ÖZET
Çocuklarda tonsillofarenjitlerin mikrobiyolojik tan› konmaks›z›n tedavisi gereksiz ve afl›r› antibiyotik tüketimine ve di- rencine yol açmaktad›r. Ço¤unlu¤u (% 85-90) viral olan tonsillofarenjitlerin antibiyotik kullanmaks›z›n da kendili¤inden iyi- leflebilece¤ini uygulama ile ana-babalara kan›tlamak ve ayd›nlatmak ak›lc› tedavinin gere¤idir.
Anahtar sözcükler: ak›lc› antibiyotik kullan›m›, antibiyotik direnci, tonsillofarenjit tedavisi SUMMARY
Treatment of Pediatric Tonsillopharyngitis
Empirical treatment of pediatric tonsillopharyngitis without microbiologic diagnosis causes unnecessary overuse of antibiotics and resistance. Teaching, practicing and proving parents that most episodes (85-90 %) of tonsillopharyngitis are caused by viral agents and can be cured by themselves without antibiotics must be a part of judicious treatment.
Keywords: antibiotic resistance, judicious antibiotic use, tonsillopharyngitis treatment
Tonsillofarenjit çocuklarda en s›k görülen yak›nmalardan biridir ve olgular›n ço¤unlu¤u viral kökenlidir. Öykü ve fizik inceleme ile reçe- telenen gereksiz ve afl›r› antibiyotik kullan›m›
do¤al floray› yok etmekte, antibiyotik direncine neden olmakta ve ikincil infeksiyonlar›n bu or- ganizmalarla oluflmas›na yol açarak tedaviyi zorlaflt›rmakta, bazen de olanaks›zlaflt›rmakta- d›r. Di¤er bir yönden giderek artan antibiyotik direnci yo¤un araflt›rma ve yeni antibiyotik ge- lifltirilmesini gereksindirmekte ve topluma ek ekonomik yük getirmektedir. Tüm bu nedenler- le gittikçe artan yo¤unlukta gereksiz antibiyotik kullan›m›na karfl› yay›nlar ço¤almakta(7,8), kampanyalar aç›lmaktad›r(6). 22. ANKEM Kon- gresinin içeri¤i buna çok güzel bir örnektir. Yi- ne son y›llarda giderek yükselen de¤er olan ka- n›ta dayal› t›p kavram› tonsillofarenjitlerde de- neme (ampirik) yerine kan›ta dayal› tan› ve te-
davi gereksinimini pekifltirmektedir.
Çocuklarda antibiyotik kullan›m›n›n en s›k nedeni atefl ve havale korkusudur. Bu korku nedeniyle atefl eflittir infeksiyon, eflittir antibiyo- tik paranoyas› son y›llara de¤in toplumda gide- rek artm›flt›r. Ana-babalarda yerleflmifl yanl›fl bir kavram erken antibiyotik tedavisi ile hastal›-
¤›n ilerlemesinin önlenece¤i ve çocuklar›n daha erken iyileflip okula dönece¤idir. Ayn› nedenle okul ya da yuva doktorlar› garip bir çeliflki ile, yuvaya bafllayan sa¤l›kl› çocuklardan giriflte bir kez bo¤az kültürü isteyip tedavi etmekte, sonra- s›nda hasta çocuklar› öykü alamadan, k›s›tl› za- man ve flartlar alt›nda de¤erlendirip kültür yap- maks›z›n antibiyotik önermektedir. Yine hasta- hane poliklinikleri, sa¤l›k ocaklar› ve muayene- hanelerde hastalara ayr›lan yetersiz zaman, ye- tersiz bilgi(14), sonuç olarak yetersiz tan›(1)afl›r›
ÇOCUKLARDA TONS‹LLOFARENJ‹T TEDAV‹S‹ *
Cemal C‹NG‹ *, Halil GÜMÜfi **
* Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Kulak Bo¤az Burun Anabilim Dal›, Meflelik, ESK‹fiEH‹R
** Kükürtlü Çekirge Cad., Gökalp Sok., Duduo¤lu Apt., No.50, D.13, Osmangazi, BURSA
Yaz›flma adresi: Cemal Cingi. Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Kulak Bo¤az Burun Anabilim Dal›, Meflelik, ESK‹fiEH‹R Tel.: (0532) 267 66 16
e-posta: ccingi@ogu.edu.tr
Al›nd›¤› tarih: 24.05.2007, revizyon kabulü: 20.06.2007
* 22.ANKEM Antibiyotik ve Kemoterapi Kongresi’nde Kahvalt›l› ‹nteraktif Oturum-5 sunumu (29 Nisan-03 May›s 2007, Antalya).
tüketimi zorlayan nedenlerdir.
Çocuklarda ço¤unlu¤u viral (adenovirus, rinovirus, koronavirus, parainfluenza, influen- za, Ebstein-Barr virus) olan farenjitlerin yakla- fl›k % 15’inin etkeni A grubu beta-hemolitik streptokoktur (S.pyogenes, GABHS)(17). GABHS infeksiyonlar›n›n antibiyotikle tedavisi neden oldu¤u süpüratif komplikasyonlar ve süpüratif olmayan romatizmal atefli önlemek aç›s›ndan son derece önemlidir. Öykü ve fizik inceleme sonucu klinik ile viral veya bakteriyel farenjit ay›r›m› güvenilir olmamakta(15,18), doktorlarca afl›r› de¤erlendirilen GABHS olas›l›¤› gereksiz antibiyotik kullan›lmas›na yol açmaktad›r.
5/9/2005 ile 25/4/2007 tarihleri aras›nda öykü ve fizik inceleme sonucu nazofarenjit ya da tonsillofarenjit tan›s› koydu¤um ve bo¤az kültürü ald›¤›m yafllar› 7 ay-16 yafl aras›nda de-
¤iflen 531 olgunun sonuçlar›n› sizlerle paylafl- mak istiyorum (Gümüfl). Olgular Bursa’da ya- flayan genellikle sosyoekonomik ve kültürel du- rumu orta ve yüksek aile çocuklar› idi. Viral ta- n›s› klinik olarak kesin konulabilen herpetik gingivostomatit ve koksakievirus infeksiyonla- r›ndan (herpanjina, el ayak a¤›z sendromu) kül- tür al›nmad›. Genellikle tafl›y›c› besiyerine (Stu- art) ald›¤›m örnekler besiyerlerine ekildi ve grup tayini Maxted testi (trimetoprim/sulfame- toksazol, basitrasin duyarl›l›¤›) ile yap›ld›. Yafl- lar› 2 - 16 aras›nda de¤iflen 64 (% 12) olguda GABHS üreyerek sonuçlar yay›nlara parellelik gösterdi. Olgular 40 mg/kg/gün 3 dozda amoksisilin ile 10 gün tedavi edildi. Tedaviyi aksatan bir olguda klinik ve mikrobiyolojik in- celeme ile ayn› tedavi tekrarland› ve mikrobiyo- lojik iyileflme kültür ile do¤ruland›. Geri kalan olgulara belirgin atefl oldukça 10 mg/kg/doz asetaminofen 5 dozda önerildi. Tüm olgulara döküntü, yeni bir belirti, yak›nma ya da 72 saa- ti aflan atefl durumunda kontrole gelmeleri ö¤ütlendi. Viral infeksiyon üzerine sekonder bakteriyel infeksiyon (otitis, pnömoni) geliflmifl- se ve de gerekiyorsa(2,20) antibiyotik kullan›ld›
(Gümüfl).
Çocuklarda gereksiz antibiyotik kullan›-
m›n›n bafll›ca nedeni toplumda ve hatta biz dok- torlarda yerleflmifl olan yüksek atefl ve yol aça- bilece¤i havale korkusudur. Viral farenjit nede- niyle antibiyotik bafllanmayan yüksek ateflli ol- gularda sürekli telefonlar, büyüklerin muayene- hane bask›nlar›, ikinci meslektafla gidip antibi- yotik talep etme, geçmiflte daha s›k, günümüz- de ise seyrek de olsa karfl›laflt›¤›m›z davran›fl- lard›r. Oysa ki, sa¤l›kl› çocuklarda basit ateflli havaleler 6 ay - 5 yafl aras›nda görülen, tedavisi gerekmeyen, nadiren epilepsi ya da beyin hasa- r›na yol açan belirtilerdir(3).
Çocuklar› büyüklerden ay›ran bir nokta ender de olsa 3 yafl alt› çocuklarda uzun süren nazofarenjitlerde GABHS’un etken olmas›d›r.
Huzursuzluk, bitkinlik, geliflememe, kar›n a¤r›- s›, kusma gibi belirtilerle birlikte uzun süren bu- run ak›nt›s›, bazen burun kenar›nda çok küçük soyulma ve ektimalarla tan›nabilir(9). GABHS d›fl›nda di¤er bakteriyel tonsillofarenjit etkenle- ri genellikle ek belirtilerle tan›n›rlar(5). C ve G grubu beta-hemolitik streptokoklar ya belirtisiz tafl›y›c› ya da kendili¤inden iyileflen ve akut ro- matizmal atefle neden olmayan farenjit etkeni- dirler. Arcanobacterium haemolyticum adolesanda farenjit ve k›z›la benzer döküntü ile seyreder.
Cinsel aktif ergende Neisseria gonorrhoeae’ye dö- küntü ya da üretrit efllik edebilir. Afl›lama ile ne- redeyse yok olan difteri, tonsil d›fl›na, yumuflak damak ve uvulaya taflan, asimetrik, gri mem- bran› ile tan›n›r. Öksürük ve genellikle farenjit d›fl› solunum bulgular› ile seyreden Mycoplasma pneumoniae ve Chlamydia pneumoniae farenjitin- de antibiyotik tedavisinin yarar› tart›flmal›d›r.
Tüm bu bakteriyel etkenler çok nadir görüldü-
¤ü için çocuklarda tonsillofarenjitlerin deneysel (kaba, ampirik) tedavisi ak›lc› de¤ildir. Ayr›ca bu bakteriyel etkenler düflünüldü¤ünde mikro- biyolog ile iliflki kurulmal›d›r. Özel besiyeri ve ek serolojik yöntemler gereklidir(5).
Günümüzde geliflen ve kolayl›kla ulafl›la- bilinen laboratuvar olanaklar› GABHS infeksi- yonu tan›s›n›n yüksek duyarl›l›k ve özgüllükle konmas›n› sa¤lamaktad›r. GABHS kesin tan›s›- n›n mikrobiyolojik olarak do¤rulanarak tedavi- si kazançl›d›r (cost effective)(5). GABHS infeksi-
yonlar›nda antibiyotik kullanman›n geçerli ne- deni olan akut romatizmal atefl 9. güne dek an- tibiyotik bafllan›ld›¤›nda bile önlenebilmekte- dir. Antijenik yöntem ile ayn› gün, kültür + an- tijenik yöntemle 1. gün, kültürle 2. günde sonuç al›nmaktad›r. Özgüllü¤ün yüksek olmas› nede- niyle olumlu antijen testinde kültür gereksizdir ancak duyarl›l›¤›n % 60-90 aras›nda de¤iflmesi olumsuz antijen testinde kültürü gerekli k›l- maktad›r. GABHS’un tonsillofarenjit olgular›- n›n yaln›z % 15 ya da daha az›nda etken oldu¤u göze al›nd›¤›nda öncelikle antijen, olumsuzsa kültür yöntemi gideri art›racakt›r. Yaklafl›k % 9- 13.5 olgu sonuçlanacak, geri kalan olgulara yeniden kültür ve antijen testi gerekecektir.
Özel olgular d›fl›nda tedavi için gerekli olmayan bir günlük kazanç için % 90’a yak›n antijen testi gereksiz yere tüketilmifl, gider artm›fl olacakt›r.
En ekonomik yöntem olan kültür ve disk duyar- l›l›¤› ile grup A tan›s› (Maxted testi) antijenik ta- n› kadar özgül de¤ildir, de¤erlendirmeye ba¤l›
farkl›l›klar olabilir. En kazançl›, duyarl› ve öz- gül olan› kültür olumlu ise antijenik test ile grup belirleme yöntemidir.
Benim (Gümüfl) olgular›m›n GABHS üre- me oran› ve yay›nlara uyumlulu¤u(8)de¤erlen- dirildi¤inde uygulamada ürkütücü oranlarda (% 71) gereksiz antibiyotik tüketildi¤i ortaya ç›kmaktad›r(1). 3 yafl alt› çoçuklarda GABHS’un süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlar› na- dirse de tedavi edilmeleri önerilmektedir. Bu- run içine de kullan›labildi¤i için yaln›z mupiro- sin ile yerel tedavi de önerilmektedir. GABHS’da beta-laktam antibiyotiklere direnç tan›mlanma- m›flt›r(15). GABHS infeksiyonlar›nda ilk tercih dar kapsam› nedeniyle 50,000 Ü/kg (4 dozda, 10 gün, a¤›zdan) penisilin V olmal›d›r(12). A¤›z- dan alamayan ya da kullanma uyumsuzlu¤u durumunda 27 kg’›n alt›ndaki çocuklarda tek doz 600,000 Ü, 27 kg üstündekilerde 1,200,000 Ü kas içi benzatin penisilin yeterlidir. Penisiline allerjisi olanlarda ilk seçenek eritromisin (30-50 mg/kg/gün, 4 dozda, 10 gün) olmal›d›r. Ucuz- lu¤u, tad› ve doz aral›¤› nedeniyle kullan›lan amoksisilin ve sefalosporinler ya da klaritromi- sin ve azitromisin direnç aç›s›ndan gereksiz ve yanl›fl seçimlerdir(15). Finlandiya ve Japonya’da yayg›n makrolid kullan›m› ile GABHS’de eritro-
misin direnci artm›fl, makrolid kullan›m›n›n azalmas› ile gerilemifltir(10,16). Eritromisine di- rencin artt›¤› yörelerde penisiline allerjik olgu- larda klindamisin ya da çapraz allerji yoksa se- falosporin kullan›labilir.
Klinik yak›nma olmaks›z›n GABHS infek- siyonlar›n›n kültürle taranmas› ya da tedavi sonras› izlenmesi gerekli de¤ildir. GABHS tafl›- y›c›lar› akut romatizmal atefl ya da bulaflt›r›c›l›k yönünden çok az risk tafl›rlar, tedavi gerek- mez(15). Tedavi edilmeden önce tafl›y›c›lar›n akut infeksiyondan ay›rd edilmesi gerekir. Öy- kü, klinik ve tekrarlayan antikor titreleri yar- d›mc› olabilir. Di¤er bir önemli nokta gerçek A grubu beta-hemolitik infeksiyonlarda penisilin ya da önerilen alternatif antibiyotiklere hemen yan›t al›nmas›na karfl›n viral infeksiyonlarda ya da komplikasyon geliflti¤inde do¤al olarak ya- n›t al›namamas› ve ateflin gerekti¤ince sürmesi- dir. Bu durumda olgu ve tan› yeniden de¤erlen- dirilmelidir. Viral infeksiyon kan›tlan›rsa antibi- yotik kesilmelidir. Apse gibi süpüratif kompli- kasyon geliflmiflse cerrahi giriflim gerekebilir.
Tonsillektomi tek y›lda yedi, ard›s›ra iki y›l›n her birinde befl, üç y›l›n her birinde üç kez tekrarlayan tonsillit nedeniyle yap›lan yayg›n bir uygulama olmas›na karfl›n yarar› pediatrist- lerce tart›flmal› bulunmaktad›r. Bu nedenle ger- çeklefltirilmifl rastlant›sal kontrollü (randomi- zed controlled trial) befl araflt›rma gözden geçi- rildi¤inde çoçuklar›n 1. y›l 1.5-1.9, 2. y›l 0.7-1.6, 3. y›l 0.7, toplamda 2.3-3.6 daha az tonsillofaren- jit geçirdi¤i ve yap›lan çal›flmalar›n yarar belir- leme aç›s›ndan yetersiz oldu¤u sonucuna var›l- m›flt›r(12,19). Günümüzde kapsaml› randomize araflt›rmalar sürmektedir(4). Bu nedenle tonsil- lektomi düflünülen çocuklar›n ana-babalar›n›n yap›lacak ifllemin yarar›n›n belirsizli¤i ve anes- tezi, cerrahi komplikasyonlar konusunda bilgi- lendirilmeleri iyi olacakt›r(12,22) (Gümüfl). S›k tekrarlayan tonsillofarenjit ay›r›c› tan›s›nda 21- 28 gün aral›klarla tekrarlayan 3-6 gün 39°C üze- ri atefl, aranmazsa gözden kaçan aftöz ülser ya da stomatit, farenjit ve adenopati ile seyreden PFAPA (periodik atefl, aftöz stomatit, farenjit, adenoidit) sendromunu düflünmek gerekir. Tek doz 2 mg/kg prednizon ilk tercih olmal›d›r. Ko-
ruyucu simetidin, tonsillektomi ya da ikisi bir- likte önerilen di¤er tedavilerdir(21).
Sonuç olarak çoçuklarda iyi bir öykü tam bir fizik inceleme sonras› tonsillofarenjit tan›s›
konan olgularda kültür ile GABHS oldu¤u do¤- rulanmad›kça antibiyotikle tedavi edilmemeli- dir. 10 günlük tedavide dar kapsaml› antibiyo- tikler ye¤lenmelidir (penisilin V, eritromisin).
Tedaviye beklenen süre içinde yan›t al›nmazsa olgu tan› ya da komplikasyon aç›s›ndan yeni- den de¤erlendirilmelidir. Bizlere düflen çok önemli di¤er bir görev ana-babalar› atefl, havale, viral ve bakteriyel infeksiyon konular›nda ay- d›nlatarak korku ve endiflelerini gereksiz antibi- yotik yazmaks›z›n da gidermektir.
Katk›lar
Prof. Dr. Nuran Salman: Tedavide dar kapsaml› penisilin V’nin yeterli oldu¤unu vur- gulad›. Konsülte etti¤i olgularda bo¤az kültü- ründe rapor edilen Pseudomonas, Neiseria menin- gitis gibi bakteriler için gereksiz antibiyotik te- davisi önerildi¤ine flafl›rarak tan›k oldu¤unu be- lirtti.
Prof. Dr. Meral Gültekin: Bo¤az kültürleri- nin GABHS ya da normal bo¤az floras› olarak rapor edilmeleri gerekti¤ini, bunun d›fl›na ç›kan bildirimlerin yanl›fl oldu¤unu belirtti. Di¤er pa- tojen etkenlerin üremesi için özel besiyerleri ge- rekti¤ini hat›rlatt›. Soru üzerine BHS’u üretme- nin sürüntü (swab) iyi al›n›rsa sorun olmad›¤›- n›, tafl›ma besiyerine (Stuart) al›nan kültürün ra- hatl›kla ertesi gün ekilebilece¤ini aç›klad›.
Doç. Dr. Mehmet Külekçi: Tonsillofarenjit- lerde penisilin V ve parasetamol tedavisinin ye- terli oldu¤unu, tekrarlayan tonsillitte de¤il obs- trüktif tonsil olgular›nda tonsillektomi önerdi-
¤ini vurgulad›.
KAYNAKLAR
1. Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, van der Wou- den JC, Verheij TJ: Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in
general practice, J Antimicrob Chemother 2005;56(5):930-6.
2. Basco WT Jr: Revisiting the 2004 AOM Manage- ment Guidelines, 2006, www.medscape.com/vie- warticle/540352.
3. Baumann RJ: (Electronic article) Technical report:
treatment of the child with simple febrile seizures, Pediatrics 1999;103(6):e86-114.
4. Bond J, Wilson J, Eccles M et al: Protocol for north of England and Scotland study of tonsillectomy and adeno-tonsillectomy in children (NESSTAC).
A pragmatic randomised controlled trial compa- ring surgical intervention with conventional me- dical treatment in children with recurrent sore throats, BMC Ear Nose Throat Disord 2006;6:13.
5. Bourbeau PP: Role of the microbiology laboratory in diagnosis and management of pharyngitis, J Clin Microbiol 2003;41(8):3467-72.
6. Centers for Disease Control and Prevention: Get smart, http.//www.cdc.gov/getsmart/
7. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG et al: Princip- les of appropriate antibiotic use for acute pharyn- gitis in adults: background, Ann Intern Med 2001;134(6):509-17.
8. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR et al: Princip- les of judicious use of antimicrobial agents for up- per respiratory tract infections, Pediatrics 1998;101(Suppl 1):163-5.
9. Eichenwald HF: Respiratory infections in chil- dren, Hosp Pract 1976;11(4):81-90.
10. Fujita K, Murono K, Yoshikawa M, Mura- i T: Decline of erythromycin resistance of group A streptococci in Japan, Pediatr Infect Dis J 1994;13(2):1075-8.
11. Lieu TA, Fleisher GR, Schwartz JS: Cost-effective- ness of rapid latex agglutination testing and throat culture for streptococcal pharyngitis, Pediatrics 1990;85(3):246-56.
12. Marshall T: A review of tonsillectomy for recur- rent throat infection, Br J Gen Pract 1998;48(431):1331-5.
13. Putto A: Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal ? Pediatrics 1987;80(1):6-12.
14. Razon Y, Ashkenazi S, Cohen A et al: Effect of educational intervention on antibiotic prescrip- tion practices for upper respiratory infections in children: a multicentre study, J Antimicrob Che- mother 2005;56(5):937-40.
15. Schwartz B, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Dowell SF: Pharyngitis: principles of judicious use of antimicrobial agents, Pediatrics 1998;101(Suppl 1):171-4.
16. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J et al: The
effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance, N Engl J Med 1997;337(7):441-6.
17. Shulman ST, Gerber MA, Tanz RR, Markowitz M:
Streptococcal pharyngitis: the case for penicillin therapy, Pediatr Infect Dis J 1994;13(1):1-7.
18. Ünal ÖF: Tonsil ve adenoid enfeksiyonlar›, Katk›
2004;26(2):24-9.
19. van Staaij BK, van den Akker EH, van der Heijden GJ, Schilder AG, Hoes AW: Adenotonsillectomy
for upper respiratory infections: evidence based ? Arch Dis Child 2005;90(1):19-25.
20. Wald ER: Masters of pediatrics: infectious disease update, www.medscape.com/viewarticle/432631_1 21. Walsh S: Stop blaming the kangaroo, J Pediatr He-
alth Care 2006;20(4):270-1, plus 284-6.
22. Werle AH, Nicklaus PJ, Kirse DJ, Bruegger DE: A retrospective study of tonsillectomy in the under 2-year-old child: indications, perioperative mana- gement, and complications, Int J Pediatr Otorhi- nolaryngol 2003;67(5):453-60.
