COVID-19 Pandemisi ve Türkiye de Halk Sağlığı Yönetimi

(1)

COVID-19 Pandemics and Public Health Management in Turkey

COVID-19 Pandemisi ve Türkiye’de Halk Sağlığı Yönetimi

Kayıhan PALA,¹

ABSTRACT ÖZ

Ministry of Health in Turkey has adopted mitigation strategy during COVID-19 pandemics. The Ministry of Health only reports to the public daily and total confirmed cases and confirmed deaths. The distribution of cases and deaths according to age groups, gender, re- sidential area etc. and epidemiological indicators are not reported.

Compared to some selected countries, total confirmed COVID-19 deaths per million people in Turkey is lower than Spain, Sweden, USA, Brazil, Denmark and Iran; It is higher than Norway, Israel, Russia, Greece, Japan, South Korea and China.

The world will face pandemics in the 21st century. It is necessary to address the COVID-19 pandemics together with the medical studies that must be carried out against viruses (vaccine, medicine, etc.), especially the virus that causes the pandemic, and the structure of global capitalism that destroys the natural habitats of animals and changes the life styles of humans.

Autonomous public health schools and institutes should be establis- hed by public resources in Turkey. In these schools and institutions, postgraduate education should be provided to healthcare professi- onals.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı COVID-19 pandemisi sırasında salgı- nın etkisini azaltma stratejisini benimsemiştir. Sağlık Bakanlığı yal- nızca kesin olguları ve vefatları günlük ve toplam olarak kamuoyu- na açıklamaktadır. Türkiye’de olguların ve ölümlerin yaş grubuna, cinsiyete, yerleşim yerine vb. dağılımı ve epidemiyolojik göstergeler açıklanmamaktadır.

Nüfusa göre toplam doğrulanmış COVID-19 ölümleri (Bir milyon kişide) seçilmiş bazı ülkelerle karşılaştırıldığında Türkiye’de ölüm hızı İspanya, İsveç, ABD, Brezilya, Danimarka ve İran’dan düşük;

Norveç, İsrail, Rusya, Yunanistan, Japonya, Güney Kore ve Çin’den yüksektir.

21. yüzyılda dünyayı pandemiler beklemektedir. COVID-19 pande- misini, pandemiye yol açan virüs başta olmak üzere, virüslere karşı yürütülmesi gereken (Aşı, ilaç vb.) tıbbi çalışmalar ve küresel kapi- talizmin hayvanların doğal yaşam alanlarını yok eden ve insanların yaşam alanlarını ve biçimlerini değiştiren yapısıyla birlikte ele al- mak gerekir.

Türkiye’de halk sağlığı okullarına ve enstitülerine duyulan gereksi- nim ivedi olarak giderilmeli; kamu kaynaklarıyla özerk enstitüler ve halk sağlığı okulları kurulmalı, bu kurumlarda sağlık çalışanlarına lisansüstü eğitim verilmesi sağlanmalıdır.

Keywords: COVID-19, pandemics, outbreak, infectious disease, public health management.

Anahtar Kelimeler: COVID-19, pandemi, salgın, bulaşıcı hastalık, halk sağlığı yönetimi.

1. Prof.Dr., Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağ- lığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi.

E-posta Adresi: kayihanp@gmail.com ORCID ID: 0000-0002-0983-4904

Hastalık Hakkında Genel Bilgiler

1960’ların başında ilk kez insanda gösterilmiş olmasına karşın, 2003’de Şiddetli Akut Solunum Sendromu hastalığının (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS) ortaya çıkmasına kadar (altta yatan başka hastalıkları olanlar hariç) koronavi- rüslerin insanların ölümüne neden olduğu düşü- nülmüyordu (1).

SARS ile birlikte ilk kez karşılaşılan ölümler, ar- dından 2012’deki Orta Doğu Solunum Sendromu

(Middle East Respiratory Syndrome, MERS) ve 2019’da başlayıp halen sürmekte olan salgına yol açan yeni koronavirüs hastalığı (Coronavirus Di- sease, COVID-19) koronavirüslerin enfeksiyon hastalıkları arasındaki önemini artırdı.

COVID-19 salgınının başlangıcından bugüne kadar yapılan araştırmalar hastalığa yol açan virü- sün (SARS-CoV-2) (Kesin olmamakla birlikte) vahşi yaşamdan kaynaklandığını göstermektedir.

COVID-19’a özgü bir aşı ve ilaçla tedavi henüz mevcut değildir.

20 Mayıs itibarıyla tüm dünyada 5 milyonu Tür- kiye’de ise 150 bini aşkın insanı hasta ettiği sapta-

(2)

nan ve dünyada 330 binden Türkiye’de ise 4 binden fazla insanın ölümüne yol açan SARS CoV-2 daha önce insanları hastalandırdığı bilinmeyen bir etkendir. Hastalığı (COVID-19) geçirip sağlığına kavuşanlarda kalıcı bağışıklığın gelişip gelişme- diği de henüz bilinmemektedir. Epidemiyolojik tahminlerle hazırlanan bazı senaryolara göre, herhangi bir salgın kontrol yönteminin uygulanma- ması halinde virüsün toplumun %81’ini enfekte edebilmesi, yaklaşık üç ay içerisinde ölümlerin zirveye ulaşması ve özellikle risk grubunda yer alan çok sayıda kişinin yaşamını yitirmesi olasıdır (2).

Şimdiye kadar elde edilebilen verilere göre iler- lemiş yaş (60 yaş ve üzeri), kronik hastalığı olan erişkinler (Kalp/damar hastalıkları, hipertansi- yon, diyabet, kronik tıkayıcı akciğer hastalığı, hi- pertansiyon ve kanser), obesite ve tütün kullanımı risk grubunu oluşturmaktadır (3).

Ancak henüz ülkemizde olguların ve ölümlerin dağılımına ilişkin herhangi bir veri yayınlanma- dığı için, ülkemize özgü risk grupları değerlendir- mesi yapılamamaktadır. Bununla birlikte, hastalı- ğın ülkemize yükü ağırdır. Örneğin 2018 yılında bütün taşıma kazalarında yitirdiğimiz toplam kişi sayısı 6.170 iken (4), şimdiden COVID-19 nedeniyle yitirdiğimiz kişi sayısı bunun üçte ikisini aşmış durumdadır.

Ayrıca hastalığın yükü sosyal sınıflar arasında eşitsiz dağılmaktadır. Örneğin ABD’de ülke gene- linde, COVID-19’a bağlı ölümler, toplam nüfusla karşılaştırıldığında Afrikalı Amerikalılar arasında orantısız olarak yüksektir. ABD’de var olan sağ- lık eşitsizlikleri pandemi sırasında daha da artış göstermiştir. Hastalığın yayılmasını hafifletmek için uygun önlemlerin alınmaması siyahları, Latin topluluklarını, göçmenleri ve Kızılderili topluluk- larını beyazlara göre daha fazla etkilemiştir (5).

İngiltere’de yapılan çalışmalarda da ortaya çıka- rıldığı gibi, COVID-19’a bağlı ölümlerde beyaz- larla karşılaştırıldığında siyahlar, Asya kökenliler ve etnik azınlık grupları arasında kabul edilemez farklılıklar gözlenmiştir (6).

Elde edilen bilgiler, diğer birçok hastalıkta oldu- ğu gibi yoksullar, yoksunlar, göçmenler ve sığın- macıların bu hastalıktan daha fazla etkilendiğini göstermektedir. Ülkemizde sayıları dört milyonu aşan sığınmacı yaşamakta olduğu halde, henüz sığınmacılarda görülen olgu ve ölümlere ilişkin veri yayınlanmadığından değerlendirme yapıla- mamaktadır.

Türkiye’de gerek DİSK’in yaptığı açıklamalar (DİSK-AR tarafından 27 Nisan’da yayınlanan raporda DİSK üyesi işçiler arasında COVID-19 pozitif vaka oranının Türkiye’deki toplam vaka oranının 3,2 katı olduğuna dikkat çekildi) (7), gerekse de iş cinayetlerinin pandemi sırasında azal- ma göstermemesi (2019 yılı Nisan ayında 153 çalışan vefat ederken, en az 103’ü COVİD-19 nedenli olmak üzere 2020 Nisan’ında 220 çalışan yaşamını yitirdi) (8), hastalığın yükünün emek- çilerde daha ağır olduğunu ve ağır bedeller öde- mek zorunda kaldıklarını göstermesi bakımından önem taşımaktadır.

COVID-19 hastalığı sırasında olguların büyük çoğunluğu hafif ve orta derecede bulgularla sey- rederken, %14’ünde şiddetli bulgular, %5’inde ise kritik derecede ciddi bulgular gözlenmekte- dir (9). Birçok ülkeden bildirilen olgu ölüm oranı (Case Fatality Rate) çok değişkendir; %0,3-15,0 arasında bildirilen değerler söz konusudur (10).

Ülkemizde 20 Mayıs 2020 tarihi itibarıyla doğ- rulanmış olgu sayısı 152.587 doğrulanmış ölüm sayısı ise 4.222’dir (11). Buna göre Türkiye’de olgu ölüm hızı %2,8’dir.

Ancak olgu ölüm hızı örneğin bizim ülkemizde olduğu gibi özellikle asemptomatik ve presemp- tomatik olguların saptanması için çaba gösteril- mediği ülkelerde, ağırlıklı olarak tıbbi tedaviye katılan hastalar arasındaki ölümlere göre hesap- landığı için gerçek enfeksiyondan ölüm oranını tahmin etmek kolay değildir. Tüm hastalananlar içerisindeki ölüm oranının çok daha düşük olabi- leceği tahmin edilmektedir. Nisan 2020’nin sonuna kadar COVID-19 hakkındaki yayınlanmış kanıtların sistematik bir incelemesine ve meta-a- nalizine dayanarak yapılan hesaplamada hastalı- ğın enfeksiyon ölüm hızı (Infection Fatality Rate)

(3)

%0,75 (%95 G.A.: 0,49-1,01) olarak tahmin edil- miştir (12).

COVID-19 ile ilgili henüz birçok konu belirsiz- liğini korumaktadır. Örneğin ülkeleri pandemiye karşı benimsedikleri strateji ve sağlık sistemleri- nin yanıt verme kapasiteleri açısından karşılaştı- rabilmek için gereksinim duyulan yaşa göre stan- dardize edilmiş epidemiyolojik göstergeler henüz hesaplanabilmiş değildir.

COVID-19 enfeksiyonu toplumun yeterince bil- gilendirilememesi ve kimi zaman yanlış bilgilen- dirilmesi yüzünden küresel ölçekte bir paniğe yol açmıştır. Dünya Sağlık Örgütü yetkililerinin ‘Yal- nızca bir hastalık salgınıyla savaşmıyoruz, aynı zamanda bir aşırı (yüzeysel/yanlış) bilgilendirme salgını (Infodemi) ile de mücadele ediyoruz’ açık- laması (13) 21.yüzyıl salgınlarına yeni bir boyut eklendiğini göstermesi bakımından önem taşı- maktadır.

Günümüzde yanlış bilgilerin (Hatta komplo teo- rilerinin) geleneksel medya ve sosyal medya ara- cılığıyla toplumun geniş kesimlerine ulaştırılabil- mesinin kolaylığı, halk sağlığı açısından yeni ve önemli bir tehdit olarak karşımızda durmaktadır.

Bu belirsizlik döneminde en çok gereksinim duyulan güvenilir bilgilerin, şeffaf olarak tanımlan- mış olguların, müdahale edilmemiş iletişim ola- naklarının ve çıkar çatışmasından uzak hakemli bilimsel dergilerde yayınlanmış araştırmaların güvenilir kurumlar aracılığıyla hızla yayılmasıdır.

Doğrulanmış bilgi, panik hastalığına karşı bilinen en etkili önleme yöntemidir.

Halk sağlığı yaklaşımı

Pandemi gibi bütün dünyayı etkileyen acil durum- larda bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınma- sının beş temel ilkesi bulunmaktadır (14), bunlar;

1. Hızlı Değerlendirme: salgın potansiyeli olan- lar da dahil olmak üzere acil durumdan etkilenen nüfusun karşılaştığı bulaşıcı hastalık tehditlerinin ortaya konması ve hızlı bir değerlendirme yapıla- rak nüfusun sağlık durumunun tanımlanması;

2. Önlemek: sağlıklı bir fiziksel çevre ve iyi ya- şam koşulları sağlayarak bulaşıcı hastalıkların önlenmesi;

3. Sürveyans: olguların erken raporlanmasını, hastalık eğilimlerinin izlenmesini, salgının hızlı bir şekilde tespit edilmesini ve salgına yanıt veril- mesini kolaylaştırmak için erken bir uyarı meka- nizması ile birlikte hastalık sürveyans sisteminin kurulması veya güçlendirilmesi;

4. Salgının Kontrolü: salgınların yeterli hazırlık (Gerekli stoklar, standart tedavi protokolleri, personel eğitimi vb.) ve hızlı yanıt (Kontrol önlem- lerinin uygulanması, incelenmesi, doğrulanma- sı vb.) ile hızlı bir şekilde tespit edilmesinin ve kontrol edilmesinin sağlanması ve

5. Hastalık Yönetimi: olgulara tüm sağlık kuru- luşlarında eğitimli personel tarafından standart protokoller kullanılarak tanı konması ve etkili bir biçimde tedavi edilmesidir.

COVID-19 pandemisine karşı temel yaklaşım bu ilkelerin her birinin yaşama geçirilmesiyle birlikte diğer bulaşıcı hastalıklarda olduğu gibi, enfeksiyon zincirini kırmak olmalıdır. Bu amaçla epidemiyoloji biliminin öncülüğünde bir salgın yönetimi benimsenmelidir.

Bir bulaşıcı hastalık salgınının yönetimi ana hat- larıyla üç bileşenden oluşur (15):

1. Olguların saptanması ve tedavisi,

2. Hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesi ve 3. Kontrol önlemlerinin etkisinin değerlendiril mesi.

Olguların saptanması ve tedavisi

Olgular, kendileri sağlık kuruluşlarına başvur- duklarında ya da toplum içerisinde bulunarak saptanır. Laboratuvar tanısı olanlar ‘Doğrulan- mış olgu’, laboratuvar tanısı olmadığı halde tipik klinik bulgu gösterenler ‘Olası olgu’ ve yalnızca bazı klinik özellikler gösterenler ‘Kuşkulu olgu’

olarak sınıflandırılır.

Türkiye’de COVID-19 pandemisi sırasında olgular ‘olası’ ve ‘kesin’ olarak iki kategoriye ayrılmaktadır. COVID-19 hastalığına ilişkin klinik bulguları ve/veya temas öyküsü olanlar ‘olası olgu’, olası olgulardan örnek alınıp moleküler yöntemlerle (PCR testi) SARS-CoV-2 saptananlar ise ‘kesin olgu’ olarak değerlendirilmektedir (16).

(4)

Ancak enfekte bireyde hasta materyalinin çok az olduğu kalitesiz örnek, örneğin enfeksiyonun çok erken ya da geç evresinde alınması, örneğin uygun bir şekilde işlenmemesi ve gönderilmemesi, PCR inhibisyonu veya virüs mutasyonu gibi tes- tin doğasında bulunan teknik nedenler gibi fak- törler negatif sonuca neden olabilir. Bu nedenle bir veya daha fazla negatif sonuç ile COVID-19 virus enfeksiyonu olasılığı dışlanamaz (16). Bun- lara rağmen Türkiye’de Sağlık Bakanlığı yalnız- ca moleküler yöntemlerle SARS-CoV-2 sapta- nan kesin olguları ve kesin olgulardan yaşamını yitirenleri günlük ve toplam olarak kamuoyuna açıklamaktadır. Türkiye’de klinik ve epidemiyolojik olarak tanı konulan olgular ile olası/kuşkulu olgular ve bunlardan yaşamını yitirenlere ilişkin herhangi bir veri açıklanmamaktadır.

Oysa Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 25 Mart 2020’de yayınladığı belgede COVID-19 pandemisi sırasında olgu ve ölüm kayıtları için iki farklı uluslararası kodun kullanılması gerektiğini belirtmiştir (17). Bu kodlar;

• U07.1: COVID-19, virüs tanımlanmış (laboratuvar testi (PCR) ile kesinleştirilmiş olgular) ve

• U07.2: COVID-19, virüs tanımlanmamış (Kli- nik-epidemiyolojik tanı konulanlar, olası olgular ve kuşkulu olgular) şeklindedir.

DSÖ ayrıca 16 Nisan 2020’de ölüm nedeni COVID-19 olanlarda sertifikasyon ve sınıflandırma (kodlama) için uluslararası kurallara ilişkin rehberi de yayınlamıştır (18).

DSÖ tarafından önerilen kodlama başta ABD Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (US Centers for Disease Control and Prevention) ve Avrupa Birliği Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (European Centre for Disease Prevention and Control) olmak üzere ilgili kurumlar tarafın- dan benimsenmiş ve birçok ülkede kullanılmaya başlanmıştır (19, 20).

Ülkemizde pandemi sırasında test yapılacaklara ilişkin Sağlık Bakanlığı ve Bilim Kurulu tarafından tercih edilen ölçütler de Dünya Sağlık Örgütü’nün önerilerinden farklıdır. Örgüt, korun- masız gruplar ve risk gruplarına test yapmanın

önemini vurgulamakta; sağlık çalışanlarına (acil servisler ve klinik olmayan personel dahil), doğ- rulanmış bir vaka ile temasları olup olmadıkla- rına bakılmaksızın (sağlık çalışanlarını korumak ve bulaşı riskini azaltmak için) test yapılmasını önermektedir (21).

Ancak Sağlık Bakanlığı bu önerileri benimseme- miştir. Sağlık Bakanlığı tarafından benimsenen algoritmaya göre test yalnızca olası vaka tanımına girenlere yapılmakta, temaslılara ve risk grupla- rında yer alanlara rutin olarak test yapılmamak- tadır (22).

Hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesi Salgın, ancak hastalığın daha fazla yayılması önlenerek kontrol altına alınabilir. Hastalığın ya- yılmasını önlemede temel yaklaşım enfeksiyon zincirinin kırılmasıdır. Salgını kontrol altına alabilmek için olası/kuşkulu olgular kendileri sağlık kuruluşlarına başvurmadan da saptanabilmelidir.

Salgın yönetiminde aktif sürveyans sisteminin kurulmuş olması ve sistematik bir biçimde filyasyon uygulanması esastır.

Bulaşıcı hastalık salgınının kontrol altına alın- masında sürveyansın önemi büyüktür. Sürveyans (Surveillance) sürekli ve sistematik kayıtlarla ya da taramalarla hasta kişilerin bulunmasıdır.

Eğer sürveyans işlemleri için sağlık personeli görevli olduğu sağlık kuruluşundan ayrılmıyor ve halk o kuruluşa geldikçe sürveyans işlemleri yürütülüyorsa buna ‘pasif sürveyans’ adı verilir.

Burada pasif olan sağlık personelidir. ‘Aktif sür- veyans’ ise bir bulaşıcı hastalık salgını çıktığında ya da salgının başlanmasının beklendiği zaman- larda uygulanan hasta taramalarıdır. Bu yöntemde pasif sürveyansa göre daha etkili bir çaba vardır.

Ev ev dolaşılarak hasta aranabilir. Türkiye’de sıt- ma sürveyans memurlarının, sıtmanın endemik olduğu yörelerde köy köy dolaşarak ateşli kişiler- den kalın kan yayması almaları ve bu yaymaların laboratuvarlarda incelenerek sıtmalı kişilere tanı konması aktif sürveyans örneğidir. Bu yöntemde sağlık personeli aktif, hastalar ise pasiftir (23).

COVID-19 pandemisi sırasında Türkiye’de aktif sürveyans sistemi kurulmamıştır. Hatta temaslılar

(5)

için bile, ilk doğrulanmış olgunun kamuoyuna duyurulduğu 10 Mart’tan bir gün sonra Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan COVID-19 (SARS-CoV2 Enfeksiyonu) Rehberi’nde ‘Olası COVID-19 olgusu tespit edildiğinde temaslılara yönelik yapılması gerekenler’ bölümünde ‘Olası olgunun test sonucu çıkana kadar yakın temaslılara yönelik herhangi bir önlem alınmaz’ ve ‘Test sonucu negatif gelirse temaslılarla ilgili herhangi bir işlem yapılmaz’ yaklaşımı benimsenmiştir (22). Bu durum hem o tarihlerde Türkiye çapında yetkilendirilen laboratuvar sayısının azlığı nedeniyle test sonuçlarının bildirilmesinin uzaması (COVID-19 olası vaka tanımına uyan hastalarda solunum yolu numuneleri SARS- CoV-2 açısından yalnızca Ankara’daki Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı ve iki ilde (Erzurum, İstanbul) hizmet veren Halk Sağlığı Laboratuvarlarında değerlendirilmekte ve test sonucu bildirme süresi bir haftaya kadar uzayabilmekteydi) hem de daha önce de değinildiği gibi, bir veya daha fazla negatif sonuç ile COVID-19 virüs enfeksiyonu olasılığının dışlanamayacağının Sağlık Bakanlığı tarafından da kabul edilmiş olması nedeniyle, halk sağlığı yaklaşımı açısından uygun değildir.

Belirli bir hastalık hakkında yüksek nitelikli verilere gereksinim duyulduğunda, pasif sürveyans sistemiyle elde edilemeyen verileri sağlamak için

‘sentinel sürveyans’ kullanılır. Çoğu pasif sürve- yans sistemi mümkün olduğunca çok sayıda sağ- lık çalışanından veya sağlık tesisinden veri alır- ken, bir sentinel sürveyans sistemi sadece özen- le seçilmiş raporlama yöntemleriyle ilgili sınırlı bir ağ içerir. Örneğin, ülkemizde mevsimsel grip hastalığını izlemek, olası salgınları önceden fark etmek, grip virüsünün yaygınlığını ve tiplerini tespit etmek, elde edilen bilgilerle ülkemizi dün- ya genelindeki bilgiler ile birlikte değerlendirmek ve sonuç olarak vatandaşlarımızı gripten korumak amaçları ile Sağlık Bakanlığı bünyesinde 2005 yılından beri “Sentinel İnfluenza Sürveyansı”

yürütülmektedir. Bu amaçla ülkemizin farklı böl- gelerinden nüfus yoğunluğunun yüksek olduğu seçilmiş 17 ilde çalışan toplam 180 aile hekimi sürveyansta görev almaktadır (24).

İyi tasarlanmış bir sentinel sürveyans sisteminde toplanan veriler, eğilimleri işaret etmek, salgınla- rı tanımlamak ve bir toplumdaki hastalık yükü- nü izlemek için kullanılabilir ve diğer sürveyans yöntemlerine göre hızlı ve ekonomik bir seçenek sunabilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün 30 Ocak 2020’de COVID-19 hastalığını ‘Uluslararası En- dişe verici Halk Sağlığı Acil Durumu (Public He- alth Emergency of International Concern)’ olarak ilan etmiş olmasına rağmen, Sağlık Bakanlığı ta- rafından 20 Mayıs 2020 tarihine kadar COVID-19 ile ilgili sentinel sürveyans konusunda herhangi bir açıklama yapılmamıştır.

Avrupa Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merke- zi, 9 Nisan 2020’de yayınladığı teknik rapor ile halen grip benzeri hastalıklar veya akut solunum yolu enfeksiyonu için rutin olarak yürütülen sentinel sürveyans programlarına COVID-19 has- talığının da eklenmesini, hastalardan sistematik olarak alınan örneklerin SARS-CoV-2 için de test edilmesini önermektedir (25).

Filyasyon (Filiation, contact tracing), bulaşıcı hastalık salgınlarında ilk olgunun ve bu olguy- la temas eden kişilerin veya başka olguların bu- lunmasına yönelik çalışmalardır (23). Bulaşıcı hastalık etkenini ortadan kaldırmak için en etkin yöntem kaynağa yönelmektir. Kaynağa yönelik önlemlerin uygulanabilmesi için önce kaynağın bulunması ve ulaşılabilmesi gerekir. Bulma ve ulaşma çok güç, bazen olanaksız olabilir. Kayna- ğın bulunmasında temel yaklaşım, gidilebilen son noktaya kadar düşünmek, aramak ve ulaşmaya çaba göstermektir. Gerçek anlamda kaynak olarak tanımlanmasında güçlük çekilse bile, ulaşılabilen son nokta kaynak kabul edilir ve gereken önlem- ler buna göre alınır. Zincirin kırılmasında kaynak hedef alınıyorsa genellikle köklü sonuçlara ula- şılır. Uygulanan yöntemler kaynağın bulunması/

filyasyon, bildirim, kesin tanı konması, sağaltım, ayırım, dezenfeksiyon, taşıyıcı aranması, sağlık eğitimi, hayvan sağlığı hizmetlerinin geliştiril- mesi, hasta hayvanın bulunması/sağaltılması/yok edilmesi ve yabanıl hayvanlardan uzak durulması olarak sayılabilir (26).

(6)

Salgınlarda alınacak kontrol önlemleri, salgına karşı benimsenecek stratejiyle yakından ilişki- lidir. Bulaşıcı hastalıklarda salgın yönetimi bilimsel verilerin ışığında belli stratejilerle/yak- laşımlarla yürütülebilir. Aşısı ve tedavisi henüz söz konusu olmayan salgınlarda öne çıkan iki yaklaşım salgını baskılama ve etkisini azaltma stratejileridir (27).

Salgını Baskılama Stratejisi (Supression): Temel amacı hastalığın bulaştırıcılığının (her bir olgunun yol açtığı ortalama ikincil olgu sayısının) azaltıl- ması; mümkün olan en kısa sürede temel üreme sayısının 1’in altına indirilmesidir. Bu amaçla, hastalığın başlangıç aşamasında insanların bir- birleriyle temasının kesilmesine yönelik sıkı ön- lemler (Karantina vb.) alınır. Bu yaklaşımın temel zorluğu, stratejinin hastalığa karşı etkin bir aşı ya da etkili bir tedavi bulunana kadar virüsün insan popülasyonunda dolaşmasının önlenmesi için sürdürülmesi gerektiğidir.

Salgının Etkisini Azaltma Stratejisi (Mitigation):

Burada temel amaç, etkili bir aşı ve ilaç bulunana kadar salgının sağlık sonuçları (hastalanmalar ve ölümler) üzerindeki etkisini azaltmaktır. Bu amaçla insanlar arasındaki doğrudan ve yakın

teması azaltmak için fiziksel uzaklık önlemleri, toplu taşıma ve rota kısıtlamaları dahil seyahat kısıtlamaları gibi toplum hareketliliğinin kısıtlan- masına yönelik önlemler alınır.

Bu iki temel strateji dışında, aşısı ve tedavisi olmayan bir bulaşıcı hastalık salgınına karşı herhangi bir girişimin tercih edilmemesi ya da gi- rişimlerin çok sınırlı yapılması halinde, ‘toplum bağışıklığı’ kavramı gündeme gelmektedir.

Toplum Bağışıklığı Sağlama Stratejisi (Herd im- munity): ‘Sürü bağışıklığı’ olarak da dilimize çev- rilen bu yaklaşım, bir toplumda yeterli bir oranda bağışıklık sağlanması durumunda (Bu oran has- talığa göre değişebilir), hastalığa karşı duyarlı olan bireylerin söz konusu enfeksiyondan dolaylı olarak korunması anlamına gelir. Bir toplumdaki duyarlı bireylerin oranının, bulaşma için gereken eşiğin altına (Toplum bağışıklık eşiği, herd immunity threshold) düşürülmesi amaçlanmaktadır. Ye- terli bağışıklık oranı genellikle toplum bağışıklığı sağlamayı amaçlayan aşı programları bağlamında düşünülür, böylece çok genç ve bağışıklığı zayıf- lamış olanlar da dahil olmak üzere aşılanamayan- lar hastalığa karşı korunur (28).

Aşısı olmayan bir bulaşıcı hastalık söz konusu oldu- ğunda toplum bağışıklığı, ancak toplumun büyük bir bölümünün hastalığa yaka- lanmasına göz yumularak sağlanabilir. SARS-CoV-2 için temel üreme sayısının (R0) 3 olarak varsayılması durumunda, toplum bağı- şıklığı eşiği yaklaşık %67 olarak hesaplanmaktadır (28). Hastalığı geçirerek sağlanması beklenen bu orandaki bir doğal bağı- şıklama ile (Henüz kesin bilgi olmamakla birlikte, hastalığın geçirilmesinin bağışıklık sağladığı varsa- yılmaktadır) söz konusu hastalık etkeninin toplumda Şekil 1. İsveç, Danimarka, Finlandiya ve Norveç’te, toplam

doğrulanmış COVID-19 ölümleri (Milyon kişide)

(7)

dolaşımının engellenmesi amaçlanmaktadır.

Ancak bu yaklaşım özellikle risk grubunda yer alan çok sayıda kişinin yaşamını yitirmesine yol açabilir. Bilindiği gibi, COVID-19 pandemisi sırasında Birleşik Krallık’ta Hükümet tarafından salgının ilk aşamasında benimsenen bu yaklaşım, ölüm sayılarındaki hızlı artışla birlikte kısa sürede terk edilmiştir. Bu nedenle bir aşılama programı- nın yokluğunda, bulaşıcı bir hastalık salgınına karşı toplum bağışıklığının oluşturulması yakla- şımı benimsenmemelidir. Bunun yerine, en sa- vunmasız grupları koruyan politikalara öncelik verilerek salgının baskılanması yaklaşımı tercih edilmelidir.

İsveç’in COVID-19 pandemisi sırasında toplum bağışıklığı sağlamaya daha yakın olan stratejisi, diğer stratejileri benimseyen kültürel, ekonomik, politik ve coğrafi olarak benzer Danimarka, Nor- veç ve Finlandiya ile karşılaştırıldığında İsveç’te milyon kişi başına ölüm hızının yüksekliği dikkat çekmektedir (Şekil 1) (29, 30).

Buna ek olarak, İsveç Halk Sağlığı Ajansı tara- fından yapılan araştırmanın sonuçlarına göre Ni- san ayı sonuna kadar Stockholm’de yaşayanların yalnızca %7,3’ünde Covid-19 antikorları saptandı (31). Bu araştırmanın sonuçları, İsveç’in pandeminin etkisini azaltmak için ciddi girişimlerde bu- lunmama yaklaşımının, beklendiği kadar kısa bir sürede toplum bağışıklığı gelişmesine yardımcı olamayabileceği endişelerini haklı çıkardı.

Salgının baskılanmasının seçilmesi halinde alı- nabilecek en etkili kontrol önlemi karantinadır.

Karantina, bulaşıcı bir hastalığa yakalanmış ol- masından kuşku duyulan kişi ve/veya hayvanları hastalığın en uzun kuluçka süresine eşit bir süre sağlam kişilerle temas ettirmemek üzere alınan önlemdir. Karantinanın etkili olması hem olgula- rın hem de hastalığa henüz yakalanmamış sağlıklı kişilerin doğru saptanması/bilinmesi ile doğrudan ilişkilidir.

Sağlık Bakanlığı’nın Çin’den özel uçakla getirip, muayene ve tetkiklerinde hastalık belirtisi bu- lunmamasına karşın, yolcuları ve uçuşta yer alan çalışanları Ankara’da Şehir Hastanesi nedeniyle

hizmet sunmaya kapatılmış bir devlet hastanesin- de 14 gün süresince kapatmış olması, karantina uygulamasının bir örneğidir.

Salgının baskılanması ve/veya etkisinin azaltıl- ması amacıyla kullanılabilecek diğer kontrol ön- lemleri ayırma ve ayrı tutmadır.

Ayırma (izolasyon), olguların hastalığın bula- şıcılık süresi kadar sağlıklı kişilerle temasları- nın kesilmesi, ayrı tutulmasıdır. Ayırma bulaşıcı etmenin duyarlı kişilere doğrudan ya da dolaylı geçişini engelleyen ya da sınırlayan bir yer ve or- tamda yapılmalıdır. COVID-19 tanısı alan sağlık çalışanlarının 14 gün boyunca işten alıkonması ve toplumdan ayırılması buna örnektir.

Ayrı tutma (Tecrit), bulaşıcı bir hastalığın dene- timini kolaylaştırmak amacıyla sağlıklı kişilerin hastalarla temasının kesilmesidir. Böylelikle risk altında olduğu bilinen kişilerin hasta olmaları önlenebilir. Ayrı tutma, ayırmanın tersidir. Ülke- mizde COVID-19 hastalığı riski yüksek olduğu bilinen 65+ yaş grubu yurttaşlarımızın evlerinden dışarı çıkmalarının istenmemesi bunun bir örneği olarak kabul edilebilir.

Ayrı tutma kararı verilirken, sürecin iyi planlan- ması gerekir. Örneğin ülkemizde 65+ yurttaşlar uzun bir süre toplumdan ayrı tutulurken, bu kişi- lerin beden ve ruh sağlıklarının korunması ve des- teklenmesi amacıyla belirli aralıklarla dışarı çıkıp temiz hava almalarına ve yürüyüş yapmalarına olanak sağlanması gibi bazı düzenlemelerin ya- pılması beklenirdi. Düzenlemelerin yapılmasında geç kalınması, bir yandan 65+ yurttaşlarımızın memnuniyetsizliğine yol açarken, diğer yandan da beden ve ruh sağlıklarını olumsuz etkilemiş olabilir.

COVID-19 salgınını kişiler arasındaki teması azaltarak kontrol altına alabilmek için baskılama ve/veya etkisini azaltma stratejisinin seçilmesi halinde yurt çapında uygulanması gereken genel yaklaşım, toplum hareketliliğinin sınırlanmasıdır.

Toplumun hareketliliğinin sınırlanması (Commu- nity containment), toplumun büyük bir çoğunlu- ğunun uyması koşuluyla, kişilerin fiziksel olarak

(8)

bir arada ve birbirlerine yakın olmalarını engellemek, etkileşimleri ve hareketliliği azaltmaktır.

Yakın teması engellemek için bütün toplantıların iptali, okulların kapatılması, toplu zaman geçiri- len işyeri ve mekanların kapatılması, evden çalış- manın benimsenmesi ve bakkaldan yiyecek almak gibi zorunlu karşılaşmalarda fiziksel uzaklığın korunması gibi uygulamalar yürürlüğe konabilir (32). Bu uygulama, toplumun temel ve sağlık ihti- yaçlarını karşılayacak planlama ve örgütlenmenin sağlanması ile başarılı olur.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı gözlenebildiği kada- rıyla (Olgular ve ölümlerin dağılımına ilişkin veriler ve epidemiyolojik göstergeler açıklanmadığı için sınırlı bir değerlendirme yapılabilmektedir)

‘Salgının Etkisini Azaltma Stratejisi’ni benim- semiştir. Başlangıçta ülkemize özellikle havali- manlarından girişlerde bir izleme mekanizması oluşturulmasına karşın, ilerleyen dönemlerde gerek hem havayolu hem de karayolu ile sınırlardan girişlerin yeterli düzeyde kontrol altına alınama- ması, gerekse de hastalığın hızla yayıldığı göz- lenen kentlerde bile (Bilindiği gibi İstanbul Sağ- lık Bakanı tarından Türkiye’nin Wuhan’ı olarak nitelenmiştir) tam bir kapanma uygulanmaması, toplumsal hareketliliği kısıtlayan düzenlemelerin gecikerek ve bölük pörçük alınması (Sokağa çık-

ma sınırlandırmaları COVID-19 hastalığının en uzun kuluçka sü- resi olan 14 gün boyunca değil, hafta sonları ve 3-4 gün olarak uygulanmıştır) benimsenen stra- tejiyi ortaya koymak bakımından önem taşımaktadır.

Kontrol önlemlerinin etkisinin değerlendirilmesi

Bulaşıcı hastalık salgınlarını kontrol altına almak için duyarlı grupları korumak (Aşı, güvenli su, yeterli barınak, iyi sanitas- yon vb.), yüksek riskli gruplara kemoprofilaksi uygulamak ve maruz kalmayı, enfeksiyonu, has- talığı ve ölümleri önlemek için çeşitli tedbirler alınır (14). Ülke- mizde duyarlı grupları (65+) korumak amacıyla uygulanan ayrı tutmanın etkileri ile büyük kentlerde hafta sonları uygulanan kapanma kararları gibi alınan diğer tedbirlerin etki- lerini değerlendirebilecek verilere erişim olanağı bulunmamaktadır.

Nüfusa göre toplam doğrulanmış COVID-19 ölümleri (Bir milyon kişide) seçilmiş bazı ülke- lerle karşılaştırıldığında Türkiye’de ölüm hızı İspanya, İsveç, ABD, Brezilya, Danimarka ve İran’dan düşük; Norveç, İsrail, Rusya, Yunanis- tan, Japonya, Güney Kore ve Çin’den yüksektir (Şekil 2) (30). Ancak Rusya pandeminin başlan- gıcı açısından geriden gelmektedir ve ölüm hızın- daki artış dikkat çekicidir.

Bir salgında alınan kontrol önlemlerinin değerlen- dirilmesi için salgın boyunca zamana bağlı olarak (Haftalık değerlendirmeler tercih edilmektedir) sistematik bir izlem yaklaşımı benimsenmelidir.

Bu izlem sırasında, alınan kontrol önlemlerinin etkisini değerlendirebilmek için olgu ölüm hızı, enfeksiyon ölüm hızı, atak hızı, yaşa özgü atak hızları, ikincil atak hızı, temel üreme sayısı ve zamana bağlı üreme sayısı gibi göstergelerde gözle- nen değişimin irdelenmesi beklenir (14,33).

Şekil 2. Seçilmiş ülkelerde toplam doğrulanmış COVID-19 ölümleri (Milyon kişide)

(9)

Ancak ülkemizde salgını kontrol altına almak için yapılan düzenlemelerin ve alınan kararların etkisinin sistematik olarak değerlendirildiği bir yakla- şım söz konusu olmamıştır. Sağlık Bakanlığı herhangi bir epidemiyolojik göstergedeki değişimi içeren hiçbir resmi rapor yayınlamamıştır.

Halk Sağlığı Uzmanları Derneği, Sağlık Ba- kanlığı tarafından açıklanan verilerin uzman ve akademisyenlerin pandemi sürecini izleme ve değerlendirme yapabilmesi için yeterli olmadığı ve ‘hastalık kodlama, COVID-19 hasta ve ölüm bildirimlerindeki sorunların şeffaflıkla tartışılmaması ve gerekli iyileştirmelerin yapılmaması pandemi yönetimi sırasında en önemli gereksinim olan güven ortamının zedelenmesi ve bu konudaki kazanımların da kaybedilmesi ile sonuçlanabileceği’ vurgusu yapmıştır (34).

Türk Tabipleri Birliği (TTB), COVID-19 pandemisine karşı ülkemizde yürütülen çalışmalara ilişkin değerlendirmesini ve Sağlık Bakanlığı’nın hastalıklar ve ölümlerin dağılım verilerini açıkla- mamasına yönelik eleştirilerini sıralayarak; epidemiyolojik veriler ışığında belirlenecek bir süre için toplum hareketliğinin kısıtlanmasının yay- gınlaştırılarak sürdürülmesine, aktif sürveyans ve filyasyonun yanı sıra, endikasyonu olan herkese test yapılmasına ve hastane tedavisi gerekmeyen hastaların izolasyonuna ağırlık verilmesine vurgu yapmıştır (35).

TTB ayrıca düzenli geliri olmayanların, günlük kazanabilenlerin ve yoksulların günlük zorunlu gereksinimlerinin karşılanmasının mümkün olmadığı koşulları değiştirmeden toplum hareketliliğinin kısıtlanması başta olmak üzere tek başına salgına karşı alınması gereken önlemleri tartışmanın yeterli olmadığını da açıklamaktadır.

TTB’ye göre yapılması gereken, kamusal bir sağlık sisteminin gerekliliğini akıldan çıkarmadan;

işçilerin, işsizlerin, yoksulların yaşamlarının ve sağlıklarının olumsuz etkilenmesini engelleyecek desteklerin (Ücretli izin, işsizlik ödeneğinin kapsamının genişletilmesi ve tutarının artırılması, önümüzdeki üç ay boyunca ücretsiz su-ısınma- elektrik verilmesi vb.) ivedi olarak sağlanmasıdır.

Salgınlara karşı eylem planları

COVID-19 pandemisi konuyla ilgili bilim insan- ları için şaşırtıcı olmamıştır. Dünya Sağlık Örgü- tü 2007 yılında yaptığı bir açıklama ile pandemik influenza, sıtma ve tüberküloz gibi yüzyılı aşan hastalıkların mutasyon, antimikrobiyal ilaçlara karşı direnç artışı ve zayıf sağlık sistemleri yoluy- la sağlığı tehdit etmeye devam ettiğini, 1967’den beri HIV, Ebola kanamalı ateşi, Marburg ateşi ve SARS dahil en az 39 yeni patojen tanımlandığını ve yeni bulaşıcı hastalıkların daha önce görülme- miş bir hızda, sıklıkla sınırları hızla geçip yayılma yeteneği ile ortaya çıktığı konusunda uyarmıştı (36).

Aynı yıl, bilim insanları yayınladıkları bir ma- kalede ‘SARS’ın yeniden ortaya çıkmasına ha- zır olmak zorundayız. SARS ve diğer virüslerin hayvanlardan veya laboratuvarlardan yeniden ortaya çıkma olasılığı ve hazırlıklı olma ihtiyacı göz ardı edilmemelidir’ diyerek koronavirüslerle ilgili önemli bir uyarıyı da paylaşmıştı (37). Bi- lindiği gibi, bilim insanları haklı çıktı ve 2012’de Orta Doğu Solunum Sendromu (Middle East Res- piratory Syndrome, MERS) ve 2019’da başlayıp halen sürmekte olan salgına yol açan yeni korona- virüs hastalığı (Coronavirus Disease, COVID-19) ortaya çıktı.

2011-2017 yılları arasında dünyada toplam olarak 1.307 salgın kayıtlara geçti. Geçmişten çok daha sık ve çok daha uzak mesafelere seyahat eden, daha yoğun nüfuslu bölgelerde yaşayan ve vah- şi hayvanlarla daha yakın temasa giren insanlar, yeni bulaşıcı hastalıkların ortaya çıkması ve hızla yayılması ile küresel salgınlara neden olma potansiyeli taşımaktadır. Küreselleşmenin etkileri, insan nüfusunun yoğun hareketliliği ve kötü kent- leşme göz önüne alındığında, bir sonraki ortaya çıkacak virüsün de hızla ve uzağa yayılması ola- sıdır. Bu virüsün veya kaynağının doğasını veya nerede yayılmaya başlayacağını öngörmek ise olanaksızdır (38).

21. yüzyılda şimdiye kadar bile büyük kitlesel göçler, siyasi istikrarsızlık, çatışma, savaşlar ve doğal afetler gibi birçok insani acil durum yaşan- dı. Milyonlarca insan yerlerinden edildi, sığınma-

(10)

cı veya göçmen haline geldi ve kendilerini aşırı kalabalık yaşam gibi enfeksiyon risklerini de artı- ran koşullar içerisinde buldular.

Öte yandan iklim değişikliğiyle ilgili sıcaklık artışları küresel ekosistemleri ve gıda üretimini bozmakta, aşırı hava olaylarına ve orman yangınlarına neden olmakta, deniz seviyesinin yükselmesiyle kıyı topluluklarını tehdit etmekte ve bulaşıcı hastalıkların yayılması için uygun koşullar yaratmaktadır. (39).

Bilim insanlarına göre, hayvan topluluklarında henüz keşfedilmemiş 1,6 milyonun üzerinde virüs türü bulunmaktadır ve bunların 630 binden fazla- sının insanlarda hastalık yapabilme potansiyeline sahip olduğu tahmin edilmektedir (40). 21 yüzyıl- da dünyayı pandemiler beklemektedir.

Türkiye Cumhuriyeti kuruluş yıllarında bulaşıcı hastalıklara karşı çok etkili bir mücadele vermiş- tir. 1928 yılında kurulan ‘Merkez Hıfzıssıhha Mü- essesesi’ Türkiye’de halk sağlığı alanında önem- li bir dönüm noktasıdır. Müessese, Hıfzıssıhha Okulu’nu ve Okulun yanında laboratuvar ve aşı üretim hizmetlerinin yürütüldüğü bir Hıfzıssıhha Enstitüsünü içeriyordu. Okula sağlık personeli ve hekimlerin halk sağlığı konularında yetiştirilmesi görevi verilmişti. O yıllarda koruyucu hizmetle- re öncelik veriliyor, bulaşıcı hastalık mücadelesi başlatılıyor, tüm kamu sağlığı hizmetleri güçlen- diriliyordu (41).

Ne yazık ki Hıfzıssıhha Okulu 1983 yılında, adı iki kez değiştirilen Enstitü ise (Hıfzıssıhha Ens- titüsünün adı Başbakan iken görevi başında ölen Dr. Refik Saydam’ın anısına 1942 yılında Dr. Re- fik Saydam Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü, 1983 yılında ise Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı olarak değiştirildi) 2011 yılında döne- min iktidarları tarafından kapatıldı.

Hıfzıssıhha Okulu’nun ve Enstitünün kapatılma- sı, ülkemizdeki halk sağlığı yaklaşımını ve bir bü- tün olarak koruyucu sağlık hizmetlerini olumsuz etkilemiştir. Okulun kapatılmasıyla birlikte halk sağlığı alanındaki eğitim ve araştırmalarda azal- ma olduğu gibi, Sağlık Bakanlığı da halk sağlığı

konularındaki en önemli danışmanlık kurumunun katkısından uzak kalmıştır. Bu uzak kalmanın olumsuz etkileri pandemi döneminde bir kez daha açık olarak ortaya çıkmıştır.

COVID-19 pandemisini, pandemiye yol açan vi- rüs başta olmak üzere, virüslere karşı yürütülmesi gereken (Aşı, ilaç vb.) tıbbi çalışmalar ve küresel kapitalizmin hayvanların doğal yaşam alanlarını yok eden ve insanların yaşam alanlarını ve biçim- lerini değiştiren yapısıyla birlikte ele almak gerekir (39).

Bu amaçla pandemilere karşı bireysel, toplumsal ve Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere ku- rumsal hazırlık yaklaşımı ön plana çıkartılma- lıdır. Bireylerin sağlık okur yazarlığı artırılmalı, toplum, pandemilerin kök nedenleri hakkında aydınlatılmalıdır.

Türkiye’de halk sağlığı okullarına ve enstitüleri- ne duyulan gereksinim ivedi olarak giderilmeli;

kamu kaynaklarıyla özerk enstitüler ve halk sağ- lığı okulları kurulmalı, sağlık çalışanlarına lisan- süstü nitelikli eğitim verilmesi sağlanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Monto AS, Cowling BJ, and Peiris JSM. Coronaviruses.

In: R.A. Kaslow et al. eds. Viral Infections of Humans, Epi- demiology and Control. Fifth Edition. Springer Science+Bu- siness Media, New York, 2014.

2. Neil M Ferguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gila- ni et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand.

Imperial College London (16-03-2020), doi: https://doi.

org/10.25561/77482.

3. Jordan Rachel E, Adab Peymane, Cheng K K. Co- vid-19: risk factors for severe disease and death BMJ 2020;

368:m1198.

4. TÜİK (2019). Ölüm Nedeni İstatistikleri, 2018. http://

www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=30626.

5. Dorn AV, Cooney RE, Sabin ML. COVID-19 exacerbating inequalities in the US. Lancet. 2020 Apr 18;395(10232):1243- 1244.

6. Aldridge RW, Lewer D, Katikireddi SV et al. Black, Asian and Minority Ethnic groups in England are at increased risk of death from COVID-19: indirect standardisation of NHS mortality data [version 1; peer review: awaiting peer re-

(11)

view]. Wellcome Open Res 2020;5:88.

7. COVID-19 DİSK RAPORU-3 27 Nisan 2020, http://disk.

org.tr/wp-content/uploads/2020/04/Covid-19-DISK-Durum- Raporu-3-27-Nisan-2020.pdf

8. İSİG Meclisi İş Cinayetleri Raporları, http://isigmeclisi.

org/

9. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention.

JAMA 2020. 10.1001/jama.2020.2648 32091533

10. Rajgor, Dimple D et al. The many estimates of the CO- VID-19 case fatality rate. The Lancet Infectious Diseases, Published Online March 27, 2020 https://doi.org/10.1016/

S1473-3099(20)30244-9

11. Sağlık Bakanlığı web sayfası https://covid19.saglik.gov.

tr/

12. Gideon Meyerowitz-Katz, Lea Merone A systematic review and meta-analysis of published research data on COVID-19 infection-fatality rates medRxiv 2020.05.03.20089854; doi:

https://doi.org/10.1101/2020.05.03.20089854.

13. World Health Organization Munich Security Conference 15 February 2020 https://www.who.int/dg/speeches/detail/

munich-security-conference.

14. Connolly, Máire A & World Health Organization. Com- municable disease control in emergencies: a field manual.

World Health Organization, 2005. https://apps.who.int/iris/

handle/10665/96340.

15. Bonita, Ruth, Beaglehole, Robert, Kjellström, Tord &

World Health Organization. Basic epidemiology, 2nd ed.

World Health Organization, 2006. https://apps.who.int/iris/

handle/10665/43541.

16. Sağlık Bakanlığı COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Rehberi, Bilim Kurulu Çalışması. 14 Nisan 2020.

17. WHO. COVID-19 coding in ICD-10. World Health Or- ganization, 25 March 2020, https://www.who.int/classificati- ons/icd/COVID-19-coding-icd10.pdf?ua=1 .

18. WHO. International Guidelines For Certification And Classification (CODING) Of COVID-19 As Cause Of Death Based on ICD International Statistical Classification of Di- seases (16 April 2020), https://www.who.int/classifications/

icd/Guidelines_Cause_of_Death_COVID-19.pdf .

19. National Center for Health Statistics, New ICD code introduced for COVID-19 deaths. https://www.cdc.gov/nchs/

data/nvss/coronavirus/Alert-2-New-ICD-code-introduced- for-COVID-19-deaths.pdf.

20. ECDC Rapıd Rısk Assessment Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the EU/EEA and the UK– ninth update 23

April 2020, https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/

documents/covid-19-rapid-risk-assessment-coronavirus-di- sease-2019-ninth-update-23-april-2020.pdf.

21. WHO Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19, 21 March 2020, https://apps.who.int/iris/bitst- ream/handle/10665/331509/WHO-COVID-19-lab_testing- 2020.1-eng.pdf.

22. T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü COVID-19 (SARS-CoV2 Enfeksiyonu) Rehberi (Bilim Kuru- lu Çalışması)11 Mart 2020.

23. Öztek Z. Halk Sağlığı Sözlüğü, T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Nisan 1998, Ankara (s.109, 389, 449).

24. T.C.Sağlık Bakanlığı Mevsimsel Grip, 2019 - 2020 Haf- talık İnfluenza Raporları. https://grip.gov.tr/tr/haftalik-influ- enza-raporu.

25. European Centre for Disease Prevention and Control.

Strategies for the surveillance of COVID-19. Stockholm:EC- DC; 2020.

26. Aksakoğlu G. Bulaşıcı Hastalıklarla Savaşım, Dokuz Ey- lül Üniversitesi Tıp Fakültesi yayını, Üçüncü Yazım, İzmir, 2008 (s.17-30).

27. Neil M Ferguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gila- ni et al. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand.

Imperial College London (16-03-2020), doi: https://doi.

org/10.25561/77482.

28. Randolph HE, Barreiro LB. Herd Immunity: Unders- tanding COVID-19. Immunity. 2020;52(5):737‐741. do- i:10.1016/j.immuni.2020.04.012.

29. Strang J. Why do the Nordic countries react differently to the covid-19 crisis? April 6, 2020, https://nordics.info/show/

artikel/the-nordic-countries-react-differently-to-the-co- vid-19-crisis/.

30. Max Roser and Esteban Ortiz-Ospina. Total confirmed COVID-19 deaths per million people. Published online at OurWorldInData.org. 20 May 2020. Retrieved from: https://

ourworldindata.org/coronavirus-data-explorer?yScale=- log&zoomToSelection=true&time=..2020-05-20&deaths- Metric=true&totalFreq=true&aligned=true&perCapita=t- rue&smoothing=0&country=SWE+NOR+DNK+FIN.

31. Public Health Agency of Sweden. Första resultaten från pågående undersökning av antikroppar för covid-19-vi- rus, 20 MAJ 2020, https://www.folkhalsomyndigheten.se/

nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2020/maj/forsta-resulta- ten-fran-pagaende-undersokning-av-antikroppar-for-co- vid-19-virus/.

32. Wilder-Smith A, Freedman DO. Isolation, quarantine,

(12)

social distancing and community containment: pivotal role for old-style public health measures in the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. J Travel Med. 2020;27(2):taaa020.

doi:10.1093/jtm/taaa020.

33. O. Diekmann and J. A. P. Heesterbeek, Mathemati- cal Epidemiology of Infectious Diseases: Model Building, Analysis and Interpretation. Chichester, U.K.: Wiley, 2000.

34. Salgında başarı, bulaşı-hastalanmayı önlemektir; mü- cadelede doğru yöntem epidemiyoloji bilimine uymak- tır! Türk Tabipleri Birliği, 30 Mart 2020, https://www.

ttb.org.tr/kollar/COVID19/haber_goster.php?Guid=- 7546b13c-7257-11ea-b12d-d839943d748d.

35. Halk Sağlığı Uzmanları Derneğinin (HASUDER) Yeni Koronavirüs (COVID-19) Hastalığı Süreci İle İlgili Görüşleri-4. 9 Nisan 2020. Available from: https://korona.

hasuder.org.tr/hasuder-gorus-4/.

36. WHO. International spread of disease threatens public health security, 23 August 2007, https://www.who.int/media-

centre/news/releases/2007/pr44/en/.

37. Vincent C. C. Cheng, Susanna K. P. Lau, Patrick C. Y.

Woo, Kwok Yung Yuen. Severe Acute Respiratory Syndro- me Coronavirus as an Agent of Emerging and Reemerging Infection. Clinical Microbiology Reviews Oct 2007, 20 (4) 660-694.

38. Managing epidemics: key facts about major deadly di- seases. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence:

CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

39. Pala K. Salgınlar Çağı Yaşadığımız. Birikim Dergisi, 7 Nisan 2020, https://www.birikimdergisi.com/guncel/10018/

salginlar-cagi-yasadigimiz.

40. Carroll D, Daszak P, Wolfe ND, et al. The Global Virome Project. Science. 2018;359(6378):872‐874. doi:10.1126/

science.aap7463.

41. Dedeoğlu N. Hıfzıssıhha Okulu: Tarihçesi, Önemi. Top- lum ve Hekim. 2001; 16(6):468-469.