Cinsiyet

Foi utilizado o pacote estatístico GraphPad Prism 4 software (GraphPad Software Inc., San Diego Califórnia USA), com nível de significância de 95% (p<0,05). Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para analisar a distribuição da amostra e Análise de Variância de dois fatores, tempo versus intervenção (ANOVA two-way) e o teste pos-hoc de Bonferroni, para verificar a diferenças intragrupo e intergrupo.

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Os resultados e discussão deste estudo são apresentados sobre a forma de artigo científico, com o título “Custos e benefícios de um programa de exercícios aeróbicos na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: ensaio clínico aleatório controlado”, cuja metodologia e estruturação foram organizadas de acordo com as normas para publicação do Jornal Brasileiro de Pneumologia ao qual este manuscrito será submetido.

xxxvii Resumo

(Introdução) A Reabilitação Pulmonar impacta positivamente na redução da morbidade/mortalidade do paciente com DPOC, entretanto o impacto econômico com custos da implementação de programas de exercícios aeróbios são escassos. (Objetivo) Objetivamos avaliar os custos e os benefícios de um programa simples de exercícios aeróbios de caminhada em indivíduos com DPOC. (Método) Trata-se de um ensaio clínico aleatório controlado cego, onde selecionamos 72 pacientes com diagnostico de DPOC, sendo incluídos no estudo 40 pacientes, randomizados em dois grupos: grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI). Avaliamos função pulmonar, distância percorrida no teste da caminhada dos 6 minutos (TC6M), força muscular respiratória e periférica, qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), composição corporal e nível de atividade de vida diária (AVD) antes e após oito semanas de um programa de caminhada. Os custos financeiros foram calculados seguindo tabela do Sistema Único de Saúde do Brasil. (Resultados) Dos 40 pacientes selecionados, 34 compuseram a amostra, 16 no GC e 18 no GI (VEF1: 50,9 ±

14 %pred e VEF1: 56 ± 0,5 %pred, respectivamente). O grupo intervenção

apresentou melhora TC6M, sensação de dispneia e fadiga, trabalho realizado, índice de BODE (p<0,01), QVRS, nível de AVD (p<0,001) e incremento da força dos membros inferiores (p<0,05). O custo final médio, por paciente, para o GI foi de R$ 148,75 e nenhum paciente exacerbou, enquanto no GC 2 pacientes exacerbaram, gerando um custo de R$ 689,15. (Conclusão) Os exercícios aeróbios de caminhadas demonstraram significantes benefícios clínicos e a viabilidade econômica para sua implementação.

Palavras Chaves: DPOC, exercício, custos, reabilitação pulmonar.

Abstract

(Introduction) Pulmonary Rehabilitation positive impact in reducing morbidity / mortality of patients with COPD, however the economic impact of the implementation cost of aerobic exercise programs are scarce. (Aim) We aimed to evaluate the costs and benefits of a simple program of aerobic exercise of walking in individuals with COPD. (Method) This is a randomized controlled blind, where we selected 72 patients with diagnosis of COPD, were included in

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the study 40 patients were randomized into two groups: control group (CG) and intervention group (IG). We assessed lung function, distance walked during the 6-minute walk (6MWT), peripheral and respiratory muscle strength, related quality of life (HRQoL), body composition and level of activity of daily living (ADL) before and after eight weeks a walking program. Financial costs were calculated following table Health System of Brazil. (Results) Of the 40 patients selected, 34 were included in the sample, 16 and 18 in the CG GI (FEV1: 50,9 ± 14% pred and FEV1: 56 ± 0,5% pred, respectively). The intervention group showed improvement in 6MWT, sensation of dyspnea and fatigue, work, BODE index (p<0,01), HRQoL, level of ADL (p<0,001) and increased lower-limb strength (p<0,05). The final average cost per patient for GI was R $ 148,75 and no patient exacerbated, while 2 patients in the GC exacerbated, generating a cost of U.S. $ 689,15. (Conclusion) The aerobic hiking demonstrated significant clinical benefits and economic feasibility for implementation. Key Words: COPD, exercise, costs, pulmonary rehabilitation.

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um problema de saúde pública mundial, caracterizada por limitação crônica do fluxo aéreo de forma progressiva e não totalmente reversível, que determina uma elevada morbidade e mortalidade1_{. As exacerbações da doença estão relacionadas a}

um aumento da mortalidade, diminuição da qualidade de vida relacionada à saúde e aumento substancial dos gastos sanitários e social. A não participação em programas de reabilitação pulmonar foi considerado o fator de risco mais encontrado em pacientes internados por exacerbação2_{. Apesar dos bons}

resultados confirmados, os programas de reabilitação pulmonar são pouco acessíveis ao grande número de pacientes, onerosos, apresentam baixa adesão e continuação por parte dos pacientes, desaparecendo os resultados entre seis meses a um ano após a finalização dos destes. A realização de exercícios aeróbios de forma regular, por mais de 4 horas/semana, diminuem os riscos de internações e de mortalidade, sendo uma atividade eficaz e com maior possibilidade de adesão por parte dos pacientes nas suas atividades de

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vida diária, além de ser de baixo custo, podendo ser aplicada facilmente nos ambientes próximos as suas residências3.

A DPOC é atualmente a quarta causa de morte mundial, com uma estimativa de ser a terceira maior causa em 2020.Muitas dessas mortes são de indivíduos em idade produtiva, o que elevados os custos financeiros para os sistemas de saúde4_{. O Projeto PLATINO, um estudo multicêntrico na América}

Latina, demonstrou que a DPOC foi à sexta causa de mortalidade nessa região5_{. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, a DPOC é a quinta}

maior causa de internamento no Sistema Único de Saúde (SUS), em indivíduos maiores que 40 anos. Em 2011, aproximadamente 140 mil pacientes foram internados no SUS, com uma média de internação de 6.6 dias, o que representou um gasto aproximado de 102 milhões de reais, com custo individual médio de R$ 744,29, além de 8.490 óbitos neste período6.

Sabendo da escassez da existência de programas de reabilitação pulmonar ofertados a população em risco com DPOC, nosso estudo teve como objetivo principal avaliar os custos e benefícios da implementação de um programa simples de exercícios aeróbios de caminhada para estes pacientes. Nossos objetivos secundários incluem a observação dos desfechos clínicos como exacerbações clínicas e internações hospitalares durante o decorrer do programa assim como a quantificação dos custos monetários para o desenvolvimento do programa de exercícios aeróbicos proposto.

MATERIAIS E MÉTODOS Sujeitos

Trata-se de um ensaio clínico aleatório controlado cego, pois as avaliações e reavaliações foram realizadas por um fisioterapeuta que não conhecia a alocação dos pacientes, realizado de acordo com as orientações do consolidated standards of reporting trials – CONSORT7_{. Foram contatados 72} pacientes adulto com DPOC, com idade entre 40 e 85 anos, junto a Unidade Central de Agentes Terapêuticos (UNICAT), localizado na cidade de Natal-RN, do quais 40 indivíduos foram voluntários. As avaliações foram realizadas no Laboratório de Desempenho Pneumocardiovascular e Músculos Respiratórios do Departamento de Fisioterapia – Universidade Federal do Rio Grande do

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Norte (UFRN). Os indivíduos deveriam estar em acompanhamento médico especializado, não fazer uso de oxigenioterapia domiciliar, sem exacerbações nos últimos três meses e não haver participado de nenhum programa de exercícios aeróbios ou atividade física nos últimos seis meses. Foram excluídos os pacientes que apresentaram comorbidades que interferiram na marcha, queda da saturação periférica de oxigênio (SpO2) < 90% durante o teste de caminhada de seis minutos, dificuldade de compreensão intelectual, que abandonaram o programa de exercícios, que faltassem a atividade proposta mais de 1 dia na semana ou não compareceram para a reavaliação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, com protocolo 449/2010, foi registrado junto aos Registros Brasileiros de Ensaios Clínicos, com o protocolo RBR-7bqxm2 e todos os sujeitos foram esclarecidos dos procedimentos e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Desenho do estudo

A avaliação inicial foi realizada por um Fisioterapeuta previamente treinado, cego e que não era ciente a qual grupo os pacientes estavam alocados. Em seguida, todos os pacientes recebiam aula educativa sobre a doença e o papel dos exercícios aeróbios para melhoria dos sintomas e das atividades de vida diária. Após esta etapa os pacientes foram alocados aleatoriamente em grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI), através de sorteio simples. Os voluntários do grupo intervenção receberam, além da aula educativa, à prática de exercícios aeróbios de caminhada por oito semanas e sendo ambos os grupos reavaliados ao final das oito semanas. Para melhor visualização do desenho do estudo, segue o diagrama de fluxo conforme recomendação do CONSORT7_.

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Figura 1. Diagrama de fluxo de pacientes, coletas e intervenções.

Instrumentos e procedimentos de avaliação Programa de exercícios aeróbicos

O grupo intervenção realizou o programa de exercícios aeróbios durante cinco dias por semana, sendo dois dias com supervisão do Fisioterapeuta, com um total de oito semanas consecutivas. Nas primeiras semanas o alvo foi atingir 40 minutos de caminhada e, após há quarta semana, houve a elevação progressiva do tempo, até alcançar 60 minutos de caminhada. Nas atividades supervisionadas eram realizadas em pequenos grupos, de no máximo três pacientes, sendo interrompidas sempre que o grau de sensação de dispneia, através da escala de BORG, alcançou cinco (intensa) ou a frequência cardíaca ultrapassou 85% do valor máximo individual calculado8. Cada paciente recebeu

Contatos n= 72 Recusaram n=12 Residiam no interior n=13 Óbitos n=3 Não deambulava n=4 Voluntários n=40 Palestra educativa Randomizacão GT n=19 Caminhada: 40´/5x 4 semanas Caminhada: 60´/5x 4 semanas Exclusão de 1 indivíduo Reavaliação n=18 GC n=19 Intervalo de 8 semanas Exclusão de 3 indivíduos Reavaliação n=16 Exclusão de 2 indivíduos n=38

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uma ficha para registro da evolução do tempo de caminhada e da sensação de dispneia e fadiga diárias durante as atividades não supervisionadas, e foram orientados a utilizar a escala de Borg modificada (0 a 10) para controlar a sensação de dispneia e fadiga, com interrupção dos exercícios se os valores ultrapassarem cinco, não sendo registrada nenhuma intercorrência neste período. O grupo controle não realizou o programa de exercícios aeróbios, porém após a finalização do estudo foi oferecido à mesma atividade realizada pelo grupo intervenção. Ambos os grupos foram reavaliados após a finalização do programa de exercícios aeróbios.

Composição corporal e avaliação antropométrica

A Composição corporal foi obtida através da técnica de bioimpedância, através do aparelho portátil Inbody R20 (Biospace®, Seu, Coréia do Sul). Foi quantificado o percentual de gordura corporal, índice de massa corporal (IMC), massa de músculo esquelético, massa livre de gordura e taxa metabólica basal9. A estatura foi medida com um estadiômetro acoplado a balança antropométrica Filizola PL200 (Filizola®, São Paulo, Brasil).

Espirometria e força muscular respiratórias

A espirometria foi realizada utilizando o aparelho DATOSPIR 120 (SibelMed®, Barcelona, Espanha), seguindo as recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia10_{, considerando os valores de referências preditos}

por Pereira et al., (2007)11. As pressões respiratórias máximas (PImax e PEmax) e pressão inspiratória nasal de sniff (SNIP) foram avaliadas utilizando manovacuômetro eletrônico MicroRPM (Micromedical®_{, Kent, Reino Unido). Os}

critérios técnicos seguiram as recomendações da American thoracic society/European respiratory society12_{. A PImax e PEmax foram obtidas}

considerado o valor máximo alcançado em, no máximo, cinco provas com intervalo de 1 minuto entre elas, desde que este valor não fosse superior a 10% entre as três melhores provas. Os valores obtidos foram comparados com os valores de referência descritos para a população brasileira13. O SNIP foi realizado em 10 medidas, separadas por um período de repouso de 30 segundos, utilizando-se as equações descritas previamente para a obtenção dos valores de referência14, sendo considerado o maior valor.

xliii Teste da caminhada dos seis minutos

Para analisar a tolerância ao exercício, utilizamos o teste da caminhada dos seis minutos, segundo recomendação da American Thoracic Society15_,

sendo solicitado aos pacientes caminharem em um corredor plano de 30 metros, durante seis minutos. Antes de iniciar os testes foram verificados a frequência respiratória, frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio, sendo os dois últimos através do oxímetro de pulso INC 2500A (Nonim Medical®, Plymouth, MN, EUA), pressão arterial através do esfingmomanômetro aneróide ML035 (Solidor®, São Paulo, Brasil) e os sintomas subjetivos de dispneia e fadiga de membros inferiores avaliados pela escala de Borg modificada de 0 a 1015. Ao final dos 6 minutos a distância total percorrida foi calculada e todos os parâmetros avaliados previamente foram reavaliados imediatamente após o término do teste e após 2 minutos, sendo realizado 2 testes, com um repouso de 30 minutos entre eles, considerando o teste com maior distância percorrida. A distância predita de caminhada foi calculada através das equações proposta por Iwama et al. (2009)16. O trabalho máximo (Wmax) realizado foi calculado pelas equações propostas por Hill et al.

(2008)17, utilizando o produto do peso corporal pela distância percorrida, e pela equação proposta por Cavalheri et a. (2010)18, utilizando a massa livre de gordura através da formula Wmax = distancia percorrida * massa livre de

gordura.

Força muscular periférica

A Força muscular periférica de preensão manual foi obtida através da dinamometria de mão do lado dominante, com o equipamento Jamar (Sammons Preston®, Boolingbrook, IL, EUA). Foram realizadas três provas reprodutíveis (≤ 5%) onde foi escolhido o maior valor obtido para análise, utilizando a equação de referência previamente descrita19. A força dos membros inferiores foi realizada pelo teste de uma repetição máxima (RM) do lado dominante, na mesa extensora 405 Embreex (Physicus®, São Paulo, Brasil), com capacidade de carga de 50 kg20.

xliv Índice de BODE

O índice de mortalidade (a curto prazo) foi calculado através do Índice de BODE (Body, airway Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity), o qual é composto da avaliação de quatro parâmetros: IMC, percentual do VEF1 de

acordo com o predito, distância percorrida no teste da caminhada dos seis minutos e pontuação obtida pela escala do MRC . A pontuação alcançada varia de 0 a 10, sendo que quanto maior a pontuação obtida, maior o risco de mortalidade21_.

Qualidade de vida relacionada à saúde

A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) foi avaliada através do questionário Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ), traduzido e validado para o português, o qual aborda aspectos relacionados a três domínios específicos: sintomas, atividade e impactos psicossociais22. A dispneia percebida foi avaliada mediante a escala do Medical Research Council (MRC), com pontuação de 1 a 5, onde o paciente escolhe o item que corresponde à limitação que a dispneia causa nas suas atividades cotidianas23. A escala London chest activity of daily living (LCADL)24 foi utilizada para determinar a intensidade dos exercícios aeróbios realizados e sua relação com a dispneia percebida nas atividades cotidianas. Nesse estudo todos os questionários foram aplicados por um único avaliador cego, previamente treinando, independente do paciente ser alfabetizado ou não.

Cálculo dos custos

Os custos diretos compreenderam os custos do programa de exercícios aeróbios, os quais foram avaliados através do cálculo do valor do atendimento do Fisioterapeuta em paciente com transtorno respiratório com complicações sistêmicas e dos custos de cada procedimento de avaliação utilizado. Os custos das exacerbações, internações e aumento do consumo de medicação, foram calculados com base na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS)25, onde o pagamento dos serviços hospitalares é realizado de acordo com a patologia que gerou o internamento, estando incluso nesse valor as despesas referentes a diárias, taxas de sala, materiais hospitalares e

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medicamneto26. Os valores de medicamentos genéricos foram obtidos em reais, de acordo com a tabela do Ministério da Saúde27.

Cálculo amostral e análise estatística

Para obtenção do número total da amostra foi utilizado o teste t de Student para uma amostra, analisando os metros caminhados no teste da caminhada, obtidos através de dados publicados previamente, para um desvio padrão do teste da caminhada de 133 metros28_{. Foi utilizado um erro alfa de 0.05 com}

distribuição bilateral, um poder de teste de 80% considerando uma verdadeira diferença entre grupos de 84,48 metros a indicação foi de uma amostra de 20 sujeitos para serem tratados. Para análise estatística foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para analisar a distribuição da amostra e Análise de Variância de dois fatores, tempo versus intervenção (ANOVA two-way) e o teste pos-hoc de Bonferroni, para verificar a diferenças intragrupo e intergrupo. Foi utilizado o pacote estatístico GraphPad Prism 4 software (GraphPad Software Inc., San Diego Califórnia USA), com nível de significância de 95% (p < 0,05).

RESULTADOS

Foram avaliados 40 pacientes com diagnóstico de DPOC, sendo excluídos do estudo dois sujeitos por apresentarem SpO2 < 90% durante o

teste da caminhada dos seis minutos. A amostra foi aleatorizada e os pacientes alocados no em grupo controle e grupo de intervenção com 19 sujeitos em cada grupo. Durante o período de intervenção foram excluídos quatro pacientes do estudo. Um paciente do grupo intervenção por necessidade de intervenção cirúrgica e três indivíduos do grupo controle, dois pacientes por terem apresentado exacerbação clínica no decorrer das oito semanas de estudo e um paciente por não ter comparecido para a reavaliação clínica. A amostra final foi composta de 34 pacientes, 16 pacientes no grupo controle e 18 pacientes no grupo intervenção com médias de idade respectivamente de 70,5 ± 8 anos e 64,6 ± 10 anos, IMC de 26,4 ± 4 e 28,1 ± 5,1 kg/m2, sendo 61,8% dos indivíduos da amostra total com valores de IMC acima do ideal, desses 62,5% estavam alocados no grupo controle e 61,1% no grupo

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intervenção. O tabagismo ativo foi observado em 11,8% da amostra, estando os sujeitos distribuídos de forma equivalente em ambos os grupos. Todos os sujeitos eram sedentários, conforme critério de inclusão, sendo realizado um questionamento arbitrário sobre essa questão. Destes, 26,5% dos pacientes que nunca haviam praticado exercícios aeróbios foram alocados no grupo controle e 23,5% no grupo intervenção (tabela 1).

A espirometria demostrou um padrão obstrutivo crônico sem reversibilidade e foram classificados conforme recomendações GOLD1 _em

leve, moderada, grave e muito grave. O grupo controle apresentou VEF1/CVF =

0,60 ± 0,09 e VEF1=1,15 ± 0,4 L (50,9 ± 14 %pred.), e o grupo intervenção com

VEF1/CVF = 0,62 ± 0,08 e VEF1= 1,49 ± 0,4 L (56 ± 0,5 %pred.). Em relação à

força muscular respiratória, os sujeitos apresentaram valores de PImax, PEmax e SNIP respectivamente no grupo controle e grupo intervenção de 75,2 ± 22,8 cmH2O e 81 ± 19,1 cmH2O, 88 ± 24,8 cmH2O e 92,2 ± 24,2 cmH2O, 70,3 ± 14,7

cmH2O e 75,6 ± 16,7 cmH2O. Não houve diferença estatisticamente

significativa entre os grupos no momento inicial nos valores antropométricos e de função pulmonar.

Efeitos do programa de exercícios aeróbios

Após oito semanas de intervenção, foi observada uma melhora no grupo intervenção na distância percorrida (Δ = 42,8 metros) e uma redução dos metros caminhados no grupo controle (Δ = -51,5 metros) (p<0,01). Os sujeitos do grupo intervenção apresentaram ao final do teste da caminhada dos seis minutos uma diminuição significativa (p<0,01) da sensação de dispneia e fadiga. Após a intervenção, foi observado aumento na capacidade de trabalho máximo realizado durante o teste da caminhada dos seis minutos (p<0,01), calculado tanto pela distância percorrida nos seis minutos versus peso corporal, quanto pela distância percorrida nos seis minutos versus massa livre de gordura (tabela 2). Foram observadas melhores escores do índice BODE ao final do programa de exercícios aeróbios e, apesar de não ter sido realizada intervenção direcionada para os músculos respiratórios, foram observadas melhoras significativas na PEmax e na SNIP (p=0,03 e p=0,02) respectivamente (tabela 2). Em relação ao cumprimento das atividades de caminhada não supervisionada, nenhum paciente foi excluído do estudo por

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haver deixado de caminhar mais de um dia dos três dias de caminhada não supervisionada.

A qualidade de vida mostrou escores com diferenças significativas entre os grupos, após o programa de exercícios aeróbios nos domínios de sintoma, atividade e impacto. Quanto ao nível de exercícios aeróbios diário, foi observado diferença significativa após o programa, exceto para o domínio “Atividades Domésticas” (tabela 2). A força da musculatura periférica de membros inferior melhorou significativamente (p<0,05), assim como a massa magra dos músculos esqueléticos nos membros inferiores (p=0,005 e p=0,004).

Custos de implementação do programa exercícios aeróbios

Os cálculos de custos diretos e benefícios do programa para o paciente com DPOC em relação à avaliação inicial, programa de exercícios aeróbios e reavaliação final, adicionados aos custos estimados das exacerbações estão detalhados os valores em Reais (R$) para cada procedimento realizado no presente estudo. Na fase inicial foram avaliados 40 indivíduos, cabe ressaltar que em 37 pacientes foi realizada a avaliação da composição corporal com estudo da bioimpedância, entretanto a tabela do SUS não consta dessa modalidade de exame.

Na analise dos custos para cada grupo, foram adicionadas os custos relacionados com a aula educativa que cada paciente recebeu após sua avaliação inicial, antes do processo de aleatorização e o programa de exercícios aeróbios. O programa constituiu do acompanhamento