Alt ekstremite tıkayıcı damar hastalığı ateroskelerozun başlıca risk faktörleriyle ilişkilidir. Sigara tüketimi ile PAH ilişkisi, sigara tüketiminin yoğunluğuyla ilişkilendirilmiştir.[8] Uzun süreli (≥20 yıl) sigara tüketimiyle arteriyel katılık (stiffness) artışı olduğu ve bunun geri dönüşümsüz olabileceği bildirilmiştir.[35] Öte yandan, artırma endeksi (augmentation index) ile yapılan ölçümlerde, sigara kullanımının bırakılmasından 10 yıl geçtikten sonra indeksin sigara içmeyenlerle aynı seviyeye düştüğü görülmüştür.[36] Sigara tüketimiyle PAH sıklığında 2-4 kat artış bildirilmiştir.[9] Sigara içiciliği, PAH için koroner arter hastalığına (KAH) kıyasla daha önemli bir risk faktörüdür.[37] Periferik arter hastalığında sigaranın bırakılması, koroner hastalığa oranla daha fazla risk azalması ile birliktedir.[37] Toplam 17 çalışma verisini inceleyen bir derlemede, nüfusunun %30’u sigara tüketicisi olan ülkelerde, PAH vakalarının
%50’sinin sigara tüketimine bağlı olabileceği bildirilmiştir.[38]
Öneriler A-1
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Periferik arter hastalığı nedeniyle hekime başvuran hastaların yaşam şekli değişiklikleri açısından değerlendirilmesi önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
A López-Laguna ve ark.[31]
Sánchez-Quesada ve ark.[32]
Coca-Martinez ve ark.[33]
Fazeli ve ark.[135]
Gerhard-Herman ve ark.[136]
Periferik arter hastalığı tedavisi düzenlenirken yapılacak yaşam şekli değişiklikleri içinde beslenme değişiklikleri önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
B López-Laguna ve ark.[31]
Sánchez-Quesada ve ark.[32]
Coca-Martinez ve ark.[33]
Akdeniz tipi diyet ve zeytinyağı tüketimi, periferik arter hastalığından korunmada etkili bir önlem olarak önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
B López-Laguna ve ark.[31]
Sánchez-Quesada ve ark.[32]
Subklaviyen arter darlığı hem eski hem mevcut sigara içiciliği ile ilişkilidir.[8] Alt ekstremite arter tıkanıklığı, benzer bir şekilde eski içicilik ile ilişkili olup, risk azalması sigaranın bırakılmasından 10 yıldan sonra olmaktadır.[8]
Sigara tüketimiyle ilişkili olabilecek bir diğer faktör kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır (KOAH). Periferik arter hastalığı olgularında KOAH sıklığı değişen oranlarda belirtilmekle birlikte güvenilir değerlendirme yapılan tek bir çalışmada PAH ile birlikte KOAH prevelansı %27.2 olarak belirtilmiştir.[39]
Sigaranın bırakılmasıyla sağlanacak kardiyovasküler kazançlar ve pasif içiciliğin önemi 2017 ESC (European Society of Cardiology) ve 2018 ESVS (the European Society for Vascular Surgery) kılavuzlarında vurgulanmıştır.[8]
Nitekim son yıllarda alınan sigara içmeyi kısıtlayan önlemlerin etkilerinin ölçülmesi, bu durumların değerlendirmesinde değerli veriler sağlayacaktır.
Sigara, değiştirilebilen (müdahale edilebilen) risk faktörlerinin başında gelmektedir. Her ne kadar yoğun öneri, tedavi (nikotin replasmanı, bupropion) vb destekler veriliyorsa da, içicilerde, altı aylık sigara içmeme oranı ancak %21 olarak verilmektedir.[9]
Amerikan Cerrahlar Derneği Ulusal Kalite İyileştirme Programı çerçevesinde, aktif sigara içen 4.706 hastada 2011-2014 yılları arasında yapılan açık cerrahi ve endovasküler revaskülarizasyon işlemlerinin sonuçları analiz edilmiştir.[40] Özellikle açık cerrahi uygulanan aktif sigara içicilerde yara komplikasyonu ve kardiyak komplikasyonların daha sık olduğu görülmüştür. Yıldızhan ve ark.,[41] direksiyonel aterektomi yapılan hastalarda yeniden klodikasyo ortaya çıkmasıyla ilişkili tek faktör olarak devam eden sigara içiciliği bildirmektedir. Dördü randomize çalışma olmak üzere toplam 29 çalışma verilerini inceleyen bir metaanaliz, alt ekstremite baypas cerrahisi sonrası sigara kullanımına devam edilmesi durumunda greft tıkanıklığı riskinin 3.09 kat artığını bildirmektedir.[42] Toplam 16 merkezde takip edilen 1.272 hastanın incelendiği PORTRAIT çalışmasında,[43] PAH hastalarının %37.3’ünün aktif sigara içicisi olmasına rağmen aktif içicilerin sadece %16’sına sigara bırakma danışmanlığı ve %11’ine farmakolojik tedavi verildiği ortaya konmuştur. Periferik arter hastalığı olgularında en iyi medikal tedavinin gerçek hayatta ne kadar uygulanabildiği tartışmalı görünmektedir.
V.C. diyabet
Periferik arter hastalığı sıklığında, sigara içiciliği ile benzer bir artış (2-4 kat) diyabet varlığıyla beraber görülür.[9] Diyabet, PAH sıklığında artışa neden olduğu gibi, alt ekstremite tıkayıcı hastalığı olan kişilerde yaklaşık beş kat artmış ampütasyon riskini getirmektedir.[8] Popliteal ve diz altı endovasküler girim uygulanmış hastalarda, diyabetin uzun dönem izlemde mortalite ve ampütasyon için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.[44]
Diyabetes mellitus (DM) ile PAH arasındaki ilişkiyi ortaya koyan yakın tarihli bir derlemede, DM’nin PAH için bağımsız bir risk faktörü olduğu tekrar vurgulanmış ve riskin cinsiyetler arası fark göstermediği bildirilmiştir.[45] Yeni başlayan veya kötüleşen semptomları olan PAH hastalarının incelendiği çok merkezli bir gözlemsel çalışma olan PORTRAIT (Patient-Centered Outcomes Related to Treatment Practices in Peripheral Arterial Disease: Investigating Trajectories) çalışmasında, bu hasta grubunda DM prevelansı %33 olarak bildirilmiş ve DM hastalarında yaşam kalitesinin daha düşük olduğu gözlenmiştir.[46]
Diyabet hastalarında PAH prevelansı, verinin neyi PAH olarak tanımladığına göre değişmektedir. ADVANCE çalışmasında, başlangıçta;
ayakta (en az bir parmakta) arteriyel yetmezliğe bağlı kronik ülserasyon veya periferik revaskülarizasyon girişimi olarak tanımlanan PAH oranı
%4.6 olurken, AKİ anormalliğiyle tanımlanan PAH prevelansı %20’lere ulaşmaktadır.[47] Yakın tarihli bir retrospektif çalışma, iki-yıllık takipte PAH olan ve tekli antiagregan alan DM hastalarında ampütasyon için en büyük risk faktörünü AKİ’nin 0.4’ün altında olması olarak bulgulamıştır.[48]
Öneriler A-2
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Periferik arter hastalığı nedeniyle hekime başvuran hastalarda sigara içiciliği araştırılmalı ve sigaranın bırakılması acil olarak önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) B Campia ve ark.[9]
Kim ve ark.[35]
Lee ve ark.[36]
Tsai ve Vega[37]
Kaszuba ve ark.[39]
Aboyans ve ark.[8]
Campia ve ark.[9]
Chen ve ark.[40]
Yıldızhan ve ark.[41]
Periferik arter hastalarında sigara tüketimi devam ediyorsa bırakılması ve bırakılması için gerekli önerilerin yapılması önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) B Willigendael ve ark.[38]
Aboyans ve ark.[8]
Willigendael ve ark.[42]
Patel ve ark.[43]
ADVANCE-ON çalışması, diyabet ve PAH ilişkisine değerli bilgiler sağlamıştır.[49] Toplam 11.140 hastanın dâhil edildiği bu gözlemsel çalışmada, başlangıçta hastaların %5.6’sında PAH olduğu görülmüştür.
On-yıl takipte, başlangıçta PAH olan hastalarda mortalitenin daha yüksek olduğu ve klinik mikrovasküler olayların (retinopati, vb) daha sık oluştuğu izlenmiş. Periferik arter hastalığı olmayan hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalite %19.8 olurken PAH hastalarında %30 üzerinde mortalite görüldüğü bildirilmiştir.
Son yıllarda kullanılan yeni jenerasyon oral antidiyabetik ilaçlar ile bunların kardiyovasküler etkileri birçok çalışmada değerlendirilmesine rağmen, PAH ile ilişkili çıkarımlar daha geride kalmıştır. Diyabetes mellitus hastalarında yoğun tedavi ile kardiyovasküler hastalık gelişmesinin önlenebildiği gösterilememiştir.[50] Bu nedenle, aşırı agresif tedaviyle ek komplikasyonlardan kaçınılmalıdır. Bu ilaçların başında sodyum-glukoz ko-transporter-2 (SGKT-2) inhibitörleri ve dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) inhibitörleri sayılmalıdır. SGKT-2 inhibitörleri ve DPP-4 inhibitörlerinin kardiyovasküler ve ekstremite olaylarına etkilerini inceleyen bir metaanaliz bu konuda faydalı bilgiler sağlamaktadır.[51]
Toplam 2.623.527 tip-2 DM hastasını inceleyen bu metaanaliz, hastaların 452.149’unda PAH olduğunu bildirmektedir. Bu hastalardan 12.355’i ilk reçetelerinde SGKT-2 inhibitörleri (empaglifozin ve dapaglifozin) alırken 93.972 hasta ilk reçetelerinde DPP-4 inhibitörleri (saksagliptin, sitagliptin, linagliptin, veya alogliptin) almıştır. Bu hastalarda şu durumların gelişmesi izlenmiştir: (i) iskemik inme (IS), (ii) akut miyokardiyal enfarktüs (AMI), (iii) konjestif kalp yetmezliği (KKY), (iv) revaskülarizasyon gerektiren alt ekstremite iskemisi (v) alt ekstremite ampütasyonu, (vi) tüm nedenlere bağlı mortalite ve (vii) kardiyovasküler mortalite. Diğer kardiyovasküler parametrelere benzer şekilde, alt ekstremite revaskülarizasyonu gerektiren iskemi ve ampütasyon oranlarının SGKT-2 inhibitörü kullanan grupta anlamlı derecede daha az görüldüğü bildirilmiştir.[51] SGKT-2 inhibitör etkilerini çalışma verisi seviyesinde inceleyen bir diğer metaanaliz 51.713 hasta verisinin değerlendirmesinde; kontrol grubu ve SGKT-2 kullanan gruplarda ampütasyon oranlarını sırasıyla %1.3 ve %2.0 olarak bildirmektedir.[52] Farkın ilaçla ilişkili değil ancak KETİ ve enfeksiyon tablolarıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bir diğer metaanaliz ampütasyon oranlarında SGKT-2 inhibitörleriyle artış olmadığını vurgulamaktadır.[53]
Bu sonuçlarla, Tip-2 DM hastalarında SGKT-2 inhibitörlerinin tercih edilebilecek (en azından PAH nedeniyle ötelenmemesi gereken) ajanlar olarak öne çıktığı söylenebilir. SGKT-2 inhibitörlerinin kardiyovasküler hastalıkların azalmasına ancak paradoksik olarak ampütasyon oranlarında artmayla ilişkili olduğu yönünde bir görüş olsa da bu alanda daha fazla veriye ihtiyaç vardır.[54]
Diyabet hastalarında hangi glisemik hedeflerin kabul edileceğine dair Amerikan Diyabet Derneğinin (ADA) 2021 yılı önerileri şu şekildedir:[50]
• Mikrovasküler komplikasyonları önlemede HbA1c seviyelerinin %7 ve altında olması önerilmektedir.
• Tedavi hedefleri kişiye özel olarak belirlenmelidir.
Amerikan Diyabet Derneğinin önerileri kesin kan glukoz seviyeleri vermemektedir. Bu nedenle, Avrupa Kılavuzu ve Global Kılavuzun aksine, Ulusal Kılavuzumuzda kesin glisemik hedefler verilmemiştir.
Öneriler A-3
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
Diyabetes mellitus tanısı konulan hastaların başlangıç değerlendirmesinde AKİ’nin dâhil edildiği ayrıntılı bir muayene yapılmalı ve takiplerinde arteriyel tıkanıklık açısından AKİ ile tarama yapılması önerilir.
Çok güçlü öneri
(I) A Aboyans ve ark.[8]
Campia ve ark.[9]
Patel ve ark.[46]
Nativel ve ark.[47]
Mohammedi ve ark.[49]
Diyabetes mellitus olan PAH hastalarında rutin
olarak yoğun glisemik kontrol önerilmez. Karşıt öneri
(III) B American Diabetes
Association[50]
Fernando ve ark.[173]
Diyabetes mellitus olan PAH hastalarında
HbA1c’nin %7’nin altında olması önerilir. Çok güçlü öneri
(I) C American Diabetes
Association[50]
Tip-2 DM tanısı konulan PAH hastalarında tedavi seçiminde kardiyovasküler koruyuculuk açısından avantaj sağlayacak ilaçlar önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
B American Diabetes Association[50]
Lee ve ark.[51]
Huang ve ark.[52]
Heyward ve ark.[53]
AKİ: Bileği kol indeksi; PAH: Periferik arter hastalığı; DM: Diyabetes mellitus.