sık mitoz içeren nükleuslar için ‘indefinite’ intraepitelyal neoplazi terimi kullanılabilir (2).
İntestinal metaplazi odaklarında ise bu terim hiperplastik metaplastik epiteli simgeler. Glandlar birbirine yaklaşır ve iri, hiperkromatik, yuvarlak veya elonge görünümde, bazal yerleşimli nükleusa sahip epitel hücreleri ile döşelidir. Nükleol varlığı değişkendir. Sitolojik ve yapısal değişiklikler, glandların bazalinden yüzeye doğru gittikçe azalır (2).
2) Düşük dereceli intraepitelyal neoplazi: Bu lezyon; tomurcuklanan veya dallanan tübüler yapıları, papiller katlantıları, testere görünümünde uzamış kriptleri ve kistik değişiklikleri içeren hafifçe modifiye mukozal yapılanmayı temsil eder. Glandlar, müsini azalmış veya müsinini kaybetmiş genişlemiş kolumnar hücreler ile döşelidir. Displastik tübüllerin yüzeyel kısmında, proliferasyon zonunda homojen mavi veziküler, oval/yuvarlak şekilli, psödostratifiye nükleuslar izlenir (1,2).
3) Yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi: Glandüler kalabalıklaşma ile ortaya çıkan yapısal bozukluk ve belirgin nükleer atipi mevcuttur. Sık dallanmalar ve katlanmalar nedeni ile tübüllerin şekilleri bozuktur ancak stromal invazyon yoktur. Müsin sekresyonu minimaldir veya yoktur. Genellikle puro şeklinde, pleomorfik, hiperkromatik ve psödostratifiye nükleuslar görülür. Belirgin amfofilik nükleol sıktır. Epitel boyunca artmış proliferatif aktivite mevcuttur (1,2).
4) İntraepitelyal neoplaziden karsinoma dönüşüm: Karsinom tanısı, tümör lamina propria (intramukozal karsinom) veya muskularis mukozayı invaze ettiği durumlarda verilir. İntraepitelyal neoplazilerin % 80’inde invaziv tümör gelişir. Tip III IM ile beraber intraepitelyal neoplazi izlenen IM’nin genişliği karsinom gelişimi için artan risk ile orantılıdır (2).
Adenomlar
Adenomlar, iyi sınırlı, intraepitelyal neoplazi içeren tübüler ve/veya villöz yapılardan oluşan benign lezyonlardır. Malign transformasyon sıklığı, lezyonun boyutları ve histolojik derecesine bağlıdır. Bu sıklık, 2cmden küçük çaptaki lezyonlarda % 2 iken, çapı 2cm’yi aşanlarda % 40-50’dir. ‘Flat’ adenomlar karsinom gelişimine daha fazla meyillidirler (1–3).
Polipler
1)Hiperplastik polipler: Gastrik poliplerin en sık görülenlerinden biri olup genellikle HP gastriti zemininde ve antrumda yerleşen, 2’cmden küçük çapta, pedinküllü veya sesil lezyonlardır. Stromanın derinine doğru uzanan kıvrımlı ve distorsiyone pitleri döşeyen prolifere yüzey foveolar epitel hücrelerinden oluşurlar. Pilorik glandlar, esas hücreler ve
parietal hücreleri de içerebilir. Nadiren intestinal metaplazi ve displazi odakları içeren poliplerden karsinom gelişebilir (2).
2)Fundik gland polipleri: Batılılarda en sık görülen gastrik poliplerdir. Sporadik olarak ve HP gastriti ile ilişkisiz olarak ortaya çıkarlar. Uzun süreli proton pompa inhibitörü kullananlar veya Ailesel Adenomatöz Polipozis (FAP) olan hastaları da etkilerler. Oksintik mukozanın derin epitelyal komponentinde değişken kistik dilatasyon ile beraber, özellikle de boyun mukus hücrelerinin hiperplazisidir. Sporadik olanlarda malignite potansiyeli yok iken FAP’li hastalarda displazi ve karsinom gelişebilir (2).
3)Polipozis sendromları: Peutz –Jeghers polipleri, juvenil polipler ve Cowden polipleri genellikle bir polipozis sendromunun parçası olarak ortaya çıkarlar. FAP ve Peutz – Jeghers polipleri karsinom için risk taşırlar (2).