1. BÖLÜM: TARİHSEL VE KURAMSAL ÇERÇEVE
1.4. Geleneksel Medya- Yeni Medya
1.4.4. Ağ Toplumu
Na 1a semana de tratamento nenhum paciente, do grupo EMTr ou Sham, apresentou alterações de humor, convulsões ou dificuldades auditivas. Os dados relativos à cefaléia, cervicalgia, complicações cognitivas, dificuldades de concentração, dor no couro cabeludo e queimação no couro cabeludo, segundo o grupo de tratamento, estão descritos na Tabela 4.16. Foram observadas associações estatisticamente significativas entre cervicalgia e grupo de tratamento (p=0,001), complicações cognitivas e grupo de tratamento (p=0,035) e queimação no couro cabeludo e grupo de tratamento (p=0,011) na semana basal.
Tabela 4.16: Número e porcentagem de pacientes segundo as variáveis: cefaléia, cervicalgia, complicações cognitivas, dificuldade de concentração, dor e queimação no couro cabeludo, e grupo de tratamento, na 1a avaliação.
Grupo
Variável EMTr Sham
p* Cefaléia 21 (95,5) 24 (100,0) 0,478 Cervicalgia Leve Moderada Severa 20 (90,9) 0 (0,0) 2 (9,1) 12 (50,0) 11 (45,8) 1 (4,2) 0,001 Complicações cognitivas 13 (59,1) 6 (25,0) 0,035 Dificuldade de concentração Leve Moderada 4 (18,2) 18 (81,8) 3 (12,5) 21 (87,5) 0,694
Dor no couro cabeludo
Ausente Presente 3 (13,6) 19 (86,4) 0 (0,0) 24 (100,0) 0,101
Queimação no couro cabeludo
21 (95,5) 15 (62,5) 0,011
* nível de significância estatística segundo o teste de associação do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando aplicável (pelo menos uma freqüência esperada < 5).
4.7.2 Quarta semana
Na 4a semana de tratamento nenhum paciente, do grupo EMTr ou Sham, apresentou complicações cognitivas, convulsões ou dificuldades auditivas. Os dados relativos a alterações de humor, cefaléia, cervicalgia , dificuldades de concentração, dor no couro cabeludo e queimação no couro cabeludo, segundo o grupo de tratamento, estão descritos na Tabela 4.17. Foram observadas associações estatisticamente significativas entre o grupo de tratamento e as seguintes variáveis: alterações de humor (p=0,024), cefaléia (p<0,001), dificuldade de concentração (p<0,001) e dor no couro cabeludo (p<0,001).
Tabela 4.17: Número e porcentagem de pacientes segundo as variáveis: cefaléia, cervicalgia, complicações cognitivas, dificuldade de concentração, dor e queimação no couro cabeludo, e grupo de tratamento, na 4a avaliação.
Grupo
Variável EMTr Sham
p* Cefaléia 0 (0,0) 11 (45,8) <0,001 Cervicalgia 0 (0,0) 3 (12,5) 0,235 Complicações cognitivas 0 (0,0) 0 (0,0) --- Dificuldade de concentração 0 (0,0) 14 (58,3) <0,001
Dor no couro cabeludo
1 (4,5) 14 (58,3) <0,001
Queimação no couro cabeludo
7 (31,8) 3 (54,2) 0,127
* nível de significância estatística segundo o teste de associação do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando aplicável (pelo menos uma freqüência esperada < 5).
5. DISCUSSÃO
5.1 População estudada
Não houve diferenças demográficas significativas entre as populações dos grupos EMTr e placebo, tanto entre os pacientes que completaram as sete semanas (n=23) quanto na população que completou as quatro semanas (n=46). O maior número de pacientes do sexo feminino é compatível com os dados de prevalência da depressão. De acordo com Kessler et al. (1994), a prevalência de episódios depressivos, tanto em períodos de 12 meses como ao longo da vida, é superior em mulheres quando comparada à prevalência em homens, independente da faixa etária.
A adesão ao tratamento foi muito maior nas primeiras quatro semanas que nas últimas três semanas de tratamento. É interessante notar que não houve abandonos de tratamento ocasionados por problemas de tolerabilidade. Por causa do número de abandonos de tratamento, nosso estudo ficou limitado a sete semanas ao invés de 8 semanas.
5.2 Desenho do estudo
A proposta inicial do estudo era avaliar pacientes em uso de dose fixa de 150 mg/dia de amitriptilina. Entretanto, por problemas de tolerabilidade, optou-se, no decorrer do estudo, em utilizar-se doses variáveis, ajustadas de acordo com a tolerabilidade do paciente. Apesar disso, não houve diferenças significativas na dosagem média empregada de amitriptilina em ambos os grupos: 110 mg/dia (±26,3) e 109,4mg/dia (± 27,4) para os grupos EMTr e sham que completaram as 4 semanas (p=0,991), e 118,7mg/dia (±24,1) e 109,1mg/dia (±34,1) para os grupos EMTr e sham
que completaram as sete semanas (p= 0,347). Outros fatores levaram à escolha da amitriptilina: é uma droga considerada “padrão ouro” no tratamento da depressão, importante portanto numa amostra de pacientes com depressão grave, e além disso está disponível no sistema público de saúde, sendo bastante utilizada na comunidade de onde selecionamos nossa amostra de pacientes; além disso, apresenta mecanismo duplo de recaptura pré-sináptica, de noradrenalina e serotonina. O fato de termos utilizado um único antidepressivo é relevante porque a maioria dos estudos controlados utilizou drogas variadas e com ampla variação de dosagens, características que dificultam a avaliação dos resultados.
Embora o pesquisador estivesse ciente do tipo de estimulação empregada, EMTr ou sham, todas as medidas de eficácia e tolerabilidade foram feitas por um avaliador cego para o tipo de tratamento recebido pelo paciente. Acreditamos que este fato, somado ao uso da bobina placebo, minimizou vieses nos resultados.
A revisão da literatura mostrou aproximadamente 6 mil trabalhos publicados em EMT, mas este foi o primeiro estudo controlado com placebo que avaliou a aceleração e aumento da resposta de um único antidepressivo.
5.3 Resultados
A EMTr acelerou e potencializou, de forma significativa, a resposta antidepressiva da amitriptilina em relação ao grupo sham, já a partir da primeira semana de tratamento. A diferença de resposta entre os grupos manteve-se até a quarta semana observada para a população de 46 pacientes, e até a sétima semana, no caso da população de 23 pacientes.
A porcentagem de respondedores (diminuição ≥50% na escala HAM-D) na quarta semana foi de 95,5% no grupo EMTr e 45,8% no grupo sham (p<0,001). A porcentagem de remissão também foi significativamente superior no grupo EMTr que no grupo placebo, nas primeiras 4 semanas (54,5% vs. 12,5%, p=0,002). Na sétima semana, as porcentagens de resposta e remissão continuaram superiores no grupo EMTr [100% vs. 16,7% (p<0,001) e 63,6% vs. 8,3% (p=0,009); para resposta e remissão nos grupos EMTr e sham, respectivamente].
Os escores na HAM-D estabilizaram-se em valores inferiores e mais tardiamente (4ª e 5ª semanas) em comparação ao grupo placebo e mantiveram-se dessa forma até o final das 7 semanas. Este fato evidencia que a EMTr não apenas acelerou o tempo para o início da resposta antidepressiva, como também aumentou sua intensidade, de maneira sustentada, mesmo após o término das aplicações. Este comportamento da curva para a escala de HAM-D repetiu-se para as escalas de MADRS, EVA, CGI- gravidade e CGI- melhora, durante todo o período do estudo.
A avaliação pela EVA mostrou a melhora subjetiva dos pacientes, e também foi significativamente superior no grupo EMTr, desde a primeira semana de tratamento, tanto em relação à semana basal como em relação ao grupo placebo.
A CGI é uma escala facilmente compreendida em termos clínicos, e sensível a mudanças. Além disso, proporciona uma medida mais robusta de eficácia, quando somada às outras escala utilizadas. Em relação à escala CGI-melhora global, notamos que não houve diferença estatisticamente significativa na 5ª e 7ª semanas entre os grupos EMTr e placebo. Isso possivelmente reflete apenas o fato de que o grupo EMTr passou a apresentar mudanças menores após a 5ª semana, uma vez que a melhora foi obtida mais rápida, enquanto o grupo placebo melhorou de maneira mais lenta. A CGI-
gravidade, entretanto, mostrou a superioridade do grupo EMTr neste parâmetro até o final da 7ª semana.
O FDA classifica qualquer estimulação com frequência superior a 1 Hz como sendo de alta frequência. Apesar da aparente uniformidade desta classificação, os parâmetros de estimulação interferem de maneira significativa na resposta (Shaul et al.,2003). Alguns pesquisadores (George et al.,2000; Klein et al.,2002, in: Shaul et al., 2003) sugerem que a estimulação crônica, numa frequência entre 3-5Hz, apresenta melhor eficácia. Uma das hipóteses é a de que nesta faixa de frequência há um aumento da atividade da tirosina hidroxilase, o que possivelmente aumentaria o efeito de antidepressivos.
Outros possíveis efeitos são a up-regulation de receptores β-adrenérgicos e a down-regulation de receptores 5-HT2 no córtex frontal (Ben Schachar et al.1997). De acordo com a frequência, a EMTr pode aumentar os níveis de RNAm de proteína ácida fibrilar glial (GFAP- glial fibrillary acidic protein) no giro denteado do hipocampo e, em escala menor, no córtex cerebral, bem como aumentar os níveis de c-fos no núcleo paraventricular do tálamo e no córtex frontal medial (Fujiki & Steward, 1997; Ji et al., 1998). Todas essas evidências sugerem semelhanças entre a EMTr e as propriedades bioquímicas dos antidepressivos.
A EMTr demonstrou ser um procedimento seguro e bem tolerado. Houve diminuição da incidência de sintomas dolorosos em ambos os grupos. Tal fato pode ser atribuído à melhora dos sintomas depressivos e também às propriedades analgésicas da amitriptilina. É interessante notar, porém, que a diminuição de cefaléia, cervicalgia, dor e queimação no couro cabeludo foi maior no grupo EMTr. Embora não tenha sido feita a análise comparativa entre os grupos quanto a incidência de eventos adversos, por falta de poder estatístico, os resultados obtidos, entretanto, parecem apoiar conclusões de
trabalhos recentes quanto às propriedades analgésicas da EMTr (Pridmore & Oberoi, 2000).
6. CONCLUSÕES
1. A EMTr numa frequência de 5Hz acelerou significativamente a resposta à amitriptilina em pacientes com depressão grave, de ambos os sexos.
2. A aceleração da resposta à amitriptilina por meio da EMTr (5Hz) foi observada desde a primeira semana de tratamento.
3. Além de mais rápida, os resultados obtidos foram significativamente melhores, de acordo com os critérios de resposta estabelecidos, durante as sete semanas do estudo. Isso mostrou que a EMTr, além de acelerar, aumentou a resposta à amitriptilina.
4. Após o término das aplicações da EMTr, a resposta foi mantida com o uso de amitriptilina.
5. A EMTr (5Hz) é um método prático, seguro e com boa aceitação e tolerabilidade, que pode ser utilizado para acelerar a resposta à amitriptilina em pacientes deprimidos.
7 REFERÊNCIAS
1. ALONSO, P.; PUJOL, J.; CARDONER, N.; BENLLOCH, L.; MERCHÓN, J.M.; CAPDEVILA, A.; VALLEJO, J. Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: A double-blind, placebo- controlled study. Am. J. Psychiatry, v.158,p. 1143-1145, 2001.
2. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH. Depression Guideline Panel. Clinical practice guideline, n 5. Depression in primary care. v. 1. Detection and diagnosis. US Department of Health and Human Services. Rockville,1993.
3. AITKEN, R.C. Measurement of Feelings Using Visual Analogue Scales. Proc. R. Soc. Med., v. 62, p.989-93, 1969.
4. AMASSIAN, V.E.; STEWART, M..; QUIRK, G.J.; ROSENTHAL; J.L.
Physiological basis of motor effects of a transient stimulus to cerebral cortex. Neurosurgery, v. 20, p. 74-93, 1987.
5. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorders (revision). Am. J. Psychiatry, v. 157, p. 1-45, 2000.
6. ANDERSON, I.M.; NUTT, D.J.; DEAKIN, J.F. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. British Association for
Psychopharmacology. J Psychopharmacol., v. 14, p. 3-20, 2000.
7. ANDERSON, I.M. Lessons to be learnt from meta-nalysis of newer versus older antidepressants. Advances in Psychiatric Treatment, v. 3, p. 58-63, 1997.
8. ARONSON, R.; OFFMAN, H.J.; JOFFE, R.T.; NAYLOR, C.D.
Triiodothyronine augmentation in the treatment of refractory depression. A meta-analysis. Arch. Gen. Psychiatry, v. 53, p. 842-8, 1996.
9. AUSTIN, M.P.V.; SOUZA, F.G.M.; GOODWIN, G.M. Lithium augmentation in antidepressants-resistant patients: a quantitative analysis. Br. J. Psychiatry, v. 159, p. 510-4, 1991.
10. AVERY, D.H.; CLAYPOOLE, K.; ROBINSON, L.; NEUMAIER, J.F.; DUNNER, D.L.; SCHEELE, L.; WILSON, L.; ROY-BYRNE P. Repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of medication-resistant depression: preliminary data. J. Nerv. Ment. Dis., 1999 187(2):114-7. 11. BARKER, A.T.; JALINOUS, R.; FREESTON, I.L. Non-invasive magnetic
stimulation of human motor cortex. Lancet, v. 1, p. 1106-1107, 1985.
12. BARRETT, J.E.; BARRETT, J.A.; OXMAN, T.E.; GERBER, P.D. The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Arch. Gen. Psychiatry, v. 45, p. 1100-6, 1988.
13. BATES, M.N. Extremely low frequency electromagnetic fields and cancer: the epidemiological evidence. Environ. Health Perspect., v.95: 147-156, 1991. 14. BEAUREGARD, M.; LEROUX, J.M.; BERGMAN, S.; ARZOUMANIAN, Y.;
BEAUDOIN, G.; BOURGOUIN, P.; STIP, E. The functional neuroanatomy of major depression: an fMRI study using an emotional activation paradigm. Neuroreport, v. 9, p. 3253-3258, 1998.
15. BECK, A.T.; WARD, C.H.; MENDELSON, M.; MOCK, J.; ERBAUGH, J. An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry, v. 4, p. 561-571, 1961.
16. BELMAKER, R.H.; EINAT, H.; LEVKOVITZ Y.; SEGAL, M.; GRISARU, N: TMS effects in animal models of depression and mania: implications of
hippocampal electrophysiology, in: GEORGE, M,S.; BELMAKER, R.H., ed., Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000, p. 99-114.
17. BENABID, A.; KOUDSIE, A.; BENAZZOUZ, A.; FRAIX,V.; ASHRAF, A.; LE BAS, J.F.; CHABARDES, S.; POLLAK, P. Subthalamic stimulation for Parkinson’s disease. Arch Med Res, v. 31, p. 282-289, 2000.
18. BEN-SHACHAR, D.; GAZAWI, H.; RIBOYAD-LEVIN, J.; KLEIN, E. Chronic repetitive transcranial magnetic stimulation alters beta-adrenergic and 5-HT2 receptor characteristics in rat brain. Brain Res., v. 816, p. 78-83, 1999. 19. BEN-SHACHAR, D.; MELMAKER, R.H.; GRISARU, N.; KLEIN, E.
Transcranial magnetic stimulation induces alterations in brain monoamines. J. Neural. Transm., v. 104, p. 191-197, 1997.
20. BERARDELLI, A.; INGHILLERI, M.; ROTHWELL, J.C.; ROMEO, S.;
CURRA, N.; MODUGNO, N.; MANFREDI, M. Facilitation of muscle evoked responses after repetitive coritca stimulation in man. Exp. Brain Res., v. 122, p. 79-84, 1998.
21. BERMAN, R.M.; NARASIMHAN, M.; SANACORA, G.; MIANO, A.P.; HOFFMAN, R.E.; HU, X.S.; CHARNEY, D.S.; BOUTROS, N.N. A
randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression. Biol. Psychiatry, v. 47, p. 332-337, 2000. 22. BIELSKI, R.J.; FRIEDEL, R.O. Prediction of tricyclic antidepressant response:
a critical review. Arch. Gen. Psychiatry, v.33:1479-89, 1976.
23. BLACK, D.W.; BELL, S.; HULBERT, J.; NASRALLAH, A. The importance of Axis II in patients with major depression. J. Affect. Disord., v. 14, p. 115-22, 1988.
24. BLACKER,D. Psychiaric Rating Scales. In SADOCK, B., SADOCK,V.
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th
ed, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2000, p.755-83.
25. BOHNING, D.E. Introduction and overview of TMS physics, in: GEORGE, M. S.; BELMAKER, R.H., ed. Transcranial Magnetic Stimulation in
Neuropsychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2000, p. 13-44.
26. BOYLAN, L.S.; PULLMAN, S.L.; LISANBY, S.H.; SPICKNALL, K.E.; SACKEIM, H.A. Repetitive transcranial magnetic stimulation worsens complex movements in Parkinson’s disease. Clin. Neurophysiol., v. 112, p. 259-264, 2001.
27. BRASIL-NETO, J.P.; COHEN, L.G.; PANIZZA, M.; NILSSON, J.; ROTH, B.J.; HALLETT, M. Optimal focal transcranial magnetic ativation of the human motor cortex: effects of coil orientation, shape of the induced current pulse, and stimulus intensity. J. Clin. Neurophysiol., v. 9, p. 132-136, 1992.
28. BREITER, H.C.; RAUCH, S.L. Functional MRI and the study of OCD: from symptom provocation to cognitive-behavioral probes of cortico-striatal systems and the amygdala. Neuroimage, v. 4, p. S127-S138, 1996.
29. BROWN, W. Placebo as a treatment for depression. Neuropsychpharmacology, v. 10, p. 265-269, 1994.
30. BUKBERG, J.; PENMAN, D.; HOLLAND, J.C. Depression in hospitalized cancer patients. Psychosom. Med., v. 46, p. 199-212, 1985.
31. CASSANO, G.B.; PERUGI, G.; MUSETTI, L.; AKISKAL, H.S. The nature of depression presenting concomitantly with panic disorder. Compr. Psychiatry, v. 30, p. 473-82, 1989.
32. CHEN, R.; CLASSEN, J.; GERLOFF, C.; CELNIK, P.; WASSERMANN, E.M.; HALLETT, M.; COHEN, L.G. Depression of motor cortex excitability by loe frequency transcranial magnetic stimulation. Neurology, v. 48, p. 1398- 1403, 1997.
33. CHEN, R.; SEITZ, R.J. Changing cortical excitability with low-frequency transcranial magnetic stimulation. Neurology, v. 57, p. 379-380, 2001.
34. CHEN, R., TAM, A., BUTEFISCH, C. Intracortical inhibition and facilitation in different representations of the human motor cortex. J. Neurophysiol., v. 80, p. 2870-2881, 1998.
35. CHEN, R. Studies of human motor physiology with transcranial magnetic stimulation. Muscle Nerve, v. 9 (Suppl), p. S26-S32, 2000.
36. CHRISTIE, B.R.; KERR, D.S.; ABRAHAM, W.C. Flip side of synaptic plasticity: long-term depression mechanisms in the hippocampus. Hippocampus, v. 4, p. 127-135, 1994.
37. COHEN, L.G. A window into the role of inhibitory and excitatory mechanisms of perception? J. Physiol., v. 529, p. 283, 2000.
38. COHEN, L.G.; ROTH, B.J.; NILSSON, J.; NGUYET, D.; PANIZZA, M.; BANDINELLI, S.; FRIAUF, W.; HALLETT, M. Effects of coil design on delivery of focal magnetic stimulation: technical considerations.
Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., v. 75, p. 350-357, 1990. 39. COHEN, L.G., ZIEMANN, U.; CHEN, R. Studies of neuroplasticity with
transcranial magnetic stimulation. J. Clin. Neurophysiol., v. 15, p. 305-324, 1998.
40. COHEN, L.G.; ZIEMANN, U.; CHEN, R. Mechanisms, functional relevance and modulation of plasticity in the human central nervous system.
Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., v. 51 (Suppl), p. 174-182, 1999. 41. CONCA, A.; KOPPI, S.; KONIG, P.; SWOBODA, E.; KRECKE, N.
Transcranial magnetic stimulation: a novel antideopressive strategy? Neuropsychobiology, v. 34, p. 204-207, 1996.
42. CONCA, A.; SWOBODA, E.; KÖNIG, P.; KOPPI, S.; BERAUS, W.; KÜNZ, A.; FRITZSCHE, H.; WEISS, P. Clinical impacts of single transcranial magnetic stimulation (sTMS) as an add-on therapy in severely depressed patients under SSRI treatment. Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp., v. 15, p. 429-438, 2000.
43. CONFORTO, A.B.; MARIE, S.K.N.; COHEN, L.G.; SCAFF, M. Estimulação Magnética Transcraniana. Arq. Neuropsiquiatr., v. 61, p. 146-152, 2003.
44. CONTI, L.; DELL'OSSO, L. Clinical predictors of response to fluvoxamine, imipramine and placebo. New Trends Exp. Clin. Psychiatry, v. 5, p. 221-9, 1989.
45. CRAMER, J.A.; ROSENBECK, R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatr. Serv., v. 49, p. 196-201, 1998.
46. CRAMER, S.C.; BASTINGS, E.P. Mapping clinically relevant plasticity after stroke. Neuropharmacology, v. 39, p. 842-851, 2000.
47. CUMMINGS, J.L. Anatomic and behavioral aspects of frontal-subcortical circuits. Ann. NY Acad. Sci., v. 769, p. 1-13, 1995.
48. CUMMINGS, J.L. The neuroanatomy of depression. J. Clin. Psychiatry, v. 55 (Suppl), p. 14-20 1993.
49. DANNON, P.N.; DOLBERG, O.T.; SCHREIBER, S.; GRUNHAUS, L. Three and six-month outcome following courses of either ECT or rTMS in a
population of severely depressed individuals—preliminary report. Biol. Psychiatry; v. 51 p. 687-690, 2002.
50. DANNON, P.N.; GRUNHAUS, L. Effect of electroconvulsive therapy in repetitive transcranial magnetic stimulation non-responder MDD patients: a preliminary study. Int. J. Neuropsychopharmacol., v. 4, p. 265-268, 2001.
51. DANNON, P.N.; SCHREIBER, S.; DOLBERG, O.T.; SHEMER, L.;
GRUNHAUS, L. Transcranial magnetic stimulation is effective in the treatment of relapse depression. Int. J. Psychiatry Clin. Pract., v. 4, p. 223-226, 2000.
52. DAVIDSON, J.R.T.; MELTZER-BRODY, S.E. The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? J. Clin. Psychiatry, v. 60, p. 4-9, 1999. Suppl 7.
53. DAVIDSON, R.J.; ABERCROMBIE, H.; NIYTSCHKE, J.B.; PUTNAM, K. Regional brain function, emotion and disorders os emotion. Curr. Opin. Neurobiol., v. 9, p. 228-234, 1999.
54. DELONG, M.R. Primate models of movement disorders of basal ganglia origin. Trends Neurosci., v. 13, p. 281-285, 1990.
55. DOCHERTY, J.P. Barriers to the diagnosis of depression in primary care. J. Clin. Psychiatry, v. 58, p. 5-10, 1997.
56. DONOGHUE, J. Sub-optimal use of tricyclic antidepressant in primary care. Acta Psychiatr. Scand., v. 98, p. 429-31, 1998.
57. DRATCU, L.; RIBEIRO, L.C.; CALIL, H.M. Escalas de Avaliação da Depressão e sua Utilidade Clínica: Hamilton, Montgomery-Asberg e Visual Analógica do Humor. Rev. Assoc. Bras. Psiquiatr., v. 7, p. 59-65, 1985.
58. DREVETS, W.C.; PRICE, J.L.; SIMPSON, J.R.; TODD, R.D.; REICH, T.; VANNIER, M.; RAICHLE, M.E. Subgenual prefrontal cortex abnormalities in mood disorders. Nature, v. 386, p. 824-827, 1997.
59. DREVETS, W.C. Neuroimaging studies of mood disorders. Biol. Psychiatry, v. 48, p. 813-829, 2000.
60. DUGGAN, C.F.; LEE, A.S.; MURRAY, R.M. Do different subtypes of hospitalized depressives have different long-term outcomes? Arch. Gen. Psychiatry, v. 48, p. 308-12, 1991.
61. DUMAN, R.S.; HENINGER, G.R.; NESTLER, E.J. Molecular and cellular theory os depression. Arch. Gen. Psychiatry; v. 54, p. 597-606, 1997. 62. DUNN, R.L.; DONOGHUE, J.; OZMINKOWSKI, R.J.; STEPHENSON, D.;
HYLAN, T.R. Longitudinal patterns of antidepressant prescribing in primary care in the UK: comparison with treatment guidelines. J. Psychopharmacol., v. 13, p. 136-43, 1999.
63. EPSTEIN, C.M.; FIGIEL, G.S.; MCDONALD, W.M.; AMAZON-LEECE, J.; FIGIEL, L. Rapid rate transcranial magnetic stimulation in young and middle- aged refractory depressed patients. Psychiatr. Ann., v. 28, p. 36-39, 1998. 64. EPSTEIN, C.M.; LAH, J.J.; MEADOR, K.; WEISSMAN, J.D.; GAITAN, L.E.;
DIHENIA, B. Optimum stimulus parameters for lateralized suppression of speech with magnetic brain stimulation. Neurology, v. 47, p. 1590-1593, 1996.
65. ESCHWEILER, G.W.; PLEWNIA, C.; BATRA, A.; BARTELS, M. Does clinical response to repetitive prefrontal transcranial magnetic stimulation (rTMS) predict response to electroconvulsive therapy (ECT) in cases of major depression? Can. J. Psychiatry, v. 45, p. 845-846, 2000.
66. ESCHWEILER, G.W.; WEGERER, C.; SCHLOTTER, W.; SPANDL, C.; STEVENS, A.; BARTELS, M.; BUCHKREMER, G. Left prefrontal activation predicts therapeutic effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in major depression. Psychiatry Res., v. 99, p.161-172, 2000.
67. EZQUIAGA, E.; GARCIA, A.; BRAVO, F.; PALLARES, T. Factors
associated with outcome in major depression: a 6 month prospective study. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., v. 33, p. 552-7, 1998.
68. FAVA, M. ROSENBAUM, J.F.; MCGRATH, P.J.; STEWART, J.W.;
AMSTERDAM, J.D.; QUITKIN, F.M. Lithium and tricyclic augmentation of fluoxetine treatment for resistant major depression: a double-blind, controlled study. Am. J. Psychiatry, v. 151, p. 1372-4, 1994.
69. FAVA, M.; UEBELACKER, L.A.; ALPERT, J.E. Major depressive subtypes and treatment response. Biol. Psychiatry, v. 42, p. 568-76, 1997.
70. FEINSOD, M.; KREININ, B.; CHISTYAKOV, A.; KLEIN, E. Preliminary evidence for a beneficial effect of low-frequency, repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with majos depreession ans schizophrenia. Depress. Anxiety, v. 7, p. 65-68, 1998.
71. FIGIEL, G.S.; EPSTEIN, C.; MCDONALD, W.M.; AMAZON-LEECE, J.; FIGIEL, L.; SALDIVIA, A.; GLOVER, S. The use of rapid-rate transcranial magnetic stimulation (rEMT) in refractory depressed patients. J.
Neuropsychiatry Clin. Neurosci., v. 10, p. 20-25, 1998.
72. FIRST, M.B.; SPITZER, R.L.; GIBBON, M.; WILLIAMS, J.B.W. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Patient Edition (SCID-P), version 2, New York, New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research, 1996.
73. FLEISCHMANN, A.; HIRSCHMANN, S.; DOLBERG, O.T.; DANNON, P.N.; GRUNHAUS, L. Chronic treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation inhibits seizure induction by electroconvulsive shock in rats. Biol. Psychiatry, v. 45, p. 759-763, 1999.
74. FLEISCHMANN, A.; PROLOV, K.; ABARBANEL, J.; BELMAKER, R.H. The effect of transcranial magnetic stimulation of rat brain on behavioral models of depression. Brain Res., v. 699, p. 130-132, 1995.
75. FLEISCHMANN, A.; STERNHEIM, A.; ETGEN, A.M.; LI,C.; GRISARU, N.; BELMAKER, R.H. Transcranial magnetic stimulation downregulates beta- adrenoreceptors in rat cortex. J. Neural Transm., v. 103, p. 1361-1366, 1996. 76. FOX, P.; INGHAM, R.; GEORGE, M.S.; MAYBERG, H.; INGHAM, J.;
ROBY, J.; MARTIN, C.; JERABEK, P. Imaging human intra-cerebral connectivity by PET during TMS. Neuroreport, v. 8, p. 2787-2791, 1997.
77. FRANK, L.; REVICKI, D.A.; SORENSEN, S.V.; SHIH, Y.C. The economics of selective serotonin reuptake inhibitors in depression: a critical review. CNS Drugs, v. 15, p. 59-83, 2001.
78. FREELING, P.; RAO, B.M.; PAYKEL, E.S.; SIRELING, L.I.; BURTON, R.H. Unrecognised depression in general practice. BMJ, v. 290, p. 1880-3, 1985.
79. FREGNI, F.; PASCUAL-LEONE, A. Estimulação magnética transcraniana: uma nova ferramenta para o tratamento da depressão? Rev. Psiq. Clin., v. 28, p. 253-265, 2001.
80. FUJIKI, M.; STEWART, O. High-frequency transcranial magnetic stimulation mimics the effects of ECS in upregulating astroglial gene expression in the murine CCNS. BrainRes. Mol. Brain Res., v. 44, p. 301-308, 1997.
81. FURUKAWA, T.A.; KITAMURA, T., TAKAHASHI, K. Treatment received by depressed patients in Japan and its determinants: naturalistic observation from a multi-center collaborative follow-up study. J. Affect. Disord., v. 60, p. 173-9, 2000.
82. GARCÍA-TORO, M.; MAYOL, A.; ARNILLAS, H.; CAPLLONCH, I.; IBARRA, O.; CRESPÍ, M.; MICÓ, J.; LAFAU, O.; LAFUENTE, L. Modest adjunctive benefit with transcranial magnetic stimulation in medication-resistant depression. J. Affect. Disord., v. 64, p. 271-275, 2001.
83. GARCÍA-TORO, M.; PASCUAL-LEONE, A.; ROMERA, M.; GONZÁLEZ, A.; MICÓ, J.; IBARRA, O.; ARNILLAS, H.; CAPLLONCH, I.; MAYOL, A.; TORMOS, J.M. Prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation as add on treatment in depression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, v. 71, p. 546- 548, 2001.
84. GATES, J.R.; DHUNA, A.; PASCUAL-LEONE, A. Lack of pathologic changes in human temporal lobes after transcranial magnetic stimulation. Epilepsia, v.33, p. 504-548, 1992.
85. GEDDES, J.R.; FREEMANTLE, N.; MASON, J.; ECCLES, M.P.; BOYNTON, J. SSRI versus alternative antidepressants in depressive disorders (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Oxford., 1999, v. 4. [Update software].
86. GELLER, V.; GRISARU, N.; ABARBANEL, J.M.; LEMBERG, T.; BELMAKER, R.H. Slow magnetic stimulation of prefrontal cortex in depression and schizophrenia. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, v. 21, p. 105-110, 1997.
87. GEORGE, M.S. Stimulating the Brain. Sci Am, v. 289, p. 66-73, 2003.
88. GEORGE, M.S.; NAHAS, Z.; MOLLOY, M.; SPEER, A.M.; OLIVER, N.C.; LI, X.; ARANA, G.W.; RISCH, S.C.; BALLENGER, J.C. A controlled trial of daily left prefrontal cortex TMS for treating depression. Biol. Psychiatry; v. 48, p. 962-970, 2000.
89. GEORGE, M.S.; WASSERMAN, E.M.; KIMBRELL, T.A.; LITTLE, J.T.; WILLIAMS, W.E.; DANIELSON, A.L.; GREENBERG, B.D.; HALLETT, M.; POST, R.M. Mood improvement following daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression: a placebo- controlled crossover trial. Am. J. Psychiatry, v. 154, p. 1752-1756, 1997.
90. GEORGE, M.S.; WASSERMANN, E.M.; WILLIAMS, W.A.; CALLAHAN, A.; KETTER, T.A.; BASSER, P.; HALLETT, M.; POST, R.M. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport, v. 6, p. 1853-1856, 1995.
91. GEORGE, M.S.; WASSERMANN, E.M.; WILLIAMS, W.A.; STEPPEÇ, J.; PASCUAL-LEONE, A.; BASSER, P.; HALLETT, M.; POST, R.M. Changes in mood and hormon levels after rapid-rate transcranial magnetic stimulation (rEMT) of the prefrontal cortex. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., v. 8, p. 172-180, 1996.
92. GEORGE, M.S.; KETTER, T.A.; POST, R.M. Prefrontal cortex dysfunction in clinical depression. Depression, v. 2, p. 59-72, 1994.
93. GERSHON, A.A.; DANNON, P.N.; GRUNHAUS, L. Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Depression. Am. J. Psychiatry, v. 160, p. 835- 845, 2003.
94. GHABRA, M.B.; HALLETT, M.; WASSERMANN, E.M. Simultaneous repetitive transcranial magnetic stimulation does not speed the fine movement in