PARTE I
5.1 Modelo Lógico da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
Apresentamos a seguir o Modelo Lógico teórico da PNEPS considerando esse ser uma etapa importante de um estudo de avaliabilidade, pois através da compreensão do todo da política é que teremos condições de avaliar as experiências locorregionais.
Segundo Costa e Castanhar (2003) a adequada e precisa identificação dos componentes do programa permitirá que se avalie quais aspectos do programa foram implementados como previsto, quais não foram e quais fatores que influenciaram eventuais discrepâncias na implementação.
Por isso a elaboração do Modelo Lógico é uma etapa fundamental para compreensão global do objeto que nos propomos a estudar. Segundo Broisselle et al (2011) a modelização não é apenas uma etapa essencial para definir melhor a intervenção a avaliar, é também uma ferramenta muito útil em diferentes tipos de avaliação, pois no Modelo Lógico inclui três elementos principais: os componentes do programa, objetivos e efeitos almejados. É uma representação gráfica das relações entre as atividades previstas e os resultados esperados (CHEN, 2005).
No esquema abaixo procuramos separar os componentes do Marco lógico por cores ficando: a cor laranja representando a estrutura da PNEPS; a cor verde representando os objetivos operacionais; e a cor azul representando os objetivos finais ou metas.
Modelo Lógico Teórico da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
A Portaria GM/MS nº 1996 de 20 de agosto de 2007 institui as novas diretrizes para a PNEPS no Brasil.
A PNEPS tem a Educação Permanente como seu conceito pedagógico, visando efetuar relações orgânicas entre ensino e as ações dos serviços de saúde, e entre docência e atenção à saúde, sendo ampliado na Reforma Sanitária Brasileira, para as relações entre formação e gestão setorial, desenvolvimento institucional e controle social em saúde.
A condução da PNEPS é de responsabilidade dos Colegiados de Gestão Regional (CGR) que devem ser instâncias de pactuação permanente e co-gestão solidária e cooperativa entre os gestores municipais e representantes do gestor estadual. Os CGR devem ter o apoio das Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES), sendo estas instâncias intersetoriais e interinstitucionais permanentes que participaram da formulação, condução e desenvolvimento da PNEPS nas locorregiões, através do apoio técnico ao CGR, articulação entre as instituições, contribuindo no acompanhamento e avaliação das ações de EPS e apoiando os gestores nas discussões sobre EPS. As CIES tem em sua composição representantes do Quadrilátero da Formação: gestores, profissionais da saúde, instituições de ensino e controle social.
Os CGR’s são responsáveis pela elaboração do Plano de Ação Regional de Educação Permanente em Saúde (PAREPS); pactuação do recurso financeiro; acompanhamento, monitoramento e avaliação das ações de EPS; e avaliar a dimensão do trabalho da CIES. Uma vez elaborado o PAREPS este deve ser submetido a Comissão Intergestores Bipartite para homologação (CIB).
Diante desta estrutura organizacional a PNEPS tem como objetivos operacionais o desenvolvimento de ações de EPS a partir das necessidades de aprendizagem do profissional, das necessidades de saúde das pessoas e das populações, da gestão setorial e do controle social; priorizar as ações considerando a realidade locorregional e recursos disponíveis; incorporar o ensino e o aprendizado à vida cotidiana dos serviços no contexto real em que ocorrem; modificar as estratégias educativas problematizando o próprio fazer e colocando as pessoas como atores reflexivos; abordar a equipe como estrutura de interação; e ampliar os espaços educativos para além das salas de aula.
Desta forma a PNEPS pretende transformar as práticas profissionais baseada na reflexão crítica sobre as práticas reais e transformar a organização dos serviços de saúde visando a melhoria da atenção à saúde prestada pelo SUS.
PARTE II
As CIES das Macrorregiões de Saúde do Ceará e as ações de EPS previstas nas resoluções da Secretaria de Saúde do Ceará para cada uma das Macrorregiões de Saúde
5.2 Estrutura e Funcionamento da CIES da Macrorregião de Saúde do Cariri
A CIES da Macrorregião de Saúde do Cariri – Ceará não possui sede, sua secretaria executiva funciona em uma sala na 20ª CRES, no Crato, que não é de seu uso exclusivo, sendo dividida com outros setores. Esta CIES possui arquivos próprios sendo eles: Atas, freqüências de reuniões, resoluções, Plano Regional de Educação Permanente e Composição da CIES, porém não possui regimento e nem site.
Atualmente a CIES da Macrorregião do Cariri possui 22 membros registrados, divididos em representações que garantem a presença do quadrilátero da formação: 6 representantes da gestão; 5 representantes da formação; 5 representantes dos trabalhadores da saúde; e 6 representantes do controle social.
As reuniões são realizadas mensalmente, porém não tivemos acesso às informações contidas nas atas das reuniões ocorridas no período de 2007 a 2011, o que impossibilitou a análise das mesmas, bem como identificar a participação efetiva dos membros da CIES nestas reuniões. A CIES do Cariri não possui meios de divulgação, desta forma as atas de suas reuniões são divulgadas apenas nas reuniões da própria CIES.
5.3 Análise das Ações de Educação Permanente em Saúde previstas nas resoluções no período de 2007 a 2011 para Macrorregião do Cariri
Apresentamos na Tabela 1 (Apêndice 9) o consolidado dos dados contidos nas resoluções da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará referentes às ações de EPS aprovadas pela CIB Estadual, esta tabela foi preenchida também com dados oriundos dos relatórios: Levantamento das ações de Educação Permanente em Saúde portaria 2.953/2009, 4.003/2010, 2.200/2011, apresentado para Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde e do Relatório da situação atual dos recursos da Educação Permanente para o período de 2007 a 2011 para Macrorregião do Cariri.
Para compreensão da Tabela 1, esclarecemos que, de acordo com SGETES as ações da PNEPS são divididas em dois eixos: o primeiro com foco na formação técnica que é voltada para profissionais de nível técnico; e o segundo voltados para formação de profissionais de nível superior que é apresentado nas Resoluções como ações de Educação Permanente em Saúde. Desta forma a alocação orçamentária também obedece esta divisão.
As resoluções são apresentadas em ordem cronológica e procuramos diferenciá- las com padrões de cores diferentes. Ressaltamos que a primeira resolução (200/2007) encontra-se registrada na tabela com formato diferente por assim constar no texto da resolução. A partir de 2008 é que as resoluções apresentam em seu texto as divisões: Curso para Formação Técnica e Cursos para Educação Permanente em Saúde.
A descrição dos recursos previstos para cada curso vem acompanhada das abreviaturas FES (Fundo Estadual de Saúde) e FMS (Fundo Municipal de Saúde) se referindo ao repasse federal para cada Macrorregião do Ceará.
Apresentamos no Quadro 2 o consolidado das informações contidas na Tabela 1. Neste quadro para, cada Resolução, são apresentados a quantidade de turmas previstas para Formação Técnica (FT) e para Educação Permanente em Saúde para profissionais de nível superior (EPS), a situação destas turmas até o momento da coleta de dados e o percentual de conclusão dos alunos que iniciaram os processos de educação permanente.
Quadro 2: Consolidado das Ações programadas de Educação Permanente em Saúde no período de 2007 a 2011 para Macrorregião do Cariri.
Fontes: Resoluções da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará referentes a EPS; Levantamento das ações de Educação Permanente em Saúde portaria 2.953/2009, 4.003/2010, 2.200/2011; Relatório da situação atual dos recursos da Educação Permanente para o período de 2007 a 2011 para Macrorregião do Cariri.
Documento Ações (Turmas) Recurso (R$) Situação % Conclusão Resolução 200/2007 06 (FT) 551.655,36 (FES)
Concluído 3 turmas; Outras 3 contempladas Resolução .
193/2011
02 (EPS) 171.968,98 (FES) Concluídas
Resolução 334/2008
11 (FT) 398.154,00 (FES) Sem informações
09 (EPS) 378.081,48 (FES) Sem informações
Resolução 436/2009
04 (FT) 270.000,00 (FES) Contemplada na Resolução 193/2011
13 (EPS) 506.235,48 (FES) Aguarda Aut. CGETES Resolução
450/2009
01 (FT) 275.324,00 (FES) Contemplada na Resolução 193/2011
05 (EPS) 575.403,10 (FES) Aguarda Aut. CGETES Resolução
185/2010
01 (FT) 200.000,00 (FES) Sem informações
Resolução 15/2011 03 (FT) 168.265,87 (FES) Contemplada na Resolução 193/2011 Resolução 192/2011 02 (FT) 263.974,58 (FMS Barbalha) Sem informações Resolução 193/2011 14 (FT) 1.184.416,82 (FMS Barbalha) Sem informações Resolução 236/ 2011
02 (FT) 458.129,41 (FES) Aguarda aut. CGETES
Observamos que durante o período de 2007 a 2011 a CIB Estadual aprovou onze resoluções que definiriam as ações programadas de EPS para cada Macrorregião de Saúde do Ceará, bem como a distribuição de recurso financeiro para cada uma das três macrorregiões. A Macrorregião do Cariri foi contemplada em nove resoluções.
Como os dados coletados na pesquisa não foram suficientes para preenchimento total da tabela da Macrorregião do Cariri, apresentamos aqui os resultados que foram possíveis consolidar.
Na Resolução nº 200/2007, foram aprovadas quatro ações para programação da Política de EPS, sendo duas ações de nível técnico e duas ações para profissionais de nível superior.
Das ações de nível técnico previstas: 01 turma para Curso de Complementação do Técnico de Enfermagem foi concluída, a outra turma foi contemplada na Resolução 193/2011; e 02 turmas para Curso Técnico em Higiene Dental foram concluídas, sendo que as outras 2 turmas foram contempladas na resolução 193/2011. Segundo o relatório da CIES Cariri as duas turmas não foram realizadas devido ao recurso que foi liberado próximo ao período eleitoral, desta forma a Justiça de Barbalha vetou a contratação de professores.
As duas ações para profissionais de nível superior foram concluídas: Especialização em Gestão do SUS e Curso de Regulação, Avaliação e Auditoria.
Na Resolução nº 334/2008 observamos uma distribuição operacional das ações aprovadas, que foram divididas em: Cursos de Formação Técnica; Cursos na modalidade atualização para profissionais de nível técnico; Cursos na modalidade atualização para profissionais de nível superior (EPS); Curso na modalidade aperfeiçoamento para profissionais de nível superior (EPS); Curso na modalidade oficinas para profissionais de nível superior (EPS); Cursos na modalidade especialização para profissionais de nível superior (EPS).
Nesta Resolução estavam previstos 7 cursos de Formação Técnica; 3 cursos na modalidade atualização para profissionais de nível técnico; 2 cursos na modalidade atualização para profissionais de nível superior (EPS); 3 cursos na modalidade aperfeiçoamento para profissionais de nível superior (EPS); 1 curso na modalidade oficina para profissionais de nível superior (EPS); 2 cursos na modalidade especialização para profissionais de nível superior (EPS). Dos dezoito cursos previstos na resolução nº 334/2008 não obtivemos informações sobre a execução dos mesmos.
Na Resolução nº 436/2009 foram previstos 7 cursos, distribuídos em 17 turmas, sendo: 02 cursos de Formação Técnica; 3 cursos na modalidade atualização para profissionais
de nível superior (EPS); 1 curso na modalidade aperfeiçoamento para profissionais de nível superior (EPS); 1 curso na modalidade especialização para profissionais de nível superior (EPS).
Para formação técnica foram previstas 2 turmas de Técnico em Saúde Bucal TSB – complementar e 2 turmas Técnico de enfermagem – Complementar. Estes cursos não foram realizados por conta do período eleitoral sendo contemplados na resolução 193/2011, com previsão para realização em 2013.
Os três cursos de atualização para profissionais de nível superior foram divididos em 3 turmas para Curso Suporte Avançado em Obstetrícia – ALSO, que foi pactuado na CIES sua mudança para Urgência e Emergência em Obstetrícia; 3 turmas para Curso Suporte Avançado em Pediatria – PALS, também pactuado pela CIES mudança para Urgência e Emergência em Pediatria; e 4 turmas para Curso de Assistência a Mulher no Ciclo reprodutivo. Estes cursos não foram realizados pois estão aguardando autorização da CGETES.
Nesta Resolução estavam previstos 02 turmas para Curso de aperfeiçoamento de condutas odontológicas em pacientes com deficiência, que também não foram realizadas por estarem aguardando autorização da CGETES.
A turma de Especialização em Saúde da Família também não foi realizada, estão aguardando autorização da CGETES para seu início.
Na Resolução nº 450/2009 foram previstos 1 curso para formação técnica e 4 cursos na formação de profissionais de nível superior.
Para formação técnica foi prevista 1 turma do Curso Técnico em prótese dental, esta turma não foi realizada e foi contemplada na resolução 193/2011.
Para formação de profissionais de nível superior foram previstas: 1 turma do curso de Vigilância alimentar e nutricional; 2 turmas de Capacitação dos NASF; 1 turma do curso de Urgência e emergência. As 4 turmas citadas acima não foram realizadas, estão aguardando autorização da CGETES para seu início. Foram previstas também 2 turmas co curso de abordagem clínica e tratamento da dengue, estas turmas foram concluídas.
Na Resolução nº 185/2010 foi prevista 1 turma do curso Técnico em vigilância em Saúde. Não conseguimos informações sobre este curso.
Na Resolução nº 15/2011 foram previstas: 1 turma Curso de formação técnica em atualização em vigilância em saúde e 1 turma do Curso técnico em radiologia, sendo que o recurso que veio para o curso técnico em radiologia foi transferido para o Curso técnico em
sistema de informação. Os dois cursos foram contemplados na resolução 193/2011, pois o recurso foi liberado próximo ao período eleitoral e a Justiça de Barbalha vetou a contratação de professores.
Na Resolução nº 192/2011 foram previstos 2 cursos de formação técnica: 1 turma do Curso técnico em homoterapia e 1 turma Curso de urgência e emergência. Sobre a situação destes cursos não conseguimos dados.
Na Resolução nº 193/2011 foram previstos 8 cursos de formação técnica: 1 turma do Técnico em enfermagem/ Complementar; 2 turmas do Curso Técnico em Saúde Bucal; 2 turmas do Técnico em enfermagem/ Complementar; 2 turmas do Curso Técnico em Saúde Bucal – complementação; 1 turma do Curso Técnico em Prótese Dentária; 2 turmas do Curso de Atualização em Vigilância em Saúde; 1 turma do Curso Técnico em Sistema de Informação em Saúde; 1 turma do Curso Técnico em Vigilância em Saúde.
Na Resolução 193/2011 estão todos os cursos apontados em resoluções anteriores que seriam contemplados nesta. Não conseguimos informações sobre a situação ou previsão de execução dos mesmos nesta pesquisa.
Na Resolução nº 236/ 2011 foram previstos 2 turmas do Curso Técnico em Análises Clínicas que aguarda autorização da CGETES para ETSUS elaborar o projeto do curso; e 2 turmas do Curso de aperfeiçoamento em Saúde da Mulher que falta pactuar a instituição que executará o mesmo.
Observamos que os recursos pactuados para a maioria das resoluções que contemplam ações programadas para Macrorregião do Cariri são liberados através do Fundo Estadual de Saúde (FES), levando-nos a questionar se os processos burocráticos para liberação deste recurso não interfere diretamente na execução das ações programadas, prejudicando desta forma o objetivo da EPS. Das nove resoluções, sete tinham previsto seu recurso ser liberado para o FES (200/2007; 334/2008; 436/2009; 450/2009; 185/2010; 15/2011; 236/2011), as outras duas o recurso previa ser liberado para o Fundo Municipal de Saúde de Barbalha (192/2011 e 193/2011).
De acordo com as resoluções para a Macrorregião do Cariri foram previstos ações contemplando formação técnica, formação de profissionais de nível superior, formação na área de controle social e gestão, mostrando a preocupação em garantir envolvimento nas ações de EPS dos seguimentos do quadrilátero da formação.
Observamos que das 64 turmas previstas para este período, 34 turmas eram voltadas para formação técnica, 28 para formação de profissionais de nível superior, 02
turmas para formação na área de controle social e 02 turmas para área da gestão. Estes dados nos mostram que o investimento maior nesta macrorregião foi voltado para formação de profissionais de saúde que atuam diretamente nos serviços de saúde, com atenção especial para os profissionais de nível técnico. Apesar de não termos os dados completos das situações dos cursos previstos esses dados nos mostra uma perspectiva da dimensão do investimento feito para EPS para Macrorregião do Cariri.
Dos dados coletados observamos que no período de 2007 a 2011 apenas cinco cursos foram concluídos, porém necessitaríamos, para uma análise mais aprofundada, de outro momento, com visita in loco, participação nas reuniões e entrevistas com os atores do processo para entender os reais motivos que interferem e/ou dificultam a realização das ações de EPS previstas nas resoluções do Estado do Ceará para esta macrorregião.
5.4 Estrutura e Funcionamento da CIES da Macrorregião de Saúde de Fortaleza
A CIES da Macrorregião de Saúde de Fortaleza– Ceará não possui sede própria, site, informativos ou telefone, possui apenas e-mail para articulação e comunicação entre seus membros.
As reuniões periódicas acontecem em uma sala de hotel em Fortaleza com recurso vindo da CGETES e SESA, este recurso é utilizado para o aluguel da sala e alimentação dos participantes.
Esta CIES possui arquivos próprios sendo eles: Atas, freqüências de reuniões, resoluções, Plano Regional de Educação Permanente, Composição da CIES e Regimento Interno.
A CIES da Macrorregião de Saúde de Fortaleza – Ceará possui regimento interno, onde nele são descritos a natureza e objetivos da CIES/ Fortaleza; composição, organização e atribuições; estrutura organizacional; funcionamento; competência desta CIES; competência do secretário executivo; competência da câmara técnica e dos grupos de trabalho; e avaliação dos processos formativos..
Atualmente a CIES da Macrorregião de Fortaleza possui 58 membros registrados, não conseguimos nesta pesquisa identificar a participação efetiva destes membros nas reuniões desta CIES, devido a não termos tido acesso a todos os registros em atas no período de 2007 a 2011. Esses 58 membros cadastrados são divididos em representações que garantem a presença do quadrilátero da formação: 22 representantes da gestão; 12 representantes da formação; 12 representantes dos trabalhadores da saúde; e 12 representantes do controle social.
As reuniões são realizadas mensalmente e registradas em ata. Tivemos acesso às informações contidas em algumas atas das reuniões ocorridas no período de 2007 a 2011(três atas do ano de 2008; seis atas do ano de 2009, nenhuma ata do ano de 2010 e dez atas do ano de 2011), o que dificultou a compreensão da dinâmica de funcionamento da CIES/ Fortaleza. A CIES de Fortaleza utiliza como meio de divulgação de suas atas e-mail direcionados aos seus membros. Estas informações foram consolidadas na Tabela 2 (Apêndice 10).
As informações nos foram disponibilizadas pela secretária executiva, que nos informou que existe um padrão de registro das atas da CIES/Fortaleza, mas como a CIES não possui recurso tecnológico próprio, como computadores, as informações e arquivos às vezes
não se encontram no mesmo local, o que dificulta o acesso e possibilita a perda de dados referentes a esta CIES.
De acordo com as atas que tivemos acesso percebemos que as pautas e os principais pontos deliberados sempre tiveram como foco assuntos relacionados à EPS, como PAREPS, análise do cenário da EPS e diagnóstico, membros da CIES, construção do regimento interno da CIES, resoluções e recursos.
Observamos, de acordo com o seguimento que representa no quadrilátero da formação, que representantes da gestão estiveram presentes nas 19 reuniões analisadas, sendo nestas com o maior número de participantes, seguido dos representantes das instituições de ensino presentes em 18 reuniões; representantes dos profissionais de saúde presentes em 15 reuniões; e dos representantes do controle social presentes em 10 reuniões.
Considerando a extensão territorial da Macrorregião de Fortaleza que conta com 97 municípios divididos em 14 CRES, cada município com seus equipamentos de saúde e sociais, as participações nas reuniões analisadas não garantem representatividade significativa em cada seguimento, pois a média de participação no seguimento da gestão foi de 10 pessoas, no seguimento dos profissionais de saúde foi de 2 pessoas, no seguimento das instituições de ensino foi de 3 pessoas e no seguimento do controle social não chegou a ser de 1 pessoa (média de 0,8) por reunião, ficando algumas reuniões sem nenhum representante de determinado seguimento.
Mostra-se claramente a necessidade de sensibilizar e trabalhar para intensificar a participação dos representantes do quadrilátero da formação, e rever a forma como esses representantes são engajados na CIES, se é de forma democrática ou por indicação de uma gestão superior. Outra questão importante de ser apontada é a centralidade das reuniões em Fortaleza, até onde esse fator pode influenciar na falta de adesão dos representantes indicados por seguimento?
Consideramos que a participação efetiva é uma forma a contribuir nos processos que envolvem planejamento, execução e avaliação das ações de EPS para a Macrorregião de