Kronik ekstremite tehdit edici iskemi hastasına yaklaşımda PLAN kavramından daha önce bahsedilmişti (bkz. KETİ Hastasına Genel Yaklaşım).
Revaskülarizasyon planlanan hastalarda ilk değerlendirilmesi gereken yapı girim akımıdır. Girim hastalığı, SFA orijininden proksimalde yer alan tıkanıklıkları ifade eder.[15] Hastada girim hastalığından şüphelendirecek bulgular şunlardır:[15]
• Femoral nabzın alınamaması
• Doppler USG tetkikinde ana femoral arter (AFA) dalga şeklinin düzleşmesi
• Aortoiliyak arterler veya AFA’da anjiyografiyle tespit edilen >%50 darlık
• Aort ile AFA arasında, istirahat halinde >10 mmHg basınç gradiyenti olması
Kronik ekstremite tehdit edici iskemi tedavisinde revaskülarizasyonun en etkin tedavi olduğundan bahsedilmişti.[152]
İnfrainguinal revaskülarizasyon sonrası diyabetin etkisinin analiz edildiği geniş bir seri, sonuçların insülin bağımlı diyabet hastalarında, insülin bağımlı olmayanlara kıyasla belirgin derecede kötü olduğunu bildirmektedir. Altı aylık takipte yara iyileşmesi (%41’e karşın %49) ve üç yıllık takipte ampütasyon oranları (%23’e karşın %11) insülin bağımlı diyabet hastalarında belirgin derecede kötüdür.[264]
İnfrapopliteal lezyonların tedavisinde endovasküler tedavilerin karşılaştırıldığı çalışmaları incelediğimizde, hangi sonlanım noktasına karar verdiğimize göre başarı oranlarının değiştiğini görmekteyiz.
Toplam 542 hastanın dâhil edildiği yedi çalışmayı analiz eden bir Cochrane derlemesinde [265] bu durum belirgin şekilde ortaya konmaktadır.
Çalışmaların beşinde stentleme yapılan grupta, anjiyoplastiye göre teknik başarı oranı daha yüksek bulunmuştur. Buna karşın, erken dönem (6-ay) açıklık oranları veya ampütasyon oranları açısından anlamlı bir fark tespit edilememiştir.
Vasküler Kalite Girişiminin diğer bir retrospektif analizi KETİ tedavisinde endovasküler tedavi hedeflerine ışık tutmaktadır. Tüm verilerine ulaşılabilen 761 ekstremitenin endovasküler tedavisinin sonuçlarını inceledikleri çalışmada,[266] tibiyal bölgede çok damar revaskülarizasyonun tek damar revaskülarizasyona bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir.
Hastaların bir yıl ampütasyonsuz sağkalım oranları %90.6’ya karşın %92.9 ile anlamlı bir fark olmadığı ve ampütasyonu belirleyen en önemli etkenin açıklık kaybı olduğu bildirilmiştir.[267]
Kronik ekstremite tehdit edici iskemi tedavisinde ilaç kaplı balon ile çıplak balon etkinliğinin karşılaştırıldığı XLPAD kayıt (registry) çalışmasında 12 ay takipte, mortalite ve risk faktörüne göre ayarlanmış ampütasyon oranlarının anlamlı derecede farklı olmadığı görüldü.[267]
Kronik ekstremite tehdit edici iskemi nedeniyle ilaç kaplı balon anjiyoplasti uygulamalarının sonuçlarını inceleyen yeni tarihli bir metaanaliz 26 çalışmaya dâhil edilmiş 2.108 KETİ hastasının sonuçlarını bildirmektedir.[268] Buna göre infrapopliteal bölgede ilaçlı balon kullanımıyla
yeniden tıkanma oranları daha düşük olsa da (%10’a karşın %25; p=0.002) açıklık oranlarında belirgin bir avantaj gösterilememiştir. Femoropopliteal bölgede 12 aylık açıklık oranlarıysa (%82’ye karşın %64) sonuçların tatmin edici olduğu görülmektedir.[268]
En büyük uluslararası kayıt (registry) çalışmalarından biri olan INPACT Global verilerinde, KETİ hastalarının sonuçları AK hastalarının sonuçları ile karşılaştırıldığında, KETİ seyrinin AK hastalarına kıyasla daha kötü olduğu görülmektedir.[269] INPACT Global serisinde, KETİ hastalarında majör ampütasyon oranı %1.4 olmuştur. On iki aylık takipte yeniden girişim olmama oranı daha düşük olurken (%86.3’e karşın %93.4; p<0.001) kardiyovasküler komplikasyonlar daha sık (%22.5’e karşın %10.7; p<0.001) ve sağkalım daha düşük olmuştur (%93.0’e karşın %97.0; p=0.011).[269]
X.D.1. KETİ Tedavisinde Endovasküler mi Açık Cerrahi mi?
Kronik ekstremite tehdit edici iskemi tedavisinde cerrahi baypas ve PTA uygulamalarını karşılaştıran 2017 tarihli bir derleme, düşük-orta dereceli kanıtlar sunmaktadır.[270] Derleme, 11 çalışmada 1.486 katılımcı verisini analiz ettiği halde, raporlama farklılıkları gibi nedenler çıkarımlar yapmayı (özellikle birincil açıklık vb.) zorlaştırmaktadır. Antoniou ve ark.
nın[270] derlemesinin ilginç tarafı, KETİ hastalarında uygulanan baypas
cerrahisi lehine mortalite, semptomlarda düzelme, ampütasyon oranı, yeni girişim ihtiyacı veya uzun dönem mortalite açısından bir bulgu saptayamamış olmasıdır. Nitekim daha yakın tarihli bir derlemede,[271]
uzun dönem farklarla ilgili bulguların karışık ve düşük kaliteli olduğunu ve devam eden çalışmalardan gelecek bilgilerin önemli olduğunu tekrar vurgulamaktadır.
2010-13 yılları arasında KETİ nedeniyle ameliyata alınan 7.897 hastanın retrospektif incelendiği Vasküler Kalite Girişimin analizi değerli veriler sağlamaktadır.[272] Bu analizde önemli olan bulgulardan eşlik eden morbidite varlığına göre perioperatif mortalitede görülen farklılıklardır.
Eşlik eden morbidite yoksa anlamlı bir fark gözlenemezken, morbidite olan hastalarda endovasküler tedaviyle mortalitenin yaklaşık yarı yarıya azaldığı görülmektedir (OR=0.59; 95% CI: 0.43-0.81; p=0.001).
Kronik ekstremite tehdit edici iskemi nedeniyle ilk işlemin baypas ve endovasküler olmasının etkisini araştıran geriye dönük bir diğer analiz (n=1336 işlem), ilk işlemin baypas olduğu hastalarda daha uzun hastane kalışı (10’a karşın 8 gün) bildirmiş ve perioperatif mortalite oranları arasında fark olmadığını (%3’e karşın %3) bildirmiştir. Üç yıl takipte yeniden işlem olmadan sağkalım baypas grubunda belirgin olarak daha yüksek (%62’ye karşın %52) ve üç yıl takipte restenoz olmadan sağkalım baypas grubunda daha yüksek (%61’e karşın %45) olarak bulunmuştur. Ampütasyon
riski ile işlem tipi arasında bir ilişki saptanmamıştır. Halbuki, bir diğer metaanaliz, endovasküler tedaviyle erken dönem (30-gün) mortalitenin daha düşük olduğunu ancak uzun dönemde arttığını bildirmiştir.[273] Bu metaanaliz, erken dönem komplikasyonların birçok çalışmada daha düşük raporlandığını doğrulamaktadır.[273]
Toplam 5.998 infrainguinal revaskülarizasyon yapılan hastanın analizinde, endovasküler tedavi mortalite açısından fark göstermemekle beraber daha düşük morbidite ile beraber tedavi imkanı sağlamıştır.[264]
Endovasküler tedavi sonrası, cerrahi uygulanan hastalara kıyasla daha fazla oranda yeniden girişim gerektiği (30-günde %4.3’e karşın %3.1) akılda tutulmalıdır.[264] Yeniden girişim ihtiyacındaki artmış risk klodikasyo hastalarında gözlenmemiştir (%2.6’ya karşın %1.9).[264]
Bu alanda en değerli veriler BASIL-2 ve BEST-CLI çalışmalarından elde edilecektir. Bunlardan BEST-CLI çalışmasına hasta alımı 2019 yılı sonu itibariyle tamamlanmış olup, takip süresinin 50 aya tamamlanması için hasta takipleri devam etmektedir.[274,275]
Yakın tarihli bir metaanaliz, bu soruya son kılavuz tanımlarını dâhil ederek daha nitelikli yanıtlar verebilmiştir.[276] Halen safen baypas ile açıklık oranları çok iyidir (1 ve 2 yılda sırasıyla %87 ve %78 birincil, %94 ve %87 ikincil açıklık oranları) ve özellikle diz altı baypaslarda protez greftlerin açıklık oranları, özellikle iki yıldan sonra kötüdür. Sağkalım, majör ve minör ampütasyon oranları ilk iki yılda cerrahi ve endovasküler grupta benzer olarak bulunmuştur.[276] Mevcut literatürdeki hasta heterojenliği, ekstremitenin maruz kaldığı tehdit ve anatomik durumun değişkenliği çıkarım yapmayı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, GLASS ve WIfI gibi standart raporlama sistemlerinin önümüzdeki dönem daha önemli olacağı anlaşılmaktadır.
Tek merkezli retrospektif bir analiz, infrainguinal bölgede çok seviyeli (femoropopliteal ve infrapopliteal) tutulumda, endovasküler tedaviyle, cerrahiye benzer oranda ekstremite kurtulma oranları vermektedir.[277] Bu seride, 36 ayda kümülatif ekstremite kurtulma oranı cerrahi ve endovasküler grupta benzer (%53.3’e karşın %59.7; p=0.24) olurken GLASS evre III hastalarda 36 ayda ekstremite kurtulma oranları baypas ve cerrahi grupta (%50.2’ye karşın %54.4) yine benzer (p=0.29) bulunmuştur.[277] Böylece, endovasküler tedavinin tüm GLASS evrelerinde etkin olabileceği bildirilmiştir.
Öneriler A-33
Öneri Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Kaynaklar
KETİ hastalarında ampütasyonu önlemek ve mortaliteyi azaltmak üzere mümkün olan en kısa sürede revaskülarizasyon önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
A Thompson ve Henke[152]
Hsu ve ark.[265]
Lavingia ve ark.[266]
Wang ve ark.[273]
KETİ hastalarında revaskülarizasyon planlanırken öncelikle girim akımının yeterliliğinin doğrulanması önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
C Conte ve ark.[15]
KETİ kliniğiyle değerlendirilen hastalarda, WIfI evrelemesiyle yüksek evre iskemi bulunan ve revaskülarizasyondan fayda görmesi öngörülen hastalarda, ayak kan akımını artıracak mümkün olan en doğrudan revaskülarizasyon ivedilikle önerilir.
Çok güçlü öneri (I)
C Conte ve ark.[15]
KETİ nedeniyle revaskülarizasyon yapılacak hastalarda yapılabiliyorsa safen ven greft ile baypas düşünülmelidir.
Güçlü öneri (II)
A Antoniou ve ark.[270]
Siracuse ve ark.[272]
Wang ve ark.[273]
Lawaetz ve ark.[278]
KETİ nedeniyle revaskülarizasyon yapılacak ve cerrahi açıdan yüksek riskli görülen hastalarda, endovasküler revaskülarizasyon düşünülmelidir.
Güçlü öneri (IIa)
B Darling ve ark.[264]
Giannopoulos ve ark.[267]
Wang ve ark.[273]
Almasri ve ark.[276]
Casella ve ark.[277]
KETİ nedeniyle revaskülarizasyon yapılacak hastalarda, işlem riskini azaltmak üzere, deneyimli merkezlerde endovasküler tedavi uygulanması düşünülmelidir.
Güçlü öneri (IIa)
B Mustapha ve ark.[261]
Darling ve ark.[264]
Lavingia ve ark.[266]
Giannopoulos ve ark.[268]
Siracuse ve ark.[272]
Wang ve ark.[273]
Casella ve ark.[277]
KETİ nedeniyle endovasküler revaskülarizasyon yapılacak hastalarda, ilaçlı balon uygulaması seçici olarak düşünülmelidir.
Güçlü öneri
(IIa) B Giannopoulos ve ark.[267]
Giannopoulos ve ark.[268]
KETİ: Kronik ekstremite tehdit edici iskemi; WIfI : Yara (W) İskemi (I) Ayak enfeksiyonu (fI).