Böbrek Nakli Sonrasında Görülen Medikal Komplikasyonlar

Son dönem böbrek hastalığı olan çocuklar, kardiyovasküler hastalık gelişimi için yüksek risk altındadır (74). Ateroskleroza neden olan risk faktörleri genel popülasyondakilere benzer şekilde dislipidemi ve hipertansiyondur. Transplantasyondan sonra allogreft rejeksiyonunu önlemek için uygulanan immünsüpresif ilaçlarla risk daha da artar (75). İmmünsüpresif protokollerdeki değişiklikler riski azaltabilir.

2.2.11.2. Hipertansiyon

Hipertansiyon, çocuklarda böbrek nakli sonrası sık görülür. Transplantasyonu takip eden ilk ayda kadavra vericili nakillerde %80, canlı vericili nakillerde %60 oranında görülmektedir (76). İnsidansı zamanla azalır. Çocuklarda transplant sonrası hipertansiyon; kronik allogreft nefropatisi, azalmış allogreft sağkalımı, kardiyovasküler komplikasyonlar, ensefalopati, nörolojik sekeller ve mortalite riski ile ilişkilidir (77).

Hipertansiyonun nedenleri, nakil sonrası geçen süreye göre değişmektedir. Postoperatif erken dönemde sıvı yüklenmesinden, akut rejeksiyondan veya spesifik immünsüpresif ajanların yan etkilerinden kaynaklanabilir. Bu süreden sonra hipertansiyonun ana nedenleri kortikosteroidler ve/veya kalsinörin inhibitörleri, renal arter darlığı, hipoperfüzyonlu son dönem nativ böbrek veya daha önce başarısız olmuş allogreft, primer hastalığın tekrarı ve üriner sistem tıkanıklığıdır.

20

Prednizolon ve kalsinörin inhibitörlerinin dozunun azaltılmasıyla hemen hemen tüm hipertansif hastalar yönetilebilir, ancak bazı hastalarda çoklu ilaç rejimleri gerekli olabilir. Farmakolojik tedavi her bir hasta için altta yatan nedene göre uyarlanmalıdır.

2.2.11.3. Enfeksiyonlar

Enfeksiyonlar, immünsüpresif ilaçlar alan hastalarda kalıcı bir risktir. Transplantasyon sonrası hastaneye yatışın en sık nedenidir. Enfeksiyonlar, transplantasyondan sonraki ilk altı ayda, immünsüpresyona maruz kalmanın en yüksek derecede olduğu durumlarda meydana gelir (78). Postoperatif erken dönemde idrar yolu ve pulmoner enfeksiyonlar sık görülür.

Yapılan bazı çalışmalarda, enfeksiyon risk faktörleri alıcı yaşının küçük olması, indüksiyon tedavisinde monoklonal veya poliklonal antikor kullanımı, HLA uyumsuzluğu ve ilk kalsinörin inhibitörü olarak takrolimus yerine siklosporin kullanımı olarak bildirilmiştir (79,80).

İdrar yolu enfeksiyonu (İYE), özellikle SDBH'nin ürolojik etiyolojisine sahip hastalarda nakil sonrası yaygın bir bulgudur (81). İYE, nakil sonrası ilk 3 ayda oldukça yaygındır ve nakilden sonraki ilk 3 yılda hastaların %50'sinde görülebilir (82). İYE hasta ölümü ve allogreft hasarı yönünden yüksek risklere yol açabilir (83). KDIGO rehberi, tüm böbrek nakli alıcılarının, nakil sonrası en az 6 ay boyunca günlük trimetoprim- sulfametoksazol ile İYE profilaksisi almasını önermektedir (9). Ürolojik primer hastalığı veya mesane disfonksiyonu olan hastalar için profilaksi genellikle daha uzun sürmektedir.

Sitomegalovirüs (CMV), nakil alıcılarını etkileyen bulaşıcı komplikasyonların son derece önemli bir nedenidir. CMV seropozitif vericiden greft alan seronegatif alıcıda primer bir enfeksiyon olarak ortaya çıkabilir. Seropozitif alıcıda latent virusun aktivasyonu ile sekonder oluşabilir. CMV enfeksiyonunun doğrudan etkileri, nefropati ve allogreft kaybına yol açabilen böbrek hücreleri üzerindeki sitopatik etkilerdir, şiddetli CMV hastalığında morbidite ve ölüme neden olabilir (84). Dolaylı etkileriyle, HLA'ları ve adezyon moleküllerini upregüle ederek akut rejeksiyona, allogreft kaybına ve ölüme neden olabilir (85). Enfeksiyon asemptomatik olabilir veya ateş, lökopeni, trombositopeni, pnömoni, hepatit ve allogreft fonksiyon bozukluğu ile ortaya çıkabilir. Profilaktik tedavi, seropozitif böbrek alan tüm seronegatif hastalar ve T hücre antikoru ile indüksiyon alan tüm hastalar için endikedir. Hem oral gansiklovirin hem de valgansiklovirin, böbrek allogreft fonksiyonunu korurken CMV hastalığı ve mortalite riskini azalttığı gösterilmiştir (86).

21

Pediatrik böbrek alıcılarında ensefalit, pnömoni, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve ölüm gibi ağır hastalıklardan varisella enfeksiyonu sorumlu olabilir. Canlı varisella aşısı ile aşılama, bağışık olmayan tüm çocuklarda nakil öncesinde önerilir. Aşı uygulaması hastalık insidansını azaltır ve ağır hastalıkların önlenmesine yardımcı olur (87). Varisella ile karşılaşan bağışıklığı olmayan pediatrik alıcı, bulaşmadan sonraki 72 saat içinde varisella zoster immunglobuni ile profilaksi almalıdır. Hastalığın klinik semptomları gelişirse intravenöz asiklovir verilmelidir ve azatiyoprin veya mikofenolat mofetil tedavisi kesilmelidir.

Epstein-Barr virüsü (EBV) serolojisi pozitif vericiden allogreft alan EBV serolojisi negatif alıcıda primer enfeksiyon yaygındır. Böbrek nakli olan çocuklarda primer EBV enfeksiyonu sağlıklı çocuklara benzer şekilde ortaya çıkabilir (farenjit, ateş, servikal lenfadenopati, splenomegali, mononükleoz sendromu). Seroloji pozitif bir alıcıda, EBV'nin reaktive olup asemptomatik olma olasılığı daha yüksektir. Kronik immünsüpresyonlu hastalarda, posttransplant lenfoproliferatif hastalığın (PTLH), EBV enfeksiyonun indüklediği B hücresi proliferasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir. EBV seropozitif vericiden allogreft alan seronegatif alıcıda PTLH riski en yüksek bulunmuştur (88).

BK (polyomavirüs) viral enfeksiyonu, pediatrik böbrek nakli alıcılarında allogreft fonksiyon bozukluğunun önemli bir nedenidir (89). NAPRTCS analizinde, BK virüsünün neden olduğu nefropati insidansı %5 oranında saptanmıştır (90). Seronegatif hastalar BK virüsünün neden olduğu nefropatinin gelişimi için en büyük risk altındadır. Üreteral stent varlığı, BK virüs nefropatisi riskinde artışla ilişkilidir. Böbrek nakli alıcılarında klinik semptomlar belirsiz olabilir, serum kreatininindeki artış genellikle tek laboratuvar anormalliğidir. İdrar ve kan için PCR analizlerinin geliştirilmesiyle birlikte, posttransplantın ilk yılında rutin tarama önerilmiştir (91). BK virüsü nefropatisi için etkili bir tedavi kanıtlanmamış olmasına rağmen, denenen ajanlar arasında IVIG, sidofovir, leflunomid ve siprofloksasin bulunmaktadır (92).

2.2.11.4. Malignite

Böbrek nakli alıcılarında uzun süreli immünsüpresif tedavi kullanımı normal popülasyona göre malignite riskinde artışa neden olmaktadır (93). NAPRTCS verilerinde, genel malignite insidansı % 2,6 oranında görülmüştür (11). Çocukluk çağı nakillerinde en sık görülen malignite posttransplant lenfoproliferatif hastalıktır (PTLH). Fransız retrospektif çalışmasında, solid organ nakli yapılan 1326 çocuğun nakil sonrası %6 oranında malignite görülmüş ve tümörlerin % 80'inde PTLH tanısı konmuştur (93). Diğer maligniteler; deri

22

kanserleri, renal hücreli karsinom, tiroid papiller karsinom ve overyan seminomdur. Mesane büyütme operasyonu geçiren hastalarda transizyonel hücreli karsinom ve gastrik adenokarsinom rapor edilmiştir. Mesane büyütme işleminden 10 yıl sonra rutin ultrason ve endoskopik izleme önerilmektedir. Aşırı immünsüpresyondan kaçınmak ve malignite gelişenler için immünsüpresif tedaviyi azaltmak alınacak önlemlerdir.

2.2.11.5. Kemik Mineral Hastalığı

Mineral metabolizması ve kemik yapısındaki anormallikler, ilerleyici kronik böbrek hastalığında evrensel bir bulgudur. Bu komplikasyon, nakil sırasında önceden varolan renal osteodistrofiden, sonrasında kortikosteroid tedavisi ve greft fonksiyonlarının azalmasından kaynaklanmaktadır. Diğer katkıda bulunan faktörler arasında rezidüel hiperparatiroidizme bağlı hipofosfatemi, yüksek fibroblast büyüme faktörü-23 ve D vitamini eksikliği sayılmaktadır (94).

2.2.11.6. Anemi

Anemi pediatrik allogreft alıcılarında oldukça yaygındır. Retrospektif bir kohort çalışmasında, böbrek nakli yapılan 167 çocukta anemi prevalansı nakil sonrası 6. ve 60. aylarda sırasıyla yaklaşık %60 ve %80 olarak saptanmıştır. Anemi gelişimi; demir eksikliği, immünsüpresif tedavi, kemik hastalığı ve azalmış böbrek fonksiyonu gibi birçok faktörle ilişkili bulunmuştur (95). Yüksek hemoglobin düzeyleri daha iyi greft ve hasta sağkalımı ve hipertansiyon riskinde azalma ile ilişki bulunmuştur (96). Parvovirus B19 enfeksiyonu da pediatrik böbrek nakli alıcılarında şiddetli aneminin bir nedeni olarak bildirilmiştir (97).

2.3. Nakil Sonrası Yeni Gelişen Diyabetes Mellitus