B. ZORUNLU ĠSTĠFA
IV. ESKĠ GÖREVE DÖNME
Nossos resultados condizem com pesquisas que utilizaram o ASSIST tanto na
Atenção Primaria quanto em serviços de saúde especializados. Amato et al. (2008)
constataram que as substâncias mais utilizadas na vida foram o álcool, tabaco e
maconha. Na pesquisa realizada em uma população clínica por Peuker, Rosemberg,
tabaco. No que se refere ao perfil de consumo foi identificado o padrão de uso abusivo
de tabaco em 22,5%, (em nosso estudo esse índice foi de 18,9%) e padrão de uso
abusivo de álcool em 35% (no mapeamento realizado por nós o índice foi um pouco
menor, de 8,1% dos participantes). Tal resultado se aproxima da taxa de 20% de uso
nocivo de álcool que Amato et al. (2008) relatam ter encontrado na Atenção Primária.
Em outro estudo realizado em São Paulo em um serviço de saúde do SUS - feito
por Bertanha e Netto (2012) - constatamos algumas semelhanças com nossos resultados.
Os autores relatam que 91% dos participantes já utilizaram álcool na vida, índice tão
alto quanto o encontrado por nós (83,3%). O uso de tabaco constatado pelos autores foi
70%, enquanto o encontrado por este estudo foi 57,4%. Já em relação ao uso da
maconha, o uso na vida correspondeu a 14% no estudo citado, enquanto nesta pesquisa
encontrado uma porcentagem de 21,2%. Estes podem ser considerados índices elevados
de abuso destas substâncias. O I Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas
Psicotrópicas no Brasil (realizado em 2005) viabilizou dados sobre o perfil de uso e
abuso de substâncias psicoativas no país. Tal levantamento permitiu identificar índices
de 12,5% de dependência de álcool e 10,11% de tabagismo para a população brasileira
(Peuker et al., 2010).
Em 2013 foi divulgado os primeiros resultados do II Levantamento Nacional de
Álcool e Drogas (II LENAD) - realizada pelo Instituto Nacional de Ciência e
Tecnologia para Políticas Publicas do álcool e outras drogas (INPAD, 2013) - uma
investigação das mudanças no padrão do uso de álcool e outras drogas nos últimos 6
anos, através das comparações entre dados de 2006 e 2012. Tal estudo indica que
embora tenha aumentado a quantidade de pessoas que bebem álcool no Brasil, aqueles
que já bebiam, bebem em maior proporção e frequentemente. Os resultados ainda
abstêmios, 32% apresentando uso moderado e 16% considerado uso nocivo. Podemos
perceber que a realidade encontrada em nossa pesquisa se assemelha ao cenário
brasileiro, uma vez que a porcentagem da população considerada de baixo risco foi
45%, de uso moderado 30,2%, e alto risco 8,1%.
Em relação ao uso da maconha, em nosso estudo foi identificado 21,2% (n=86)
de pessoas que disseram já terem usado a substancia. Os dados encontrados mostram-se
bem elevados. O INPAD (2013) afirma que o Brasil não está entre os países com
maiores índices de uso de maconha no mundo. Encontramos desde 2% de uso no último
ano na Ásia, em torno de 5% na Europa, e de até de 10% nos Estados Unidos; enquanto
os dados para 2012 mostram que o índice é de 3% no Brasil.
As Nações Unidas consideram que os dados oficiais da América Latina possam
estar subestimados, uma vez que o volume de maconha apreendido no Brasil está entre
os maiores do mundo e o país não é um grande fornecedor de nenhuma região. Embora
a percentagem possa parecer pequena o número de usuários é significativo com mais de
1.5 milhões de pessoas consumindo maconha diariamente (INPAD, 2013).
Para pensar o fato de a maconha geralmente surgir nas pesquisas ocupando e
terceiro lugar de substância mais mencionadas (perdendo para o álcool e tabaco) Soares
et al. (2011) afirmam que a maconha é a droga ilícita mais usada em todo o mundo, o
que possibilita a interpretação da existência de uma maior proximidade da sociedade
com essa droga e um maior grau de aceitação no que diz respeito ao seu
uso/dependência (Soares et al., 2011).
Nos resultados apresentados chama atenção o perfil de mulheres, donas de casa,
em relacionamento estável e usuárias das substâncias mencionadas. Alguns estudos, a
partir da utilização do ASSIST também conseguiram chegar nesse mesmo perfil (Soares
indica em seu estudo que mulheres, em especial as mais jovens constituem-se como
população de risco apresentando maiores índices de aumento de consumo de álcool
entre 2006 e 2012 e bebendo de forma mais nociva. Outro apontamento do estudo é em
relação à taxa de consumo regular de álcool (1 vez ou mais por semana), o qual cresceu
mais entre as mulheres (34,5%) do que entre os homens (14,2%) no período estudado.
De acordo com Vargas e Dytz (2010), a tendência para a redução da diferença
entre o número de homens e mulheres que fazem uso do álcool estaria diretamente
relacionada às transformações culturais que ocorrem a partir do final da II Guerra
Mundial, entre as quais, a mudança no papel da mulher na sociedade ocidental. Dentre
os fatores que podem contribuir com o aumento da prevalência de álcool e outras drogas
nas mulheres estão: mudanças da estrutura familiar, luta das mulheres pelo mercado de
trabalho, estresse, atividades em excesso, ansiedade e dificuldade de lidar com os
problemas.
De acordo com Oliveira, Nascimento e Paiva (2007), a mulher desempenha
atualmente múltiplos papéis na sociedade que contribuem para um aumento
significativo da incidência de transtornos mentais e comportamentais (associado com o
uso de substancia psicoativas), pois as mulheres continuam com o fardo da
responsabilidade que vem associado com os papéis de esposas, mães, educadoras e
cuidadoras, tornando-se ao mesmo tempo uma parte cada vez mais essencial da mão-de-
obra e, frequentemente, constituindo-se na principal fonte de renda familiar. Além das
pressões impostas às mulheres devido à expansão de seus papéis, muitas vezes em
conflito, elas são vítimas de discriminação sexual, concomitante à pobreza, ao excesso
de trabalho e à violência doméstica.
Somado a esse panorama, é sustentada a representação de que o consumo de
contrariando as normas sociais, diante da possibilidade de não cumprir os papéis sociais
e culturais a elas destinados. Silva (2012) aponta que a visão da sociedade frente ao
alcoolismo feminino é bastante agressiva, a mulher é considerada mais imoral, com
comportamento inadequado e sofre com a estigmatização, o que contribui para que as
mulheres façam um consumo às escondidas ou neguem o consumo e os possíveis
problemas acarretados (Oliveira, Nascimento & Paiva, 2007).
Dessa forma, os autores afirmam que uma explicação possível para o recente
aumento do número de mulheres usuárias de álcool e outras drogas pode estar no fato
delas terem sido sub-representadas em estudos sobre esta temática, já que o uso abusivo
de drogas historicamente esteve relacionado aos homens.
Em pesquisa acerca das representações sobre o uso do álcool entre mulheres,
feita por Campos e Reis (2010), é apontado que a categoria “dependência do álcool” não abarca a complexidade das representações sobre o uso do álcool construídas pelas
mulheres entrevistadas. Quando as mulheres falam que abusavam do álcool, elas falam,
sobretudo, dos conflitos e dissabores enfrentados no meio social em que vivem. As
representações sobre o uso do álcool para as mulheres entrevistadas assumem um
aspecto particular, traduzindo os efeitos desse uso no interior da esfera familiar,
relacionado às relações de gênero vivenciadas dentro da família.
Em seu estudo sobre como mulheres alcoolistas interpretam suas experiências e
guiam suas ações em relação ao alcoolismo, Silva (2012) diz que as mulheres
entrevistadas possuem uma percepção negativa do alcoolismo feminino, apresentando a
carência emocional como o mais representativo. Elas se sentem mais penalizadas do que
os homens e atribuem o uso a acontecimentos vitais significativos e aos problemas
o alcoolismo, como o fato de que o uso está frequentemente ligado a variações nos
estados afetivos.
O uso da categoria gênero para pensar nossos dados ajuda-nos a explicitar a
assimetria existente nas maneiras de conhecer e aprender o real e na forma como
homens e mulheres se constroem, se representam e estabelecem suas relações no
interior da sociedade como um vetor que permeia a produção das subjetividades
(Santos, 2009). Diante do fato de que mulheres que buscam ajuda para lidar com
problemas com drogas relatam vivências da infância e da juventude permeadas pela
violência e desagregação (admitindo brigas e discussões com membros da família em
situações em que se encontravam alcoolizadas) torna-se necessário pensar em medidas
de intervenção que considerem a diversidade existente entre as mulheres - o que exige
abordagens diferenciadas e criativas, como por exemplo, levando em conta o tipo de
relação estabelecida com a substância, a fim de possibilitar o controle sobre o uso,
redesenhando, assim, os contornos de suas vidas: pessoal, familiar e profissional. Por
esta razão, é preciso destacar que não cabe uma intervenção que tenha como base
modelos únicos e cristalizados de intervenção, modelos estes que não permitem um
olhar sobre as particularidades, refletindo posturas rígidas que propõem como única
opção a abstinência (Vargas & Dytz, 2010).
Os autores destacam que a concepção de saúde-doença nas classes populares e
grupos sociais não podem ser homogeneizados, pois ela é multifacetada e contraditória.
Se, por um lado, ela reproduz a ideologia dominante segundo a qual o corpo feminino é
feito para produzir, por outro, demonstra uma percepção ampliada da doença quando a
situa dentro de um quadro mais geral que engloba a desorganização da pessoa e da
Nóbrega e Oliveira (2005) apontam a importância de ambiente favorável, com
menos barreiras estruturais e sociais, que possibilitem não apenas a entrada, como
também a adesão da mulher usuária de álcool e outras drogas a algum tipo de
acolhimento e proposta de tratamento. É importante que os profissionais de saúde
conheçam mais profundamente o contexto sociocultural em que estão inseridos, e
estejam atentos quanto às diferenças na linguagem e representações que se refletem no
encontro terapêutico. É fundamental que os profissionais de saúde, ao abordarem
demandas como essas devam abster-se de atitudes preconceituosas, uma vez que, para
essas mulheres, voltar a acreditar em si é visto como meio de resgate da identidade,
comprometida durante todo o processo de perdas com o consumo de álcool e outras
drogas. Reaprender a viver e lidar com a o consumo abusivo/dependência significa para
essas mulheres uma luta constante.
3.3 As Rodas de Conversa
Com os resultados da aplicação do instrumento em mãos, propomos as equipes
de saúde da família e NASF a realização de Rodas de Conversa, para discutirmos,
dentre outras questões a experiência do mapeamento, seus resultados e possíveis
implicações no cotidiano de trabalho das equipes.
No entanto, no decorrer da aplicação dos instrumentos, alguns integrantes das
equipes de SF demonstraram preocupação com o desenvolvimento do mapeamento,
afirmando que a pesquisa seria feita com as equipes da Unidade e nada seria dado em
troca, isto é, de acordo com eles “a Universidade vem até a comunidade, faz suas pesquisas e trabalhos, mas não oferece nada que ajude as equipes e a população”.
A partir disso idealizamos uma complementação para as Rodas de Conversa já
planejadas. Depois de discutirmos os resultados do mapeamento, propomos algumas
discussões acerca do tema álcool e outras drogas na Atenção Primária. Foi entregue a
cada participante um folheto com os principais temas a serem discutidos e um resumo
das informações apresentadas, assim como para a Unidade de Saúde de Felipe Camarão
II foi disponibilizado uma cartilha sobre Redução de Danos para Agentes Comunitários
de Saúde6, produzida pela Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da
Saúde do Rio de Janeiro/RJ, a qual serviu de base para a realização das discussões. O
material entregue encontra-se anexado.
Como reunir todas as equipes de Saúde da Família e a do NASF em um só
momento poderia não ser viável, assim como se juntássemos todas as equipes o número
de participantes da Roda de Conversa seria muito elevado (em média 10 integrantes de
cada equipe de SF e 7 do NASF), dificultando possíveis reflexões, nossa proposta foi
nos reunir com as equipes em separado, fazendo grupos de 2 equipes, ou seja, primeiro
houve uma roda de conversa com as equipes 1 e 7 e outra roda com as equipes 8 e 9. A
equipe do NASF foi convidada a participar de uma das rodas. Ambas as rodas de
conversa aconteceram no primeiro semestre de 2013.
As Rodas de Conversa é uma metodologia participativa que pode ser utilizada
em diversos contextos, tais como escolas, postos de saúde, associações comunitárias, e
outros. É um meio de sensibilizar os participantes e motivá-los para pensar, de uma
maneira mais envolvente, em aspectos das suas relações, seja com o mundo do trabalho
ou projetos de vida. Os participantes são mobilizados ao mesmo tempo em sua condição
de cidadão, profissionais e de sujeitos que precisam se envolver no exercício, na
experiência e na realização de ações dentro de seu contexto. Não se trata de uma
6 A cartilha de Redução de Danos para Agente Comunitário de Saúde encontra-se disponível no site: http://www.vivacomunidade.org.br/wp-content/arquivos/cartilha_ACS_red_danos.pdf
palestra, mas sim de um espaço para que eles falem de seu quotidiano, tanto na esfera da
vida privada quanto na pública. É um espaço importante para discussão e construção de
saberes e práticas (Afonso & Abade, 2008).
Nas Rodas de Conversa, partimos de conhecimentos já construídos para motivar
um processo de compreensão e também de criação. Para compreender o mundo, é
preciso nos apropriamos dos significados dados e, a partir dele, construir a nossa própria
resposta para os problemas atuais que somos chamados a enfrentar. Assim, ao se
discutir um tema, é importante alimentar a discussão com novas informações. Mas a
informação sozinha não basta. Pensamos que uma nova compreensão vai utilizar a
informação em um contexto de reflexão para ir além dela e conseguir produzir com ela
alguma coisa nova diante das questões que o grupo enfrenta (Afonso & Abade, 2008).
Para a realização das Rodas, primeiro foi necessário fazer um planejamento do
iria acontecer nos encontros, quais pontos iriam ser abordados e que discussões
poderiam surgir no desenrolar desses encontros. No entanto, foi imprescindível nossa
flexibilidade frente a eventuais mudanças que poderiam surgir.
Os objetivos das Rodas de Conversa com as equipes foram:
Identificar as demandas que chegam as equipes pela população cadastrada; Conhecer as estratégias de cuidado desenvolvidas pelas equipes em relação as
demandas identificadas.
Conhecer as dificuldades enfrentadas pelas equipes em relação ao manejo desses casos;
Discutir com as equipes as estratégias de enfrentamento dos problemas
identificados e possibilidades de cuidado articulando as equipes de saúde da
As Rodas de Conversa tiveram como tema disparador: Álcool e outras drogas na
Atenção Primária: O que podemos fazer? Os encontros tiveram início com a
apresentação da proposta das Rodas de Conversa, deixando claro que aquele momento
seria para falarmos sobre nossas experiências, nossas dificuldades e aspirações no que
tange os cuidados aos usuários de álcool e outras drogas, assim como os aspectos que
envolvem o cotidiano de trabalho em saúde.
Após esse momento, apresentamos os dados resultantes do mapeamento com o
auxílio de dois banners (um com a apresentação do perfil da população e outro com os
resultados do ASSIST) para que pudéssemos visualizar graficamente os resultados. O
passo seguinte foi iniciarmos as discussões acerca dos dados para o cotidiano das
equipes de Atenção Primária - se os dados encontrados condiziam com a realidade que
as equipes vivenciam em seu cotidiano de trabalho, que realidade é essa, o que o
mapeamento não mostrou, por que não mostrou e o que poderíamos pensar a partir
disso.
Em seguida, utilizando três grandes cartolinas fixadas na parede, montamos uma
tabela formada de três colunas, cada coluna dedicada a um objetivo da roda de
conversa: demandas que chegam as equipes, estratégias de cuidado realizadas e
dificuldades encontradas.
À medida que os participantes das Rodas falavam sobre as demandas que
surgem, como eles cuidam e quais dificuldades vivem, íamos escrevendo nas cartolinas
e montando nosso quadro com as informações que precisávamos, mas principalmente
com a finalidade de que o grupo visualizasse suas experiências em meio às demais7.
O passo seguinte foi que cada participante falasse um pouco do conteúdo
presente no tabela, expondo sobre o modo como lidam com tais questões e o que eles
acham que deveriam fazer. Nessa discussão procuramos levantar o papel de NASF
nesse processo, como se dá o trabalho em conjunto, se é possível essa articulação para
acolher demandas envolvendo álcool e drogas.
Em seguida, dedicamos um momento para um breve esclarecimento sobre as
formas de uso das drogas e sua classificação quanto a origem, legalidade e mecanismos
de ação e efeito (citando exemplos). Ao final dos esclarecimentos levantamos questões
como: o que leva uma pessoa a usar drogas? Aspectos individuais, familiares e/ou
coletivos? É possível identificar uma causa somente? O objetivo dessa etapa foi refletir
sobre o que sabemos e como vemos o uso de substâncias psicoativas, assim como seus
usuários.
Entramos então na discussão sobre o paradigma da Abstinência versus Redução
de Danos, explicando o que é cada um, tirando dúvidas sobre a possibilidade de um
cuidado pautado na Redução de Danos, assim como o papel da Estratégia de Saúde da
Família nesse processo.
A etapa seguinte foi a apresentação de algumas dicas de como abordar um
usuário de álcool e drogas e como atuar com a família de um usuário (ambas tiradas da
cartilha sobre Redução de Danos). Apresentamos os dispositivos da rede de apoio aos
usuários de álcool e outras drogas, seja na rede de saúde, da assistência social ou a rede
informal. Foram oferecidos os nomes dos locais, seus endereços e telefones para que
servissem tanto de fonte de informações para futuros usuários que chegassem aos
participantes da roda quanto para os próprios profissionais ali presentes para que
buscassem mais informações e apoio quando necessário.
Por último, apresentamos algumas experiências e possibilidades de cuidado ao
usuário de álcool e outras drogas na Atenção Primária, como por exemplo, a prática de
possível pensar em outras formas de cuidado, se na realidade na qual a equipe se
encontra, esse tipo de estratégia poderia ser útil.
Por fim, estabelecemos um momento de avaliação da Roda de Conversa,
pedindo que cada participante falasse como foi vivenciar o encontro. O momento de
avaliar e compartilhar se refere à avaliação da produção do grupo e não dos indivíduos,
faz parte de um contínuo “ação-reflexão-ação” embutido na Roda de Conversa. Assim como foi necessário apresentar a proposta do trabalho, agora é preciso “fechar” o trabalho do grupo, em um movimento de sistematização, mas também de
reconhecimento e legitimação daquela produção (Afonso & Abade, 2008).
Nos encontros, ficaram evidente dois eixos de análise e intervenção: os limites
da Atenção Primária em acolher demandas de álcool e outras drogas e a Redução de
Danos como uma possibilidade de cuidado diante de demandas como essas.
3.3.1 Demandas, estratégias e dificuldades identificadas: limites da Atenção Primária
No decorrer das Rodas8, no que se refere às demandas relacionadas ao consumo
de álcool e drogas identificadas pelas equipes ficou evidente que tais demandas são
identificadas principalmente pelos agentes comunitários de saúde na rotina de visitas
domiciliares. As médicas das equipes afirmam que raramente alguém chega ao
consultório com essa demanda explícita. Para saber se os pacientes são ou não usuários
de alguma substância psicoativa, tomam como referência uma marcação nos prontuários
feita pelos agentes. No entanto, essa marcação não serve para definir nenhum tipo de
8 Dos 37 profissionais que compõem as 4 equipes de saúde da família, somente 20 compareceram aos encontros. E um número ainda menor de profissionais se dispuseram a participar das discussões.
intervenção junto ao usuário. Uma das médicas relatou que em 11 anos de profissão
vivenciou apenas um caso de dependência de drogas. Em contrapartida, os agentes