SAĞLIK HİZMETLERİ MYO
TIBBİ DOKÜMANTASYON VE SEKRETERLİK PROGRAMI
TDS 122-Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv-
Öğr. Gör. Aysel ARSLAN II
Tıbbi Raporlar ve Özellikleri
TDS 122-Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv-II
Hafta-8
TIBBİ RAPORLAR
Herhangi bir konuda yapılan inceleme ve araştırma sonucunu, düşünceleri veya gözlemleri bildiren yazılar rapor olarak nitelendirilmektedir. Tıbbi rapor ise, bir muayene, inceleme ya da bir analiz sonucunu ve kararı içeren yazılı bir belge olup, tek hekim ya da bir kurul tarafından düzenlenir. Bir başka tanımla rapor, hekimin bir kişinin sağlığı, bedeni veya ruhsal durumu hakkında düzenlediği yazılı sonuç bildirisidir. Tıbbi raporlar, kişiye yapılan hizmetleri düzenli bir şekilde içeren bilgi, belge ve kaynaklardır. Muayene edilen, incelenen kişi veya materyal hakkında hekimin elde ettiği sonucun bir kişi veya yetkili bir kuruma bildirilmesidir.
İnsan sağlığı, bedensel ve ruhsal durumu hakkında rapor vermeye sadece hekim yetkilidir.
Sekreterlerin görevi ise tıbbi raporları hekimlerin söylediği biçimde ve yöntemine uygun olarak yazmaktır.
Bazı durumlarda sekreterlerin hekimler tarafından teyp, pikap ve diğer kayıt cihazlarına söylenenleri deşifre veya diğer metotlarla okuyarak, mekanik veya elektronik yazım araçları yardımıyla yazmaları beklenir.
Sosyal Güvenlik Kuruluşu (SGK) bazı durumlarda raporların otomasyon sistemi aracılığıyla yazılıp gönderilmesini istemektedir. Sağlık enformasyon sistemi içerisinde tıbbi raporlar bilgisayar ortamında MEDULA programında yazılmaktadır.
MEDULA SGK’nın Emekli Sandığı, Bağkur ve Yeşilkart’ı tek bir çatı altında yani Genel Sağlık Sigortası çatısı
toplamayı hedeflediği çalışmanın bilişim ayağıdır.
hastaneleri,
altında Devlet diyaliz hastaneleri, özel hastaneler, üniversite
merkezleri ve diğer birçok sağlık kuruluşunun verdikleri hizmet, kullandıkları tıbbi malzeme ve ilaçların
bedelinin geri ödeme kurumu tarafından ödenmesi için MEDULA sisteminin kullanılması
gerekmektedir.
Tıbbi Sekreterlerin Raporlar Konusundaki Sorumlulukları
• Tıbbi raporları yazmak
• Tıbbi raporların onaylanmasını sağlamak
• Tıbbi raporları kayıt defterine işlenmesini sağlamak
• Tıbbi raporları dosyalarına yerleştirmek
• Tıbbi raporların ilgililere ulaşmasını sağlamak
Raporların Nitelikleri
Kişi ile ilgili raporların belirli ilke ve kurallara uygun bir biçimde hazırlanması, korunması ve gereği halinde hizmete sunulması önemlidir. Raporlar; kişilerin sağlık ve hastalık durumunu belirtme açısından olduğu kadar sigorta davaları, kişisel zarar ve tazminat davaları, yanlış tedavi davaları ve vasiyetname ve vekâlet davaları ve diğer adli vakalarda delil olarak kullanılmaları açısından da önem taşımaktadır.
Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar:
• Raporlar eksiksiz olarak hazırlanmalıdır.
•Hastanın ve raporlarda imzası olan kişilerin kimliklerinin açık olarak yazılması gereklidir.
• Doğru bilgiler içermeli, yansız ve gerekçeli olmalıdır.
• Zamanında düzenlenmiş olmalıdır.
• Kullanılabilir nitelikte olmalıdır.
•Araştırma ve bilimsel çalısmalara kaynak niteliğinde olmalıdır.
• Yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmalıdır.
•Kişisel bilgiler sağlanmalıdır.
içerdiginden gizliliği ve güvenliği
Rapor Yazma Aşamaları
1.Bilgilerin toplanması: Burada raporun konusu ve amacı önem taşımaktadır. Toplanacak bilgiler raporun konusuyla ilgili olmalı ve belirlenen amaca hizmet etmelidir.
2.Rapor planının hazırlanması: Raporun anlaşılabilmesi belli bir düzen içinde hazırlanmasına bağlıdır. Bir rapor planı genellikle aşağıdaki düzenlemeyi içermelidir. Hazırlanacak raporun türüne göre bu plana eklenecek veya çıkarılacak bölümler bulunabilir.
• Giriş
• Olaylar, olgular
• Tartışma konuları
• Eleştiri ve öneriler (yorum)
• Sonuç
• Ekler
4. Rapor taslağının yazılması: Elde edilen bilgiler rapor değerlendirilerek, hazırlanan plan doğrultusunda taslak
yazılır.
5.Rapor taslağının gözden geçirilmesi: Yazılan taslak rapor, her türlü hatalardan arındırmak ve gerekiyorsa planda değişiklik yapmak için gözden geçirilir.
6.Raporun yazılması: Rapor, raporu hazırlayan ya da bir başkası tarafından yazım kurallarına uygun olarak bilgisayarda yazılmalıdır.
7.Raporun kontrol edilmesi ve imzalanması: Yazılan rapor, gerek yazım kuralları gerekse diğer hatalar açısından son olarak kontrol edilip eksiklikler ve hatalar düzeltilmelidir. Metnin sonunda raporu hazırlayanların adı soyadı ve imzaları kurallarına uygun olarak yer almalıdır. Son sayfadan önceki bütün sayfalar paraflanmalıdır.
Tıbbi Raporların Sınıflandırılması
Raporların kapsamı oldukça geniştir. Aynı şekilde kullanım alanları da oldukça çeşitlidir. Genel olarak tıbbi raporlar; kullanılacağı yere ve veriliş amacına göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Tıbbi raporlar
tek hekim tarafından verilmiş olabileceği gibi, birden fazla hekim tarafından ortak olarak verilen “sağlık kurulu raporları” seklinde düzenlenebilmektedir.
Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, adli raporlar ve tıbbi- bilimsel raporlar olmak üzere baslıca üç gruba ayrılmaktadır. Her üç raporun da sonuçlarına göre kesin ya da geçici olmak üzere iki aşaması olabilir.
1. Tıbbi-İdari Raporlar: Tıbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafından düzenlenen ve sağlık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır.
•Sağlık Raporları: İşe giriş raporları, sigorta raporları, evlenme raporları
•Hastalık Raporları; İstirahat raporları, ilaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları, tedavi
raporları, özürlü raporları, epikriz, ameliyat raporları
• Doğum ve Ölüm Raporları 2. Tıbbi-Bilimsel Raporlar 3. Tıbbi- Adli Raporlar
