Bilanço (Finansal Durum Tablosu)

O reconhecimento de que a violência é uma questão de saúde pública, torna cada vez mais evidente a necessidade dos profissionais clínicos estarem preparados para a identificação dos casos suspeitos e, por consequência, a relevância da criação de instrumentos que auxiliem esse trabalho. De acordo com Minayo et al., (2010), é possível verificar que a partir de 2003 houve um aumento considerável no número de estudos que utilizaram ou desenvolveram/validaram escalas padronizadas para avaliação e detecção da violência contra a pessoa idosa no Brasil.

Segundo Paixão Jr. e Reichenheim (2006), apesar da importância da utilização de instrumentos para a detecção de violência contra pessoas idosas, não há protocolos ou instrumentos universalmente aceitos para a triagem ou avaliação da violência doméstica nessa população devido a sua complexidade e polissemia. Esses autores realizaram um estudo de levantamento dos instrumentos internacionais para avaliação de violência doméstica e apontaram como principais:

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- Conflict Tactis Scale (CTS-1): é o instrumento mais antigo e de utilização mais frequente, originalmente, criado por Straus (1979) nos Estados Unidos para avaliar violência íntima em indivíduos mais jovens. Possui como objetivo mensurar as estratégias utilizadas pelos membros da família para resolver possíveis desavenças e, indiretamente, captar uma situação de violência familiar. Apresentou boas propriedades psicométricas

com índice de consistência interna α = 0,88. É composta por questões abarcando três

táticas para lidar com conflitos: argumentação, que consiste no uso de discussão com uso de linguagem moderada e sensata; agressão verbal, valendo-se do uso de insultos e ameaças com intenção de, simbolicamente, machucar e agredir o outro; e agressão física, em que a força física explícita é usada. Além de não ser diretamente criada para avaliar a violência contra a pessoa idosa, outra carência da CTS-1 é que ela se restringe às dimensões de violência física e psicológica.

A CTS-1 foi adaptada para o contexto brasileiro por Hasselmann e Reichenheim

(2003), porém, não focalizou a terceira idade. Os α de Cronbach apresentaram-se elevados

para as escalas de agressão física (0,83) e verbal (0,82), e baixos para escala de argumentação (0,36). Da mesma forma que no instrumento original, a análise de fatores da versão da CTS-1 identificou três dimensões que representam as escalas de argumentação, de agressão verbal, de agressão física e mais uma subescala de agressão física grave. Apesar de não existirem, ainda, estudos de validade e confiabilidade desse instrumento na população idosa é possível encontrar pesquisas epidemiológicas que o utilizam como instrumento de rastreamento e detecção da violência contra a pessoa idosa no contexto brasileiro (Apratto Júnior, 2010; Moraes et al., 2008).

- Caregiver Abuse Screen (CASE): originalmente desenvolvido por Reis e Nahmiash (1995) no Canadá. É um instrumento breve e de autopreenchimento que coleta informações específicas do cuidador, avaliando comportamentos relacionados a atos

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violentos por parte deste em relação ao idoso. Aborda aspectos físicos, psicossociais, financeiros e negligência. No estudo original, os escores distinguiram agressores de não

agressores (α = 0,71). Segundo Sousa et al. (2010), baseia-se na teoria do controle que

justifica a violência como forma do agressor cercear ações indesejadas pela vítima. A construção dos itens também é consistente com a teoria de neutralização, pois justifica e racionaliza atos violentos pela perspectiva do agressor. É de fácil administração, com respostas dicotomizadas em "sim" e "não" e, na prática, pode servir como alerta, mas não avalia dimensões importantes, como a autonegligência, abandono e violência sexual.

A CASE foi adaptada para o contexto brasileiro por Reichenheim, Paixão Jr. e Moraes (2009). A escala foi administrada a uma amostra composta por 507 pares de idosos/cuidadores. Diferentemente da versão original, a adaptação apontou para uma estrutura unidimensional com bons indicadores de validade de conteúdo (WRMR=0.985, RMSEA=0.056, CFI=0.967 and TLI=0.969) e consistência interna (0.85).

- Hwalek-Sengstock Elder Abuse Screening Test (H-S/EAST): é um instrumento simples, com 15 itens, desenvolvido por Hwalek e Sengstock (1986), nos Estados Unidos. Possui o objetivo de identificar sinais diretos ou suspeita de abuso em idosos, não focalizando somente sintomas específicos de violência como também a captação de circunstâncias correlatas. Seus itens abordam quatro tipos de violência: física, psicológica, financeira e negligência abarcando aspectos como o risco de abuso psicológico e físico, violação de direitos pessoais, isolamento ou abuso financeiro por terceiros. Segundo Paixão Jr. e Reichenheim (2006), uma análise fatorial dos 15 itens do H-S/EAST

identificou uma consistência interna α = 0,29. O instrumento possui três categorias

conceituais, a saber: violação aberta dos direitos pessoais ou abuso direto; características do idoso que o tornam mais vulnerável ao abuso; e características de uma situação de abuso potencial. É de fácil aplicação, podendo ser utilizado por um observador/aferidor

63 com pouco treinamento em violência doméstica.

O H-S/EAST foi adaptado para o contexto brasileiro por Reichenheim, Paixão Jr. e Moraes (2008). Semelhante ao encontrado no instrumento original em inglês, a análise fatorial revelou três dimensões. Seis dos sete itens carregaram satisfatoriamente no fator 1 "situação de abuso potencial" que apresentou consistência interna razoável (α =0,53). O segundo fator representando a dimensão de "violação de direitos pessoais ou abuso direto"

teve desempenho semelhante (consistência interna, α =0,49). Ainda assim, identificou-se

troca de itens entre estas escalas e cargas cruzadas. Uma terceira escala que deveria abarcar as "características de vulnerabilidade" não teve o mesmo desempenho

(consistência interna, α =0,26). Os autores concluiram que mesmo sem mostrar

equivalência completa, o H-S/EAST já poderia ser recomendado para uso no contexto brasileiro, pelo menos em parte.

- Elder Abuse Assessment Tool (EAI-F ULMER): elaborada por Fulmer (1984) nos Estados Unidos. O instrumento possui itens que aferem a violência física, financeira, abandono e negligência. Apresentou boas propriedades psicométricas (consistência interna

α = 0,84; e coeficiente de correlação r = 0,83-0,889), no entanto, requer treinamento

especial na área de violência para que possa ser adequadamente utilizado. Seus itens são dependentes de avaliação e interpretação por parte do entrevistador, além de conhecimento da história pregressa familiar e social do indivíduo entrevistado. Isso o torna um instrumento dependente de informações que nem sempre estão facilmente disponíveis em ambientes ambulatoriais e hospitalares.

- Indicators of Abuse Screen (IOA): originalmente desenvolvido por Reis e Nahmiash (1998) no Canadá, é um instrumento relativamente simples, que avalia tanto o cuidador quanto o idoso. Composto de 27 itens referentes a problemas relativos ao idoso ou seu cuidador, indaga sobre a dependência econômica deste em relação ao idoso,

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problemas passados que tenham relação com alguma forma de violência e dificuldades de relacionamento interpessoal abarcando, portanto, a violência física, psicológica, financeira

e negligência. O instrumento possui boa validade de face e de conteúdo (α = 0,92), sendo,

entretanto, longo para utilização em ambientes clínicos mesmo que domiciliares. Além disso, é necessário treinamento especial dos entrevistadores na área de violência.

No Brasil, o conhecimento sobre a violência contra a pessoa idosa vem crescendo nos últimos anos, e estudos recentes sugerem que o fenômeno tem grande expressividade. Sua complexidade e a decorrente dificuldade no seu reconhecimento torna fundamental que se invista no desenvolvimento de instrumentos que possam ser utilizados em serviços de saúde e pesquisas (Reichenheim et al., 2008). Outro ponto que merece destaque refere- se à maior prevalência, no contexto brasileiro, da utilização e adaptação de instrumentos que avaliam a violência doméstica, fato que justifica a relevância da presente tese no que se propõe a construção e validação de uma escala de avaliação da violência urbana contra pessoas idosas.