Endovasküler tedavinin son yıllarda daha başarılı olmasının temel nedenlerinden biri ilaç kaplı balonların (İKB) ve ilaç salınımlı stentlerin (İSS) kullanılmasıyla elde edilen başarılı sonuçlardır. İlaçlı balon anjiyoplastinin başarılı sonuçları daha önce yayınlanan Damar kitabında ve Tablo A-5’de özetlenmiştir:[241]
Bu verilere son yıllarda yayınlanan beş yıllık INPACT verileri ve üç yıllık INPACT Global (kayıt serisi) eklenmelidir[242,243] (Kongrelerde sunulmuş diğer karşılaştırmalı veriler henüz makale olarak yayınlanmadığı için bu kılavuza alınmamıştır, Ör: Ranger 2-yıl sonuçları). INPACT çalışmasının beş yıllık sonuçlarının analizi hem mortalite konusuna getirdiği açıklamalar (ilişkinin kaybolması) hem de ilaçlı balon anjiyoplastinin devam eden yüksek açıklık oranlarını göstermesi açsından çok değerlidir (Şekil A-8).
INPACT çalışması o güne kadar devam eden birkaç soruya yanıt verebilmiştir. Öncelikle tüm ilaçlı balonların aynı etkinlikte olmadığı gösterilmiş ve bir ilaçlı balon kateterinden beklenmesi gereken performans hakkında bir temel oluşturmuştur. Nitekim, yukarıdaki tabloda görülen Ranger çalışmasında, düşük doz paklitaksel kaplı Ranger balonu yüksek dozlu INPACT Admiral balonuyla karşılaştırılmıştır. Yakın tarihli bir metaanaliz, ilaç kaplı balon anjiyoplastinin çıplak balona karşı yeniden girişim oranlarında ve yeniden tıkanma oranlarında azalma sağladığını tekrar göstermiştir.[244]
Uzun segment femoropopliteal lezyonlarda ilaç salınımlı stentler alternatif bir seçenek olarak ortaya konmuştur.[245] SIROCCO II çalışmasında, hedef lezyona yeniden girişim ihtiyacı İSS grubunda daha düşük bulunmuştur.[246] En uzun süreli takip sonuçlarını bildiren Zilver PTX çalışması, hedef lezyona yeniden girişim ve birincil açıklık oranı dâhil birçok ölçütte beş yıllık sonuçların İSS lehine olduğu bildirmiştir.[247]
Benzer femoropopliteal lezyonu olan 465 hastada Eluvia (n=309 hasta) ve Zilver-PTX (n=156 hasta) İSS’lerin sonuçlarının karşılaştırıldığı IMPERIAL çalışmasında, hastalara yerleştirilen İSS’lerden Eluvia ve Zilver
TABLO A-5 İlaç kaplı balon çalışmaları
Çalışma Cihaz Ortalama lezyon
derecesi (%) Ortalama lezyon
uzunluğu Tam tıkalı lezyon oranı
Popülâsyon (hasta sayısı)
BAO (%) YGO (%)
LEVANT 2-1 yıl Bard (Lutonix) %80.5±14.8
6.27±4.14
%20.6’ya karşın %21.9
476 65.2 12.3
IN.PACT-1 yıl Medtronic® (InPact Admiral)
%81.5±15.5 8.94±4.98 cm
%25.8
331 82.2 2.4
IN.PACT-2 yıl Medtronic® (InPact admiral)
%81.5±15.5 8.94±4.98 cm
%25.8
331 78.9 9.1
INPACT-3 yıl Medtronic®
(InPact Admiral)
%81.5±15.5 8.94±4.98 cm
%25.8
331 69.5 15.2
IN.PACT Global
Registry-1 yıl Medtronic®
(InPact admiral) %89.1±11.2’ye karşın
%88.7±%12.5 7.9±4.5’e karşın
12.9±10.0
%34.2’e karşın %35.7
281’e karşın
1125* - 3.4’e
karşın 8.5
IN.PACT Global
Registry-2 yıl Medtronic®
(InPact admiral) %88.8±12.3 12.09±9.54
%35.5
1199** - 16.9
BIOLUX P-III-1 yıl Biotronik® (Passeo-18 LUX)
%86.3±13.1 7.51±6.94
%21.0
203 85.4 8.5
ILLUMENATE-1 yıl Spectranetics (Stellarex)
%80.3±17.4 7.50±5.27 cm
%31.3
371 77.2 6.2
ILLUMENATE-2 yıl Spectranetics
(Stellarex) %78.7±16.0
7.2±5.2
%19.2
294 75.9 12.1
RANGER SFA-1 yıl Boston Scientific
(Ranger) Belirtilmemiş
6.8±4.6
%34.0
105 86.4 8.5
CONSEQUENT-1 yıl Braun
(Sequent please) %76.0±17.7 13.2±10.4
%%26.1
153 72.2*** 17.8
BAO: Birincil açıklık oranı; YGO: Yeniden girişim oranı.
Şekil a-8. Yeniden girişim olmadan sağkalım grafiği.[242]
İndeks prosedüründen sonraki süre Log-rank p=0.020
Risk altındaki sayı
IN.PACT DCB Standart PTA
Yeniden işlem olmadan sağkalım (%)
PTX birincil açıklık oranları 12. ayda sırasıyla %86.8 ve %77.5, hedef lezyona yeniden müdahale gereken hastaların oranları ise sırasıyla %4.5 ve
%9 olarak bildirilmiştir.[248]
Kompleks femoropopliteal lezyonların endovasküler tedavisi alanındaki verileri analiz eden bir metaanaliz, 51 çalışma ve 3.029 hasta verisini incelemiştir.[249] Ortalama lezyon uzunluğunun 269 mm olduğu veri setinde 1, 2 ve 5 yıllık birincil açıklık oranı sırasıyla %62, %55 ve %39 olarak bildirilmiştir.[249] Açıklık oranları heparin kaplı PTFE stent greftlerde ve paklitaksel salınımlı stentlerde daha yüksek olmuştur (%69 ve %73; 1-yıl).
Bu grupta yeni teknolojiyle kullanımda olan cihazların (aterektomi, litoplasti ve özellikli balonlar) etkilerini görmek gerekecektir.
2018 yılı sonunda gelen bir metaanaliz İKB ve İSS kullanımıyla ilgili kafaları karıştırdı.[250] Katsanos ve ark.nın[250] yaptıkları metaanaliz, paklitaksel kaplı balon ve stentler ile uzun dönemde (2 yıldan sonra) mortalite artışı olabileceği yolunda önemli bir korelasyon ilişkisi olduğunu ortaya koydu. Bir süre paklitaksel kaplı cihazların kullanımı dünya çapında durdu ancak sonrasında yapılan birçok farklı analiz bu ilişkiyi doğrulamadı.
Özellikle Almanya’dan yapılan sigorta kayıtlarının analizi konuya önemli bir ışık tutmuştur.[251,252] Alman sigorta kayıtlarında, gerek femoropopliteal gerekse diz altı bölgede AK veya KETİ tablosundaki hastalara ilaç kaplı cihaz uygulaması sonrası uzun dönem takipte mortalite artışı olmadığı görülmüştür.
Benzer bir analiz, Medicare ve Medicaid kayıtlarında yer alan 16.560 hastanın incelemesiyle yapılmış ve mortalite artışı olmadığı gösterilmiştir.[253]
Amerikan Kardiyoloji Koleji’nin 2015-2017 yılları arasında paklitaksel kaplı cihazlarla tedavi edilen, ağırlıklı olarak FP lezyonu bulunan ve çoğunun klodikasyo hastalarından oluşan 6.302 hastanın bir ve iki yıllık analizinde mortalite artışı olmadığı gösterilmiştir.[254]
Son olarak, Schneider ve ark.nın[255] yaptıkları bir derlemede, Katsanos’un analizine karşı yapılan itirazlar ve yeni veriler toplanmıştır. Tüm itirazlar ve yeni verilerin işaret ettiği üzere, paklitaksel kaplı cihazlarla ilişkili bir mortalite artışının nesnel kanıtları mevcut değildir. Buna karşın özellikle randomize çalışmalarda hasta risk profillerinin daha dikkatli yapılması gereği ortaya konmuştur.
Endovasküler tedavi etkinliğini artırmak üzere son yıllarda öne çıkan bir yaklaşım damar hazırlığıdır. Giderek daha kompleks lezyonların endovasküler tedavisinin yapılması ve ilaç teknolojisinin yerleşmesi damar hazırlığını gerekli kılmıştır. Damar hazırlığının amacı diseksiyonu engellemek, lümen alanı kazanmak ve elastik rekoil durumlarını engellemektir. Damar kompliyansını artırmak ve lümen kazanmak haricinde kalsifikasyonu olabildiğince azaltarak damar duvarına ilacın nüfuz etmesi bu şekilde mümkün olabilir. Damar hazırlığı için kullanılabilecek teknikler arasında aterektomi, özellikli balonlar ve litotripsi sayılabilir.[256] Damar hazırlığında en sık kullanılan yöntemlerden biri direksiyonel aterektomidir. Günümüzde, standart olarak direksiyonel aterektomi sonrası yeniden tıkanmayı önlemek üzere beraberinde ilaç kaplı balon anjiyoplastiyle beraber kullanılması önerilir. Bu uygulamaya DAART (direksiyonel aterektomi ve antirestenotik tedavi) denmektedir. Literatürün kısıtlı olduğu bu alanda 189 hastayı içeren bir metaanalizle sonuçlar incelendiğinde bir yıllık açıklık oranı %85.3 ve bir yıl içinde yeniden girişim oranı %5.5 olarak bildirilmiştir.[257] Bu haliyle, hala ilaç kaplı balona kuvvetli bir alternatif olarak görülmemektedir. Yakın tarihli bir Cochrane derlemesinde yedi çalışmaya dâhil olan 527 gönüllünün 581 lezyonuna yapılan aterektomi işlemleri incelenmiştir. Kanıt kalitesi hala düşüktür. Daha düşük oranda diseksiyon ve stent ihtiyacı gibi avantajlar bildirilse de çalışmalar arası tutarsızlıklar mevcuttur.[258] Son yıllarda klinik çalışmaları devam eden litoplasti ümit vadetmektedir ancak halen rutin uygulama için sonuçlara ihtiyaç vardır.[259] Bu alanda literatür giderek zenginleşmekle beraber kanıt seviyesi hala çok kuvvetli değildir.
Özellikle KETİ hastalarının endovasküler tedavisinde akılda tutulması gereken önemli bir nokta, bu hastaların damar anatomilerinin zorlayıcı olması ve farklı girişim ihtiyaçları olabilmesidir. Toplam 744 KETİ hastasında beş yıl boyunca yapılan 1.195 girişimi analiz eden PRIME Kayıt (registry) çalışması[260] bu ihtiyacı ortaya koymaktadır. İşlemlerin 840’ı femoral girişim ile yapılırken 101’inde retrograd (tibiyal) ve 254’ünde ikili (antegrat ve retrograt beraber) girişim yapılmıştır.[261]
Diz altı tıkanıklılarda kullanılan cihazları birbirleriyle karşılaştıran yakın tarihli bir metaanaliz 18 çalışmayı incelemiş ve birincil açıklık oranları açısından ilaç salınımlı stentlerin bir üstünlüğü olduğunu bulgulamıştır.[262] Ne var ki, İSS kullanılan lezyonların kısa olması ve bu bölgede uzun lezyonların sıklığı nedeniyle cihazların birbirine üstünlüklerinden söz etmek mümkün değildir. Konvansiyonel yöntemlerle başarılı olunamayan durumlarda derin ven arteriyalizasyonu gibi yeni yöntemler ümit vadetmektedir[263] ancak henüz uygulama önerisi yapacak derecede veri yoktur.
Öneriler A-32
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Femoropopliteal tıkanıklıkların endovasküler tedavisinde, kontrendikasyon olmadığı durumlarda açıklık oranlarını artırmak üzere ilaç kaplı balon anjiyoplasti yapılması önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
A Aboyans ve ark.[8]
Ambler ve ark.[228]
McAnelly ve ark.[230]
Polat[241]
Laird ve ark.[242]
Torsello ve ark.[243]
Yaşam beklentisi kısa olan ve endovasküler tedavi planlanan femoro-popliteal lezyonu olan hastalarda ilaç salınımlı stentlerin tercih edilmesi düşünülmelidir.
Güçlü öneri (IIa)
A Duda ve ark.[246]
Dake ve ark.[247]
Gray ve ark.[248]
İlaç kaplı/salınımlı teknolojilerle yapılan endovasküler tedavi sonrası hasta kayıtlarının düzenli tutulması ve olası komplikasyon ve mortalitenin düzenli kaydedilmesi önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) A Katsanos ve ark.[250]
Behrendt ve ark.[251]
Heidemann ve ark.[252]
Secemsky ve ark.[253]
Weissler ve ark.[254]
Schneider ve ark.[255]
Endovasküler tedavi planlanan, kompleks femoropopliteal tıkanıklıklarda damar hazırlığı yapılması düşünülebilir.
Zayıf öneri (IIb)
C Saucy ve ark.[256]
Zhen ve ark.[257]
Wardle ve ark.[258]
Khan ve ark.[259]
Endovasküler tedavi yapılacak diz altı tıkanıklıklarda ilaç salınımlı cihazların rutin kullanımı önerilmez.
Karşıt öneri
(III) C Matsuoka ve ark.[262]
Ana femoral artere yapılacak endovasküler
tedavilerde, stent yerleştirilmesi önerilmez. Karşıt öneri
(III) C Conte ve ark.[15]