Ağrı ve Yorgunluk Değerlendirmes

Hastanede yattıkları süre boyunca her gün, taburculuk ve 1 ay sonraki kontrollerinde çocukların ağrı düzeylerini değerlendirmek amacıyla “Wong-Baker FACES Pain Rating Scale” kullanılmıştır. Bu skala ile çocuklardan ağrı düzeylerini görsel olarak belirtmeleri istenmiştir. 0-10 puan arasında çocukların ağrı düzeyleri puanlandırılmıştır (156). Çocuklarda tüm yaş gruplarına uygulanabilen kansere bağlı yorgunluğu değerlendirilen Türkçe bir skala yoktur. Wong-Baker skalasının temel prensiplerini kullanarak oluşturduğumuz yöntem ile “Yorgunluk Ölçeği”ni karşılaştırdığımız bir çalışmamızda, çocukların Wong-Baker ile yorgunluğu daha iyi ifade ettiği bulunmuştur. Bu nedenle çalışmamızda yorgunluğun değerlendirilmesinde “Wong-Baker FACES Pain Rating Scale” kullanılmıştır (157).

3.2.2. Tedavi

Literatürde HKHT uygulanan bireylere yönelik yapılandırılmış bir egzersiz programı yoktur. Bu çalışmada amacımız, transplantasyon yapılan çocuklara uygulanan egzersiz programının etkinliğini belirlemek ve bu alandaki egzersiz programlarına yön vermektir. Bu amaçla, Hacettepe Üniversitesi KİT servisinde yatan çocuklara yönelik bir egzersiz programı oluşturulmuştur. KİT servislerinde enfeksiyon riski taşımaları sebebiyle, bu süreçte çocuklar izole şartlarda tutulmakta ve oda dışına çıkmalarına izin verilmemektedir. Bu yüzden egzersiz programı, oda içerisinde uygulanacak şekilde oluşturulmuştur. Fizyoterapist, enfeksiyon riskine karşı her seansta önlük, maske, bone ve eldiven kullanmıştır. Egzersiz programı hastanede yatılan süre boyunca, haftada 5 gün, 20 - 40 dakikalık seanslar ile uygulanmıştır. Çocuklardaki ilerlemelere göre programlar dinamik olarak ilerletilmiştir. Egzersizler sırasında primer şikayetler göz önünde bulundurulmuştur. Hem çocuk hem aile eğitimi ile egzersiz programının kendi başına günde 1 kez daha yapılması ve hafta sonu da egzersizlerine devam edilmesi yönünde önerilerde bulunulmuştur.

Egzersiz programı, çocukların yakın takibi ile günlük olarak belirlenmiştir. Bunun sebebi, çocukların aldıkları yüksek doz kemoterapi uygulamaları sonrası bir süre sitopenik fazda olmalarıdır. Bu nedenle çocukların klinik durumları her gün gözden geçirilmiş ve egzersizlerin şiddetine karar verilmiştir. Buna göre, literatüre

paralel olarak çocukların egzersiz programına alınmama kriterleri aşağıdaki şekilde belirlenmiştir (158).

1. Ateş

- Ateş 40˚’nin üzerinde ise o gün egzersiz programına ara verilmiştir. - Ateş 38˚ ile 40˚ arasında ise, yatak içi ve oturma pozisyonundaki

egzersizler, 5 tekrarlı olarak uygulanmıştır. Bunun yanı sıra gevşeme egzersizleri uygulanmıştır.

- Ateş 38˚’nin altında ise rutin egzersiz programına devam edilmiştir. 2. Hemoglobin düzeyi

- 8 gr/dl’nin altında olduğu günlerde egzersiz programına ara verilmiştir. - 8 gr/dl’nin üstünde olduğu günlerde ise rutin egzersiz programına devam

edilmiştir.

3. Trombosit değeri

- 20.000/mm3_{’ün altında ve aktif kanama bulgularının olduğu günlerde} egzersiz programına ara verilmiştir. Aktif kanama bulgusu yok ise, trombosit süspansiyonu verildikten sonra, eklem hareket sınırları içerisinde aktif veya aktif asistif egzersizler ile oda içinde yürüyüş yapılabilmiştir.

- 20000 ile 50000/mm3 arasında ise germe ve dirençli egzersiz uygulamalarından kaçınılmıştır. Diğer egzersizler güvenli bir şekilde uygulanmıştır.

- 50000/mm3’ün üzerinde ise rutin egzersiz programına devam edilmiştir. 4. Aşırı yorgunluk, bulantı ve kusma durumlarında çocukların genel

durumu dikkate alınarak egzersiz programına alıp almama veya egzersizlerin şiddetine karar verilmiştir.

Bu prensiplere bağlı kalınarak, fizyoterapist tarafından her seans öncesi çocukların hematolojik ve klinik durumu değerlendirilmiş ve buna göre egzersiz programı uygulanmıştır. Müdahale grubuna uygulanan egzersiz programı detaylı olarak aşağıda açıklanmıştır. Egzersiz programı, temel olarak kuvvetlendirme, endurans, germe ve gevşeme egzersizlerinden oluşturulmuştur.

Kontrol grubundaki çocuklara ise hastanede yattıkları süre boyunca ve taburculuktan itibaren aktif olmaları, mümkün olduğunca çok hareket etmeleri ve yürümeleri yönünde önerilerde bulunulmuştur.

3.2.2.1. Kuvvetlendirme Egzersizleri

Üst ekstremite, alt ekstremite ve abdominal kaslara yönelik egzersizlerden oluşturulmuştur. Bu egzersizler, normal eklem hareket sınırı içerisinde aktif, aktif asistif veya dirençli olarak uygulanmıştır. Dirençli egzersizlerde çocuğun durumu ve kooperasyonuna bağlı olarak manuel direnç, serbest ağırlık, elastik bant veya vücut ağırlığı kullanılmıştır. Egzersiz programı;

1. Sırtüstü pozisyonda; resiprokal ekstremite hareketleri, gövde kaslarına yönelik egzersizler, köprü kurma egzersizi

2. Yüzüstü pozisyonda; sırt kasları, kalça ve diz eklemine yönelik egzersizler

3. Emekleme pozisyonunda; omuz kuşağı ve kalça egzersizleri

4. Oturma pozisyonunda; postür egzersizleri, diz ekstansiyonu, ayak bileği ve üst ekstremite egzersizleri

5. Ayakta; squat, parmak ucunda yükselme, basamak inip çıkma, yürüme gibi egzersizlerden oluşturulmuştur.

Tedavi süresince immobilizasyon ve çocukların aldıkları tedavilere bağlı etkilenebilecek kaslar göz önünde bulundurulmuştur. Ayrıca, çocukların spesifik ihtiyaçlarına yönelik kuvvetlendirme egzersizleri tedavi programlarına eklenmiştir.

Egzersizler 1-2 set şeklinde, 10-15 tekrarlı ve hafif-orta şiddette uygulanmıştır. Borg Skalası kullanılarak çocuklardan alınan geri bildirime göre egzersizlerin şiddeti belirlenmiştir. Hafif-orta şiddetli kuvvetlendirme eğitimi için Borg Skalası’na göre 10-13 arasında, yani çocukları biraz zorlayacak şekilde egzersiz şiddeti ayarlanmıştır. Egzersiz programında ilerleme, her hafta başı uygulanan Borg Skalası’na göre yapılmıştır. Algılanan zorluk, 10-13’ün altına düştüğünde, direnç miktarı arttırılmıştır (manuel direnç, yer çekimi kullanarak veya tekrar sayısı arttırılarak). Kuvvetlendirme egzersizleri çocuklara hastanede yattıkları süre boyunca, 15-20 dakika, günde 1 kez fizyoterapist eşliğinde ve hafta içi 5 gün

uygulanmıştır. Egzersizler çocuk ve ebeveynlerine öğretilerek hafta sonları devam edilmesi ve taburculuk sonrası ev programı şeklinde devam edilmesi önerilmiştir.