İN VİTRO FERTİLİZASYONDA OVARYAN STİMULASYON SONRASINDA ENDOMETRİAL RESEPTİVİTE YETERSİZLİĞİNİN BELİRLENMESİ: NORMAL CEVAPLILARDA TAZE VE DONMUŞ EMBRYO TRANSFERİNİN KARŞILAŞTIRAN PROSPEKTİF RANDOMİZE ÇALIŞMA:
Amaç: Ovaryan stimülasyon sonrasındaki embryo transferi ve endometriumun yapay
hazırlanması sonrası donmuş embryonun transferi arasındaki başarı oranlarının kıyaslanması,endometrial reseptivitenin karşılaştırılması.
Dizayn: Randomize kontrollü çalışma.
Düzenleme: Özel Fertilite Merkezi.
Hastalar: 53 hastaya taze blastokist transferi ve 50 hastaya donmuş embryo transferi
yapılmıştır. Tüm hastaların ilk IVF siklusları 41 yaşın altında,FSH 10 IU/ml altında ve antral folikül sayısı 8-15 arasındadır.
Yöntem: Taze ve çözülmüş embryo transferi yapılmaktadır.
Ana sonuç ölçümleri: Transfer başına klinik gebelik oranları.
Sonuçlar: Transfer başına düşen klinik gebelik oranları dondurma yapılan grupta
%84 ve taze tranfer yapılna grupta ise %54.7 oranındadır. İmplantasyon oranları sırasıyla %70.8 ve %38.9 oranındadır. Transfer başına devam eden gebelik oranları sırasıyla, %78 ve %50,9dur. Taze oosit grubundaki azalmış endometrial reseptiviteye bağlı implantasyon yetersizliğinin tahmini risk oranı %64,7dir.
Tartışma: Transfer başına düşen klinik gebelik oranları, kriyoprezervasyon yapılan grupta taze oosit grubuna göre belirgin oranda yüksektir. Bu sonuçlar ovaryan
stimulasyon sonrası taze embriyo transferi yapılan sikluslardaki endometrial reseptivitenin endometriyumun yapay olarak hazırlandığı taze embriyo transferi yapılan sikluslarla karşılaştırıldığında yüksek oranda yetersiz olduğunu göstermektedir. Yetersiz endometrial reseptivite taze oosit gruplarındaki çoğu implantasyon yetersizliklerinin açık sebebi olarak gösterilmektedir.
Egzojen gonadotropin ile kontrollü ovaryan stimulasyon yapılması IVF sikluslarında yetersiz endometrial reseptiviteye sebep olabilecek farklı endometrial değişikliklerle ilişkilendirilmektedir. Embriyo-endometrium asenkronizasyonuna sebep olabilecek reseptif fazın ilerlemesi yetersizlik mekanizmalarından olası bir tanesidir.
Gözlemler kontrollü ovaryan stimulasyon sonrası endometriyumun histolojik olarak gelişiminin, endometriyal gelişim evresi ile embriyonik implantasyon arasındaki negatif korelasyonunun, kontrollü ovaryan stimulasyon sonrası P reseptörlerinin up regulasyonunun, implantasyon ve prematür P artışı sonrasındaki negatif korelasyonunun asenkronizasyon hipotezini desteklediğini göstermektedir. Aynı zamanda taze analog IVF sikluslarında oosit donasyon siklusları ve donmuş embriyo kullanan sikluslara kıyasla embriyo gelişimi ve implantasyonu arasında pozitif korelasyon olduğu rapor edilmiştir.
Ovaryan stimulasyonun kullanılmadığı donmuş embriyo transfer sikluslarındaki gebelik oranlarının taze analog sikluslara kıyasla daha yüksek olduğu rapor edilmiştir. Donmuş embriyo transfer sikluslarında çözülmüş bipronükleer oositlerin çözülme sonrası kültürlerde blastosit evresine geçmesi ve bunların kullanılması ile yüksek implantasyon ve gebelik oranları rapor edilmiştir. PTEC(Postthaw Extended Culture) sikluslarındaki implantasyon ve devam eden gebelik oranları taze oosit
sikluslarıyla benzerlik göstermektedir, buda kriyoprezervasyon hasarlarının belirgin bir şekilde az olduğunu göstermektedir. Eğer PTECden elde edilen bu blastositler taze blastositler kadar canlı ise, taze ve PTEC blastositlerin transferi sonrası farklılıkların kıyaslanmasında endometriyal reseptivitedeki değişiklikler ölçülmelidir.
Bunu sağlamak için mevcut çalışma prospektif randomize şekilde PTEC sikluslarındaki ve taze oosit gruplarındaki blastosit transfer sonuçları karşılaştırılmıştır.
Materyal metod:
Çalışmaya dahil edilme kriterleri arasında hastaların IVF sikluslarına ilk defa katılmaları,3. Gün FSH değerlerinin 10IU/L altında olması,antral follikül sayısının 8- 15 arasında olması yer almaktadır.Embryoların genetik olarak test edilmedisi gözardı edilmiştir.
Hastalarda Rekombinant FSH ve Uriner FSH ile LH aktivitesi HCG kombinasyonu ile sağlanarak kontrollü ovaryan stimulasyona gidilmiştir. Hipofiz süpresyonu için GnRH antagonistleri kullanılmıştır. Sonunda oosit maturasyonu HCG ile veya 4mg leuprolide asetat , düşük doz hCG ile oosit toplamadan 34-36 saat önce yapılmaktadır.
Oosit toplanması sonrasında hastalara randomize olarak taze blastosit veya kriyoprezervasyon ve PTEC sonrası blastosit tranferi yapılmaktadır. Dondurulmuş 2 pronukleuslu oositler oda sıcaklığında 20 dakikada çözüldükten sonra sırasıyla kültürde blastosit evresine geçmesi sağlanmaktadır.
Kriyoprezervasyon grubundaki hastalar takip eden siklusta leuprolide asetat ile downregüle edilmektedir ve çözülme işleminden 10-14 gün öncesinde oral E2 ve E2 patchleri kullanmaya başlamaktadırlar amaç endometrial kalınlığı en az 8mm
yapmaktır. Günlük progesteron enjeksiyonu çözülme işleminden bir gün öncesinde başlanmaktadır.Taze oosit kullanılan grupta da E2 ve P alımı aynı şekildedir fakat toplama işleminden 1 yada 2 gün sonra başlanan progesteronun yanında E2 de başlanmalıdır. Her iki gruptada E2 ve P düzeyleri sırasıyla 200pg/ml ve 15ng/ml olmalı ve plasentanın bu hormonları bu seviyeye getirdiği 9-10 gebelik haftasına kadar sabit tutulmalıdır.
İptaller blastosit tranferindeki başarısızlık şeklinde tanımlanmaktadır.Blastosit transferi sonrasındaki 10.günde artmış HCG düzeyi gebelik olarak kabul edilir.Fetal kalp atımının görüldüğü hasta klinik gebelik haftasıdır.Devam eden gebelik oranı 10.
Gebelik haftasında fetal kalp atımının görülmesi şeklinde tanımlanır. İmplantasyon oranı transfer edilen blastosit başına düşen kalp atım sayısını gösterir. Erken gebelik kaybı devam eden gebelik olmayan gebelikleri içerir.Ana sonuç ölçümü klinik gebelik oranıdır.
Sonuçlar:
Hasta olarak çalışmada yer alan 177 hastadan 103 tanesine blastosit tranferi yapılmıştır. Her iki grupta yaş, tanı, serum FSH düzeyleri, antral follikül sayısı, stimulasyon süresi, total FSH dozları, stimule sikluslara başladıkları gündeki E2 ve P konsantrasyonları, başlangıç günündeki follikül sayısı ve matür oosit sayısı benzerlik göstermektedir. Taze oosit grubundaki 2 pronukleuslu oosit miktarı kriyoprezervazyon yapılan gruba kıyasla daha fazladır. Her iki grubunda tranfer edilen blastosit sayısı ve başlangıç günündeki endometrial kalınlık belirgin bir farklılık göstermemektedir.
Kriyoprezervasyon yapılan grupta tranfer başına klinik gebelik oranları,devam eden gebelik oranları ve implantasyonda belirgin artış gözlenmiştir.
Sadece GnRH agonist trigger’a ovaryan hiperstimulasyondan kaçmak için yüksek cevap veren hastaların embryoları dondurulmuştur ve çalışmadan çıkarılmıştır. Bu hastalara GnRH agonist takibinde düşük doz hCG yapılmıştır. Dual trigger yapılan bu hastalar taze oosit grubunda 19 kişi iken kriyoprezervasyon grubunda 10 kişidir.Taze oosit grubunda dual trigger sonrası devam eden gebelik oranları %63.2 iken sadece hCG ile bu oran %44.1’dir.
Sadece hCG verilen yaklaşık 74 hastada tranfer başına devam eden gebelik oranları kriyoprezervasyon yapılan grupta taze oosit verilen gruba göre belirgin oranda yüksektir. Dual trigger yapılan 29 hastadaki devam eden gebelik oranları arasında her iki gruptada farklılık gözlenmemektedir. Sadece hCG verilen 74 hastanın klinik gebelik oranları taze oosit grubunda %50 iken kriyoprezervasyon yapılan grupta %82.5 ‘dir. hCG ve agonist her ikisinide alan 29 hastadaki klinik gebelik oranları taze oosit transfer grubunda %63.2 iken kriyoprezervasyon yapılan grupta %90’dır.
İmplantasyon yetersizliğinin tüm riski taze oosit tranfer edilen grupta kriyoprezervasyon grubu ile oranlardığında 2.83 ‘dür.Tranfer edilen taze oositlerin implantasyonundaki yetersizliğin relatif riski PTEC sonrası blastositler ile kıyaslandığın 2.09’dur.
Devam eden gebelik oranları kriyoprezervasyon grubunda %100 iken taze oosit grubunda bu oran%56.7 ‘dir. İmplantasyon oranları sırasıyla %89.3 ve
%41.8’dir. Tekrar edilen herbir siklus başına klinik gebelik oranları kriyoprezervasyon yapılan grupta %60 iken taze oosit grubunda %43.3’dür
Tartışma:
Kriyoprezervasyon grubunun transfer başına klinik gebelik oranları,devam eden gebelik oranları,implantasyon oranları taze oosit grubu ile karşılaştırıldığında belirgin olarak yüksektir. Tüm bu sonuçlar kriyoprezervayon grubundaki endometrial reseptivitenin diğer gruba göre daha üstün olmasına bağlanmaktadır. İmplantasyon yetersizliği kriyoprezervasyon yapılan grupta %16 oranında iken diğer grupta %45.3 oranındadır. Her iki grup arasındaki %29.3 lük fark taze oosit tranfer edilen gruptaki ovaryan stimulasyon sonrasındaki endometrial yetersizliği bağlı olarak düşünülmektedir. Bu sebep implantasyon yetersizliği nedenleri arasındaki en sık sebeptir.
Endometrial reseptivitenin olmadığı zamanlarda taze oosit transferi anlam ifade etmeyebilir ve kriyoprezervasyon daha iyi bir seçenek olabilir. Dual trigger’ın her iki gruptada başarısızlığını gösteren hiçbir kanıt yoktur. Heriki gruptada dual trigger sonrası devam eden gebelik oranları yüksektir. Bazı siklularda her iki gruptada dual trigger kullanmanın devam eden gebelik oranları orasındaki farkı azalttığınının gösterilmesi sadece hCG kullanılanlardaki gebelik oranları arasında ki büyük farkla kıyaslandığında dual trigger kullanımının makul olduğunu gönstermektedir.
Levi et. al. taze oosit donasyon ve taze otolog siklusları karşılaştırdığına yetersiz endometrial reseptivite ile ilgili hiçbir kanıt bulamazken bu çalışmada yetersiz endometrial reseptivitei le ilgili kanıtlar mevcuttur. Over stimulasyon süresininde endometrial reseptivite üzerinde etkisi mevcuttur.
Bu çalışma prospektif randomize bir çalışma olmasına rağmen,çalışmanın potansiyel zayıflığı endometrial reseptivite direkt olarak gözlenememiştir fakat sadece sonuç olarak çıkarılmıştır. Her iki gruptaki sonuçları etkileyebilecek olan
embriyonel faktörleri gözardı etmemeliyiz. Kriyoprezervasyon grubundaki 2 pronukleus oositlerin çözülme sonrasında transfer için blastosit grupları oluşturması bu gruptaki KOH’nun endometrium üzerindeki etkisini gözardı etmemize sebep olabilir. Bir diğer olasılık ise dondurma çözme işlemi kötü embryoların elenip blastositlerin büyük çoğunluğunun viable olduğu transferlerin yapılmasını sağladığından dolayı KOH’un endometrium üzerindeki etkileri açısından abartıya kaçılmış olunabilinir. Birbaşka olasılık ise dondurma çözme işlemi embryonun gelişimine neden olmaktadır bu doğru ise KOH ‘a yüklenen sıfatlar oldukça abartılmıştır.
Mevcut çalışmada sikluslarda antagonist protokoller kullanılmıştır, bu sonuçlar üzerinde etkili olmuş olabilir,antagonist protokollerinde başarı oranları oldukça düşük verilmiştir. Buna rağmen agonist protokollerin kullanıldığı randomize kontrollü çalışmalarda donmuş embriyo kullanılan transferlerdeki başarı oranları taze embriyo transferi kullanılanlardakinden daha yüksektir .
