Ġngiltere

Ġngiltere baĢlığı altında, Thatcher‟in 1979‟da muhafazakâr partinin iktidara gelmesiyle uygulamaya baĢladığı yeni sağ politikalar ve kamu yönetimi reformlarına değinilecek, ardından Thatcher‟in baĢbakanlıktan ayrılmasıyla yerine geçen John Major dönemindeki Thatcher‟in çizgisinde devam eden reformlardan bahsedilecektir. Major‟un 1997‟de gerçekleĢtirilen seçimleri kaybetmesi üzerine iktidara gelen Tony Blair muhafazakâr hükümetler döneminde gerçekleĢtirilen reformları devam ettirme kararlılığını sergileyerek birtakım yeni reform giriĢimlerinde bulunduğu için yeni iĢçi partisi hükümetinin reformlarına ayrıca yer verilmektedir.

2.1.1. Thatcher Dönemi

Margaret Thatcher‟in Mayıs 1979‟da iktidara gelmesiyle kendi adını taĢıyan Thatcherizm adlı yeni sağ ideoloji temelli bir felsefi düĢünce sistemi ülke gündemine oturmuĢtur. Thatcherizmin ana temaları Ģu Ģekilde sıralanmaktadır (Kavanagh, 1989: 11-12) :

1- Devletin; verimsiz iĢler yapmaya yönelik büyük kapasitesi dıĢında kalan, verimli

iĢleri sürdürmeyi amaçlayan sınırlı kapasitesine dönük bir vurgu.

62

3- Thatcher‟e göre; devletin iyi bir biçimde savunma, hukuk ve düzen gibi temel

görevlerini icra etmesi için yeterince güçlü olması gerekir.

4- Bireyler kendi problemlerini kendileri çözmeli veya devletin yardımını istemekten

ziyade, aile veya çevrelerine problemlerini çözmeleri hususunda yardım etmelidir.

5- Ekonomik büyümeyi sağlamadan kamu giderlerini arttırma bireylere daha az tercih

olanağı bırakır ve daha çok vergi koymayı gerektirir.

6- Piyasa ekonomik büyümeyi teĢvik etmenin, özgür tercihlerin ve kiĢisel özgürlüğü

korumanın en iyi aracıdır.

7- Borçlanma veya enflasyona baĢvurmadıkça bir hizmete daha fazla para harcama bir

baĢka hizmete daha az harcama yapmayı ifade eder. Her hizmetin bedeli sıkı bir biçimde zorlanan vergi mükelleflerince karĢılanır. Bu vergi mükelleflerinin çoğu belli devlet programlarından yararlananlardan daha fakir olabilir.

8- Devlet müdahalesi değiĢen bir dünyada hastalara, iĢsizlere, yoksullara yönelik

hoĢgörüden daha yararlı olan doğru programları benimseme hususunda toplumsal kabiliyeti yavaĢlatarak üretkenlik karĢıtı ters bir etki yaratabilir.

E. H. Green‟e göre (2006: 53); Thatcherizm tamamen tarihsel - kurumsal bir fenomen olarak görülebilir, bir dereceye kadar muhafazakâr partinin değiĢen doğasıyla partinin merkezi ve çevresi arasındaki değiĢimin bir ürünüdür, fakat aynı zamanda uzun süreli savaĢ sonrası ekonomik canlanma ve bu canlanmanın noktalanmasıyla oluĢan siyasal, sosyal, ekonomik çevreye cevaben partinin nasıl Ģekillendiğine iliĢkin karmaĢık bir üründür. Heffernan (2000: 17-176), Thatcherizmi Thatcher liderliğindeki muhafazakâr hükümetlerin herhangi bir zaman diliminde yaptığı Ģeylerin kısa bir tasviri, popüler bir siyasal hareket, bir politik liderlik tarzı, ideolojik bir proje ve neoliberal politik gündemi ilerleten sosyal demokrasi sonrası bir araç olarak görür. Thatcherizmin 1980‟lerin ortalarında yaygın politik, ekonomik ve sosyal güçlere karĢı kabul edilen reform temelli bir siyasal programla somutlaĢtırıldığını belirtir. Ona göre, fenomen Thatcher 1979 öncesinde muhalefetteyken ortaya çıkmıĢtır ve 1979 sonrası iktidara geldiğinde de varlığını idame ettirmiĢtir. 1975 sonrasında Thatcherizm statükoya karĢıt bir politika izleyerek mevcut statüko gözden düĢtüğü için gereksinim duyduğu fırsatı yakalamıĢtır. Yeni sağ ideoloji bir proje değilse de Thatcherizm‟in kılavuzudur, talimat vermektense onu bilgilendirmiĢ, belirleyici olmaktan ziyade ikna edici olmuĢtur. Özetle; siyasa tercihlerini önceden takdir etmekten çok önermiĢtir. Letwin (1992: 25) ise,

63

Thatcherizmin merkezi hükümetin yetkilerini azaltma ve nüfuzunu arttırma, vergileri azaltma, etkinliği teĢvik etme, özgürlükleri geniĢletme, bireyciliği güçlendirme, fazla müsamahakâr bir topluma karĢı nefret ve etik zorunluluklara, güç arzusuna, vatanseverliğe dayalı olarak, sosyalizme karĢı husumet besleyerek hırs ve tutkuyla bağdaĢma gibi niteliklere sahip bir ideoloji olduğunu belirtmektedir. Hajer (1989: 89), Thatcherizmin Bob Jessop‟un iki ulus projesi olarak tanımladığı bir olgu olduğunu ileri sürer. Maddi ayrıcalıklar ve sembolik ödüller aracılığıyla tüm ulusun desteğiyle yaygın bir hegemonyayı amaçlayan tek ulus projesinin tersine iki ulus projesi stratejik olarak önemli halk kesimlerinin desteğini almak ve diğer kesimlere projenin maliyetlerini yüklemekle ilgilenen sınırlı bir hegemonyayı hedefler.

Bu kısımda Thatcher döneminin kamu yönetimi reformları ele alınmaktadır.

2.1.1.1. Ġktisadî Liberalizm

Thatcher‟in iktidara geldiği dönemde Ġngiltere‟deki ekonomik tabloya göz atıldığında düĢük büyüme, yüksek kamu harcaması ve aĢırı sendikal güce iĢaret eden “Ġngiliz Hastalığı‟‟ deyiminin oldukça popülerlik kazandığı görülmektedir (Barry, 1989: 130). Enflasyon oranı 1980‟de % 18‟e çıkmıĢtır ve GSYĠH düĢmüĢtür. ĠĢsizlik 1979‟da 1,3 milyondur. Faiz oranları % 14‟tür ve Kasım 1979‟da faizler % 17‟ye çıkmıĢtır (Reitan, 1997: 33). Neoliberal politikaları benimseyen Thatcher bu sorunların üstesinden gelmek için kamu harcamalarını azaltmaya ve kamu sektörünü küçültmeye çalıĢarak parasalcı ekonomik hedefleri benimsemiĢtir. Bu amaçla 1980 Mart‟ında duyurulan orta dönemli finansal strateji Milton Friedman‟ın monetarist politikalarını benimsemiĢtir. Buna göre, para arzındaki büyüme oranı 1980 / 81 yıllarından 1983 / 84 yıllarına kadarki dönemde tedrici olarak azaltılacaktır. Ayrıca Friedman‟ın görüĢlerinin aksine enflasyon karĢıtı stratejinin bir parçası olarak bütçe açıklarının azaltılmasının gerekliliği kabul edilmiĢtir (Green, 1987: 194). Orta dönemli finansal strateji kamu politikalarına finansal bakıĢ açıları hakkında bir tutarlılık sağlamıĢ ve hükümetin üzerinde önemli bir kontrole sahip bulunduğu finansal sistemin elementlerine odaklanmıĢtır (Walters, 1986: 83-84). Ancak orta dönemli finansal strateji‟yle belirlenen geniĢ para arzındaki ve kamu kesimi borçlanma gereğindeki sapmalarla 1983‟te bu monetarist uygulama fiilen kaldırılmıĢ ve talep yönelimli makro politikalara geri dönülmüĢtür (Yay, 2000: 245-262). Hükümet vergileme seviyelerinde de değiĢime gitmiĢtir. KDV‟nin % 10‟luk veya % 12‟lik oranı

64

tek bir biçime büründürülerek % 15‟e çıkarılmıĢ ve buradan 4,5 milyar sterlinlik ek bir gelir kazanılmıĢ, gelirlerden alınan en üst oranın % 83‟ten % 60‟lara, standart vergi oranının ise % 33‟ten % 30‟a düĢürülmesiyle 1 yıl zarfında gelir vergisinden doğan kayıplar denkleĢtirilmiĢtir (Walters, 1986: 76). Arz yanlı bir ekonomik strateji izlenerek vergileri düĢürmenin devlete daha çok gelir getireceği düĢünülmüĢtür.

Thatcher dönemini ekonomik açıdan genel olarak değerlendirdiğimizde enflasyon oranının azaltılması hedefine ulaĢıldığı görülmektedir. Thatcher‟in iktidara geldiği 1979‟da % 10‟larda olan enflasyon oranı 1987‟de tedricen % 3‟e inmiĢ ve 1991‟e kadar aynı seviyede kalmıĢtır. ÇalıĢanlara yönelik reel net gelirler 1981 - 1988 periyodunda % 25 artmıĢ, yeni endüstri sahalarının çoğunda 1 milyonun üzerinde yeni iĢ alanı yaratılmıĢtır. ĠĢsizlik 1980‟lerin baĢlarında 3,5 milyona çıkmıĢtır, fakat muhafazakârların belirttiği güçlü ekonomik koĢullar, iĢçi partisinin ileri sürdüğü iĢsizliğin hesaplanma tarzındaki değiĢiklikler gibi iddialar temelinde 1990 yazında 1,6 milyonda kalmıĢtır (Jones ve Kavanagh, 1994: 198-200).

Kamu giderleri 1982‟de ekonomide yaĢanan resesyon nedeniyle aĢırı ölçüde arttıktan sonra GSYĠH‟ya oranla azalmıĢtır. 1988‟de kamu harcamaları 1966‟dan beri en düĢük seviye olan % 38,2‟de kalmıĢtır. 1979 - 81 resesyonundan sonra ekonomi hızlı bir biçimde ilerleme kaydederek 1989‟a kadar her yıl % 2,9‟luk bir büyüme kaydetmiĢtir (Jones ve Kavanagh, 1994: 198-200). Gelir politikası ve fiyat kontrolleri 1979‟da terk edilmiĢtir (Seldon ve Collings, 1999: 65). Thatcher hükümetinin serbest teĢebbüse ve piyasa ekonomisine olan bağlılığı Ekim 1986‟da “Big Bang‟‟ olarak adlandırılan Londra menkul kıymetler piyasasının açılmasıyla kanıtlanmıĢtır. Borsa hususundaki yasama kısıtlamaları kaldırılarak borsanın sabit kurulları da içeren bir tarzda üyelerine dayattığı ticari kısıtlamalara son vermesi zorunlu tutulmuĢtur (Reitan, 1997: 57-58). Bu ekonomik reformlarla yeni sağın liberal programının öngördüğü kamu harcamalarını kısma, enflasyonu azaltma amacına ulaĢıldığı görülmektedir.

2.1.1.2. PiyasalaĢma Eksenli Reformlar

Bu kısımda Thatcher‟ın sağlık ve sosyal güvenlik ile eğitim ve iskân alanlarındaki liberal nitelikteki politikaları incelenmiĢtir.

65

Ġlk olarak Thatcher‟in sosyal güvenlik ve sağlık alanında yaptığı giriĢimler incelendiğinde bu alanda benimsediği temel misyonun aĢırı devlet müdahalesini ve bürokrasiyi arka plâna çekmek, bireylerin kendi ayakları üzerinde durmalarını sağlamak olduğu görülür (Seldon ve Collings, 2000: 70). Kamu harcamalarını kısma hususundaki genel eğilime rağmen; sosyal güvenlik harcamaları kısmen iĢsizlikteki ani artıĢ nedeniyle, kısmen de emekliye ayrılabilecek yaĢtaki insan sayısındaki artıĢla birlikte 1979 sonrasında önemli ölçüde artmıĢtır. Harcamaları kısmak amacıyla iĢsizlere, hastalara, dullara yönelik ek gelir yardımları ve hamilelik yardımlarıyla bir kaza sonucunda yaralanma hususlarındaki yardımlar kaldırılmıĢtır. 1980‟de hükümet hasta ve iĢsizlere yönelik olarak cari enflasyon oranının % 5‟inden daha az olan çeĢitli yardımlar ortaya koymuĢtur. 1981‟de on yıllık süreçte çok daha yüksek seyreden ücret artıĢlarından ziyade fiyat artıĢlarıyla aynı doğrultudaki yüksek oranlı yardımlarla iĢsizlik ve gelir yardımları arasındaki bağlantı kesilmiĢtir. 1983‟te yardımlar vergiye tabi tutulduğunda azalan yardım miktarları yeniden gözden geçirilmiĢtir. Çocuk yardımları 1987‟den itibaren yıllık temelde arttırılmamıĢtır. 1990 - 1991 akademik yılından itibaren öğrencilerin artık iskân yardımlarını, destekleyici yardımları ve gelir desteğini alamayacakları belirtilmiĢtir. 1988‟de hükümet destekleyici yardımların yerini alması için bir gelir desteği plânı ile bir sosyal fon oluĢturmuĢtur. Destekleyici yardım plânı insanlara temel ihtiyaçları sağlamaya dönük (mutfak aletleri, ev eĢyaları gibi) yardımlar sunmaktadır, ancak fon bu yardımları ödünç konumuna çekmiĢtir. Aynı zamanda sosyal güvenlik alanında, birtakım sembolik önlemler (ulusal sağlık hizmeti kuruluĢlarındaki yatak ücretlerinin yenilenmesi gibi), küçük kesintiler (öğrencilere yönelik tatillerdeki destekleyici yardımların geri çekilmesi gibi), bazı sıra dıĢı özelleĢtirmeler (1986‟dan itibaren iĢverenlerin iĢçinin iĢte olmadığı ilk 28 hafta için hastalık ödemelerinden sorumlu tutulması), daha sert kıstaslar (insanların iĢsizlik yardımı almaya hak kazanmaları için gerçekten iĢ aramak zorunda olması ve 1988‟den beri iskân yardımının daha az ev sahibine ödenmesi) ve özel tıbbi sigortaya güvenenlerin sayısını arttırma gibi önlemlere baĢvurulmuĢtur (Kavanagh, 1989: 216-217). Okullardaki yemek ücretleri ile belediye konutu kiralarına zam yapılmıĢtır (Gamble, 1988: 105). Getirilen yeni bir uygulamayla Ekim 1985‟e kadar bir hafta zarfında 35,50 sterlin ile 265 sterlin arasında kazanan herhangi birinin tüm gelirinin % 9‟unu (Gelir vergisinde uygulandığı üzere vergi eĢiğinin yukarısındaki kazançların % 9‟u değil) ulusal sigorta payı olarak ödemesi

66

kararlaĢtırılmıĢtır. Buna göre, haftada 35,50 sterlinden daha az kazanan bir kiĢi herhangi bir sigorta payı ödemeyecektir. 1985 Ekim‟inden sonra 35,50 sterlinden 54,99 sterline kadar haftalık kazancı olanlar tüm kazançlarının % 5‟i kadar, 55 sterlinle 89.99 sterlin arasında kazancı olanlar % 7 ve 90 sterlinden fazla haftalık kazanca sahip olanlarsa % 9 ulusal sigorta payı ödeyeceklerdir (Green, 1987: 167). Bu durum yeni kamu yönetiminin hizmetten yararlananların hizmetin maliyetine kullanıcı ücretleri vasıtasıyla belli bir ölçüde katlanması yaklaĢımıyla uyumludur.

Muhafazakâr hükümet devlet gelirleriyle ilintili emekli aylıkları projesi (SERPS) hakkında da birtakım reformlar gerçekleĢtirmeye kararlıdır. Bu husustaki reform önerileri refah devletini yeniden değerlendirmeye yönelik sosyal güvenlik reformu (1985) adlı yeĢil kitapta9 yayımlanmıĢtır. Söz konusu yeĢil kitap devlet gelirleriyle ilintili emekli aylıkları projesinin kaldırılması ve onun yerine zorunlu özel ve mesleki projelerin geçirilmesini salık vermiĢtir. Hükümette devlet gelirleriyle ilintili emekli aylıkları projesinin kaldırılmasını desteklemiĢtir. Ancak bu öneri hayata geçirilememiĢ ve sonuçta devlet gelirleriyle ilintili emekli aylıkları projesi yumuĢatılmıĢtır. Aylıklar en iyi maaĢın alındığı 20 yıldan ziyade ömür boyu alınan gelirlerin ortalaması alınarak hesaplanan maaĢ tutarının 1/5‟ine indirilmiĢtir. Hükümetin bu noktadaki ana amacı, devlet gelirleriyle ilintili emekli aylıkları projesini tedricen ortadan kaldırmaktır ve bu nedenle insanlara özel sosyal güvenlik projelerini tercih ve kabul etmeleri için oldukça cömert teĢvikler sunulmuĢtur. Buna göre, devlet gelirleriyle ilintili emekli aylıkları projesi kapsamındaki insanlar özel emekli aylıkları uygulamasını tercih ve kabul ettiklerinde 1993‟e kadar % 2 teĢvik alacaklardır. Bir baĢka giriĢim portatif emekli aylıklarına iliĢkindir. Bu düzenlemeyle bireyler iĢverenden iĢverene (iĢ değiĢtirdiklerinde de) emeklilik haklarını alabileceklerdir. Mevcut düzenlemede, bir kiĢi iĢinden ayrıldığında emeklilik hakkı emekliliğine kadar dondurulmaktaydı (Barry, 1993: 261-262). Sosyal güvenlik sistemindeki bu liberal nitelikteki reformlar refah devleti politikalarından uzaklaĢmayı amaçlamıĢtır. Sınırlı bir devlet yapılanmasının muhafazakâr temelde piyasa sistemi önündeki her türlü engelin kaldırılmasıyla mümkün olabileceğine olan inanç reformların ruhunu oluĢturmuĢtur.

9

Beyaz kitaplar Ġngiltere‟de hükümetlerin kanun niteliğinde olmayan belli bir konudaki siyasalarını yansıtır. YeĢil kitaplarsa yayımlanan beyaz kitaplara uygun olmak zorundadır. Bu yeĢil kitap, “Yükümlülükleri Azaltmak: Deregülasyon” adlı beyaz kitap (1985) temel alınarak hazırlanmıĢtır.

67

Muhafazakâr partinin sağlık alanındaki temel giriĢimlerine bakıldığında, yeni sağlık bakanı Patrick Jenkin‟in ilk icraatının hasta yatak ücretlerini uygulamadan kaldırmaya yönelik politikadan vazgeçmiĢ olduğu görülmektedir. Jenkin, sağlık hizmeti kurulunu da lağv etmiĢ, iĢverenlerce yürütülen sağlık sigortası plânlarındaki vergi indirimlerine yeniden Ģekil vermiĢ, müĢavir hekimlerin gelir kaybı olmaksızın bazı özel uygulamalarla ilgilenmelerini mümkün kılma amacına yönelik yeni sözleĢmeler akdetmiĢtir. 1982‟deki sağlık mevzuatı 1970‟deki muhafazakâr reformlarca ortaya koyulmuĢ olan merkezi hiyerarĢiyi elimine ederek ulusal sağlık hizmetleri idaresinin yapısını basitleĢtirmiĢtir (Letwin, 1992: 211). Thatcher, ulusal sağlık hizmetleri idaresini; devletin tercihlerinin tüketicilere dayatıldığı bir tekel, aĢırı bürokrasiye boğulmuĢ kamusal kaynakları israf eden bir sistem, kaynaklarını verimsiz bir biçimde kullanmakta olduğundan etkinlikten oldukça uzak ve bu nedenle tıbbi personelini kaybetme riskiyle karĢı karĢıya bulunan bir idari yapı olarak nitelendirmektedir. Piyasa mekanizmasının gündeme getireceği kupon sistemi yerine bekleme listelerini benimsemiĢ, ileri tedavi metotlarını kabul etme konusunda esnek ve adil olmayan bir kurum olarak reforma tabi tutulmasını arzulamaktadır (Bosanquet, 1984: 155). Bu amaçla 1982‟de Ġngiltere‟deki 14 bölgede, bir bölgede lağv etmenin dıĢında, sağlık idarelerini muhafaza ederek, 190 ilçe sağlık idaresi ve 8 özel sağlık idaresi oluĢturarak ulusal sağlık hizmetlerine bir çekidüzen vermiĢtir. Ġkinci olarak, 1983‟te iktisadi göstergeler temelinde sağlık idarelerinin kıyas edilmesini mümkün kılan performans göstergeleri ortaya konmuĢtur. Üçüncü olarak, 1983‟te hükümet daha az kaynakla daha çok iĢ yapma teĢebbüsü kapsamında tüm kamu personeli için aralıklı biçimde devam eden insan gücü planlamasına dayalı hedefler belirlemiĢtir. Örneğin; 1993 yılında bölgesel sağlık idarelerinin personelini 200‟e düĢürmesini zorunlu kılmıĢtır. Dördüncü olarak, kamu hizmetlerinde etkinliği geliĢtirmeyi amaçlayan, belli alanlarda kesif çalıĢmaları kapsayan kamu hizmetlerine yönelik reformlar kapsamında değerlendireceğimiz Rayner incelemeleri sağlık hizmetleri alanında temel alınmıĢtır. BeĢinci olarak, sağlık idarelerine çamaĢırhane hizmetleri, içsel hizmetlerle, yemek hizmetleri için zorunlu rekabetçi sunuma10 angaje olmaları emredilmiĢtir (Mailly, et. al, 1989; aktaran: Corby, 1999: 182). GerçekleĢtirilen tüm bu uygulamalar liberal yeni

10

1980‟lerde birtakım yerel kamu hizmetlerinin ihaleye çıkarılmasına dayalı olarak ilk kez yerel yönetimler alanında gündeme gelen zorunlu rekabetçi sunum en iyi parasal teklifi sunan hizmet tedarikçileriyle sözleĢmeler yapılmasına dayalı bir sistemdir (Hardy, 1991: 47).

68

sağın aĢırı bürokratik yapıları piyasa sisteminin kurallarına göre dönüĢtürme arzusunu simgelemektedir. Bu durum performans göstergeleri ve ölçümleri, bazı kamu hizmetlerinde özel sektör yönetim tekniklerini kullanma gibi yeni kamu yönetimi reformlarıyla somutlaĢtırılmaktadır.

Thatcher 1983‟te ulusal sağlık hizmeti idaresinin idari yapısını gözden geçirmek ve sağlık hizmetlerinin geliĢimine yönelik tavsiyelerde bulunması amacıyla yönetim araĢtırmaları yapma grubunun baĢına Sir Roy Griffiths‟i getirmiĢtir. Griffiths hastaneler ve bölgesel sağlık idareleriyle ilçe sağlık idarelerine yönelik merkezi bir yönetim kurulu ve profesyonel bir yönetim personeli oluĢturma tavsiyesinde bulunmuĢtur. 1984‟te hükümet tüm sağlık idarelerinde genel müdürlükler oluĢturmuĢtur. Ocak 1988‟de Thatcher kendisince baĢkanlık edilen ve ulusal sağlık hizmetlerinde kapsamlı bir yeniden inceleme yapmayı amaçlayan bir bakanlar komitesi oluĢturmuĢtur. Komitenin Temmuz‟da yayımlanan raporuna “ulusal sağlık hizmetinin geleceği” adı verilmiĢtir. Bu raporun bir sonucu sağlık ve sosyal güvenlik bakanlığının iki ayrı bakanlığa bölünmesidir (Reitan, 1997: 105). Griffiths raporunda yer alan politik tavsiyelerse hükümetin “hastalara yönelik hizmet” beyaz kitabında (1989) somutlaĢtırılmıĢtır. Bu beyaz kitapta yer alan öneriler daha çok sağlık hizmetlerinin sunumuna iliĢkindir. Temel öneri sağlık hizmetleri kapsamında içsel piyasa uygulamasına geçilmesidir. “Hastalara yönelik hizmet” beyaz kitabındaki baĢka bir öneri de pratisyen hekimlerin belli sağlık idarelerinin birincil derecede belirlediği meblağları ödeyen bir konuma taĢınmalarıdır. Ayrıca beyaz kitap; içsel piyasa uygulamasının hizmet satın alanların uygun bir biçimde belirgin tercihlerde bulunmaları için yeterli bir enformasyona sahip olmaları ile hizmet tedarik edenlerin ise benzer Ģekilde etkin bir biçimde rekabet etmek için teçhiz edilmelerini zorunlu kılacağını kabul etmiĢtir (Williamson, 1993: 202-204). Bu uygulamayla hizmeti sunan ile hizmeti denetleyen, tedarik eden ayrımı iĢlevselleĢtirilmektedir. Kamu yönetiminin doğası gereği üstlenmiĢ olduğu aĢırı iĢ yükü özel sektör taĢeronları aracılığıyla üstlenilerek “hizmette etkinlik” ön plana çıkarılmaktadır.

Ġçsel piyasa uygulaması ulusal sağlık hizmetleri kapsamındaki pratisyen hekimlerin hastaları için mevcut en iyi ulusal sağlık hizmetini satın alabileceği düĢüncesini ortaya koymuĢtur. Bekleme zamanları böylelikle çoğu hasta için azalacaktır. Üstelik içsel

69

piyasa uygulaması, en etkin hastaneler pratisyen hekimlerce tercih edilecek olduğu ve etkin olmayan (veyahut en az etkin) hastanelerse nispeten kendilerine yönelik hizmet talebinin düĢüklüğü nedeniyle açığa çıkacakları için hastaneleri etkinliklerini arttırma hususunda kendi aralarında bir rekabete teĢvik edecektir. 1989‟da yayımlanan bir diğer beyaz kitap olan “halka yönelik bakım hizmetinde” ise daha çok sağlık alanındaki teĢvik politikaları üzerinde durulmuĢ ve yerel idarelerin bu alandaki öncü rolü kabul edilmiĢtir. SözleĢme yöntemi aracılığıyla iĢleyen bir refah plüralizmi üretilmesine yönelik arz yanlı piyasaların oluĢturulması arzulanmıĢtır (Williamson, 1993: 207). Bu politikalar 1990‟da çıkarılan Ulusal Sağlık Hizmeti ve Toplumsal Bakım Akt‟ında11 somutlaĢtırılmıĢtır. Bu yasa ile ilçe sağlık idarelerinin rolü değiĢmiĢtir. Buna göre, ilçe sağlık idareleri bir sağlık hizmetini yürütmek yerine tıbbi hizmet sunanlarla sözleĢme yapacaklardır. Hastaneler, ulusal sağlık hizmetleri zarfında kendi ayakları üzerinde durabilen kurumlar olarak kendilerini organize etme hususunda yetkilendirilmiĢlerdir. Yeni sağ uygulamalar kapsamında politika belirleme ve icra süreci ayrıĢtırılmıĢtır. Hastaneler kendi koĢullarıyla kendi iĢçilerini kiralayacaktır ve diğer hastane gereksinimleri hususlarında sözleĢmeler yapacaklardır. Böylece çoğu hastane yarı özerk bir kurum konumuna gelmiĢtir. Ġlçe sağlık idarelerine nüfuslarını, nüfuslarının yaĢını ve sağlık gereksinimlerini etkileyen diğer faktörleri içeren bir formül temelinde merkezden bir pay aktarılmıĢtır. Bu tahsisatlarla ilçe sağlık idareleri hizmetleri tedarik etmede hastanelerle sözleĢme yapacaklardır. Hastaneler varlıklarını sürdürebilmeleri için sözleĢmeler yapma hususunda birbirleriyle rekabete gireceklerdir. Eğer ilçe idareleri aldıkları hizmetten tatminkâr olmadıysa, alternatif bir hizmet sunucusu varsa ve hastane olası sonuçlara katlanacaksa ilçe sağlık idareleri hizmeti baĢka bir yerden alabileceklerdir. Benzer bir kural doktorları göz önünde tutarak ortaya konmuĢtur. Buna göre, 7000 hastadan daha fazla hastası olan doktorlar ilçe yönetimlerinden ayrılabileceklerdir. Ġlçe yönetimleri yerine onlar direkt olarak ulusal sağlık hizmeti idaresinden kaynak alacaklar ve bu kaynağı hastalarının gereksinimlerini karĢılayan hastanelerin ve mütehassısların hizmetlerini satın almak veya uygulamalarını desteklemek amacıyla kullanacaklardır. Bu sistemde de mütehassıslar ve hastaneler parasal kaynakları elinde tutan doktorların kendilerine baĢvurmaları için birbirleriyle rekabet edeceklerdir (Reitan, 1997: 105). Yasa sadece piyasa mekanizmalarını

11Ġngiltere‟de yasalar (laws) aktlara uygun olarak çıkarılmak zorundadır. Aktlar belli bir konudaki temel esaslara vurguda bulunan genel içerikli kanunlar olarak karĢımıza çıkmaktadır.

70

benimsemekle kalmamıĢ, aynı zamanda özel sektörden iĢgücü transferleri de yapmıĢtır. Örneğin, hem sağlık idareleri hem de kurumlar (hastaneler) özel sektörden transfer edilen icraî niteliği olmayan müdürlere sahip olmak zorundadır. Ġlaveten 1990 Aktı daha esnek, çok parçalı hiyerarĢik bir yapı oluĢturarak ulusal sağlık hizmetlerini desantralize etmiĢtir. Akt, aĢınma payı ve kazançları borç olarak kaydetmeyi içeren bir sermaye muhasebesi sistemi ortaya koymuĢtur. Hükümet bunun tam maliyet temelinde (yani sermaye maliyetini içererek) üzerinde fikir birliğine varılan sözleĢmeler gibi fiziki kaynaklarını en etkin bir biçimde kullanmaları için hastane yöneticilerini teĢvik edeceğini ve hizmetlerin melez (çaprazlama) sübvansiyonuna izin verilmeyeceğini ileri sürmüĢtür. Bu uygulama aynı zamanda hizmeti satın alanların ulusal sağlık hizmetleriyle özel sektörün farklı bölümleri arasında performans ve maliyet kıyaslamaları yapmalarını mümkün kılacaktır. Özel sektör ve kamu yönetiminin uygulamaları arasındaki geçiĢkenliği arttırarak rekabeti teĢvik edecektir. 1990 yılındaki