ANKARA NUMUNE E⁄‹T‹M VE ARASTIRMA HASTANES‹ Girifl; 9. kromozomun perisentrik inversiyonu, en s›k görülen dengeli yap›sal kromozomal anormalilerden biri olup hem normal popülasyonda hem de çeflitli anormal fenotiplerin efllik etti¤i hasta grubunda izlenebilmektedir.
Olgu sunumu: 37 yafl›nda ilk gebeli¤i olan hastan›n efli 40 yafl›nda ve kuzen düzeyinde akrabas›yd›. Dokuz y›ll›k subfertilite öyküsü olan hastada ileri anne yafl› ve ultrasonografide bilateral club foot tespit edilmesi nedeniyle 18. gebelik haftas›nda amniyosentez ile fetal karyotip inceleme yap›ld›. Fetal karyotipin 46, XX, (9) (p11q13),13p + olarak tespit edilmesi üzerine parental karyotip inceleme yap›ld›. Kad›n›n karyotipi normal olmas›na karfl›n, eflinin 46,XY,(9)(p11q13) karyotipe sahip oldu¤u belirlendi. Antenatal takipte 32. gebelik haftas›nda polihidramniyos tan›s› konulan gebe, normal spontan vajinal yol ile 39. gebelik haftas›nda do¤umunu gerçeklefltirdi. Do¤umdan on ay sonra direk kromozomal inceleme ile tan› do¤ruland›. Tart›flma: ‹nv(9)(p11q13) karyotipe sahip bireylerde konjenital anomali insidans› normal popülasyona göre belirgin farkl›l›k göstermemektedir. Bununla birlikte 9. kromozomun perisentrik inversiyonu infertilite, abortus, subfertilite, do¤umsal defekt, intrauterin geliflme gerili¤i ve polihidramniyos gibi anormal gebeliklerle iliflkili olabilmektedir.
PB 296
‹SKELET D‹SPLAZ‹S‹ VE AMB‹GUS GEN‹TALE B‹RL‹KTEL‹⁄‹; SMITH LEMNI OPITZ SENDROMU? BURCU ARTUNÇ ÜLKÜMEN1, HAL‹L GÜRSOY PALA1, FATMA ESK‹C‹O⁄LU1, SAF‹YE ULUÇAY2, SIRRI ÇAM2, FA‹K MÜMTAZ KOYUNCU1
1 CELAL BAYAR ÜN‹VERS‹TES‹ PER‹NATOLOJ‹ B‹L‹M DALI 2 CELAL BAYAR ÜN‹VERS‹TES‹ TIBB‹ GENET‹K ANADALI Olgu:
Girifl: Smith Lemli Opitz Sendromu (SLOS), 7-dehidrokolesterol redüktaz (DHCR7) enziminin eksikli¤i sonucunda dokularda ve vücut s›v›lar›nda kolesterol prekürsörlerinin birikimi ile karakterize otozomal resesif bir hastal›kt›r. Santral sinir sistemi, kalp, böbrek, ekstremite ve genital malformasyonlar ile birliktedir. Ancak ileri y›llarda da mental retardasyon ve davran›flsal ve psikomotor sorunlar dikkat çekmektedir. Prenatal dönemde intrauterin geliflme gerili¤i, uzun kemiklerde k›sal›k ve çeflitli malformasyonlar ile birlikte maternal serumda azalm›fl serbest estriol (bozuk kolesterol sentezine ba¤l› olarak) olmas› ay›r›c› tan›da mutlaka SLOS'u düflündürmelidir. Tan›, CVS yada amniyosentez örne¤inin sterol analizinin yap›lmas› ile kesinlefltirilmektedir.
Olgu: 31 yafl›nda G2 P1 hasta SAT' a göre 32 gebelik haftas›nda d›fl merkezden yönlendirildi. Sonografik incelemede BPD 32 hafta ile uyumlu iken tüm uzun kemikler ortalama 26 hafta ile uyumlu tespit edildi. AC 29 hafta ile uyumlu idi. Tek umbilikal arter saptand›. Ambigus genitale tespit edildi. D›fl genital yap› mikropenis olarak de¤erlendirildi. Hastaya kordosentez yap›ld› ve sterol analizi için de amniyon materyali örne¤i al›nd›. Kordosentez
sonucu 46,XY normal karyotip olarak de¤erlendirildi.
Sonuç: SLOS, multipl malformasyonlarla seyreden otozomal resesif bir hastal›kt›r. Prenatal dönemde özellikle nukal ödem, uzun kemiklerde k›sal›k, ambigus genitale gibi bulgular ile düflük düzeyde maternal serum estradiolü saptanan olgularda ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Karyotip analizi normal saptanan olgularda koryon villus yada amniyon s›v› örne¤inde sterol analizi yap›lmal›d›r. Olgumuzda da karyotip analizi normal olup, sterol analizinin sonucu beklenmektedir.
PB 297
‹SK‹OFAGUS OLGUSUNDA ERKEN PRENATAL TANI AHMET METE ERGENO⁄LU1, NUR‹ YILDIRIM2, AHMET ÖZGÜR YEN‹EL1, AL‹ AKDEM‹R1, ALKIM GÜLfiAH fiAH‹NGÖZ YILDIRIM1, NED‹M KARADADAfi1, FUAT AKERCAN1
1 EGE ÜN‹VERS‹TES‹ KADIN HASTALIKLARI VE DO⁄UM ANADALI
2 DOKUZ EYLÜL ÜN‹VERS‹TES‹ KADIN HASTALIKLARI VE DO⁄UM ANADALI
Olgu:
Girifl: Yap›fl›k ikizlerin toplumda görülme insidans› 1/50,000 ile 1/100,000 aras›ndad›r. Teorik olarak monozigotik ikizlerdeki bölünmenin zigot oluflumundan sonraki 13. günden sonra oldu¤u durumlarda karfl›lafl›l›r. En s›k görülen tipleri torakofagus, omfalofagus ve torako-omfalofagustur. ‹skiofagus tan›m olarak iki fetusun iskium düzeyinde yap›fl›k olmas›n› tarifler ve yap›fl›k ikizlerin yaklafl›k
%12'sini oluflturur. Bu olgu sunumunda, erken dönemde prenatal tan›s› konmufl bir iskiofagus olgusu tart›fl›lacakt›r.
Olgu: 27 yafl›nda gravida 2, parite 0, 7 haftal›k bir düflük öyküsü bulunan hasta klini¤e rutin gebelik kontrolü için baflvurdu. Baflvuru s›ras›nda hastan›n gebeli¤i 9-10 haftal›k spontan gebelik idi. Herhangi ek medikal rahats›zl›¤› bulunmayan hastaya daha önce 5-6. gebelik haftalar›nda ultrasonografi (USG) yap›ld›¤›, bu USG'de tek bir gebelik kesesi saptand›¤›, bunun d›fl›nda embryonun izlenmedi¤i ö¤renildi. Rutin jinekolojik bak›da hastan›n herhangi bir patolojisi saptanmad›. ‹ki boyutlu transvajinal ultrasonografide tek gebelik kesesi ve tek yolk sac'›n yan› s›ra iki kardiak aktivite saptand›. Embryolar dikkatli incelendi¤inde iki embryonun pelvis düzeyinde birbirine yap›fl›k oldu¤u, ancak her iki embryonun da iki alt iki üst ekstremitesinin ayr› ayr› bulundu¤u görüldü. Doppler incelemede, umbilikal kordun tek oldu¤u, bu umbilikal korddan birer arter ve birer venin her bir embriyoya ait oldu¤u görüldü (Resim 1). ‹ki embryoya ait tek bir mesanenin varl›¤› dikkati çekti. Üç boyutlu (3D) USG ile de pelvik düzeyde yap›fl›kl›¤›n oldu¤u konfirme edildi (Resim 2). Aileye durum ile ilgili bilgi verildi. Bu flekilde do¤um gerçekleflirse fetuslar ile ilgili gerek do¤um s›ras›nda, gerekse sonras›nda karfl›lafl›labilecek sorunlar anlat›ld›. Ailenin gebelik terminasyonu istemi, Perinatoloji Konseyi'nde de görüflüldü. Onamlar al›nd›ktan sonra do¤um indüksiyonu ile gebelik termine edildi. Törapötik abortus sonras› embryolar›n görünümü Resim 3'te izlenmektedir.
Tart›flma: Yap›fl›k ikizler nadir görülürler. Efllik eden çok say›da anomalilerin varl›¤›ndan bu fetuslar intrauterin ya da erken postpartum dönemde kaybedilebilirler. Bunun d›fl›nda, gebelik terme ulaflt›¤›nda, do¤umla ilgili çok ciddi problemler ortaya ç›kabilir. Antenatal takibi olan ve intrauterin tan›s› olan olgularda gebelik haftas›na göre terminasyon bir seçenek olabilir. ‹ntrauterin tan›n›n olmad›¤› durumlarda ise durum çok daha ciddidir ve do¤um fetuslar›n hayatlar›n›n yan› s›ra anne hayat›n› da tehdit edebilir. Yap›fl›k ikizler yap›flt›¤› bölgeye göre isimlendirilirler ve en s›k görülen tipleri torakofagus, omfalofagus ve torako-omfalofagustur. ‹skiofagus ise fetuslar›n iskium üzerinden yap›fl›k olma durumlar›n› tarif eder. ‹ki fetusta üç ayak bulunmas› durumu iskiofagus tripus, dört ayak bulunmas› durumu ise iskiofagus tetrapus olarak isimlendirilir. Bizim olgumuz bir iskiofagus tetrapus olgusudur. Obstetri prati¤inin bir parças› haline gelen ultrasonografideki yenilikler intrauterin patolojilerin daha erken dönemde tan› konulabilmesine olanak sa¤lamaktad›r. Yap›fl›k ikizlerin erken tan›s›, durumun yönetiminde ve maternal morbiditenin azalt›lmas›nda (evakuasyon?, törapötik abortus?, histerotomi?) çok büyük öneme sahiptir. Yap›fl›k ikizlerin ilk trimester ultrasonografi bulgular› uterus manipulasyonuna ra¤men ayr›lamayan fetus yap›lar›, embryolar›n yar›klanm›fl görüntüsü, tek yolk sac, umbilikal kordda üçten fazla damar bulunmas› olabilir. Literatürde yap›fl›k ikizlerin erken tan›s›n›n 3D USG, manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarl› tomografi ile de konulabilece¤ine dair yay›nlar mevcuttur. Bizim olgumuzda tan› iki boyutlu transvajinal sonografi ile konmufl, 3D Doppler USG ile tan› desteklenmifltir. Sonuç olarak, iskiofagus nadir görülen bir yap›fl›k ikiz türüdür. Bu gibi olgular›n tan›s›n›n erken konulmas›, sonras›nda oluflabilecek komplikasyonlar aç›s›ndan çok önemlidir. Gebelik terminasyonu için de erken tan› riski belirgin ölçüde azaltacakt›r. Tan› yöntemlerinden 3D Doppler USG, ailenin mevcut patolojiyi görsel olarak daha anlayabilmesi için etkin bir yöntem olarak öne ç›kabilir ve gebeli¤in devam› ya da terminasyonu konusunda karar verebilmeleri aç›s›ndan daha yol gösterici olabilir.
PB 298
‹V TOKOL‹ZDE R‹TODR‹N M‹ MAGNEZYUM MU? EM‹NE ARSLAN1, F‹KR‹YE KARANF‹L2, TURGAY SENER3 1 B‹GAD‹Ç DEVLET HASTANES‹
2 NECMETT‹N ERBAKAN ÜN‹VERS‹TES‹ 3 ESK‹fiEH‹R ACIBADEM HASTANES‹
Amaç: En s›k antenatal hospitalizasyon ve en önemli perinatal mortalite ve morbidite nedeni olan preterm eylem ve do¤umun etkin tedavi modelinin planlanmas›, ‹V tokolizde ritodrinle magnezyumun baflar›s›n› karfl›laflt›rmakt›r
Gereç ve yöntemler: ESOGÜTF'de Ocak 2008 ile Ocak 2010 y›llar› aras›nda, 20 hafta ile 36 hafta 6 gün aras›nda preterm do¤um yapm›fl, 213 hastadan 185 hastan›n dosyas›na ulafl›labildi. Bu hastalardan ‹V tokolitik tedavi alan 34 hasta çal›flmaya dahil edildi. Bu hastalardan Veriler hasta dosyalar›ndan retrospektif olarak sa¤lanm›flt›r. Çal›flmam›za dosyas›na ulafl›lan tüm hastalar dahil edilmifl olup, her hangi bir çal›flmadan d›fllanma kriteri konulmam›flt›r. Tüm veri analizleri SPSS 15.0 ve SigmaStat 3.5 paket programlar› ile yap›lm›flt›r. Sürekli nicel veriler; n, ortalama ve standart sapma olarak, Nitel veriler ise n ve oran olarak ifade edilmifltir.
Bulgular: Aç›kl›¤› 0-2 cm aras›nda baflvuran preterm hastalarda tokolitik olarak ‹V _-mimetik kullan›ld›¤›nda do¤um ortalama 7.6±6.5 gün geciktirilebilirken, ‹V magnezyum kullan›lanlarda 8.3±7 gün geciktirilebildi. Servikal aç›kl›¤› ≥2 ve ≤3 cm baflvuran preterm eylem hastalar›nda ‹V _-mimetik ile do¤um 7.3±6.4 gün, ‹V magnezyum kullananlarda 5.3±1.5 geciktirilebildi. Üç cm ile befl cm aras›nda aç›kl›¤› olan hastalarda tercih edilen ‹V tokolitik ß-mimetik oldu ve do¤um 2±1.4 gün durdurulabildi.
Sonuç: Ritodrinin tokolitik etkisi magnezyum sülfattan daha güçlüdür.
PB 299
‹ZOLE FETAL KARAC‹⁄ER KALS‹F‹KASYONLARI FATMA DO⁄A ÖCAL1, YASEM‹N ÇEKMEZ1, MEHMET BURAK ÖZKAN1, EN‹S ÖZKAYA1, GÜLN‹HAL TOPTAfi1, AYDAN ASYALI B‹R‹2, TUNCAY KÜÇÜKÖZKAN1
1 DR. SAM‹ ULUS E⁄‹T‹M VE ARAfiTIRMA HASTANES‹ 2 G A Z ‹ Ü N ‹ V E R S ‹ T E S ‹ T I P F A K Ü L T E S ‹ K A D I N
HASTALIKLARI VE DO⁄UM ANAB‹L‹M DALI
Amaç: Karaci¤er kalsifikasyonu ultrasonografik olarak sa¤ üst kadranda saptanan hiperekojenik (kemik parlakl›¤›nda) alan olarak görülür. ‹zole veya di¤er anomalilerle birlikte olabilir. ‹zole karaci¤er kalsifikasyonlar› göreceli olarak daha s›k görülüyorsa da klinik önemi ve yönetimi hakk›nda yeterli bilgi sahibi de¤iliz. Biz çal›flmam›zda saptad›¤›m›z 17 izole karaci¤er kalsifikasyonu olgusunu sunmaktay›z. Gereç ve yöntemler: 2008-2012 y›llar› aras›nda 18-28. haftalar aras› detayl› ultrasonografi yap›lan hastalardan izole fetal karaci¤er kalsifikasyonu saptananlar çal›flmaya al›nd›. Saptanan lezyonun lokalizasyonu ve boyutlar› kaydedildi. Hastalar di¤er anomaliler aç›s›ndan ayr›nt›l› fetal ultrasonografi ve fetal eko ile tarand›. TORCH, sifiliz ve parvovirus B19 enfeksiyonu aç›s›ndan serolojik inceleme yap›ld›. Hastalar gebelikleri boyunca düzenli olarak de¤erlendirildi. Do¤umdan sonra yenido¤an fizik muayene, mikrobiyolojik serolojik çal›flmalar ve ultrasonografik incelemelerle de¤erlendirildi.
Bulgular: 2008-2011y›llar› aras›nda 18-28. haftalar aras› detayl› ultrasonografi yap›lan hastalardan 17'sinde fetal karaci¤er kalsifikasyonu saptad›k. Hastalar›n hiçbirinde efllik eden fetal anomali saptanmad›. Yap›lan enfeksiyon taramas›nda tüm enfeksiyon parametreleri negatif saptand›. Hastalar›n takibinde herhangi bir obstetrik morbidite tespit edilmedi. Yenido¤an döneminde bebeklerin muayene bulgular›nda, mikrobiyolojik serolojik incelemelerinde ve bat›n ve intrakranial ultrasonografi bulgular› sonucunda karaci¤er kalsifikasyonu d›fl›nda anormal bulgu saptanmad›.
Sonuç: ‹zole fetal karaci¤er kalsifikasyonunun insidans› kesin olarak bilinmemekle birlikte 1/1750-1/2000 olarak rapor eden yay›nlar vard›r. Bizim çal›flmam›zda insidans 0.09 olarak saptand›. Karaci¤er kalsifikasyonu enfeksiyon, iskemik, portal ve hepatik ven trombozu, tümör, kromozal anomaliler, kistik fibrozise ba¤l› olabilir. Literatürde efllik eden patoloji oldu¤unda prognozun kötü oldu¤u ancak izole karaci¤er kalsifikasyonu olan olgularda prognozun oldukça iyi oldu¤u bildirilmifltir. Bizim bulgular›m›z da izole fetal karaci¤er kalsifikasyonu saptanan olgularda prognozun oldukça iyi oldu¤unu desteklemektedir.
PB 300
‹ZOLE FETAL KARAC‹⁄ER KALS‹F‹KASYONU: OLGU SUNUMU
ÜNAL ‹SAO⁄LU1, MEHMET YILMAZ2, ‹LHAN BAHR‹ DEL‹BAfi1 1 NENEHATUN KADIN DO⁄UM VE ÇOCUK HASTALIKLARI
HASTANES‹, ERZURUM
2 ATATÜRK ÜN‹VERS‹TES‹ TIP FAKÜLTES‹, KADIN HASTALIKLARI VE DO⁄UM ANAB‹L‹M DALI, ERZURUM Girifl ve Amaç: Fetal karaci¤er kalsifikasyonlar›, fetal karaci¤erde ultrasonografik ekojenite gösteren parlak alanlar olarak tan›mlan›r. Prenatal ultrasonografide nadir görülmese de klinik pratikte intrahepatik kalsifikasyonlar›n prognozu ile ilgili bilgiler s›n›rl›d›r. Biz bu sunumda prenatal dönemde saptad›¤›m›z bir intrahepatik kalsifikasyon olgusunu literatür bilgileri ›fl›¤›nda sunmay› amaçlad›k.
Olgu: 32 yafl›nda G:3, P:2, A:0 olan ve daha önceki iki gebeli¤i vajinal do¤um ile sonlanan olgunun gebelik rutinleri normal, TORCH grubundan Toxo IgG(+), CMV ve Rubella IgG ve IgM'leri ile Toxo IgM(-) idi ve anamnezinde obstetrik aç›dan özellik yoktu. Olgu 13.gebelik haftas›nda görüldü. Fetal ense kal›nl›¤› 1.1 mm olarak ölçüldü ve ikili test istendi. ‹kili test sonucu negatif olarak geldi. Hasta daha sonraki kontrolüne geldi¤inde 26.gebelik haftas›nda idi. Yap›lan ultrasonografik incelemede fetal karaci¤er parankimi içinde tek bir odak halinde hiperekojen alan (kalsifikasyon) izlendi. Ayr›nt›l› fetal ultrasonografik incelemede intrahepatik kalsifikasyon d›fl›nda bir anomaliye rastlanmad›. TORCH yönünden tekrarlanan serolojik incelemeler ilk trimester sonuçlar› ile ayn› geldi. Olgu yak›n takip edildi ve 40.gebelik haftas›nda normal vajinal yol ile do¤um gerçeklefltirildi. 3360 gr a¤›rl›¤›nda canl› k›z bebek do¤urtuldu. Do¤um s›ras›nda herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Do¤umdan sonra yenido¤an›n yap›lan muayene ve tetkik sonuçlar›nda intrahepatik kalsifikasyon d›fl›nda ek bir anomali tespit edilmedi.
Sonuç: Fetal intrahepatik kalsifikasyon saptanan olgularda detayl› ultrasonografik inceleme yap›lmal›, TORCH serolojik tetkikleri çal›flt›r›lmal›d›r. Fetal ultrasonografik incelemede intrahepatik kalsifikasyon d›fl›nda ek anomali saptanan olgularda fetal karyotipleme önerilmelidir. Sonuç olarak, ek bir anomalinin saptanmad›¤› izole fetal intrahepatik kalsifikasyon olgular›n›n iyi prognoza sahip oldu¤unu söyleyebiliriz.
PB 301
‹ZOLE KORPUS KALLOZUM AGENEZ‹S‹
BURCU ARTUNÇ ÜLKÜMEN1, HAL‹L GÜRSOY PALA1, FATMA ESK‹C‹O⁄LU1, SAF‹YE ULUÇAY2, SIRRI ÇAM2, YEfi‹M BAYTUR1, NAMIK DEM‹R3
1 CELAL BAYAR ÜN‹VERS‹TES‹ PER‹NATOLOJ‹ B‹L‹M DALI
2 CELAL BAYAR ÜN‹VERS‹TES‹ TIBB‹ GENET‹K ANAB‹L‹M DALI
3 ÖZEL KENT HASTANES‹ KADIN HASTALIKLARI VE DO⁄UM KL‹N‹⁄‹
Amaç: Korpus kallozum agenezisi, her iki hemisferi ba¤layan korpus kallozumun tam yada parsiyel yoklu¤u ile karakterize ender bir anomalidir. Ortalama 18-20 gebelik haftalar›nda -daha sonra biraz daha kal›nlaflmaya devam etse de- son flekline ulafl›r. Bu nedenle 20 gebelik haftas›ndan önce de¤erlendirme optimal de¤ildir. Prevalans› 10,000 canl› do¤umda 1.4 olarak tespit edilmifltir. Perikallozal arter, faydal› bir marker olarak bak›labilir. Düflük risli populasyonda kavum septum pellusidumun izlenmemesi yada ventrikülomegali gibi indirek bulgular yol gösterici olabilir. Bir derlemede genel olarak efllik eden karyotip anomalisinin (özellikle kromozomal mikrodelesyonlar) %17.8 olarak tespit edilmifltir. ‹zole korpus kallozum agenezisi otozomal resesif kal›t›m gösterdi¤i bildirilmifl olmakla birlikte neden olan gen henüz tespit edilmemifltir. Nörogeliflimsel kay›p oran›, yap›lan çal›flmalarda %30'lara kadar varmaktad›r.
Bulgular: 31 yafl›nda gravida 1, parite 0 olgu32 gebelik haftas›nda d›fl merkezden taraf›m›za yönlendirilmifl olup; yap›lan ultrasonografide 32 hafta ile uyumlu fetal biyometri, bilateral ventrikülomegali ve korpus kallozum agenezisi tespit edildi. MRI incelemede komplet korpus kallozum agenezisi, bifid talamus ve interhemisferik kist, bilateral ventrikülomegali saptand›. Maternal ve paternal beyin MRI incelemeleri ola¤an tespit edildi. Fetal karyotipleme amac› ile kordosenteze karar verildi. Kordosentez sonucu 46,XX,inv(1) (?p12;p36) olarak tespit edilen hastan›n inversiyonunun maternal geçiflli oldu¤u gösterildi. Fetusun karyotipinin k›r›k noktalar›n›n belirlenmesi amac› ile moleküler karyotiplemeye yönlendirildi. ‹fllem s›ras›nda fetal kardiyak arrest geliflti. Gebelik in utero ex fetus olarak termine edildi.
Sonuç: Olguda tespit edilen inversiyon bölgesinin 1p36 band›na yak›n olmas› nedeni ile bu bölge delesyonlar›nda korpus kallozum agenezisinin efllik etmesinden dolay› bu olguda yap›sal de¤iflimin iliflkili geni kesintiye u¤ratm›fl olabilece¤i düflünülmektedir. Kesintiye u¤rayan genin tespiti durumunda resesif kal›t›m gösterdi¤i bilinen fakat henüz geni bilinmeyen izole korpus kallozum agenezisinin sorumlu genin tespitine olanak sa¤layabilecektir. Moleküler karyotipleme sonras›nda baba da ayn› gen aç›s›ndan resesif mutasyon tafl›y›p tafl›mad›¤› araflt›r›lacakt›r. Korpus kallosum agenezisi tespit edildi¤inde karyotip analizi yap›lmal›d›r ‹zole korpus kallozum agenezisi tespit edildi¤inde izole defektleri tan›mlamak için mutlaka maternal ve paternal kraniyal inceleme yap›lmal›d›r. Kordosentez ifllemi esnas›nda ve sonras›nda %1 oran›nda fetal kay›p riski konusunda hasta mutlaka bilgilendirilmelidir.
PB 302
KALP HASTALI⁄I OLAN GEBELERDE MATERNAL VE