Bebeğin değerlendirilmesi:

Bebeği izleme ve değerlendirmede genellikle aşağıdaki basamaklar izlenir:

• Bebeğin solunumunu gözleyin ve değerlendirin. Eğer normalse bir sonraki bulguyu değerlendirmeye geçin. Eğer normal değilse pozitif basınçlı solunuma başlayın.

• Bebeğin kalp hızını kontrol edin. Eğer 100 atım/dk üzerinde ise bir sonraki bulguyu değerlendirmeye geçin.Eğer değilse pozitif basınçlı solunumu başlatın.

• Eğer bebek soluyor ve kalp hızı 100 atım/dk üzerinde ise bebeğin rengini değerlendirin. Santral siyanoz varsa oksijen verin.

Spontan solunumu olan, hava yolu açık, pembe ve aktif bebek en kısa zamanda annesinin yanına verilerek cilt teması ve annenin bebeği emzirmesi sağlanmalıdır. Bebeğin anne ile erken teması anne sütü salgısının başlatılması ve devamlılığı için çok önemlidir.

Resim-1: Hava yolunu temizlemeden önce bebeğin başına pozisyon verilmesi Normal solunumu olmayan bebeklerde yaklaşım farklı olacaktır.

Yenidoğanın Sağlık Durumu Apgar Skoru İle Değerlendirilir.

Apgar Skoru

Apgar skoru, bebeğin durumunu doğum sonrası 1. ve 5. dakikalarda değerlendirmek için kullanılan objektif bir ölçüttür (Tablo 1). Resüsitasyona başlamak için 1. dakikanın sonuna kadar beklenmesi çok değerli zamanın kaybına yol açar. Eğer bebek ileri derecede asfiksideyse bu önemli bir süredir. Yani, bir bebeğin Apgar skoru, resüsitasyona başlama kararının verilmesinde kullanılamaz.

Resüsitasyona karar vermek için bir temel oluşturmasa da Apgar skoru, resüsitasyon çabalarının etkisini değerlendirmekte önemlidir. Beşinci dakika Apgar skoru 7'den az ise 20. dakikaya kadar, ya da arka arkaya iki kez 8 ya da daha yüksek skor elde edilinceye dek, her 5 dakikada bir Apgar’a bakılmalıdır.

144

Termde bir bebeğin 5. dakika Apgar skorunun 3 ve altında olması o bebekte serebral palsi riskinin arttığını gösterir. Prematürite, annenin doğumdan hemen önce aldığı anestetik maddeler, enfeksiyon, doğum komplikasyonları (Kordon sarkması vb) Apgar skorlarında düşmeye neden olur.

Tablo-1: Doğumdan sonra 1. ve 5. dakikada uygulanan Apgar skor sistemi

Bulgu 0 puan 1 puan 2 puan

Kalp hızı yok < 100 > 100

Solunum yok Yavaş ve düzensiz İyi, düzenli, ağlıyor

Kas tonusu Yok Ekstremitelerde

hafif fleksiyon

Aktif Hareket Refleks Cevapsız Yüz buruşturma Şiddetli ağlama,

aksırma, öksürme

Doğumdan Sonra Bebeğin İlk Muayenesi

Bu muayenenin amacı bebekte hayatı tehdid eden durumların varlığını araştırmaktır.

Sistematik olarak aşağıdaki basamaklar uygulanır:

a. Hava yolunun açıklığının değerlendirilmesi

Bebekler burun solunumu yaptıklarından burunun açık olduğundan emin olunmalıdır. Koanal atrezi ve diğer tıkanıklığa neden olan durumlarda ağızdan bir hava yolu açılmalıdır. Çok büyük bir dili olan bebeklerde de ağızdan bir hava yolu gerekebilir.

b. Solunum Sisteminin değerlendirilmesi

Doğumdan önce solunum sistemi sıvı ile dolduğundan solunum sesleri dinlendiğinde ilk birkaç solunumda raller duyulur. Doğumu izleyen ilk iki saatte solunum hızı 30-60/dakikadır ve solunum düzensizdir. Kalp atım hızı da düzensizdir ve 100 atım /dakikanın üzerindedir.

c. Karın muayenesi

Karın genellikle yumuşaktır ve doğumda düz olarak gözükür. Barsaklar gaz ile dolduklarında karın dolgun hale gelir. Doğumdan hemen sonra yapılan muayenede karaciğer sağda kostaların 1.5-2 cm altına kadar uzanır. Böbrekler de doğumdan sonraki muayenede ele gelir. İçeriye göçmüş bir karın ve artan solunum sıkıntısı diyafram hernisine bağlı olarak barsakların göğüs boşluğuna geçtiğini düşündürür. Karında belirgin gerginlik kitle, asit veya barsak tıkanıklığını akla getirmelidir.

d. Cildin değerlendirilmesi

Normal bebekte doğumdan hemen sonra periferik siyanoz gözlenebilir, önde gelen kısımda ve omuz ve göğüste peteşiler görülür.

Ciltte solgunluk asfiksi, anemi, şok ve ödem belirtisi olabilir. Erken dönemde anemi saptandığında eritroblastozis fötalis, karaciğer veya dalakta hematom, subdural kanama veya fetal-maternal transfüzyon akla gelmelidir. Aneminin mutlaka düzeltilmesi gerekir.

145

Ciltte aşırı bir kırmızılık polistemiyi aklımıza getirmelidir. Polistemi genellikle diyabetik anne bebeklerinde, düşük doğum ağırlıklı bebekler veya ikizden ikize transfüzyon görülen bebeklerde görülür. Bebeğin hematokriti %70 üzerinde ise plazma transfüzyonu gerekebilir.

Doğumdan hemen sonra sarılık saptanması hemolitik veya enfeksiyöz hastalıkları akla getirmelidir.

e. Genel vücud muayenesi

Kol, bacak, yüz, boyun, kafa ve bel kemiğinde deformiteler (Meningosel, hidrosefali, ekstremitelerin yokluğu vb) kaydedilmelidir.

Doğumdan Sonra Bebeğin Tepeden Tırnağa Değerlendirilmesi

Yenidoğanın ilk değerlendirilmesinde solukluk, siyanoz, solunum güçlüğü, sarılık, titremeler, karında gerginlik, uyku hali veya hiperaktivite varlığı araştırılmalıdır. Stabil hale gelen bebeğin gebelik yaşı değerlendirimelidir. Gebelik yaşının değerlendirilmesinde son adet tarihi, gebelik takiplerindeki fundus pubis ölçümleri kullanılır. Doğumdan sonraki bebek değerlendirilmesinde ayak tabanı çizgileri, meme kabartısı çapı, kulak lobu, erkek bebeklerde testis ve skrotum, kız bebeklerde labium majus, minus ve klitoris değerlendirilerek prematür bebekler saptanabilir.

Prematür bebeklerde (36 hafta ve öncesi) ayak tabanı çizgileri gelişmemiş veya sadece ön kısımda transvers olarak uzanır, meme kabartısı 2 mm civarındadır, kulak lobu yumuşaktır, kıkırdak yoktur ve kolay kıvrılır veya kıvrık durur, cilt ince ayva tüyü ile kaplıdır ve erkek bebeklerde testis alt kanalda skrotum küçük ve skrotal kırışıklar azdır, kız bebeklerde ise labium minor majöre göre daha büyük ve belirgindir.

Term doğum 36. gebelik haftasını doldurmuş bebekler için kullanılır. Term bebeklerde ise ayak tabanı çizgileri 2/3 ön kısımda mevcut, meme kabarısı 4 mm, kulak kıkırdağı oluşmaya başlamış, ciltte yer yer ayva tüyleri dökülmüş, testisler skrotal kanalın ortasında skrotal kırışıklıklar mevcut, kız bebeklerde ise labium majuslar labium minusa göre daha belirgindir.

Normal Bebeğin Vücut Isısı Korunarak Aşağıdaki Basamaklar Gerçekleştirilir:

a. Göbek kordonu bakımı: Steril bir gaz bezi ile kapatılır.

b. Enfeksiyonun önlenmesi için her iki göze sıvı gümüş nitrat (1%) damlatılır veya eritromisin oftalmik pomad (%5) veya tetrasiklin oftalmik pomad (%1) uygulanır.

c. Tüm yenidoğanlara intramüsküler 1 mg vitamin K (phytonadion) enjeksiyonu yapılarak K vitamini yetmezliğine bağlı olarak ortaya çıkan yeni doğanın hemorajik hastalığının gelişmesi engellenir.

d. Rh-rh uygunsuzluğu olan bebeklerde imkan varsa kordon kanı alınarak kan grubu tayini yapılır, bebek kan grubu + olarak bulunursa anneye İmmünglobulin uygulanmalıdır.

e. Annenin Hbs Ag (+) olduğu biliniyorsa bebeğin aşılanması gerekir.

Yenidoğanın eve gönderilmesinden önce tepeden tırnağa muayenesi yapılmalıdır. Bu muayene bebekteki doğum travmasının, sistemik ve kalıtsal hastalıkların erken teşhisini sağlar.

146 Tepeden Tırnağa Muayene Kapsamında :

1. Genel Görünüm: Kalp atım hızı, solunumu değerlendirilmelidir.

2. Cilt muayenesi: Ciltte genel ödem sistemik bir hastalığın, el ve ayak sırtındaki ödem ise Turnet sendromunun belirtisi olabilir. Ciltte veziküler görünüm, döküntü, papül varlığı araştırılmalı ve kaydedilmelidir.

3. Baş: Başın büyüklüğü, şekli ve simetrik olup olmadığına dikkat edilmelidir. Kaput succedaneum önde gelen kısımdaki kafa cildinde sütür çizgileri boyunca uzanan ödemdir. Sefal hematom ise kafa kemiklerinin periost altına kanama olmasdır.

Fontaneller dışa doğru hafif kabarıktır, bebeğin kalp atımı ile pulzasyon gösterir, bebek ağlarken düzleşir. Bebek dik tutulursa ve sakinse hafif çöker.

4. Yüz, Burun ve Ağız: Yüzün asimetrik olması gerekir. Lokalize şişlikler ve yüz hareketlerinin asimetrik olması doğum travmasını akla getirmelidir. Yüz sinirinde zedelenme olan bebeklerde, ağlama sırasında felçli olmayan tarafta ağız aşağı doğru düşer, ileri durumlarda etkilenmeyen tarafta göz kapağı kısmen açık kalır.

Yarık damak ve dudak gözlenebilir. Aşırı çene küçüklüğü gösteren Pierre Robin sendromunda dil hava yolunu kapatabilir.

5. Gözler: Kornea veya lenste bulanıklık, koryoretinit gözlenebilir.

6. Kulaklar: Kulaklardaki yapısal bozukluklar bazı sendromların belirtisi olabilir.

7. Boyun: Boyunun simetrisi, hareketliliği ve kas tonusuna bakılmalıdır.

8. Göğüs Kafesi: Göğüs kafesinin ve meme başlarının şekli ve simetrisine bakılmaldır.

Omuz distosilerinde doğum komplikasyonu olarak gelişen klavikula kırıklarında kırık bölgesinde hassasiyet ve krepitasyon vardır, kol hareketleri azalmıştır. Solunum sırasında interkostal aralıkların çekilmesi, göğüs kafesinin asimetrisi solunum sıkıntısını düşündürmelidir.

9. Akciğerler: Dinlemekle akciğerlerde her iki tarafta eşit bronkial solunum ve ince raller duyulabilir. Gögüs kafesinin dinlenmesinde barsak sesleri duyuluyorsa diyafram hernisinden şüphelenilmelidir.

10. Kalp ve Dolaşım Sistemi: Göbek kordonunun klempe edilerek bağlanması ile fetal dolaşım neonatal dolaşıma dönüşür. Fetüste bulunan duktus arteriosis, foramen ovale ve duktus venozus kapanır, akciğerler genişler. Takipne, siyanoz, şok kalp hastalığı belirtisi olabilir.

11. Karın muayenesi: Doğum anında karın düzdür, barsakların gazla olması ile birlikte şişkin hale gelir. Diyafram hernisinde solunum güçlüğü ile birlikte karın çöküklüğü gözlenir. Doğumdan sonraki ilk 24 saatte karaciğer, dalak ve böbrekler muayenede ele gelir.

Omfalosel karın ön duvarında göbeği de içerisine alan açıklık olmasıdır. Gastroşizisde ise umblikusla bağlantısı olmaksızın karında defekt vardır ve defektten dışarı çıkan barsaklar herhangi bir zar ile kaplanmamıştır.

12. Genital Organlar A-Erkek bebekte

Term bir erkeke bebekte testisler skrotumda ve skrotal kese kıvrımlarla kaplı ve üretral açıklık penisin ucundadır. Doğumda inguinal herniler gözlenebilir, bunların hidroselden ayrılması için skrotuma bir ışık tutulur eğer şeffa ve arkası gözükür hale geliyorsa hidrosel tanısı konur.

147 B. Kız bebekte

Termde kız bebekte labium majuslar labium minus ve klitorisi tamamen kapatır.

Hymenal açıklık mevcuttur. Doğumu izleyen ilk 14 günde anne karnında anneden geçen östrojenin aniden doğumdan sonra çekilmesine bağlı olarak vajinal kanama gözlenebilir.

C. Cinsiyetin belirlenemediği durumlarda mutlaka ileri tetkiklere gerek vardır.

13. Anus ve Rektum

Rektumun açık oup olmadığı, anal açıklığın yerine bakılmalı, bebeğin mekonyum çıkardığı gözlenmelidir.

14. Kol ve Bacaklar

Kol ve bacaklar simetrik ve eşit ölçülerde olmalıdır. Doğumsal kalça çıkığı kalça hareketlerinin kısıtlı yapılması ve femur aşağı bastırılarak abdüksiyona alındığında

“klik” sesi duyulması ile teşhis edilebilir. Doğum travmasına bağlı kırıklar ve paraliziler gözlenebilir.

15. Santral Sinir Sistemi

Yeni doğanın kas tonusu ve hareketleri gözlenmelidir. Santral sinir sistemi hasarında hareket yokluğundan başlayıp, tremor, konvülziyon, opistotonus, hiperaktiviteye uzanan bir tablo gözlenebilir. Bebeğin nörolojik yönden değerlendirilmesi sakin olduğu bir dönemde yapılmalıdır.

A- Kas tonusu

Normal kas tonusu olan bebeklerde ekstremiteler düz hale getirilip bırakıldığında hemen eski kıvrılmış hallerine dönerler. Hipotonik bebeklerde ekstremiteler olduğu gibi yatağa düşer. Hipertonik bebeklerde kollar sıkı bir şeklide fleksiyon halindedir.

B-Emme Refleksi

Bebeğin ağzına temiz bir parmak sokulduğunda hemen emmeye başlar.

C- Yakalama refleksi

Avuç içini okşadığımızda hemen yakalar.

D-Morro Refleksi

Yatar durumda ellerinden hafifçe çekilip bırakılan bebeklerde korkmuş gibi bir hareketle kolda önce ekstensiyon sonra da addüksiyon ve parmakların arasının açılarak ekstensiyon geliştiği gözlenir.

Doğumu izleyen en kısa sürede anne-bebek teması sağlanmalıdır. Bebek anne ile eve gönderilirken emzirme, bebek bakımı ve hijyen ile ilgili genel bilgiler verilmelidir (Bkz.

“Emzirme ile Bebek Beslenmesi Oturumu”).

Neonatal Resüsitasyon Uygulamalı Eğitim Programı (NRP) Sağlık Bakanlığı bünyesinde verilen bir bilgi ve beceri kazandırma programıdır. Bu program sonunda uygulama ve teorik sınav yapılmakta ve başarılı olanlara sertifa verilmektedir. Müdahale basamakları konusunda bu program çerçevesinde beceri kazanılmalıdır.

148 Akış Çizelgesi

149

Ressüsitasyonun ileri aşamaları, göğüs kompresyonu, entübasyon, nazogastrik sonda uygulanması ve medikal tedaviyi kapsamaktadır. Bu basamaklar için uygulamalı Sağlık Bakanlığının NRP eğitim progamına katılım şarttır.

OTURUM DEĞERLENDİRME SORULARI

1. Birinci dakika Apgar skoru 5 olan bir bebekte 5. dakika Apgar skorunun 9’a yükselmesi durumunda yaklaşım ne olmalıdır?

a. Bebeğin izlem için sevk edilmesi b. Bebeğin anne yanına verilmesi c. Pozitif basınçlı ventilasyon d. Göğüs kompresyonu

2. Rengi soluk, refleksleri olmayan, kalp atım hızı 68 / dak olan solunumu düzensiz, sadece iç çekme şeklinde hareketleri olan, kas tanusu olmayan bir bebekte Apgar skoru kaçtır?

a. 2 b. 5 c. 6 d. 7

KAYNAKLAR

1. Neonatal Ressüsitasyon Programı Eğitici Kitabı, Sağlık Bakanlığı .

2. Postpartum Care of the Mother and Newborn: a practical guide WHO/RHT/MSM/98.3, 1998.

3. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. Ed. DeCherney AH, Nathan L, Lange Medical Book Mc Graw-Hill 9th Ed 2003.

150

YENİDOĞAN BAKIM VE DEĞERLENDİRİLMESİ