Sousa Campos (1994) partindo da ideias de Canguillem reflete que “curar alguém seria sempre lutar para a ampliação do Coeficiente e Autonomia dessa própria pessoa” e que o objetivo de todo trabalho terapêutico é ampliar a capacidade de autonomia do paciente para melhorar seu entendimento do próprio corpo, da sua doença, de suas relações com o meio social e em consequencia, da capacidade de cada um instituir normas que ampliem as possibilidades de sobrevivência e a qualidade de vida (Sousa Campos, 1994, Cecílio, Matsumoto 1999, p. 97).
Nesta medida, tal projeto pressupõe demonstrar que a passividade do paciente ou da comunidade é em geral um empecilho à cura, à prevenção e à promoção da saúde, que esta é uma forma mais contundente do combate à medicalização do que, a introdução no discurso da saúde e nas práticas médicas, do tema autocuidado (Sousa Campos, 1994, Cecílio, Matsumoto 1999, p. 97).
Para Sousa Campos (1994) o objetivo das instituições de saúde seria a ampliação da capacidade de autonomia das pessoas. Para que tal objetivo seja cumprido, é necessário compreender que a doença ou risco de adoecer pode cobrar das instituições um apoio de longo curso para a construção desta autonomia, o paciente curado depende de uma combinação de técnicas de apoio individual (fármacos, reabilitação etc.) como outras, de feição sociocultural (convivência, capacitação para o trabalho). Portanto, devem ser repensadas a desinstitucionalização e a desmedicalização (Sousa Campos apud Cecílio, Matsumoto 1999, p. 98).
A necessidade de autonomia é muito trabalhada no campo da Educação em Saúde. Stotz (2007) nos esclarece que “a forma renovada do positivismo, o marxismo e a fenomenologia constituem as linhas fundamentais do pensamento que informam as abordagens de Educação em Saúde”. Estas poderiam ser classificadas em quatro vertentes filosóficas, a
saber: enfoques educativos, de desenvolvimento pessoal, preventivo e radical (Stotz, 2004).
No enfoque educativo, seus defensores enfatizam o “lugar do indivíduo, sua privacidade e dignidade”, propondo, no campo da ação, o princípio da informação sobre os riscos à saúde. O sujeito da ação é o educador, que deve “compartilhar” e explorar as crenças e os valores dos usuários dos serviços a respeito de certas informações sobre o serviço, bem como discutir suas implicações práticas (Stotz, 2004).
O enfoque de desenvolvimento pessoal adota as mesmas proposições do educativo, aprofundando-as no sentido de aumentar as potencialidades do indivíduo. É essencial facilitar a informação, desenvolver destreza para a vida, ser positivo consigo mesmo e de saber trabalhar em grupos (Stotz, 2004).
De forma geral, o enfoque de educação sanitária dominante nos serviços de saúde é o preventivo, cujos pressupostos são que o comportamento do indivíduo está implicado na etiologia das doenças modernas (crônico-degenerativas) comportamento visto como fator de risco (dieta, falta de exercício) e também o de que os gastos com a assistência médica têm alta relação em termos de custo-benefício (Stotz, 2004).
O enfoque radical parte do propósito de que as condições de vida e estrutural social são as causas básicas dos problemas de saúde. A educação sanitária, segundo este enfoque, é visualizada como uma atividade cujo intuito é facilitar a luta política pela saúde, envolvendo o Estado. A intervenção pelas medidas legislativas, normativas e outras, pode modificar as condições patogênicas (Stotz, 2004).
O autor concluiu que há necessidade de combinar enfoques diferentes e procurar uma síntese que incorpore aspectos de distintas abordagens pelos educadores sanitários. Cabe ressaltar a importância dos educadores sanitários, pois as relações entre o indivíduo e social não são facilmente percebidas e compreendidas pelos indivíduos. Ressalta, ainda que, a dimensão do sofrimento individual e do direito das pessoas à saúde não deve ser secundarizada (ou mesmo esquecida) pela ênfase dada ao
caráter social da doença e das necessidades de políticas públicas na área (Stotz, 2004).
Ao refletir acerca da natureza do encontro que se estabelece entre o trabalhador da saúde e o usuário no serviço, se configura, por um lado, a produção de relações de escutas e responsabilização, constituição de vínculos e de compromissos em projetos de intervenção. Por outro, conforma o encontro das necessidades e processos de intervenção tecnologicamente orientados, implicados com a manutenção e/ou recuperação de certo modo de viver a vida. Ambos os sentidos remetem a processos de produção em saúde no qual o acolhimento adquire uma experiência significativa (Franco, Bueno, Merhy, 1999).
Sem dúvida, o usuário tem uma esperança de que as ações de saúde consigam melhorar a sua vida, e lhe dar mais capacidade para enfrentar os problemas que ele tem diante do seu cotidiano. Ele espera ir se tornando cada vez mais sabido, para ir resolvendo, por si, parte de seus sofrimentos e para ir solucionando parte dos obstáculos que lhe tem causado problemas. Ou seja, o usuário tem interesse em ser cada vez mais autônomo diante do seu caminhar na vida (Merhy, Sousa Campos, Cecílio, 1997).
A relação usuário e trabalhador é presidida por um conjunto de expectativas por parte do usuário que, no modelo liberal-privatista, médico- hegemônico, em que o trabalhador está alienado/fetichizado, não contribui para que o usuário ganhe mais grau de autonomia. O trabalhador terá que mudar sua relação com o conjunto dos saberes e com os outros trabalhadores (Merhy, Sousa Campos, Cecílio, 1997).
Mesmo quando consideramos os problemas de saúde do ponto de vista da sua manifestação coletiva, estas questões estão presentes. Deseja-se capacidade resolutiva das ações de saúde, e que estas necessariamente se traduzam em ações efetivas e que satisfaçam os usuários coletivamente. Inclusive que aumentem suas capacidades de interferir nos riscos as quais estão submetidos, tornando-os mais autônomos diante da vida (Merhy, Sousa Campos, Cecílio, 1997).
As práticas de saúde realizadas neste contexto, produzem trabalhadores altamente dependentes daquelas atividades-meios e pouco atentos às finalidades das ações de saúde, na busca da obtenção de um usuário mais autônomo e mais saudável (Merhy, Sousa Campos, Cecílio, 1997).
Segundo Siqueira-Batista (2004), um outro aspecto deve ser analisado sobre a autonomia no campo da bioética. Este princípio apresenta algumas limitações que restringem a aplicação do conceito: a possibilidade, sempre real. Especialmente, países como o Brasil, com déficitis educacionais significativos e onde os indivíduos apresentam dificuldades em compreender as alternativas que se lhes apresentam, e optar pela mais adequada. A obediência às normas de conduta, socioculturalmente determinadas, que condicionam e restringem a liberdade de agir; a existência de conflitos entre os princípios de autonomia, justiça, maleficência ou beneficência e, a assimetria nas relações entre profissionais da saúde e pacientes, podem implicar em um “choque” entre a autonomia do enfermo e a responsabilidade profissional.
Sem discordar das restrições que se impõem ao pleno exercício da autonomia, acreditamos que é possível operar nos limites de suas fronteiras. Parece razoável, por exemplo, respeitar o papel ativo do indivíduo na conformação de seus itinerários terapêuticos. É possível também distinguir os limites entre uma intervenção de caráter sanitário de uma imposição de certo modo de pensar e viver a vida. Esses fundamentos não parecem facilmente assimiláveis pelos trabalhadores da saúde, inclusive entre aqueles que atuam no PSF (Siqueira-Batista, 2004).
As relações entre profissionais do PSF e os usuários não têm conseguido avançar na perspectiva dialógica. Foi observado que sob o pretexto de “conscientizar” os usuários, se lhes tenta impor um código de condutas. São prescrições guiadas exclusivamente pela racionalidade técnico-científica à qual se vincula o profissional. Verifica-se também a dificuldade das equipes de PSF em compreender e integrar o saber e as práticas populares em saúde, assimiladas pelas famílias que elas atendem
que configuram um ponto de tensão nas relações entre profissionais das equipes e das famílias (Santos, 2005).
Observamos que muitas alternativas e caminhos para o cuidado integral estão sendo apontados por grupos religiosos, trabalhos desenvolvidos em organizações não governamentais, associações comunitárias, movimentos sociais, grupos de promoção da saúde, entre outros que se inserem na categoria de apoio social.
Segundo Valla, Guimarães e Lacerda (2004) o apoio social pode ser entendido como os diversos recursos emocionais, materiais e de informação que os sujeitos recebem por meio de relações sociais sistemáticas, incluindo desde relacionamentos de maior densidade social, como os grupos e redes sociais. Trata-se de um processo recíproco, isto é, que gera efeitos positivos tanto para quem recebe como para quem oferece apoio, o que permite que ambos tenham uma sensação de coerência de vida e maior sentido de controle sobe a mesma.
Pois, se compreendemos que na discussão sobre processo saúde- doença deve-se incluir a relação entre sujeito e ambiente, entendemos que no ambiente coexistem fatores psicossociais que podem atuar como estímulos nocivos e outros como, apoio social, protegem a saúde física e mental. Assim, a carência de contatos sociais e a sensação de falta de controle da própria vida têm forte influência no adoecimento e sofrimento (Lacerda, Valla, 2004).
Deslocando a centralidade da doença, em nossa análise, pode-se observar que a origem do sofrimento pode estar associada à perda de papéis sociais, a situação de relacionamentos significativos e pelos eventos estressantes da vida, tais como risco de desemprego, fome, precárias condições de vida e a violência. Desta forma, a origem do sofrimento nem sempre é o que os sujeitos profissionais identificam; é necessário escutar e saber o que os sujeitos sentem e sofrem. Assim, o trabalho interdisciplinar e a articulação dos profissionais e pacientes em rede podem ampliar o cuidado e fortalecer as redes de apoio. O modelo biomédico se afastou dessa
perspectiva, sendo necessário resgatar na formação dos profissionais de saúde esta dimensão (Lacerda, Valla, 2004).
Por meio das atividades de apoio e grupos de apoio social, os sujeitos são estimulados a compartilhar as experiências profissionais, tanto agradáveis como as que geraram dor e sofrimento, favorecendo assim, a troca, a reciprocidade e o cuidado mútuo. Esses sentimentos de pertencer a um grupo social e de encontrar ressonância com as dores dos outros, auxilia os sujeitos a buscar soluções que até então não haviam sido pensadas, para resolver ou aliviar os conflitos e sofrimento (Lacerda, Valla, 2004).
Se de um lado, o apoio social oferece a possibilidade de realizar a prevenção através da solidariedade e apoio mútuo, de outro, oferece também uma discussão para os grupos sociais sobre o controle do seu próprio destino e autonomia das pessoas perante a hegemonia médica, através da “nova” concepção do homem como uma unidade (Valla, Guimarães e Lacerda 2004).
2.4 NECESSIDADES DE TER VÍNCULO COM UM
PROFISSIONAL OU UMA EQUIPE DE SAÚDE
A necessidade de ter vínculo com um profissional ou com uma equipe de saúde é trabalhada no modelo tecno-assistencial, “Defesa da Vida”, desenvolvido pelo Laboratório de Planejamento do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp (LAPA) (Merhy, Sousa Campos, Cecílio, 1997).
O “vínculo” profissional de saúde com o paciente proporciona eficácia no tratamento e valoriza a construção de espaços propícios à produção de sujeitos autônomos: profissionais e pacientes. Somente haverá vínculo entre dois sujeitos quando o paciente assume a condição de sujeito que fala e julga sem o que não se estabelecerão relações profissional/paciente adequadas (Sousa Campos, 1994, Cecílio, Matsumoto, 1999, p. 94).
Sousa Campos (1994) trabalha com a noção de vínculo doente/família como responsabilidade de uma equipe, em que o vínculo do doente/família não ocorreria exclusivamente de um único profissional e, durante esse processo poderíamos trabalhar com um contrato de cuidados, direitos e deveres. O contrato significa a explicitação de um projeto terapêutico, em que sejam considerados elementos técnicos, possibilidades de acesso, de intercâmbio usuário/serviço (Sousa Campos, 1994, Matsumoto, 1999, p. 95).
Para Merhy (1994), é no cotidiano do nosso trabalho que construímos um novo agir orientado pelo vínculo efetivo entre usuário e trabalhador, na busca da garantia do acesso do usuário às ações de saúde e à oferta de tecnologia para enfrentar os diferentes problemas de saúde (Cecílio, Matsumoto, 1999, p. 95).
Merhy (1999) ao discorrer sobre as tecnologias assistenciais chama a atenção para as tecnologias leves que ocorrem por meio do trabalho vivo em ato, num processo de relação trabalhador e usuário em que há um “encontro entre duas pessoas”, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produções, criando-se intersubjetividade em alguns momentos interessantes como momentos de falas, escutas, interpretações, no qual há a produção de uma acolhida ou não das intenções que estas pessoas colocam neste encontro (Merhy apud Madeira et al., 2007).
Estas ações nos remetem à reflexão sobre a forma como o cuidado tem sido realizado no cotidiano dos serviços de saúde. Deve-se pensar que todo cuidado é produzido por meio de atos de saúde e que estes nem sempre consideram as necessidades dos usuários, sendo, portanto, centrados muito mais nos procedimentos do que nas necessidades do sujeito (Merhy apud Madeira et al., 2007).
Vale ressaltar que há necessidade de criar uma cultura institucional do trabalho em equipe multiprofissional em todos os tipos de serviços (unidade básica, serviço especializado, hospitais, serviços de emergência), considerando que a organização do trabalho em equipe busca responder ao
desafio da integralidade da saúde e que a responsabilidade de garantir a integralidade do atendimento é de todo o sistema (Peduzzi, 2007).
Para Kloetzel (1999) o vínculo médico/paciente consiste numa parceria que, além do componente puramente técnico, é acompanhado de uma boa dose de envolvimento emocional, como ocorre entre amigos, entre as pessoas. Em poucas palavras: por parte do médico tal movimento se traduz por duas distintas atitudes: gostar da profissão e interessar-se pela pessoa do paciente (Kloetzel apud Matsumoto, 1999).
Para Pinheiro (2005) a escuta é um quesito fundamental para apreender as NS, considerando-se a alteridade do usuário, respeitando-se a diversidade humana, cultural, social e é de compreensão do processo saúde- doença, ao mesmo tempo em que, é uma oportunidade de construção de caminhos para mudança na clínica.
O MS, considerando que as reformas administrativas, políticas e organizativas do setor saúde não se concretizam na transformação da prática sanitária brasileira, vislumbra na estratégia do PSF e PACS, meios possíveis no processo de reorganização da atenção básica, com forte ênfase na idéia da criação de vínculos e responsabilização da equipe com a população (Cecílio, Matsumoto, 2006).
O PSF não significa a criação de novas estruturas de serviços, exceto em áreas desprovidas, e sim, a substituição das práticas convencionais de assistência por um novo processo de trabalho, cujo eixo está centrado na vigilância à saúde, integralidade e hierarquização. A USF está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde, denominado atenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços de forma que garanta atenção integral aos indivíduos e famílias e sejam asseguradas à referência e contrarreferência para os diversos níveis do sistema, sempre, que for requerida maior complexidade tecnológica para a resolução de situações ou problemas identificados na atenção básica.
O acolhimento é uma proposta de intervenção para atender à demanda espontânea e visa à responsabilização pelos usuários dos serviços
de saúde por meio do estabelecimento de vínculos entre os profissionais e a população (Fracolli, Zoboli, 2007).
A utilização da taxonomia de NS de Cecílio e Matsumoto (2006) tem sido utilizada pelas equipes locais e gerenciais, em processos de avaliação de serviços, capacitação dos profissionais e no planejamento da rede básica. Pode-se dizer que tem servido como um bom instrumento de reflexão, sensibilização dos profissionais e tem contribuído para a definição de novas estratégias de organização da assistência.