S o b re v id a Fu n c io na l do en xe rt o(% )
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
VEGF baixo
VEGF normal
VEGF alto
Figura 12. Sobrevida funcional do enxerto pós Biópsia renal nos grupos de
NCE e nefrotoxicidade segundo expressão de VEGF: baixo, normal e alto.
* p<0.05 x VEGF normal.
+p<0.05 x VEGF alto
*
*+
Meses após Biópsia
S o b re v id a Fu n c io na l do en xe rt o(% )
Discussão
o presente estudo, notamos que na nefropatia crônica do enxerto e na nefrotoxicidade há uma redução progressiva da microcirculação renal evidenciada pela perda dos capilares peritubulares. Essa redução tem papel importante na progressão da nefropatia e se correlacionam com o grau de posíveis lesões sofridas pelo enxerto. As lesões foram analisadas pela idade do receptor e por episódios de rejeição celular aguda que mostraram correlações negativas com a área de expressão do marcador CD34. A idade do receptor pode agregar comorbidades como hipertensão arterial e diabetes e ser responsável pela redução da microcirculação. Já, os episódios de rejeição poderiam levar a destruição de áreas do túbulo e interstício com perdas nos capilares peritubulares.
Assim com a progressão da nefropatia, presença de nefrotoxicidade, episódios de rejeição e idade avançada resultaram em redução na microcirculação renal. A curva de Kaplan-Meier aponta para uma melhor sobrevida dos pacientes que apresentaram expressão normal de CD34, apesar
de não atingir significância estatística devido ao pequeno número de pacientes na faixa de CD34 normal.
Nos estudos de nefropatia crônica do enxerto, a redução dos capilares peritubulares foi observada em diversos modelos. Nesses estudos, a redução dos capilares foi evidenciada por diversos métodos: através de microscopia eletrônica16, por imunohistoquímica com o marcador CD3422 e através da coloração de Masson34. Em outras nefropatias também foram observadas as reduções dos capilares peritubulares19-20.
Os capilares peritubulares têm papel fundamental no suprimento de oxigênio para as células do túbulo e interstício e sua redução estimula a produção de fibroblastos, matriz e citoquinas levando a fibrose, contribuindo para a progressão da lesão renal13-15. Assim a sua diminuição resulta em hipóxia e leva a produção dos fatores estimulantes da fibrogênese através dos fatores induzidos pela hipóxia (HIF-1)35.
O fator HIF-1, também estimula a produção de TGF-β, inibidores de metaloproteinases e transdiferenciação epitélio mesenquimal com conseqüente progressão da lesão renal. O mecanismo de estímulo de produção de citoquinas pelo HIF-1 não está completamente elucidado e sabe-se que o HIF- 1 também estimula a produção de VEGF e eritropoetina dentre outros35-37.
O VEGF está associado a macrófagos e produção de TGF-β nos tecidos de enxertos renais30,32. Postulamos uma associação entre a redução de
capilares peritubulares levando a hipóxia e conseqüente produção do fator induzido pela hipóxia (HIF-1). Como resultado ocorreria a produção de VEGF que leva ao acúmulo de macrófagos, produção de TGF-β e conseqüente fibrose. A relação da hipóxia com o fator VEGF pode ser demonstrada pelo aumento da expressão do VEGF no epitélio dos túbulos em pacientes com lesões renais vasculares de hipofluxo como rejeição vascular, nefroesclerose ou nefropatia diabética38.
No presente estudo, observamos um aumento da expressão do VEGF nos grupos de nefropatia crônica e nefrotoxicidade. O resultado encontrado está de acordo com trabalhos em nefropatia crônica do enxerto que sugerem aumento da expressão do marcador na nefropatia30,32. Em modelos animais de nefropatia crônica também foi observado aumento da expressão de VEGF com a redução da massa renal39. Assim, o aumento da produção do VEGF poderia ocorrer como resultado da redução dos capilares peritubulares com conseqüente hipóxia através do HIF-1.
Condizente com essa hipótese, no modelo de nefropatia por adriamicina em camundongos BALB/c houve um aumento da expressão do fator HIF-1 com a progressão da lesão renal em 7, 14 e 28 dias coincidente com a redução
dos capilares peritubulares, analisados pelo CD34. A expressão de HIF-1 foi associada à presença de macrófagos e linfócitos CD4 e CD8. Nesse modelo, entretanto, não houve aumento da expressão do VEGF possivelmente pelo aumento mais significativo da expressão de HIF-1 apenas no fim do estudo (28º dia)40.
No presente estudo, quando analisamos os subgrupos de nefropatia crônica do enxerto, a expressão de VEGF, apresentou um comportamento bimodal com nítido aumento no início da agressão (nefropatia grau I) e progressiva diminuição com o avanço da lesão renal.
Esse resultado sugere uma heterogeneidade de resposta do VEGF o que leva a uma expressão diferenciada em diversos graus de agressão e estágios da nefropatia. No estudo de Özdemir et al, a função do enxerto nos primeiros 6 meses foi melhor nos pacientes com aumento de expressão de VEGF tubular o que a longo prazo e se correlacionou com fibrose32. Muitos estudos apontam para um efeito deletério do bloqueio do VEGF frente a um agressor em modelos de nefrotoxicidade por ciclosporina ou toxicidade celular28-29. A redução observada do VEGF na nefropatia crônica Banff III também poderia ser decorrente da extensa destruição tubular e da fibrose presente nesse estágio da nefropatia.
No presente estudo, a curva de Kaplan-Meier, mostrou uma redução da sobrevida do enxerto nas biópsias dos pacientes com VEGF elevado, sendo a melhor sobrevida a observada nas faixas de expressão normal de VEGF. O grupo de pior sobrevida foi o que apresentou redução da expressão do fator. Esse resultado pode sugerir que sua ausência também é deletéria.
Obtivemos uma correlação negativa entre CD34 e o VEGF de tal forma que com a redução da área de expressão de CD34 ocorre um aumento da expressão do VEGF. Assim, no início da lesão renal, ocorre a redução dos capilares peritubulares e conseqüente aumento da produção do VEGF provavelmente em resposta a agressão sofrida. O aumento da expressão do VEGF se traduz clinicamente como a piora da sobrevida renal. Com a progressão da agressão ocorre então, uma redução do VEGF. Essa redução se traduz como piora adicional da sobrevida do enxerto. Assim, acreditamos que o aumento do VEGF, em fases iniciais da nefropatia contribui de forma muito mais importante como estímulo pró-inflamatório do que como fator de angiogênese. A via provável de sua ação seria pela ativação dos receptores VEGFR-1 promovendo o recrutamento de macrófagos, produção de TGF-β e fibrose. (Figura 13).
Figura 13. Modelo teórico da hipóxia levando a redução dos capilares peritubulares, produção do fator induzido pela hipóxia (HIF), aumento da produção do VEGF e estimulo quimiotáxico para macrófagos. A conseqüente produção de TGF-β causa inflamação resultando em lesão renal
Lesão /
Hipóxia Redução de capilares peritubulares HIF VEGF Inflamação TGF-β macrogafos
Fibrose
Conclusão
Com a progressão da nefropatia crônica do enxerto e nefrotoxicidade ocorre uma progressiva redução dos capilares peritubulares que se correlacionam com a idade do receptor e a presença de presença de episódios de rejeição celular aguda. O VEGF tem comportamento bimodal com aumento de expressão em fases iniciais e menor expressão na nefropatia grau III.
Com a agressão renal ocorre a redução dos capilares peritubulares e aumento da expressão do VEGF, que pode ser demonstrado pela correlação negativa entre os fatores. Nessa fase com o aumento da expressão do VEGF ocorre redução da sobrevida renal. Com o avanço da lesão ocorre uma redução acentuada dos capilares e diminuição da expressão do VEGF. A sobrevida renal é ainda mais reduzida.
Assim sugerimos que o VEGF é produzido em resposta a hipóxia causada pela redução da microcirculação e sua principal ação é pró- inflamatória mais do que angiogênica. O VEGF é um forte estímulo para a produção de TGF-β o que resulta em fibrose.
Há uma provável interação entre capilares peritubulares, hipóxia e produção de VEGF e os mediadores envolvidos bem como os eventos iniciais que lesam a microcirculação são assunto de futuros estudos.
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