ARAŞTIRMA

Türkiye’de ve dünyada, artan operasyon maliyetlerini azaltma ve bakım kalitesi-ni iyileştirme baskısını yoğun bir şekilde hisseden hastane yöneticileri, bu

baskı-Çeşitli Yönetimsel Yaklaşımların Sağlık Hizmetleri Üzerine Etkileri

nın şiddetini azaltmak için sağlık hizmetlerinde meydana gelen israfı yönetmeleri gerekir. Bu konudaki bilgi, uygulama ve liderlik boşluğunu ortadan kaldıracak en etkili yalın uygulama araçlarından birisi YHİTA’dır.

Araştırma nicel araştırma yöntemleriyle gerçekleştirilmiştir. Araştırmada olasılığa dayalı olmayan örnekleme yöntemlerinden “Uygun Örnekleme Yöntemi” (Convenience Sampling) kullanılmıştır. Araştırmanın evreni bir ildeki tüm hastaneler olarak belirlenmiş örneklem olarak temsil yetene-ği güçlü olduğu düşünülen ilin en büyük hastanesi alınmıştır. Hastanenin bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi olması, 600 yatak kapasitesi gibi yüksek oranda bir yatak sayısına sahip olması, diğer hastanelerde gerçekleştirileme-yen tedavi süreçlerinin örneklem olarak seçilen hastanede gerçekleştiriliyor olması uygun bir örneklem olduğunu göstermektedir ve hastanenin evreni temsil gücünü arttırmaktadır. Verilerin toplanmasında Institute For Healtca-re Improvement (Sağlık Hizmetlerini İyileştirme Kurumu) tarafından geliş-tirilen ve uygulandığı hastanelere göre parametrelerinde değişiklik yapıla-bilen YHİTA’nın Servis Modülü kullanılmıştır. YHİTA israfa karşı yapılan amansız mücadelede faydalanılan alternatif bir metodoloji olarak, yukarıda açıklanmaya çalışılan yalın felsefeye dayanan bir uygulamadır. Toplam beş modülden oluşmaktadır. Bunlar; servis, hasta bakım, teşhis, tedavi ve hasta modülleridir.

Bu çalışmada israf kavramı, sağlık bakım hizmetleri açısından incelenecek olup bir Eğitim Araştırma Hastanesi’nde YHİTA’nın Servis Modülü’nün uygulanması sonucu elde edilen verilerden, hastanede meydan gelen israf oranları belirlenme-ye çalışılacaktır.

Servis Modülü uygulaması iki sağlık çalışanı tarafından 15/06/2012 ile 15.07.2012 tarihleri arasında her servis için 30 dakikalık zaman ayrılarak, servis sorumlu hemşireleriyle yapılan geziler sonucunda, 19 ayrı yataklı serviste ger-çekleştirilmiştir. Servis sorumlu hemşireleri ile birlikte hasta başı yatak turları düzenlenerek ve gerek görüldüğünde hasta dosyaları incelenerek veriler toplan-mıştır. Yatak başı turlarında servisin o andaki durumu (anlık fotoğrafını çekme) belirlenmeye çalışılmıştır. Bazı servis sorumlu hemşirelerinin zaman sıkıntısı ve yoğunluk nedeniyle konuya duyarlılık göstermemesi sonucu verilerin tam elde edilememesi ve o andaki durumun değerlendirilmesi araştırmanın kısıtlılıkları arasındadır. Toplam 332 yatağın incelenmesi sonucu elde edilen verilerden 131 yatakta 142 israf adedi tespit edilmiştir. Servis Modülü’nün uygulanması sonucu elde edilen bulgular ve israf oranları aşağıda verilmiştir. İsraf tiplerine ve yatak-lara göre dağılım incelendiğinde:

Sözel Bildiriler - Cilt: I

Tablo 2. Servislerdeki İsraf Tipleri, Adetleri ve Oranları

Sıra No İsraf Tipleri İsraf Adedi İsraf Adedi Oranları

1 Yatak boş ve personel görevli 78 54,93

2 Yatak boş ve personel görevli değil 0 0

3 Yatak dolu veya uygun olmayan

kullanımda 0 0

4 Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar 9 6,34

5 Advers ilaç vakası 4 2,82

6 Süreç komplikasyonu 15 10,56

7 Gereksiz hastaneye yatırma 8 5,63

8 Süreçlerde gecikme/yatak devir akışında

gecikme 6 4,23

Yatağın boş ve personelin görevli olduğu durum israf tipinin %53,4’le israf ora-nının yarıdan fazlasını oluşturması maddi varlıklardan insan kaynağının iyi yöne-tilemediğini ve dağılımının iyi yapılamadığını göstermektedir. Bu durum başka servis ve süreçlerde gecikmelere neden olarak kurumu kısır bir israf döngüsüne itmektedir.

Klinik bakımda gecikme israf tipleri arasında %15,49’luk bir oranla ikinci sırayı almaktadır. Klinik bakımdaki gecikme hasta akışında ve süreçlerde kesintilere sebep olmaktadır. Bu kesintiler yeni hastaların hizmete ulaşmalarını zorlaştır-makta ve hasta memnuniyet oranlarında düşüş yaşanzorlaştır-maktadır. Ayrıca %10,56 sü-reç komplikasyonu israf tipi hasta güvenliği uygulamalarının yetersiz olduğunu göstermektedir. Süreç komplikasyonları bir işin ilk seferde doğru yapılmaması sonucu meydana gelmekte ve süreç komplikasyonu sonucu bozulan hasta sağlı-ğını düzeltmek kurumlar için fazladan maliyetler ortaya çıkarmaktadır. Kompli-kasyonlar hastanede kalış sürelerinin uzamasının yanında yatak devir oranında düşüşlere ve doluluk oranlarındaysa artışa sebep olmaktadır. Doluluk oranların-daki artış hasta kabul oranlarında düşüş ve hizmete ulaşmada kesintiler yarat-maktadır. Görülmektedir ki durum döngüsel bir hal almakta ve hep aynı süreçler sanki gerekliymiş gibi kendi kendini tekrar ederek sağlık bakım hizmetleri içinde görünmeyen bir israf ortaya çıkarmaktadır.

%2,82’lik bir oranla görülen ve hasta güvenliğini uygulamalarının yetersiz ol-duğunu düşündüren advers ilaç vakaları, %10,56’lık süreç komlikasyonları ve

%6,34’lük sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar birleştirildiğinde %19,72 ora-nında bir israfın hasta güvenliği kaynaklı ve insan kaynaklı israflar olduğu gö-rülmektedir. Mükemmelliği hedefleyen yalın ilkelerin ve hasta güvenliği

uygu-Çeşitli Yönetimsel Yaklaşımların Sağlık Hizmetleri Üzerine Etkileri

lamalarının birleştirilmesi, etkili liderlik çalışmaları, çalışanlarda oluşturulacak farkındalık kültürü ve bilinç bu israf tiplerinin etkili bir şekilde yönetilmesinde temel unsuru oluşturacaktır.

Tablo 3. Servislerdeki İsraflı Yatak Sayıları ve İsraf Oranları

Sıra No Birimler Toplam İncelenen

Yatak Sayıları İsraflı Yatak Sayıları Oran

1 Genel Yoğun Bakım Ünitesi 16 7 0,44

2 Koroner Yoğun Bakım Ünitesi 6 6 1,00

3 Genel Cerrahi Servisi 1 24 7 0,30

4 Beyin Cerrahi Servisi 17 10 0,59

5 Kadın Doğum Servisi 10

-6 Üroloji Servisi 21 8 0,38

7 Kardiyoloji Servisi 1 20 12 0,60

8 Gastroenteroloji Servisi 20 2 0,10

9 Dâhiliye Servisi 19 4 0,21

10 Göz Servisi 6 4 0,67

11 Genel Cerrahi Servisi 2 10 3 0,30

12 Kardiyoloji Servisi 2 9 7 0,78

13 Ortopedi Servisi 26 7 0,27

14 Kulak Burun Boğaz Servisi 22 6 0,28

15 Çocuk Servisi 25 9 0,36

16 Psikiyatri Servisi 23 0

-17 İntaniye Servisi 11 3 0,28

18 Nöroloji Servisi 29 25 0,87

19 Nefroloji Servisi 18 11 0,62

Genel Toplam ve Toplam İsraf Oranı 332 131 0,39

Ağırlıklandırılmış Genel İsraf Oranı 0,42

İsraf oranlarının Koroner Yoğun Bakım Ünitesi, Beyin Cerrahi, Kardiyoloji 1 ve 2, Göz, Nöroloji ve Nefroloji Servislerinde yoğunlaştığı ve %50’den fazla olduğu belirlenmiştir. İsraf adedinin toplam yatak sayısına bölünmesiyle oluşan israf oranı % 39 ve toplam israf oranlarının servis sayısına bölünmesiyle de genel israf oranı %42 olarak bulunmuştur. Kadın Doğum Servisi’nde ve Psikiyatri Ser-visi’inde israf görülmemiştir.

Sözel Bildiriler - Cilt: I

Tablo 4. İsraf Tiplerinin Servislere Göre Dağılımı

Sıra

No BİRİMLER

İSRAF TİPLERİ Her

Servis

8 Gastroenteroloji Servisi 1 1 2

9 Dâhiliye Servisi 2 2 4

10 Göz Servisi 4 4

11 Genel Cerrahi Servisi 2 2 1 3

12 Kardiyoloji Servisi 2 6 1 7

13 Ortopedi Servisi 5 1 1 1 8

14 Kulak Burun Boğaz Servisi 4 1 1 6

15 Çocuk Servisi 9 9

16 Psikiyatri Servisi 0

17 İntaniye Servisi 1 1 1 3

18 Nöroloji Servisi 14 2 2 11 29

19 Nefroloji Servisi 2 1 4 2 1 4 14

Genel Yoğun Bakım Ünitesinde meydana gelen israfın %50’sinin sağlık bakı-mıyla ilişkili enfeksiyonlardan meydana gelmesi hastaların yoğun bakımda kalış sürelerini uzatmakta ve diğer hastalar için risk oluşturmaktadır. Yatak doluluk oranlarındaki yüksekliğin bir sebebi de bu enfeksiyonlardır. Çünkü sağlık ba-kımıyla ilişkili enfeksiyonlar hastanede kalış süresini uzatmaktadır. Bu enfek-siyonların neden olduğu antibiyotik kullanım oranlarındaki artış ve bu durumun oluşturacağı maliyet artışı ayrıca incelenmesi gereken bir konudur. Ayrıca %30 israf oranına denk gelen süreç komplikasyonları yoğun bakımda kalış sürelerini artırmakta ve meydan gelen komplikasyon için hastanenin ek maliyetlere girme-sine sebep olmaktadır.

Çeşitli Yönetimsel Yaklaşımların Sağlık Hizmetleri Üzerine Etkileri

Koroner Yoğun Bakım Ünitesi, Beyin Cerrahi, Üroloji, Kardiyoloji 1 ve 2, Göz, Ço-cuk ve Nöroloji Servislerinde o andaki durumda yatakların boş olduğu ve o yataklar için personelin görevli olduğu belirlenmiştir. Gün içerisinde esnek çalışma program-larıyla çalışanların yoğun olduğu birimlere kaydırılması israf olan insan kaynağının etkili şekilde kullanılmasını sağlayacaktır. Bu durum yoğunluğun fazla olduğu bi-rimlerde süreçlerin ve iş akışlarının hızlanmasını sağlayacak ve oluşacak gizli işsiz-liğin önüne geçecektir. Ayrıca iş yoğunluğunun fazla olduğu birimlerde çalışanların memnuniyetsizliğini azaltacak ve hasta memnuniyetinde artışlar sağlayacaktır.

Nöroloji Servisinde yaşanan klinik bakımda gecikmelerin sebepleri kök neden analizleriyle belirlenebilir. Gecikmelerin hastaya değer katmayan bir yaklaşım olduğu unutulmamalıdır.

4. SONUÇ

Sağlık hizmetlerinde hizmetlerin daha düşük maliyetle üretilmesi, süreçlerde gö-rünmeyen israf türlerinin belirlenip görünür hale getirilmesiyle ve israfın yok edilmesiyle sağlanır. İsrafın yok edilmesi de israf tiplerinin ve süreçlerinin be-lirlenmesiyle sağlanabilir. İsraf belirleme sürecinde de çalışmada belirtildiği gibi YHİTA’nın etkili bir yöntem olduğu görülmektedir.

%2,82’lik bir oranla görülen ve hasta güvenliğini uygulamalarının yetersiz ol-duğunu düşündüren advers ilaç vakaları, %10,56’lık süreç komplikasyonları ve

%6,34’lük sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar birleştirildiğinde %19,72 ora-nında bir israfın hasta güvenliği kaynaklı ve insan kaynaklı israflar olduğu görül-mektedir. Bu sonuçlardan israf ve hasta güvenliği uygulamaları arasında bir ilişki bulunduğu görülmektedir. Yani hasta güvenliği uygulamalarına uyum derecesi arttıkça hasta güvenliğini ilgilendiren israf noktalarının sayısı ve oranı azalacaktır.

Uzun soluklu olan çalışmamızın ilk modülünden (servis modülü) elde ettiğimiz verilerin üst yöneticiler tarafından dikkate alınması gerekmektedir. Özellikle tes-pit edilen israf oranlarının finansal analizlerinin bir uzman ekip tarafından değer-lendirilmesine ihtiyaç bulunmaktadır. Değerlendirme sonucunda elde edilecek bulgular israfın mali boyutunu da ortaya çıkarılabilir.

Unutulmaması gereken bir nokta da, YHİTA’nın toplamda beş modülden oluştu-ğudur. Beş modülün tamamının değerlendirildiği çalışmalar daha nitelikli verilerin elde edilmesini sağlayarak süreçlerdeki israfın belirlenmesine büyük katkılar yapa-caktır. Sonuç olarak sağlık hizmetlerine yalın hizmet anlayışı açısından bakılabilir ve bunun için geliştirilen israf aracı hastanelere uyarlanabilir. İsraf belirleme ara-cının farklı hastanelerde uygulanması sonucu elde edilecek bulgularla hastanelerin en iyi olduğu alanlar belirlenebilir ve rekabetçi kıyaslama (benchmarking) çalışma-larıyla hastaneler en iyi uygulamaları birbirinden öğrenebilir. Bunun gerçekleştiril-mesi hastanelere öğrenen organizasyon olma yolunda büyük katkı sağlayacaktır.

Sözel Bildiriler - Cilt: I

KAYNAKLAR

Akyüz, Nuray Çakırlı, Canan Çetin (2009), “Yalın Organizasyon İlkeleri ve Uygulamala-rı Üzerine Bir Araştırma”, Öneri Dergisi, Cilt 8 Sayı. 32, sayfa 1-14.

Bentley, Tanya G.K., Rachel M. Effros, Kartıka Palar, Emmett B. Keeler (2008), “Waste in the U.S. Health Care System: A Conceptual Framework”, The Milbank Quarterly, Vol. 86, No. 4, August, pp. 629-659

Bush, Roger W. (2007), “Reducing Waste in US Health Care Systems”, JAMA, Vol 297, No. 8, February, pp. 871-874

De Souza, Luciano Brandao (2009), “Trends and Approaches in Lean Healthcare”, Lea-dership in Health Services, Vol. 22 No. 2, February, pp. 121-139

Dickson, Eric W., Zlatko Anguelov, Diana Vetterick, Andrew Eller, Sabi Singh (2009),

“Use of Lean in the Emergency Department: a Case Series of 4 Hospitals”, Annals of Emergency Medicine, Vol. 54, No 4, October, pp. 504–510

Graban Mark (2011), Yalın Hastane, (çev.: Pınar Şengözer), Optimist Yayınları, İstanbul.

Institute for Healthcare Improvements (2005). Going Lean in Healthcare: Innovation Se-ries 2005, No 7. Cambridge, Mass: Institute for Healthcare Improvement.

Jimmerson, Cindy, Dorothy Weber, Durward K. Sobek (2005), “Reducing Waste and Er-rors: Piloting Lean Principles at Intermountain Healthcare”, Joint Commission Jour-nal on Quality and Safety, Vol. 31, No 5, May, pp 249-257.

Liker, Jeffrey K. (2012), Toyota Tarzı (çev.: Ümit Şensoy), Optimist Yayınları, İstanbul Marchwinski, C., Shook J. (2007). Yalın Kavramlar Sözlüğü. Yalın Düsünürler için Şekilli

Sözlük. (çev.: Ayşe Soydan ve Regaip Baran), İstanbul: Yalın Enstitü Derneği Yayınları.

Nelson-Peterson, Dana L., Carol J. Leppa (2007), Creating an Environment for Caring Using Lean Principles of the Virginia Mason Production System, JONA, Vol. 37, No 6, June, pp. 287-294

Porter, Michael E., Teisberg Elizabeth Olmsted (2004), “Redefining Competition in He-alth Care” Harvard Business Review, June, pp.1-14

Resar RK, Griffin FA, Kabcenell A, Bones C. (2011) “Hospital Inpatient Waste Identifi-cation Tool”. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; www.ihi.org (24.05.2012)

Sayer, Natalie J., Bruce Williams (2007), Lean for Dummies, John Wiley ve Sons Inc., Hoboken, New Jersey.

Sivaslı, Emre (2006), “İşletme Süreçlerinde Yalın Tekniklerin Kullanılması Üzerine Bir Araştırma”, Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Toplam Kalite Yöne-timi Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, sayfa 79.

Sur, Haydar (2011), ‘Sağlık Hizmetlerinde Verimlilik Tahsisat ve Operasyon Verimli-likleri’, Sağlıkta İsraf Sempozyumu, http://www.isar.org.tr/?dokumanlar,4/saglikta-israf-sempozyumu- (-22-ekim-2011).html (20 09 2012),

Teichgräber UK, M De Bucourt (2012), “Applying Value Stream Mapping Techniques to Eliminate Non-Value-Added Waste for the Procurement of Endovascular Stents”, European Journal of Radiology, Vol. 81, No 1, December, pp. 47–52

Trebble, T.M., T. Hydes (2011), “Redesigning Services Around Patients and Their Doc-tors: the Continuing Relevance of Lean Thinking Transformation”, Clinical Medicine, Vol. 11, No 4, August, pp. 308-310.

Womack, James ve Daniel Jones (2012), Yalın Düşünce, (çev.: Oygur Yamak), Optimist Yayınları, İstanbul.

Özlem SUR ŞEDATTLI