Acil Serviste Resüsitasyon ve Stabilizasyon

Yanık hastalarına ilk müdahale diğer travma hastalarına yapılanla benzer olup temel ve ileri kardiak yaşam desteği ile başlar. Birincil bakıda havayolu, solunum, dolaşım ve servikal vertebra stabilizasyonu ve bilinç kontrolü yapılır, hastanın kıyafetleri çıkartılır.Ayrıntılı bir anemnez alınmalı, hastanın dolaşım ve solunumu yeniden değerlendirilmeli ve hasta stabilize edilmelidir [43].

2.3.2.1 Havayolu

Yanık hastasının değerlendirilmesinde ilk basamak dikkatlice hava yolunu değerlendirmekle başlar. Eğer boyunda şişme, ağız içinde yanık veya hışıltı ile birlikte havayolunun tehlike altında olduğunun kanıtları varsa, endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır. Entübasyon endikasyonları; ilerleyici ses kısıklığı veya hava açlığı, yüzün veya ağız çevresinin tam kat yanığı, sirküler boyun yanıkları, akut solunum sıkıntısı, solunumun baskılanması veya ani gelişen bilinç bozukluğu, bronkoskopik bakıda supraglottik ödem veya inflamasyondur [43].

2.3.2.2 Solunum / Ventilasyon

İnhalasyon yaralanması kaygısı varsa geri solumasız maskelerle %100 oksijen verilmeli, bronkoskopi yapılmalı ve gerekiyorsa mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Karboksihemoglobin düzeyi bakılarak ihtiyaç halinde hiperbarik oksijen tedavisi yapılmalıdır [43].

2.3.2.3 Dolaşım

Dolaşım, nabız ve kan basıncıyla ile öncelikle değerlendirilir. Sonrasında kapiller geri dolum, bilinç durumu ve idrar çıkışı not edilir. Yanık olmayan alanlardan iki adet geniş damar yolu açılmalıdır, Ancak bu herzaman mümkün olmamaktadır. Böyle bir durumda yanık olan alan kullanılabilir ve yanık sıvı resüsitasyonu formülüne uygun olarak resusitasyona başlanır [43].

2.3.2.4 İkincil İnceleme

Tepeden tırnağa hasta yeniden ayrıntılı olarak değerlendirilir. Hastanın tüm tıbbi hikayesi sorulmalı, kazanın oluş mekanizması öğrenilmelidir. Kapsamlı bir fizik muayene yapılmalı, gerekli labaratuar testleri ve radyografik incelemeler eksiksiz olarak değerlendirilmelidir. Solunum değerlendirmesi için arteriyel kan gazı ve karboksihemoglobin incelemesi yapılmalıdır [74].

Periferik nabızlar kontrol edilmelidir. Nabız kaybı olan durumlarda acil eskaratomi gerekebilir [74]. Elektrik yaralanmalarında kas ve kardiak hasarı değerlendirmek amacıyla EKG mutlaka görülmelidir [43].

2.3.3 Sıvı Resusitasyonu

Öncelikle iki adet geniş intravenöz yol sağlanmalıdır. Geniş yanıklarda santral kateter kullanmak daha uygundur. Tercihen subklavian ven veya femoral ven kateterizasyonu yapılabilir. Altı yaşından küçük çocuk hastalarda santral kateter takılamıyorsa; femur distali veya tibia proksimalinden intraosseöz yol açılarak sıvı rerusitasyonu yapılabilir. Bu işlem yapılırken diğer sıvı yolları tekrar aranabilir. Verilen sıvıların sıcaklığı vücut ısısına yakın olmalıdır, aksi taktirde hastada hipotermi gelişimine neden olunabilir [75].

Yanık şoku hem hücresel hem de hipovolemik şoktur. Ekstraselüler sıvı ve plazma hacminde azalma, düşük kardiyak output ve oliguri gibi kendine özgün hemodinamik değişiklikler olarak tanımlanır. Ödem formasyonu en üst düzeye majör termal yaralanmalarda yanık sonrası 12-24 saat ve daha küçük yanıklarda 8-12 saat içinde erişir ve genellikle lokaldir. Resüsitasyonun yeterliliği ödemin ilerleme hızıyla ters orantılıdır. Yanık sonrası tüm vücut kapiller gecirgenliğinde artış en önemli unsurdur. Ödemin ilk bir saatinde özellikle histamin ve bradikinin temel rolü üstlenen mediatörlerdir. Bunların dışında, vazoaktif aminler, platelet aktivasyon ürünleri, hormonlar, prostoglandinler ve lokotrienlerde görev alır. Na-K ATPaz aktivitesinin azalması ile hücresel düzeyde hasar meydana gelir.Sıvı resüsitasyonundaki temel amaç 24-48 saatlik hipovolemi periyodu boyunca hastayı hipovolemik şokun etkilerinden korumak için desteklemektir [76]. Agresif sıvı resüsitasyonu, damar içi volümü yeniden oluşturmak ve böylece hedef organ kanlanmasını sürdürmek için greklidir. Sıvı resüsitasyonunun gecikmesi veya eksik yapılması mortaliteyi arttırır. [77-79]. Bununla beraber olması gerekenden fazla sıvı verilmesi de akut respiratuar distres sendromu, pnömoni, multiorgan yetmezliği, abdominal/ekstremite/oküler kompartman sendromu gibi çoklu morbiditelere yol açar [80-82]. 18

Buradanda anlaşılacağı gibi durum dikkatlice ve sürekli fizyolojik cevaba göre hesaplanarak sıvı resüsitasyonu yapılmasının önemini pekiştirmektedir. Amerikan Yanık Derneği’nin uygulama kılavuzlarına göre; TVYA’nın %15’inden fazla, yüzeyel olmayan her yanık hastası mutlaka sıvı resüsitasyonu almalıdır [77].

Hastaya verilecek sıvı miktarı çeşitli formüllerle hesaplanır. Bunlardan en sık kullanılanı parkland formülüdür. Buna göre 4mL laktatlı ringer çarpı yanmış olan TVYA’nın yüzdesi(sadece ikinci ve üçüncü derece yanıklar) çarpı kg olarak vücut ağırlığı ile hesaplanır. Toplamın yarısı yaralanmadan sonraki 8 saatte, kalanı 16 satte verilir. TVYA yüzdesinin hesaplanması için ‘dokuzlar kuralı’ kullanılır.Çocuklarda bunun modifiye şekli olan ‘Lund and Bowder’ tablosu kullanılmaktadır (Şekil 5). Çocuk ise ilk 24 saatte alması gerekn sıvı miktarı galveston formülüyle hesaplanır [76].

Parkland Formülü:

İlk 24 saat: LR 4 ml/kg/%yanık; hesaplanan sıvının yarısı 8 saatte geri kalanı 16 saatte İkinci 24 saat: ilk 24 saatte hesaplanan sıvının 20–60%’ı olacak kadar kristalloid ve

yeterli idrar miktarı sağlayacak kadar kolloid Galveston Formülü:

2000 mL / m2 vücut yüzeyi + 5000 mL / m2 TVYA, Laktatlı Ringer solüsyonu. Hesaplanan miktarın yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı 16 saatte verilir.

İlave sıvı gereksinimleri resusitasyon döneminde kullanılan sıvının türüne göre değişir. Parkland formülü kullanılan resüsitasyonda, ikinci 24 saatte %20 lik bir hacim defisitine dayanarak kolloid replasmanı uygulamak gerekir. Geniş yanıklarda ve pediatrik yanıklarda sürekli kolloid replasmanı gerekebilir. Serum albümin seviyeleri 2gr/dl düzeyinde tutulmalıdır [76].

Göllenen resusitasyon sıvılarının atılımı yanık sonrası 48 saatten sonra başlar ve atılım genellikle yavaştır. İnhalasyon yaralanması varlığında diürez aşamasında sodium emiliminin artması pulmoner ödem gelişme riski arttırır. Kardiak rezervi sınırlı olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. %20 den geniş yanıklarda nazogastrik tüp konulmalıdır. İlk 48 saat oral sıvı verilen hastalarda kusma ve diğer gastrointestinal semptomlar meydana gelmektedir. 48 saat sonra hasta yeniden değerlendirilmelidir. Yanık sonrası 24-48 saatlik resusitasyon periyodunu takiben yeterli idrar çıkışı erişkinler için 1-1.5 ml/kg/saat, çocuklar için 0.5-1 ml/kg/saat olmalıdır [76].