Uygulanan hazırlama rejimlerine bağlı şiddetli hematolojik toksisite genellikle nakil günü (0. gün) ortaya çıkar. Çoğunlukla geri dönüşlü olan pansitopeni, 2-3 hafta süreyle nötropenik enfeksiyonlar ve trombositopenik kanamalara zemin hazırlamaktadır. Bazı bireylerde toparlanma süresi uzun olabilir. Nakledilen hücrelerin reddedilmesi (rejeksiyon) yada yeterli işlev görememesi (graft yetmezliği) durumlarında uzamış sitopeni görülebilmektedir (69).
2. Mukozit, Nötropenik Ateş ve Enfeksiyonlar
HKHT’ndan sonra hastaların çoğu aylarca immün baskılanma altında tutulduğu için nötropenik ateş ve enfeksiyonlar, nakilden sonra görülen mortalite ve
morbidite nedenlerinin başında gelmektedir. Hastalarda mevcut olan hastalık ve hazırlama rejimleri sonucunda, dolaşımdaki nötrofil sayısı hızla azalır ve bu durum nakil sonrası 10-14 gün devam eder. Nötrofil sayısı genelde 1.0 × 109/lt’nin altındadır. Engraftmandan sonra nötrofil sayısı hızla yükselmeye başlar. Bu dönemde daha çok bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar sorun yaratmaktadır. Nötropeni nedeniyle görülen bu enfeksiyonlar en sık akciğerler, perirektal bölge, cilt, ağız ve sinüslerde meydana gelmektedir. Hastaların % 90’ında gözlemlenen bir diğer sorun ise mukozittir. Mukozit, nötropeninin düzelmesi ile kaybolur (71,72).
3. Nakledilen Hücrelerin Alıcıyı Reddi Hastalığı (GvHH)
Allojenik nakillerde karşılaşılan ve günümüzde hala hayatı tehdit eden nakil sonrası önemli sorunlardan birisidir. GvHH, sağlıklı vericiden alınan kan yapıcı kök hücre topluluğunun içinde bulunan olgun yada öncü T lenfositlerinin alıcıda (hasta) karşılaştığı antijenleri “yabancı” olarak tanıması ile uyarılarak güçlü bir immünolojik tepkime gerçekleştirmesi sonucu alıcının hücre ve dokularının zedelenmesiyle karakterizedir. T lenfositleri, uyarıldığında çoğalır ve salgıladıkları sitokinler tarafından diğer hücrelerin de uyarılması ile doku hasarına yol açacak diğer sitokinler ve etkin hücreler sürece katılır. Bu durumda, immünolojik saldırıyı vurgulamak amacıyla “nakledilen hücrelerin alıcıya karşı savaşı” (Graft-versus-Host reaksiyonu) terimi kullanılmaktadır (73-76).
Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü GvHH için 2 ana grupta sınıflama yapılmasını önermiştir (77,78). Buna göre:
1. Akut GvHH: Nakilden sonraki 20-100 gün içinde görülen makülopapüler döküntü, bulantı, kusma, anoreksi, şiddetli ishal, ileus yada kolestatik hepatitin eşlik ettiği tablodur. En sık deri tutulumu (% 81) görülür.
2. Kronik GvHH: Nakilden sonra uzun dönemde görülen formudur. Kronik GvHH, HKHT sonrası uzun dönemde yaşam kalitesini olumsuz etkileyen ve çoğu zaman kontrol altına alınması zor olan ciddi bir komplikasyondur. Kronik GvHH ile ilişkili sıklıkla karşılaşılan komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır.
Cilt: Sıklıkla yanma tarzında skleroz, soyulan eritrodermi, pigmentasyon kaybı, pigment artımı, tırnak bozuklukları, alopesi.
Ekzokrin bezler: Malabsorbsiyon, göz hasarı, terleme kaybına neden olan sikka sendromu.
Sindirim sistemi: Mukozal ülserasyon, pankreatik yetmezlik, malabsorbsiyon, kilo kaybı.
Akciğerler: Restriktif-obstrüktif bronşiolit, tekrarlayan enfeksiyonlar, spontan pnömotoraks.
Karaciğer: İntrahepatik bilier obstrüksiyon, siroz, karaciğer yetmezliği.
Kas-iskelet sistemi: Hareketleri kısıtlayan kuru eklemler, fasyal kılıf büzülmesi ve ekstremite iskemileri.
Bağışıklık sistemi: Lenfoid atrofi ve hiposplenizm, kapsüllü organizmalar, tekrarlayan enfeksiyonlar.
Kemik iliği: Azalmış ilik yapımı nedeni ile sitopeni, dolaşan hücrelerin otoimmün hasarı (79-81).
4. Endotel ile İlişkili Komplikasyonlar
Yüksek doz kemoterapi ve/veya radyoterapinin toksik etkilerine bağlı olarak sitokinlerin salınımı, reaktif oksijen radikalleri ve oksidatif stres endoteli bozar. Buna bağlı olarak veno-oklüziv hastalık (VOD), ağırlık artışı, sıvı retansiyonu, çoklu organ bozuklukları ve pulmoner problemler meydana gelebilir (82,83).
5. Sindirim Sistemi ve Karaciğer ile İlgili Sorunlar
Nakil sonrası sindirim kanalı mukozası etkilenimi sonucu görülen diyare, kusma ve bulantı, nakil öncesi dönemde kullanılan kemoterapi ve radyoterapiye bağlıdır. Bu gibi sebeplerle ağızdan alımın azalması ile diyare sonucu sıvı ve elektrolit kaybı nedeniyle hastalarda belirgin kilo kaybı sık görülmektedir. Veno- okluziv hastalık, hazırlama rejimlerindeki yüksek doz kemoterapinin karaciğer üzerindeki toksik etkisi ile oluşur. HKHT yapılanlarda mortalite sebebi olarak sepsis ve GvHH’ndan sonra veno-okluziv hastalık üçüncü sırada gelmektedir (69,84).
6. Nakledilen Hücrelerin Yetersizliği (Graft Failure) ya da Reddi (Graft Rejection)
HKHT yapılan kişide nakilden sonraki 4 hafta içinde kan yapımı (hematopoez) tekrar başlar. Bu duruma hamatopoietik bütünleşme (engrafman) adı verilir. Verilen kök hücrelerin alıcıda yerleştiği ve yeni bir kan yapıcı sistem ile yeni bir immün sistemin yapılanmasını başlattığı anlamına gelir. Allojenik nakillerde engrafman ile birlikte sadece verici kökenli hücrelerin bulunması tam kimerizm, değişik oranda verici ve alıcı kaynaklı hücrelerin bulunması ise miks kimerizm olarak tanımlanır. Tam kimerizmde GvHH gelişme sıklığı daha fazla görülürken, miks kimerizmde nakledilen hücrelerin reddi riskinde önemli artış görülür (85,86).
Graft yetmezliği, HKHT’ndan sonra hematopoezin olmamasıdır. Sebepleri olarak allojenik nakillerde verilen kök hücre sayısının yetersiz olması, alıcı ile verici arasındaki doku uyumsuzlukları, yetersiz hazırlık rejimi uygulaması, GvHH gibi problemler gösterilmektedir (70). Graft reddi ise verici kaynaklı hücrelerle kısa bir süre kan yapımının görülmesi, sonrasında alıcı hücrelerinde lenfositoz görülmesi ile karakterizedir. Daha sonra ya tüm kan yapım sürecinde yetersizlik ya da alıcı kaynaklı kan yapımının geri dönüşü gözlenir (85).
7. Yorgunluk
Yorgunluk, kanserden sağkalanlarda ve HKHT uygulanan bireylerde en sık karşılaşılan ve hastalar tarafından en çok şikayet edilen semptomlardan biridir (87). Yüksek doz kemoterapi uygulamalarının yorgunluk ile direkt ilişkili olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (88-90). HKHT yapılan bireylerde nakil öncesinde, sırasında ve sonrasında yorgunluk görülmektedir (91). Allojenik nakillerde yorgunluk şiddeti ile hastanede kalış süresi, yaşam kalitesi etkilenimi, engrafman süresi ve psikososyal distresin ilişkili olduğu gösterilmiştir (92). Ayrıca yorgunluğun, yaşam kalitesini etkileyen major semptom olduğu belirtilmiştir (93).
Nakil sırasında hastanede izole ortamda 4-6 hafta immobilizasyon, kemik iliği fonksiyonlarının deprese olması, bireylerin enfeksiyon, anemi, kanama riskinin yüksek olması sonucu ciddi yorgunluk ve kas kuvvet kayıpları meydana gelmektedir (94). Yorgunluğu azaltmak için bireylerin sıklıkla başvurduğu yöntem aktivite düzeylerini azaltmak olmaktadır. Bireyler bunun sonucu yatağa daha bağımlı hale
gelmekte ve sanılanın aksine yorgunlukları azalmamaktadır. Fiziksel aktivite düzeyinin azalması ve immobilizasyonun etkisi ile bireylerin kassal ve kardiyopulmoner enduransı olumsuz etkilenmekte ve sonuçta kendilerini daha yorgun hissetmeye başlamaktadır ve bu bir kısır döngü olarak devam etmektedir (95).
Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (National Compreherensive Cancer Network) tarafından yayınlanan bir klavuzda, bireylerdeki yorgunluk ve dekondüsyonu azaltmak için fiziksel aktivite önerilmesi gerektiği ve böylece hem fiziksel inaktivitenin önüne geçileceği, hem de apati, depresyon ve anksiyete gibi problemlerin önlenebileceği belirtilmiştir (96).
8. Psikososyal Problemler
HKHT sırasında ve sonrasında depresyon, anksiyete gibi problemlerle sık karşılaşılmaktadır. Bulantı, kusma, ağrı gibi somatik komplikasyonlar psikososyal problemlere yol açmakta ve bunlar bireylerin psikolojik durumlarını olumsuz etkilemektedir. Aynı zamanda psikolojik problemler tersi yönde somatik komplikasyonları olumsuz etkilemektedir (6). Ayrıca hastanede izole ortamda kalma, çok değişken olabilen klinik durum, mortalite riskinin olması gibi faktörler de bireylerin psikolojik durumlarını olumsuz etkilemektedir (97).
Nakil sonrası bireylerin yaşam kalitesi, sosyal rolleri, fiziksel fonsiyonlarının olumsuz etkilenimi sonucu sosyal hayata adaptasyon problemleri de sıkça görülmektedir. Tedavi ile ilişkili pek çok komplikasyon, hastaların günlük hayata yeniden entegrasyonunu kısıtlamakta ve ciddi boyutta azaltmaktadır (98,99).