Beyin ödemi ve NT-proBNP

BNP’ nin beyin ödemine, artmış beyin basıncına bağlı olarak beyinden salgılandığına yönelik, erişkin inmeli, kafa travmalı, subaraknoid kanaması olan hastalarda yapılmış olan farklı çalışmalar bulunmaktadır.

Nakagawa ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada geniş infarkt sahasına sahip 13 hastanın ortalama BNP düzeyi 90,8 ± 73,2 pg/ml ve küçük infarkt sahasına sahip 48 hastanın ortalama BNP düzeyi 50,3 ± 37,4 pg/ml saptanmış olup geniş infarkt sahasına sahip iskemik inme hastalarının NT-proBNP düzeyleri, küçük infarkt alanı olanlara göre daha yüksek saptanmıştır (p=0,00081). Buna dayanarak beyindeki infarkt alanının BNP‘nin potansiyel bir kaynağı olabileceği ileri sürülmüştür.

Benzer bir çalışmada iskemik lezyonun büyüklüğü ile NT-proBNP düzeyleri arasında belirgin bir korelasyon saptanmamıştır (109). İltumur ve arkadaşlarının

yaptığı çalışmada ise enfarkt boyutu 3 cm üzerinde olan iskemik inmeli hastalarda serum NT-proBNP düzeyleri daha yüksek bildirilmiştir (89).

Pro-BNP akut iskemik inmede sıklıkla yükselir (87,89,90). İskemik inme hastalarında mortalitenin ve miyokardial enfarktın bağımsız prediktörü olduğu gösterilmiştir (91). Akut inmede proBNP artışının nedeni belirsizdir. Üç ana hipotez vardır. İlk hipotez, iskemik inmeli hastalarda sıklıkla kronik ya da akut bir kalp yetmezliği olduğu ve proBNP salınımının ventriküler disfonksiyonu gösterdiği yönündedir. İkinci hipotez de proBNP artışının nedenlerinden birisi olan ve inmenin önemli nedenlerinden olan atrial fibrilasyon varlığıdır (92). Son hipotez ise pro-BNP’ nin beyin hücrelerinden salınımıdır. Beyin her ne kadar proBNP fraksiyonunun az bir kısmını üretiyor olsa da akut parankimal hasarda kanda ölçülebilir oranda proBNP saptanması önemlidir (68). İnfarkt sahasının büyüklüğüne göre BNP seviyelerinin karsılaştırıldığı bir çalışmada, infarkt alanı büyüdükçe serum BNP seviyelerindeki artışın gösterilmesi, infarkt alanının da BNP’ nin potansiyel kaynağı olabileceğini düşündürmüştür (93).

Sviri ve arkadaşlarının erişkinlerde yaptığı bir çalışmada; travmatik beyin hasarı olanlar ile kontrol grubundan alınan serum NT-proBNP düzeylerini karşılaştırılmıştır. Travmatik beyin hasarı olan hastalarda NT-proBNP düzeyi kontrol grubu NT-proBNP düzeylerine göre 7,3 kat daha yüksek olarak tespit edilmiştir. Bu sonuçların istatistiksel olarak (p<0,01) anlamlı olduğu bildirilmiştir (104). Aynı çalışmada travmatik beyin hasarı olan hastalarda sağ frontal bölgenin subdural alanına yerleştirilen tüp kateter ile kafa içi basınç monitörize edilmiştir. Kafa içi basıncının yükseldiği hastalarda farklı günlerde alınan serum NT-proBNP düzeylerinin de parellelik gösterip artışa geçtiği tespit edilmiştir. Nörogörüntüleme ile travmatik beyin hasarı olup SAK’ ın eşlik ettiği hastalarda SAK’ ın genişliğine bağlı olarak serum NT-proBNP düzeylerininde değişebildiğini ayrıca klinik olarak kötüye giden hastalarda da aynı şekilde NT-proBNP düzeylerininde artığı gösterilmiştir. BNP deki bu artış (aşırı sıvı yüklenmesi, mannitol tedavisi ve sempatik aktivite artışına kardiyak yanıt mı yoksa beyin ödemini azaltmaya yönelik bir kontür mekanizma mı?) tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu yönde daha kapsamlı çalışmaların yapılması gerektiği savunulmuştur.

Erişkinlerde yapılan başka bir çalışmada da, kafa travması nedeniyle başvurmuş hastalarda BBT’ de intrakraniyal lezyonu olanların serum NT-proBNP düzeylerinin intrakraniyal lezyonu olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir (p<0,01). Buna dayanarak BNP’nin öncelikle nöronal yaralanma bölgelerinden salgılanan bir nörohormon olabileceği ve travmalı hastalarda intrakraniyal lezyonun varlığını tespit etmede yatak başında pratik bir belirteç olabileceği ileri sürülmüştür (110).

Berenders ve arkadaşlarının erişkin hastalarda yaptıkları çalışmada, anevrizmal SAK olan hastaların NT-proBNP düzeylerinin beyin tümörü ve kontrol grubu hastalarına göre önemli ölçüde yüksek olduğu saptanmıştır. Yüksek serum NT-proBNP konsantrasyonu artmış kafa içi basınç ve idrar sodyum atılımı arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada BNP’ nin kan hacmi, kan basıncı ve elektrolit dengesi için merkezi bir mekanizmanın parçası olabileceği öne sürülmüştür (112).

Erişkin SAK’ lı hastalarda yapılan bir çalışmada; beyin ödemi olan hastalarda BNP ve ANP seviyelerinin, beyin ödemi olmayan hastalara göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. SAK’ ın subakut fazında ANP ve BNP’ nin aşırı sekresyonun patogenezinde fokal beyin ödeminin rolü olabileceği ileri sürülmüştür (113).

Yaptığımız çalışmada; beyin ödemi olan hastaların tedavi öncesi NT-proBNP düzeyleri ile kontrol grubunun NT-proBNP düzeyleri karşılaştırıldığında; beyin ödemi olan hastaların ortalama NT-proBNP düzeyleri 2144,66 ± 864,54 pg/ml, kontrol grubunun ortalama NT-proBNP düzeyleri 172,54 ± 26,33 pg/ml olarak tespit edilmiştir (Tablo 8). Beyin ödemi olan hastaların serum NT-proBNP düzeyleri kontrol grubunun NT-proBNP düzeylerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,000). Bu sonuçlara göre NT-proBNP’nin çocuk hastalarda beyin ödeminin erken tanısında faydalı bir belirteç olabileceği düşünülmektedir.

Beyin ödemi olan hasta grubu ile intrakraniyal patolojisi (SSS enfeksiyonu, İKK gibi) olup beyin ödeminin eşlik etmediği hasta grubunun tedavi öncesi NT- proBNP düzeyleri karşılaştırılmıştır. Beyin ödemi olan grubun ortalama serum NT- proBNP düzeyleri 2144,66 ± 864,54 pg/ml, intrakraniyal patolojisi olup beyin ödeminin eşlik etmediği hasta grubunun ortalama serum NT-proBNP düzeyleri 1997,68 ± 1256,05 pg/ml olarak tespit edilmiştir (Tablo 10). Sonuçlar istatistiksel

olarak karşılaştırıldığında, beyin ödemi olan hasta grubunun serum NT-proBNP düzeyleri ile intrakraniyal patolojisi olup beyin ödeminin eşlik etmediği hasta grubu arasında anlamlı derecede fark saptanmıştır (p=0,020). Bu verilere dayanarak BNP’ nin kaynağının beyin ödemi olabileceği, santral ve periferik sinir sistemini etkileyerek sıvı-elektrolit dengesini düzenlediği sonucuna varılabileceği düşünülmektedir.

İntrakraniyal patolojisi olup beyin ödeminin eşlik etmediği hasta grubunun tedavi öncesi NT-proBNP düzeyleri 1997,68 ± 1256,05 pg/ml, kontrol grubunun NT- proBNP düzeyleri 172,54 ± 26,33pg/ml olarak tespit edilmiştir (Tablo 9). Elde edilen NT-proBNP sonuçları karşılaştırıldığında, intrakraniyal patolojisi olup beyin ödeminin eşlik etmediği hasta grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0,516). Bu sonuçlara göre NT-proBNP’nin, intrakraniyal patoloji (İKK, SSS enfeksiyonu gibi) ön tanısı ile başvurmuş çocuk hastalarda bu ön tanıya beyin ödeminin eşlik edip etmediğinin belirlenmesi ve başlanacak tedaviye yön vermesi açısından faydalı, pratik ve yardımcı bir belirteç olabileceği düşünülmektedir.

Nakagawa ve arkadaşları, erişkin iskemik inmeli hastalarda yaptıkları çalışmada serum BNP ve sodyum seviyeleri arasında bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada serum sodyum seviyelerindeki bariz düşmenin, iskemik inme hastalarındaki BNP‘nin hemodinamik etkilerini desteklediğini düşünmüşlerdir (90).

Travmatik beyin hasarı olan erişkin hastalarda yapılmış olan iki çalışmada da serum BNP düzeyleri ile hiponatremi arasında ilişki tespit edilmiştir. Hiponatreminin nedeni olarak da BNP’ nin natriüretik etkisinin olduğu savunulmuştur (104,114).

Yaptığımız çalışmada, çalışmaya dahil edilen hasta grubunun tedavi öncesi NT-proBNP düzeyi ile hastaların sodyum düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p=0,199).

Çalışmaya dahil edilen beyin ödemi olan hastalardan üçü kaybedilirken, 47 hasta şifa ile taburcu edilmiştir. Kaybedilen hastaların tedavi öncesi serum NT- proBNP düzeylerinin ortalaması 5237,30 ± 3034,22 pg/ml, şifa ile taburcu edilmiş olan hastaların NT-proBNP ortalaması 1869,08 ± 777,84 pg/ml olarak tespit

edilmiştir. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 15) (p=0,198).

1. Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dağılımı arasında anlamlı istatistiksel