ANEVRİZMALARI
D
ilişkili olduğu ve halen tütün kullananlarda, daha önce tütün kullanmış ya da hiç kullanmamışlara kıyasla iki kat hızlı AAA büyümesi görüldüğü bildirilmiştir.[12,13]
doğal seyir
RESCAN çalışmasında, 15.000’den fazla hastada 3-5.5 cm çapındaki anevrizmalar izlenmiştir. Kadın ve erkekte çap artışı arasında fark bulunmamıştır (2.2 mm/yıl). Sigara yılda 0.35 mm genişlemeye yol açarken, diyabetik hastalarda daha iyi bir gidiş gözlenmiştir.[13] Yıllık genişleme 3 cm çaplı anevrizmada 1.3 mm iken, 5 cm çapta 3.6 mm/yıldır.[12] En geniş AAA’nın en fazla büyüme hızına sahip olduğu akılda tutulmalıdır. Rüptür riski anevrizmanın maksimum çapı ile logaritmik bir orantıyla artar.[14] Benzer çapta AAA kadınlarda erkeklere kıyasla daha yüksek risklidir ve 10 mm’den daha küçük çapa sahipken rüptüre olabilmektedir.[15,16]
Klinik
Abdominal aort anevrizması rüptüre olduğundaki dramatik belirtilerinden önce çoğunlukla sessizdir. En sık saptanma şekli rastlantısal herhangi başka bir endikasyon ile yapılan abdominal görüntüleme sırasındadır. Atipik abdomen veya sırt ağrısı bulunabilir. Fizik muayene sırasında pulsatil abdomen kitlesi farkedilebilir, ancak duyarlılığı zayıftır.
Akut abdomen ağrısı ve şok bulguları, rüptüre AAA olgularında görülür.
Görüntüleme
Ultrasonografi (USG) tanı ve izlem için risksiz ve düşük maliyetli bir araçtır. Gerçek çapın olduğundan fazla değerlendirilmesini önlemek için ölçümler arteriyel eksene dik bir düzlemde yapılmalıdır. Beales ve ark.[17]
değerlendiren kişi ile faktörlerin AP çap ölçümü ile en aza indirileceğini göstermişlerdir. İnvazif olmaması ve daha ucuz maliyeti nedeniyle bilgisayarlı tomografi (BT) AAA’nın ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası değerlendirmesinde günümüzdeki en sık kullanılan yöntemdir. Bilgisayarlı tomografi, kalsifikasyonların görüntülenmesini sağlamaktadır. Ancak radyasyon ve kontrast ajana gereksinim duyulması dezavantajıdır.
Tüm aort, giriş yolları, çap ve uzunluklar değerlendirilmelidir. Üç boyutlu rekonstrüksiyonlar işlem öncesi planlamada büyük kolaylıklar sağlar. Planlama aşamasında 1 mm kesitler; darlıkların, renal vasküler yapıların, anevrizma boynunun ve distal arteriyel yapıların görüntülenmesi için idealdir. Dezavantajı nefrotoksik olan kontrast madde kullanılmasıdır.
Sınırda renal fonksiyonları olan hastaların hidrasyonu önemlidir.[18] Dinamik kontrastlı-manyetik rezonans görüntüleme (MRG), akımdan bağımsız olarak her düzlemde hızlı görüntü elde edilmesini sağlar. Dezavantajları kalsifikasyonların görüntülenememesi, kapalı alan korkusu ve genel
MR kontrendikasyonlarıdır (örn. metal implantlar). Günümüzde daha az kullanılmaktadır.[19]
Abdominal aort anevrizmasının ameliyat öncesi değerlendirilmesinde, maksimum transvers dik çapının ölçülmesi ve renal arterler ile anevrizmanın ilişkisi belirlenir. Endovasküler anevrizma onarımı için özellikle önemli olan sağlıklı segment düzeyinde, renal arterlerin altında (proksimal boyun) ve iliyak arterler düzeyinde (distal boyun) uzunluk, çap, açılanma ve kıvrımların (tortuositenin) belirlenmesidir. Ameliyat öncesi görüntüleme aynı zamanda iliyak ya da internal iliyak arter anevrizmaları, iliyak ya da renal arterlerdeki tıkayıcı hastalıkları ve vasküler anomalilerin varlığını ortaya çıkarır.
Aortografi lezyonların uzunluğu, tıkayıcı hastalığın şiddeti ve yerleşimi, visseral ve iliyak arterlerdeki eşlik eden anevrizmalar için optimal bir görüntüleme sağlamaktadır. Yüksek radyasyon dozu, kontrast yüklemesi ve invazif bir işlem olması kısıtlayıcı etmenlerdir. Aynı zamanda, bu teknik trombüs veya anevrizmal kese ile ilgili bilgi vermemektedir ve aort çapının yanlış değerlendirilmesine yol açabilir. Ameliyat öncesi değerlendirmede rutin yapılması gerekmemektedir.
Öneriler D-1
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Ultrasonografi AAA tanısı ve izlenmesinde öncelikli görüntüleme yöntemi olarak önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
B Lindholt ve ark.[1]
Lederle ve ark.[20]
Abdominal aort anevrizmasının tedavi planlamasında
bilgisayarlı tomografi anjiyografi önerilir. Çok güçlü öneri
(I) C Long ve ark.[21]
Kwon ve ark.[22]
Çap ölçülmesinde anteroposterior aks kullanılmalıdır Güçlü öneri (IIa)
B Gürtelschmid ve ark.[23]
Hartshorne ve ark.[24]
AAA: Abdominal aort anevrizması.
yüksek riskli popülasyonda aaa taraması
Rüptüre AAA’nın ciddi perioperatif ve 30 günlük mortalitesinin aksine (>%50), elektif AAA girişimleri sonrası mükemmel sağkalım (>%95) oranları görülmektedir. Abdominal aort anevrizmasının sessiz seyretmesi ve ultrason ile kolaylıkla tanı konabilmesi, riskli alt gruplarda (örn. erkek >65 yaş, tütün kullanıcıları ve AAA için aile öyküsü varlığı) kitlesel tarama fikrini akla getirmiştir ve günümüzde birçok ülkede önerilmektedir.[5] Bir Cochrane metaanalizinde bu konuda yapılmış dört çalışma değerlendirilmiş ve seçilmiş hasta gruplarında tarama ile mortalitenin azaldığı gösterilmiştir.[25]
Buradaki en önemli tartışma kadınlarda AAA için popülasyon taraması gerekip gerekmediğidir. ESVS (European Society for Vascular Surgery) 2019 kılavuzunda önerilmez iken İngiltere NICE 2020 kılavuzunda 70 yaş ve üzerindeki kadınlarda ek risk faktörü varsa (aktif veya eski sigara öyküsü, tıkayıcı arteriyel hastalık, hipertansiyon, hiperlipidemi) tarama
önerilmektedir.[5,26] SVS (Society for Vascular Surgery) 2018 kılavuz önerilerinde sigara öyküsü olan 65-75 yaş arasındaki kadın ve erkeklerde bir kez USG taraması önermektedir (IA öneri).[6] Ailesinde AAA öyküsü olan 65-75 yaş arasındaki bireylerde; >75 yaşında olup genel durumu iyi olan kadın ve erkeklerde de tarama önerilmektedir (2C öneri).[6] Ancak ülkemiz ekonomik ve sosyal koşulları göz önüne alındığında tarama önerileri aşağıda özetlenmiştir.
Öneriler D-2
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
65 yaş üzeri tüm erkeklerde AAA için bir kez
ultrasonografi taraması önerilir. Çok güçlü öneri
(I) A Kent[4]
Wanhainen ve ark.[5]
Chaikof ve ark.[6]
NICE guideline NG156[26]
Lindholt ve Søgaard[27]
Ashton ve ark.[28]
Wanhainen ve ark.[29]
İlk taramada aort çapı 2.5-2.9 cm olan erkeklerde
tekrar tarama 5-10 yıl sonra yapılabilir. Zayıf öneri
(IIb) C Oliver-Williams ve ark.[30]
Hamel ve ark.[31]
Kadınlarda AAA için popülasyon taraması önerilmez. Karşıt öneri (III)
B Wanhainen ve ark.[5]
LeFevre[32]
Sweeting ve ark.[33]
50 yaşın üzerinde, birinci derece akrabasında AAA tanısı olan tüm erkek ve kadınların 10 yıllık aralıkla AAA taraması yapılabilir.
Zayıf öneri
(IIb) C Akai ve ark.[34]
Verloes ve ark.[35]
AAA: Abdominal aort anevrizması.
Öneriler D-3
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Abdominal aort anevrizma tanılı, maksimum aort çapı <50 mm, yavaş büyüme (<10 mm/yıl) gösteren, asemptomatik erkek hastalarda izlem önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
B Wanhainen ve ark.[5]
Bown ve ark.[36]
Abdominal aort anevrizma tanılı, maksimum aort çapı <45 mm, yavaş büyüme (<10 mm/yıl) gösteren, asemptomatik kadın hastalarda izlem önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) B Wanhainen ve ark.[5]
Bown ve ark.[36]
Abdominal aort çapı 3.0-3.9 cm olan hastalarda, yeni bir ultrason görüntülemesi üç yıl sonrası için planlanması önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) B Wanhainen ve ark.[5]
Bown ve ark.[36]
Abdominal aort anevrizma 4.0-4.9 mm çapında ise yılda bir, >5.0 cm için 3-6 ayda bir görüntüleme önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) B Wanhainen ve ark.[5]
Bown ve ark.[36]
medikal tedavi
Hastanın öncelikle sigarayı bırakması kesin olarak sağlanmalıdır.
Abdominal aort anevrizması ve diğer aterosklerotik hastalıkların birbirleriyle olan güçlü ilişkileri göz önüne alındığında, diğer kardiyovasküler komorbiditelerin varlığına göre aspirin kullanımı önerilir.
Öneriler D-5
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Abdominal aort anevrizması onarımının deneyimli merkezlerde yapılması önerilir.
Güçlü öneri (IIa)
C Wanhainen ve ark.[5]
Chaikof ve ark.[6]
Holt ve ark.[46]
Zettervall ve ark.[47]
Öneriler D-4
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Abdominal aort anevrizması tanılı tüm hastaların genişlemenin ve rüptür riskinin azaltılması amacıyla sigara kullanmaması önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) B Sweeting ve ark.[37]
Tek başına anevrizma çap artış hızını azaltacak spesifik bir medikal tedavi bulunmamaktadır ve önerilmez.
Karşıt öneri
(III) A Kokje ve ark.[38]
Meijer ve ark.[39]
Rughani ve ark.[40]
Kan basıncı kontrolü ve antiagregan tedavi AAA tanılı
tüm hastalarda kullanılmalıdır. Güçlü öneri
(IIa) B Aboyans ve ark.[41]
Graham ve ark.[42]
Piepoli ve ark.[43]
Statinler kardiovasküler mortaliteyi azaltmak için
rutin olarak önerilir. Çok güçlü öneri
(I) A De Martino ve ark.[44]
Lindenauer ve ark.[45]
AAA: Abdominal aort anevrizması.
abdominal aort anevrizması onarımı
140.000 hastayı irdeleyen bir Medicare verisinde AAA onarımında 30 günlük mortalite düşük volümlü hastanelerde %8 (<17/yıllık hasta), yüksek volümlü hastanelerde %4 olarak bildirilmiştir (>79/yıllık hasta).[34,35]
Endovasküler anevrizma onarımı (EVAR) için eşik değerin yılda >30 olduğu düşünülmektedir.[5] Aynı sayı 2018 SVS kılavuzunda 10 olarak bildirilmiştir.[6]
Ülkemiz koşullarında bu sayının 15 olması uygun görülmektedir.
4-5.5 cm arasındaki sakküler AAA tedavisi için yapılan dört önemli çalışma (UK Small Aneurysm Trial, American Aneurysm Detection And Management study, Comparison of surveillance vs. Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair study, Positive Impact of endoVascular Options for Treating Aneurysm early study) bir Cochrane derlemesinde değerlendirilmiş ve takibin güvenli ve ekonomik olduğu gösterilmiştir.[48]
Tümünde yılda >1 cm genişleme ve semptomatik hale gelme girişim gereği olarak gösterilmiştir. İngiliz sağlık sisteminde <5.5 cm anevrizmanın takip edilmesinin güvenli olduğu gösterilmiştir.[49,50] Buna karşın ABD’de tedavi edilen anevrizmaların %40’dan fazlasının 5.5 cm altında olduğu bilinmektedir.[51] Kadınlarda küçük anevrima rüptür olasılığı erkeklerden dört kat fazladır.[36,37] Bu nedenle kadınlarda tedavi için ideal çap >4.5 cm olarak düşünülebilir.[36] Ancak gerek açık onarım, gerekse EVAR mortalitesi daha yüksektir ve her iki faktör göz önüne alındığında kadınlarda 5 cm eşik değer genel olarak kabul edilmektedir.[36,37] 2020 yılında yayınlanan İngiltere NICE kılavuzunda bu konuda önemli bir farklılık bulunmaktadır.
Burada cinsiyet farklılığı olmaksızın AP eksende içten içe çapı 5.5 cm ve üzerinde olan AAA için girişim önerilmektedir.[26] SVS 2018 kılavuzunda ise kadınlarda 5-5.4 cm arasında girişim önerilmektedir (IIB öneri).[6]
Öneriler D-6
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Erkeklerde ≥5.5 cm AAA için elektif onarım önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
A Wanhainen ve ark.[5]
Chaikof ve ark.[6]
NICE guideline NG156[26]
Filardo ve ark.[48]
Jacomelli ve ark.[49]
Jacomelli ve ark.[50]
Karthikesalingam ve ark.[51]
Lederle[52]
Kabul edilebilir cerrahi riski ve ≥5.0 cm AAA'sı olan
kadınlarda elektif onarım düşünülebilir. Zayıf öneri
(IIb) C Wanhainen ve ark.[5]
Chaikof ve ark.[6]
Bown ve ark.[36]
Sweeting ve ark.[37]
Brown ve Powell[53]
Grootenboer ve ark.[54]
Ulug ve ark.[55]
Hızlı AAA büyümesi izlenen (>1 cm/yıl) ve semptomatik hale gelen hastalarda girişim önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) C Sharp ve Collin[56]
Soden ve ark.[57]
Ten Bosch ve ark.[58]
AAA: Abdominal aort anevrizması.
Abdominal aort anevrizması cerrahisi sonrası erken dönem mortalitenin en önemli nedeni koroner arter hastalığıdır. Anjiyografik olarak koroner arter hastalığı, AAA hastalarının yaklaşık üçte ikisinde bulunur ve bu hastaların da üçte biri asemptomatiktir.[59] Abdominal aort anevrizması onarım sürecinin uzunluğu, aortun klemplenmesine ihtiyaç duyulması, kan kaybı ve sıvı değişiminden kaynaklanan fizyolojik stres, akut iskemik olaylar için güçlü tetikleyiciler olabilir. Bu yüzden, açık AAA onarımı, perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlar (ölüm, miyokardiyal enfarktüs, inme) açısından yüksek risklidir (>%5). Endovasküler AAA onarımı açık cerrahi onarıma kıyasla daha düşük risk (%1-5) taşır. Bu nedenle ameliyat öncesi değerlendirme bu hasta grubunda çok değerlidir.
Öneriler D-7
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Abdominal aort anevrizması onarımı öncesi rutin
koroner anjiyografi önerilmez. Karşıt öneri
(III) C Kristensen ve Knuuti[60]
Fleisher ve ark.[61]
Stabil koroner arter hastalığı olan bireylerde elektif AAA onarımı öncesi rutin koroner revaskülarizasyon önerilmez.
Karşıt öneri (III)
B Kristensen ve Knuuti[60]
Fleisher ve ark.[61]
McFalls ve ark.[62]
Unstabil koroner arter hastalığı olan bireylerde elektif AAA onarımı öncesi koroner revaskülarizasyon düşünülmelidir.
Güçlü öneri (IIa)
B Kristensen ve Knuuti[60]
Fleisher ve ark.[61]
McFalls ve ark.[62]
AAA: Abdominal aort anevrizması.
Öneriler D-8
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Abdominal aort anevrizması onarımı öncesi rutin
asemptomatik karotis darlığı taraması önerilmez. Karşıt öneri
(III) C Jonas ve ark.[63]
Naylor ve ark.[64]
Abdominal aort anevrizması ve son altı ay içinde semptomatik olan karotis darlığı varlığında önce karotis girişimi düşünülmelidir.
Güçlü öneri (IIa)
A Naylor ve ark.[64]
Asemptomatik karotis darlığı varlığında AAA onarımı
öncesi profilaktik karotis girişimi önerilmez. Karşıt öneri
(III) C Naylor ve ark.[64]
AAA: Abdominal aort anevrizması.
açık onarım
Açık AAA onarımı belirli mortalite ve morbidite riski taşısa da, AAA için etkin bir cerrahi girişim olarak görülmektedir. Mortalite merkez ve ülkeye göre değişiklik göstermektedir (%1-mükemmel merkezler; %8-popülasyon temelli çalışmalar). Onarımın teknik ayrıntıları bu kılavuz amaçları dışındadır.
Ancak bazı özel durumlar ve öneriler aşağıda belirtilmiştir.
Öneriler D-9
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Daha sonra gelişebilecek anevrizma riski nedeniyle proksimal anastomozun olabildiğince renal artere yakın yapılması önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
C Cao ve ark.[65]
Lipski ve Ernst[66]
Pelvik organlara yetersiz perfüzyon şüphesi varsa seçilmiş hastalarda inferior mezenterik arter reimplantasyonu düşünülmelidir.
Güçlü öneri (IIb)
C Killen ve ark.[67]
Senekowitsch ve ark.[68]
Kalça klodikasyosu, erektil disfonksiyon ve kolon iskemisini önlemek amacıyla en az bir internal iliyak artere akım sağlanması önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
C Becquemin ve ark.[69]
Björck ve ark.[70]
Björck ve ark.[71]
Marconi ve ark.[72]
Endovasküler aort anevrizma onarımı
Endovasküler aort anevrizma onarımı 1990’ların başında kullanılmaya başlanmıştır. Endovasküler aort anevrizma onarımının en büyük avantajı, daha az invazif olmasıdır ve daha kısa bir ameliyat sonrası iyileşme dönemi yaşanmaktadır. 37.781 hastanın incelendiği bir metaanalizde 30 gün içinde mortalite, hastanede kalış süresi EVAR grubunda belirgin olarak düşüktür (p<0.001).[73] Endovasküler aort anevrizma onarımının uzun dönem etkinliği hala tartışma konusudur. Özellikle endokaçak, migrasyon ve rüptür geç dönem önemli komplikasyonlardır. Yaşam boyu görüntüleme ile izlem gerekir. Anevrizma kesesi rüptürü gibi geç dönem komplikasyonlar aort kesesinin zaman içinde genişlemesi ile ilişkilidir. Bir çalışmada EVAR işlemi sonrası AAA kesesinin >5 mm üzerindeki genişleme insidansı beş yılda %41 bulunmuştur.[74]
Endovasküler aort anevrizma onarımının uygulanabilirliği aort anatomisi, bireysel klinik karar ve üretici firma kılavuz rehberini de içeren çoklu faktörlere bağlıdır. Endovasküler anevrizma onarımı için AAA uygunluk oranı çeşitli çalışmalarda değişkenlik göstermektedir. Daha yeni ve daha düşük profilli araçlar kullanılması ile AAA olgularının önemli bir kısmı EVAR için uygun hale gelmiştir (>%80). İliyak arterlerin anevrizmatik hastalıkları eksternal iliyak artere uzanan stent greft kullanımını gerektirir.
Abdominal aort anevrizması olgularında anevrizmamın iliyak uzanımı
%40 olguda görülmektedir. İki taraflı internal iliyak arter kapatılmasından kaçınılmalıdır.[75] Girişim sırasında internal iliyak arter kapatılması kalça klodikasyonu, kolik iskemi, perianal nekroz, erektil disfonksiyon ve medulla spinalis iskemisine yol açabilir. İliyak yan dal içeren stent greftler bu amaçla kullanılabilir ve sonuçları yüz güldürücüdür. Sık kullanılan bazı stent greftlerin kullanım önerileri aşağıda belirtilmiştir (Tablo D-1).
Komplikasyonlar: Hastaların %0.6’sında acil açık cerrahiye geçiş gereksinimi olmaktadır. Endokaçak, EVAR’ın en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Tip 1 ve Tip 3 endokaçakların düzeltilmesi (proksimal cuff ya da uzatma grefti ile) gerekirken, Tip 2 endokaçakların yaklaşık
%50’si kendiliğinden kapanabilir. İşlem öncesi dikkatli planlanlama nedeniyle EVAR sonrası damar hasar oranları düşüktür (%0-3).[5]
Endovasküler anevrizma onarımı sonrası stent-greft enfeksiyonu insidansı
<%1 düzeylerindedir ve yüksek mortalite ile seyreder.[76]
aaa tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması
Erken dönemdeki EVAR yararı izlem süresi arttıkça kaybolmaktadır.
Endovasküler anevrizma onarımı üç yıldan sonra mortalite açısından açık cerrahi onarımını yakalamaktadır. Orta ve uzun dönemde sekonder yeniden girişim oranları EVAR grubunda daha yüksektir. Bir metaanalizde 2.783 hasta irdelenmiş ve mortalite oranı ilk ayda EVAR grubunda daha düşük iken zamanla bu farkın EVAR aleyhine bozulduğu gözlenmiştir.[77] Buna karşın yeni stent greftler ile daha iyi sonuçlar bildirilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Vascular Quality Initiative kayıtlarında ve 80 yaş üstü bireylerde elektif EVAR’dan bir yıl sonra mortalite %6.2, açık cerrahi sonrası %11.9 olarak bildirilmiştir.[78]
Renal yetersizlik ve koroner arter hastalığında da sonuçlar benzer şekildedir. Endovasküler aort onarımı cerrahi onarıma iyi bir alternatiftir.
Ancak renal arterleri içeren ya da çok yakın komşuluk gösteren AAA olguları için açık onarım hala geçerli yöntemdir. Dallı ya da fenestre endogreftler ya da paralel greftler seçenek olabilir. Cerrahi tekniğin seçiminde EVAR için anatomik uygunluk, fizyolojik rezerv, yaşam beklentisi (kısıtlı yaşam beklentisi pragmatik olarak <2-3 yıl) ve hastanın beklentileridir. Çoğu hastada EVAR tedavisi tercih edilen tedavi yöntemi olsa da, genç ve >10-15 yıl yaşam
TABLO D-1
Sık kullanılan endogreftlerde anatomik uygunluk kriterleri
Parametreler Endurant Excluder Zenith Ankura AAA
Boyun uzunluğu ≥10 mm ≥15 mm ≥15 mm ≥15 mm
Boyun çapı 19-32 mm 19-29 mm 18-32 mm 18-32 mm
İnfrarenal boyun açısı ≤60° ≤60° ≤60° ≤60°
Distal yerleşme bölgesi
uzunluğu ≥15 mm ≥10 mm ≥10 mm ≥15 mm
Distal yerleşme bölgesi çapı 8-25 mm 8-25 mm 7.5-20 mm 8-22 mm
Ek olarak proksimal ve distal yerleşme bölgelerinde belirgin kalsifikasyon veya trombüs olmamalıdır ve boyun yapısında konik şekilde daralma olmamalıdır.
TABLO D-2
Intakt AAA tedavisinde NICE ve ESVS kılavuzları arasındaki temel farklar
NICE 2020 ESVS 2019
Kontrendike olmadıkça açık onarım önerilir.
(Güçlü öneri) Hastaların çoğunluğunda EVAR düşünülmelidir
(Güçlü öneri) Hostil abdomen koşullarında EVAR düşün.
(Zayıf öneri) Uzun yaşam beklentisi olanlarda açık onarım
düşünülmelidir (Güçlü öneri) Yüksek riskli hastalarda EVAR düşünülebilir veya
tedavi yapılmayabilir. (Zayıf öneri)
Yaşam beklentisi kısa olan hastalarda AAA onarımı önerilmez
(Çok güçlü öneri)
AAA: Abdominal aort anevrizması; NICE: National Institute of Health and Clinical Exellence; ESVS: European Society for Vascular Surgery;
EVAR: Endovasküler anevrizma onarımı.
beklentisi olan hastalarda açık cerrahi onarım ilk tercih edilecek yöntem olmalıdır. 2020 yılında yayınlanan İngiltere Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE-National Institute of Health and Clinical Exellence) önemli değişiklikler içermektedir. Olayın sağlık ekonimisi boyutunuda önemli ölçüde hesaba katan bu kılavuz ile ESVS 2019 kılavuzu arasındaki farklar Tablo D-2’de özetlenmiştir.[5,26]
Abdominal aort anevrizmalı asemptomatik hastaların tedavi yönetimi ile ilgili Ulusal kılavuz önerileri ise D-10 başlığında belirtilmiştir.
Öneriler D-10
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Uygun anatomide ve kabul edilebilir yaşam beklentisi
olan hastalarda EVAR tercih edilmelidir. Güçlü öneri
(IIa) B Blankensteij ve ark.[79]
Budtz-Lilly ve ark.[80]
Hicks ve ark.[81]
Lederle ve ark.[82]
Patel ve ark.[83]
Lederle ve ark.[84]
Patel ve ark.[85]
Trenner ve ark.[86]
Yin ve ark.[87]
Powell ve Wanhainen[88]
Uzun yaşam beklentisi olan hastalarda açık cerrahi onarım düşünülmelidir.
Güçlü öneri (IIa)
B Powell ve ark.[77]
Blankensteij ve ark.[79]
Lederle ve ark.[82]
Patel ve ark.[83]
Lederle ve ark.[84]
Patel ve ark.[85]
AAA: Abdominal aort anevrizması.
Rüptüre aaa
Rüptüre AAA klasik şikayetleri olan, abdominal ağrı, hipotansiyon ve abdominal pulsatil kitle olguların yaklaşık %50’sinde gözlenir.
Sınırlanmış rüptüre AAA hastaları abdominal veya sırt ağrısı şikayetleri ile başvurabilir. Ultrason ile doğrudan tanı konulabilir. Şüpheli rüptüre AAA olan bir hastanın değerlendirilmesinde seçilecek görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografi (BT)’dir ve hastaneye ulaşabilmiş hastalarda bu çekim için çoğunlukla zaman vardır.[89,90] Semptomatik AAA ile rüpture AAA ayrımını yapabilmek yaşamsaldır. Rüptüre AAA, gerçek aort duvarının dışında AAA kaynaklı akut kanama ve retroperitoneal veya da intraperitoneal kan bulunmasıdır. Sınırlanmış rüptüre AAA’da ise hematom retroperiton tarafından geçici olarak sınırlanmıştır.
tedavi
Rüptüre AAA için tercih edilen tedavi stratejisi günümüzde araştırılmaktadır. ECAR (Endovasculaire ou Chirurgie dans les Anévrysmes aorto-iliaques Rompus) çalışmasında 2008-2013 yılları arasında rüptüre AAA nedeniyle 14 merkeze başvuran 107 hasta randomize edilmiştir.[91] Elli altı (%52.3) hasta EVAR, 51 hasta (%47) açık cerrahi ile tedavi edilmiştir. Endovasküler anevrizma onarım grubunda tedaviye başlama da uzun süre almıştır (1.3 saate karşın 1 saat; p<0.005). Otuz gün içinde mortalite EVAR grubunda %18, açık cerrahi grubunda %24 bulunmuştur. Bir yıl sonraki mortalite EVAR grubunda %30, açık cerrahi grubunda %35’dir. Her iki dönemde de rakamsal olarak EVAR üstün olsa da fark anlamlı değildir. Her iki gruptada bir yıl içinde %30 ve üzeri mortalite dikkat çekicidir. Ventilatör süresi, pulmoner komplikasyon, kan kullanımı ve yoğun bakım süresi EVAR grubunda anlamlı derecede düşüktür. Bir başka çalışmada rüptüre AAA nedeniyle irdelenen
>10.000’in üzerinde Medicare hastasında perioperatif mortalite EVAR sonrası %33.8, açık cerrahi sonrası %47.7 bulunmuştur ve fark dört yıl boyunca sabit kalmıştır.[92] On iki serinin incelendiği ve 120.075 hastayı inceleyen bir değerlendirmede EVAR sonrası mortalite %26.8, açık onarım sonrası %39.6 olarak hesaplanmıştır.[5] Intakt AAA onarımında olduğu gibi rüptüre AAA tedavisinde de NICE, ESVS ve SVS kılavuzları arasındaki önemli farklar vardır (Tablo D-3):[5,6,26]
Rüptüre abdominal aort anevrizma hastalarının tedavi yönetimi ile ilgili Ulusal kılavuz önerisi D-11, ek öneriler D-12 başlığında özetlenmiştir.
Öneriler D-11
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Rüptüre AAA hastalarında anatomi uygun ise öncelikle
EVAR önerilir. Çok güçlü öneri
(I) B Wanhainen ve ark.[5]
Chaikof ve ark.[6]
Edwards ve ark.[92]
IMPROVE Trial Investigators[93]
Sweeting ve ark.[94]
AAA: Abdominal aort anevrizması; EVAR: Endovasküler anevrizma onarımı.
Öneriler D-12
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Hemodinamik olarak stabil şüpheli rüptüre AAA
hastalarında, acil torakoabdominal BT önerilir. Çok güçlü öneri
(I) B Lloyd ve ark.[95]
Smidfelt ve ark.[96]
Rüptüre AAA hastalarında bilinç yerinde ise sıvı replasmanı kısıtlanarak hipotansiyona izin veren bir strateji izlenmesi önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
B Dick ve ark.[97]
Mayer ve ark.[98]
Eğer hasta tolere edebiliyorsa rüptüre AAA endovasküler onarımı lokal anestezi ile yapılmalıdır.
Güçlü öneri (IIa)
B IMPROVE Trial
B IMPROVE Trial