Hepatit B infeksiyonuna bağlı karaciğer sirozlularda naturel killer lenfositlerin periferik kan ve ascitteki dağılımı ve prognoza etkisi

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ĠÇ HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

HEPATĠT B ĠNFEKSĠYONUNA BAĞLI KARACĠĞER

SĠROZLULARDA NATUREL KILLER

LENFOSĠTLERĠN PERĠFERĠK KAN VE ASCĠTTEKĠ

DAĞILIMI VE PROGNOZA ETKĠSĠ

(Yandal Uzmanlık Tezi)

Uzm. Dr. Ġbrahim Hakkı KÖKER

TEġEKKÜR

İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji asistanlık dönemlerim boyunca mesleki bilgi ve manevi açıdan büyük desteğini gördüğüm, tez çalışmamda değerli fikirleriyle bana yol gösteren tez hocam Sayın Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL’a, uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı Sayın Prof. Dr. Hüseyin Ahmet TEZEL, Sayın Doç. Dr. Ali Rıza SOYLU, Sayın Doç. Dr. Hasan Celalettin ÜMİT ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerine, tezimin hazırlanmasında yoğun emeği geçen Hematoloji Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Ahmet Muzaffer DEMİR ve Hematoloji laborantı Sayın Şennur AZCAN’a, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm İç Hastalıkları uzman, asistan, hemşire ve personeline içtenlikle teşekkür ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

KARACĠĞER ANATOMĠSĠ ... 4

KARACĠĞER HASTALIKLARINDA LABORATUVAR TESTLERĠ ... 9

KRONĠK HEPATĠT B VĠRÜS ĠNFEKSĠYONU ... 11

KRONĠK HEPATĠT B ĠNFEKSĠYONU TEDAVĠSĠ... 11

KARACĠĞER SĠROZU ... 13

CHILD TURCOTTE PUGH SINIFLAMASI ... 14

HEPATĠK FĠBROZĠSĠN PATOFĠZYOLOJĠSĠ VE SĠROZ ... 15

ASCĠT ... 19

NATURAL KĠLLER LENFOSĠTLER ... 21

AKIM SĠTOMETRĠSĠ ÇALIġMA PRENSĠPLERĠ ... 24

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SĠMGE VE KISALTMALAR

A. : Arter

AFP : Alfa fetoprotein ALP : Alkalen fosfataz

ALT : Alanin aminotransferaz AST : Aspartat aminotransferaz CD : Cluster of diffentation CTP : Child Turcotte Pugh

EDTA : Etilen diamino tetrasetik asit g/dL : Gram/desilitre

GGT : Gamaglutamil transpeptidaz

GM-CSF : Granülosit monosit koloni stimulan faktör HBV : Hepatit B virüsü

HCV : Hepatit C virüsü HCC : Hepatosellüler kanser HSH : Hepatik satellit hücre IFN : İnterferon

IL : İnterlökin

INR : Uluslararası normalleştirilmiş oran IU/L : International Unite / Litre

Ġg : İmmunglobülin LAM : Lamivudin

LDH : Laktat dehidrogenaz

M-CSF : Makrofaj koloni stimulan faktör mg/dl : Miligram/desilitre

MHC : Major histokompatibilite kompleksi mmHg : Milimetre civa

mm3 : Milimetre küp MMP2 : Metalloproteinaz-2

MT1-MMP : Membran tip 1 matriks metalloproteinazı NA : Nükleozid analoğu

ng/dL : Nanogram /desilitre NK : Natural killer

PCR : Polimeraz zincir reaksiyonu PNL : Polimorf nüveli lökosit PTZ : Protrombin zamanı

SAAG : Serum ascit albümin gradiyenti SBP : Spontan bakteriyel peritonit TCR : T hücre antijen reseptörü TGF- β : Tümör growth faktör

TIMP : Doku inhibitörü metalloproteinazı TIMP1 : Doku inhibitörü metalloproteinazı -1 TNF : Doku nekroz faktörü

U/L : Ünite/litre V. : Ven wbc : Lökosit

GĠRĠġ VE AMAÇ

Karaciğer, portal venle mide ve barsaklardan gelen karbonhidrat, protein ve yağları metabolize ederek dolaşımla gerekli organlara ulaşmasını sağlayan hayati bir organdır. Alkol, ilaç ve diğer birçok toksik maddenin parçalanması ve atılımı karaciğerde olmaktadır. Albümin, globülin gibi önemli işlevleri olan birçok proteinin yanısıra kolesterol ve bazı hormonların sentezi, aktif veya inaktif dönüşümü karaciğerde gerçekleşmektedir. Yağ sindirimi için gerekli olan safra barsağa verilirken, bilirubin gibi diğer bazı zararlı metabolitler de bu yolla sekrete edilir. Yaşamsal önem taşıyan koagülasyon ve hümoral bağışıklığın sağlanması da karaciğer tarafından düzenlenmektedir.

Sayılamayacak kadar çok metabolik fonksiyonu olan karaciğerin değişik etkenlere bağlı

akut ve kronik hastalıkları farklı ve ciddi sağlık sorunlarına yol açar. Günümüzde en sık hastalık nedenleri arasında Hepatit B (HBV) ve C (HCV) infeksiyonları, alkolik ve nonalkolik yağlanma ile otoimmün karaciğer hastalıkları gelmektedir. Hastaların çoğunluğunda, gelişmemiş toplumlarda daha sık rastlanan ve perkütan yolla bulaşan hepatotrop virüs infeksiyonları etkendir. Ülkemizde HBV infeksiyonu % 5, HCV infeksiyonu ise %1’in altında olarak belirtilmektedir (1). Yaklaşık yarım asırdır bilinen bu virüsler kronik hepatit, siroz ve hepatosellüler karsinom (HCC) gibi ağır tablolara neden olmaktadır (2,3). Yoğun çalışmalarla bu virüslerin direkt hepatotoksik etkiden ziyade immünopatolojik olarak kronikleşmeye yol açtığı anlaşılmıştır. Özellikle 1990’lı yıllardan sonra gelişen PCR teknolojisi ile virüslerin tanımlanmaları, HBV aşısının geliştirilmesi, interferon (IFN) ve antiviral ilaçların bulunması ile hastalık çoğunlukla kontrol altına alınabilmektedir. Hastalığın ileri evrelerinde immun modülatör tedavinin yapılamaması, antiviral ilaçlara direnç gelişimi ve diğer yan etkiler gibi güçlüklerle karşılaşılmaktadır.

Bununla birlikte organın kendini yenileme kapasitesinin fazla olması, yeni antivirallerin geliştirilmesi, transplantasyon ve kök hücre çalışmaları ümit vaad etmektedir.

Kronik karaciğer hastalıkları, ağrı iletimini sağlayan sinir uçlarının bulunmaması nedeniyle çoğu kez fark edilmemekte ve halsizlik, iştahsızlık, zayıflama, sarılık, idrar renginin koyulaşması, karın şişliği, kaşıntı gibi semptomlar gözden kaçabilmektedir. Hastalık ilerledikçe ileri derecede ascit veya HCC gelişimi ile hepatomegaliye bağlı kapsül gerilmesi sonucu ağrı olabilir (4). Siroz; karaciğer parankiminin değişik nedenlerle oluşan inflamasyonu ve yıkımı (nekrozu) ile nodül oluşturarak yenilenmesi (rejenerasyonu) ve yaygın fibrozis gelişimi ile karakterize, kronik ve çoğu kez ilerleyici bir karaciğer hastalığıdır (5). Bu nedenle hastalığın tanı ve takibinde biyokimyasal, viral serolojik ve immünolojik, histopatolojik testler, PCR, görüntüleme yöntemleri büyük önem taşır. Kronik hepatit ve sirozda etyoloji ne olursa olsun transaminaz yüksekliği hepatosit nekrozunu gösterir. Karaciğerin sentez kapasitesini yansıtan albümin miktarı ve protrombin zamanı, konjügasyon ve sekresyon kapasitesini belirleyen bilirubin düzeyleri diğer önemli laboratuvar bulgularıdır.

Sirotik hastalarda klasik olarak albümin düzeyi, protrombin zamanı ve bilirubin değerlerinin yanısıra ascit ve ensefalopati varlığı da göz önüne alınarak klinik sınıflama (Child Turcotte Pugh veya Child sınıflaması) yapılır. Hastalar hafif, orta ve ağır (A-B-C) olarak gruplandırılır.

Portal kanla veya endojen yolla alınan mikroorganizmalar ve diğer zararlı moleküllerin eliminasyonunda organda yoğun olarak bulunan Kupfer hücreleri ilk bariyeri oluşturur. Sinuzoid ve portal alanda yoğun olarak bulunan lenfoplazmositer hücrelerden salınan sitokinler, makrofajlardan salınan İFN, doku nekroz faktör (TNF) gibi mediyatörler, yabancı molekülleri opsonik aktivite, nötralizasyon ve komplemanlar aracılığı ile yok etmeye çalışırlar. Kompleks immünolojik olaylar sonucu hepatositlerden başta globülinler olmak üzere fibrinojen, amiloid A gibi proteinlerin sentezi artar. B ve T lenfositleri ile tanımlanan infekte hepatositler natural killer (NK) lenfositler ve makrofajlarla ortadan kaldırılır. Bu sırada karaciğerin yanısıra lenf bezlerindeki lenfosit ve plazma hücrelerinde İg M ve İg G yapımı artarak kısa ve uzun süreli bağışıklık oluşur.

B ve C hepatitlerinde virüsün direkt hepatotoksik etkisinden çok, yetersiz veya bozuk immün yanıt hastalığın kronikleşmesine neden olmaktadır. Bu nedenle viral hepatitlere bağlı kronikleşmede sitokin ve IFN üreten hücreler ve NK lenfosit düzeyleri ve olası ilişkileri yoğun olarak araştırılmaktadır. Literatürde sirotik ascitte lenfosit aktivitesini araştıran, ülkemizde yapılan bir çalışmada Kıyıcı ve ark.ı (6) dekompanse karaciğer sirozlularda ascit

etmişlerdir. Bamias ve ark.ı (7) ise jinekolojik maligniteli olgularda malign ascitten izole edilen CD3+CD56+ NK benzeri T hücre dağılımlarını periferik kan, tümör ve ascitte araştırdıklarında periferik kana oranla ascitte CD3+CD56+ hücrelerin artışının platin kemoterapisine hassasiyeti artırdığını bildirmişlerdir.

Karaciğer hastalığının ilerlemesi ile birçok metabolikve immün fonksiyonların bozulması sonucu infeksiyon riski artar. Albümin ve globülin sentezinin azalması, anemi ve yetersiz immün yanıt ile hastalar sıklıkla ascit infeksiyonu sonucu kaybedilirler. Bu çalışmada kronik HBV infeksiyonuna bağlı sirotik olgularda; klinik bulgular, rutin biyokimyasal değerler ile serum ve ascit NK hücre düzeylerinin olası ilişkileri, antiviral ilaç kullanan veya kullanmayan olgularda irdelenmeye çalışıldı.

GENEL BĠLGĠLER

KARACĠĞERĠN ANATOMĠSĠ

Normal karaciğer sağ üst kadranda bulunur ve midklaviküler hatta beşinci interkostal aralıktan sağ kostal kenara kadar uzanır. İnspirasyon sırasında karaciğerin alt ucu kostal yayın altına kadar iner. Ortalama karaciğer ağırlığı erkeklerde 1800 g, kadınlarda 1400 g’dır (8).

Karaciğerin superior, anterior ve sağ lateral yüzeyleri düz ve konveks olup, diafragma uymaktadır. Posterior yüzeyde ise sağ lobda kolon, sağ böbrek ve duodenumdan indentasyon, sol lobda ise midenin indentasyonu izlenir (8).

Segmental Anatomi

Karaciğer klasik olarak falsiform ligament ile sol ve sağ loblara ayrılmıştır. Fakat bu yerleşim karaciğerin içindeki alt bölümlenmeleri yansıtmadığından “Hjortso ve Couinaud” tarafından karaciğerde damarların ve safra kanallarınının dağılımları göz önünen alınarak daha fonksiyonel bir isimlendirme geliştirilmiştir (9,10). Bu isimlendirmede vena kava ile safra kesesi arasındaki çizgi (Cantlie çizgisi) sağ ve sol karaciğer yarımları arasındaki sınırdır. Bu çizgi relatif olarak kansız düzlemi gösterir, bu da cerrah için kullanışlıdır. Karaciğer 8 segmente bölünebilir. Bunların herbiri portal damar ve safra kanal pedikülü içerir ve segmentler arası düzlemde olan scissura denilen hepatik venlerle drene olurlar (Şekil 1) (9). Her segment kendine ait arter, ven, lenf ve safra kanalları içerdiğinden her bir segment birbirinden bağımsız fonksiyonel üniteler olarak kabul edilmelidir. Segmentlerin genellikle tanınmalarına yardımcı olabilecek herhangi bir yüzey fissürü yoktur. Sol yarı karaciğer klasik

sol lob ve kaudat lob, kuadrad lob ve bunun superior uzantısından oluşur. Segmentlerin yerleşimlerinde özellikle de sağ yarı karaciğerde belirgin kişisel farklılıklar vardır (11,12).

ġekil 1. Karaciğerin segmental yapısı (8)

KARACĠĞERĠN BÜYÜK DAMARLARI Portal Ven

Portal ven hepatik parankimaya kan akımının %70’ini sağlar. Neredeyse tüm sindirim kanalının kanını toplar. Splenik ve süperior mezenterik venler portal veni oluşturmak üzere pankreas arkasında birleşirler. Splenik ven pankreas oluğundadır ve kısa gastrik venleri, pankreatik venleri, sol gastroepiploik veni ve inferior mezenterik venden gelen kanı alır. Portal ven süperior pankreatikoduedonal ven ve sol gastrik (koroner) veninin kanını alır. Süperior mezenterik ven inferior pankreatikoduodenal veni ve sağ gastroepiploik venin kanını alır (8).

Portal ven portal fissürde çatallanır. Sol dal transvers bir segmente sahiptir ve umblikal kısımdan itibaren kaudal olarak döner ve oblitere umblikal vende sonlanır. Sol portal ven kuadrat, kaudat ve karaciğerin sol lobunu besler. Sağ portal ven ise genellikle sistik veni alır (8).

Periduktal venöz pleksus pankreastan, duodenumdan ve mideden çıkan değişik venlerin bir araya gelmesinden oluşur. Ana safra kanalı boyunca devam eden pleksus karaciğerin perihiler segmentlerine yada portal venin büyük dallarına dökülür. Bu periduktal

pleksus perihiler parankimada değişken konsantrasyonda insülin sağladığından fokal yağlı değişim ve fokal yağlanmadan korunmuş alanların oluşumunu açıklayan bir örnek olabilir (8).

Hepatik venler

Üç ana hepatik ven vardır. Orta ve sol hepatik venler vena kava’ya birleşmeden önce insanların % 80’inde birleşirler. Majör venler dik açılarla daha küçük kollardan gelen kanı alarak aksiyal bir ağaç oluşturmak için akut açılanmalarla eşit çaplarda dallara ayrılarak bölünürler. Anastomozlar sıklıkla hepatik venlerin dalları arasında bulunurlar (8).

Bazı ek venler, kaudat lobdan gelenler de dahil olmak üzere vena cava’ya doğrudan drene olurlar. Kaudat venler genellikle ana hepatik venleri tıkayan Budd-Chiari sendromunda açık kalırlar böylelikle de kaudat lobun kompensatuvar bir hiperplaziye gitmesine neden olurlar. Tromboz sonrası sıklıkla hepatik venlerde ve vena kava’da ağlar oluşur. Nadiren venöz ağlar konjenital malformasyonlardan kaynaklanır (8).

Hepatik Arterler

Hepatik arter çölyak arterden çıkarak portal venin önünden öne çıkar, genellikle sola ve safra kesesinin arkasında kalarak sol ve sağ hepatik artere ayrılır. Safra kesesi sağ hepatik arterden çıkan bir veya iki sistik arter ile beslenir. Sol ve sağ hepatik arterler end-arter olsalar da sıklıkla hiler dokularda anastomoz yaparlar. Çölyak aksis ve süperior mezenterik arter dalları arasında da çok sayıda kollateraller mevcuttur. Bu büyük arterler arasındaki anomalilere sık rastlanır. Sağ hepatik arter süperior mezenterik arterden çıkabilir ve sol hepatik arter sol gastrik arterden çıkabilir (8).

Karaciğeri normal fonksiyonlarını sürdüren kişilerde arteriyel ligasyon iyi tolere edilirken, sirotikler arteriyel akıma yüksek oranda ihtiyaç duyarlar çünkü portal ven perfüzyonunda belirgin kayıp mevcuttur. Karaciğer transplantasyonu sonrasında arteriyel perfüzyonun kaybı sıklıkla, hilus yakınındaki safra kanalının iskemik daralmasına bağlı olarak muhtemelen de donör karaciğerinin çıkarılması sırasındaki potansiyel kollaterallerin bağlanmasına bağlı olarak gelişir (8).

KARACĠĞER LENF KANALLARI

Hepatik lenfa portal traktta ve hepatik venler çevresinde sinüzoidal endotelial hücrelerin altında bağ doku boşluklarında oluşur. Tanınabilir lenf kanalları küçük portal traktlarda ve küçük hepatik venlerin duvarlarında bulunmaktadır. Bu kanallar sırasıyla

diafragmayı geçerek özofageal ve ksifosternal nodlara ve safra kanalı boyunca olan lenfatiklere drene olurlar. Masif ascit’li hastalarda plevral efüzyonun sık gelişmesi lenfatik akımın transdiafragmatik lenfatiklerle olması ile açıklanabilir (8).

KARACĠĞERĠN ĠNERVASYONU

Karaciğer sempatik ve parasemptik açıdan çok zengin bir innervasyona sahiptir. Alt torasik gangliadan, çölyak pleksustan, vagustan ve sağ frenik sinirden gelen demetler hepatik arter civarında pleksus oluştururlar. Bu arterler başlıca semptaik liflerle uyarılırlar. Safra kanalları ise hem sempatik hem de parasempatiklerle innerve olur. Myelinsiz sempatik lifler herbir hepatosite ayrı dallar gönderirler. Transplantlı karaciğerlerin denervasyon durumları yıllarca sürebilmektedir fakat bu durum karaciğer fonksiyonlarını belirgin olarak etkilemez (8).

BĠLĠER SĠSTEM

Ortak safra kanalı genellikle portal ven anterioruna ve hepatik arterin anterior ve sağ tarafında bulunmaktadır. Kanalın damarlara göre ve hilumdaki dallanma paternine göre pozisyonu değişkenlik gösterir fakat intrahepatik safra kanalları portal trakt içinde intrahepatik portal venleri ve arterleri yakından takip ederler. Ortak hepatik kanal ve ortak hepatik safra kanalı 4-6 mm, lober kanallar ise 2-4 mm, segmental safra kanalları ise 0.2-0.4 mm çapındadır. Bu geniş kanalların tümü kollajen kılıkfla sarılı kolumnar epitelle döşelidir. Orta boylu (septal) kanallar ise 0.1-0.4 mm çaplıdır ve yine kolumnar epitelle döşelidir (8).

Küçük (interlobuler) kanallar 0.1 mm’den daha küçüktürler ve küboidal epitelle döşelidirler. Terminal safra kanalları ise en küçük safra kanallarıdır. Safra duktulleri terminal kanalları Hering kanallarına birleştirirler. Hering kanalları, duktülleri hepatosellüler kanalikülilere bağlarlar. Hering kanalları hem hepatositlerden hem de kolanjiositlerden oluşmuştur (8).

Limiting Plate ve Limited Zone (Mall aralığı)

Portal alandaki hepatositlerin birlikte oluşturdukları düzleme “limiting plate” adı verilir.Bu alanda bulunan damar ve sinir yapılar birlikte bir kılıf ile sarılmıştır.İşte bu kılıf ile hücre plakları arasında kalan küçük aralığa ise limited zone adı verilir. Karaciğerde ascit sızıntısı portal alanlardaki bu aralıktan başlar (8).

Bu hücreler başlıca 3 zon da sınıflandırılırlar:

Zone 1: Lobülün periferindeki genç hücrelerdir. Periportal zon hücreleri olarak da

adlandırılırlar. Portal ven dalı, hapatik arter dalı ve safra kanalikülünden oluşur.

Zone 2: Hücre sütünlarının ortasındaki orta yaşlı hücrelerdir.

Zone 3:Vena santralis çevresindeki yaşlı hücrelerdir. Perivenöz zon hücreleri olarak

da adlandırılırlar.

Karaciğerde çeşitli nedenlerle hücre yıkımı olursa bu histolojik sütun yapısı bozulur ve sütunlar arasında sıvı geçişi meydana gelir. Böylece safra kanla karışır ve sarılık meydana gelir. Hücre yıkımı ne kadar fazla olursa sarılık o kadar fazla olur. Lobüllerin köşelerindeki yıldız şekilli aralıklara portal alan (portal triad) adı verilir (8).

Bu aralıkta:

1. İnterlobulares (a. hepatika propria’ nın dalı), 2. V. interlobulares (v. porta’nın uç dalı), 3. Duktuli biliferii,

4. Lenf damarları 5. Sinirler bulunur. Karaciğerde 4 tip hücre bulunur :

1. Hepatositler: Parankimal dokunun %70-90’ı. Metabolizmadan sorumlu. 2. Kupfer hücreleri: Makrofajlar.

3. İto (Stellat= yıldız) hücreleri:

Yağları ve A vitaminini depolar. Disse aralığında bulunur. Karaciğerde gelişen fibrozis de çok kritik rolleri vardır. Hepatositlerin hasarlanması sonucunda özellikle siroz da fenotiplerini değiştirerek perisitten myofibroblastlara dönüşürler. Myofibroblastlara dönüşmek için zon 1’den zon 3’e göç ederler ve burada kollajen tip I, III ve IV ve laminin salgılayarak fibrozis oluştururlar. Bu da daha sonra portal hipertansiyon ve siroz oluşumuna neden olur.

4. Pit hücreleri:

Oldukça hareketli natural killer (NK) lenfositler olup endotel tabakasına yapışmışlardır. Karakteristik granülleri ve çubukları vardır. Tümör yada virüs infeksiyonunda spontan toksisite oluştururlar.

Hepatik Parankimin Organizasyonu

Hepatik parankimin organizasyonu iki zıt modelle tasarlanmıştır: asinüs ve lobül. Terminal portal venlar terminal hepatic venüllerle, sinüzoidlerle bütünleşerek bu yapılar arasında köprü kurarlar. Terminal hepatic venüller bir lobülün merkezi ya da birkaç asininin periferi olarak düşünülürler. Asinüs modelinin tasarlanan avantajı parankimin küçük bir parçasının kan kaynağı ve aynı parankimi drene eden safra kanalı aynı portal triadda olmasıdır. Zıt olarak klasik lobül herbiri komşu lobülleri de sulayan bazı ayrı portal ven dallarından kanlanır (8).

KARACĠĞER HASTALIKLARINDA LABORATUVAR TESTLERĠ

Laboratuar testleri karaciğerde hücre hasarının ve fonksiyon bozukluğunun olup olmadığını belirtir. Ayrıca hastalığın seyrini ve tedaviye cevabın değerlendirilmesine yararlar. Transaminazlar karaciğer hasarı için spesifikolmayan belirleyicisidir. Alkalen fosfataz artışı (ALP), hepatosit tarafından enzimin atılımının azaldığını gösterir, direkt bilirubin artışı, safra kanalına atılımının azaldığını, protrombin zamanı uzaması hepatik hasarın ağırlığını belirtir. Bu testler yardımı ile sarılığın hemolitik, hepatosellüler veya kolestatik mi olduğunu ve biliyer obstrüksiyon araştırılması yapılmalıdır. Karaciğer hastalıklarının açıklanması için yapılan testlerin bir grubu, karaciğerde bir hasar olup olmadığını açıklamaya yardımcı olmaktadır. Diğer bir grup testler karaciğerin çalışma kapasitesini ortaya koymaktadır. Herhangi bir nedenle hücre zararı oluştuğunda bu testlerde artış meydana gelmektedir (13).

Histolojik olarak bakıldığında karaciğerde bir hasar oluşunca hücre yapısında değişiklikler veya hücre nekrozu, safra atılımının bozulması nedeniyle kolestazis ve iltihabi cevap olarak da hücre infiltrasyonu meydana gelmektedir. Enzimlerdeki yükselmeler yanında ücre fonksiyonu bozuklukları da akut ve kronik karaciğer hastalıklarında sıklıkla görülebilmektedir. Hücre hasarının göstergesi olan enzimlerden aspartat transferaz (AST), karaciğer hücresinin mitekondri ve sitoplazmasında bulunur. Alanin transferaz (ALT) karaciğer hücresinin sitoplazmasında bulunur. Aminotransferazlar, alfa amino gruplarının aspartat veya alaninden ketoglutaratın alfa keto gruplarına tansferini katalize ederler. Normalde 40 IU/L değerindedirler. Fakat akut viral veya toksik karaciğer hastalıklarında 1000 IU/L değerini aşabilirler. Bu enzimler metabolize olurlar fakat idrar veya safra ile atılamazlar. AST ve ALT değerileri birçok karaciğer hastalığında artabilir. Bu enzimlerin yüsek oluşu hastalığın aktivasyonunu gösterir. Masif karaciğer nekrozunda çok fazla hepatosit harap olduğu için, enzim aktivitelerindeki artış hafif olmaktadır. Serum aminotransferazları karaciğer hastalıkları için spesifik değildir. Kalp ve kas hastalıklarında da yükselebilir. Fakat

normalin üst sınırının on katı artmış aktiviteleri genelde hepatik veya biliyer patolojiyi yansıtır (13).

Karaciğer hastalıklarında ALP enzimi de önemlidir. Bu enzim karaciğer, safra yolları, ince barsak, kemik, böbrek, plesenta ve lökositlerde bulunur. Çocuklarda ve gebe kadınlarda yüksektir. ALP yüksekliği, atılımının azalmasından çok yapımının arttığını gösterir. ALP alkali ortamda ester substratlardan ortofosfatın salınımını katalize eder. Yetişkinlerde serum aktivitesi 25-85 IU/L’dir. Serum ALP aktivitesi çoğunlukla karaciğer ve kemik izoenzimleri belirtir. Reagan enzimi hepatom ve akciğer tümörlerinde yüksek olarak bulunur. Serum ALP aktivitesi kemik hastalıklarında, gebelikte, hızlı kemik gelişiminde, kronik böbrek yetersizliğinde artmıştır. Karaciğere ait izoenzimlerini belirlemek mümkündür (13).

Gama glutamil transpeptidaz (GGT) ve 5’ nükleotidaz enzimleri karaciğer hastalıklarında ALP’ye paralel olarak artar. Bu enzimlerdeki artışlar, ALP artışının karaciğer kaynaklı olduğunu gösterir. 5’ nükleotidaz, ortofosfatın hidroloizini katalize eder. Lösin amino peptidaz, her yerde bulunabilen bir hücresel peptidazdır. Bu iki enzimde kolestaz ile artar. Bu artış ALP artışı ile birlikte olursa onun hepatik kaynaklı olduğunu gösterir. GGT yalnızca hepatobiliyer hastalıklarda artmaz. Miyokard infarktüsü, nöromuskuler ve pankreatik hastalıklarda artar (13).

Karaciğerde bilirubin oluşumu ve atılımı belli bir düzen içinde olduğundan, kandaki bilirubin miktarı sabit kalır. Önemli bir karaciğer hastalığında bilirubin düzeyi arttığı gibi, Gilbert hastalığı gibi selim hastalıklarda, hemolizin arttığı fakat karaciğerin normal olduğu ya da doğumsal olarak bilirubin metabolizması bozukluklarında da kandaki bilirubin yükselebilir. Alkolik hepatit, primer biliyer siroz ve fulminan hepatitte bilirubin artışı prognozun ağır olduğunu gösterir. Bilirubin düzeyinin normal oluşu, bilirubin yapımı ile atılımı arasındaki dengeyi yansıtır. Karaciğer normal ise bilirubin düzyi 5 mg/dl’yi geçmez. Konjuge bilirubin idrarla atıldığından böbrek fonksiyonları normal ise kanda total bilirubin 30 mg/dl’yi aşmaz (13).

Karaciğer kandaki amonyumu üreye çevirir. Ağır karaciğer hücre hasarı veya yaygın portokaval şantlar oluştuğunda, serum amonyum düzeyi artar. Sindirim sisteminde aşırı amonyum oluşması ya da alkoloz veya hipokalemi nedeniyle amonyum düzeyi artışı ensefalopati gelişimine yol açar (13).

Karaciğerde çok çeşitli maddelerin sentezi yapılmaktadır. Koagülasyon faktörlerinin de büyük bir kısmı karaciğerde sentezlenmektedir. Protrombin zamanı (PTZ), faktör I, II, V, VII, X sentezini ölçmeye yarar. Faktör II, VII, IX, X sentezi için K vitaminine ihtiyaç vardır.

karaciğer hastalıklarında protrombin yapımı bozulduğundan, kolestatik hastalıklarda da K vitamini emilimi azaldığından, PTZ’de uzama olur (13).

Albümin sentezi en çok karaciğerde yapılmaktadır (100-200 mg/kg). Albüminin yarılanma ömrü 3 haftadır. Albümin sentezi yapımında pek çok faktörler etkili olmaktadır. Albümin miktarının azalması, kronik karaciğer hastalıklarının önemli bir göstergesidir, siroz ve ascitli hastalarda karaciğerde albümin sentezi azaldığından serum albümin düzeyleri düşük olarak bulunur. Albümin sentezinin normal olduğu ascitli sirotik hastalarda ise ascit varlığı nedeniyle (redistribüsyon) serumda albümin düzeyi düşük olarak bulunmaktadır (13).

Laktik Dehidrogenazın Karaciğerdeki Önemi

Laktik dehidrogenaz vücutta hemen hemen tüm dokularda bulunan sitoplazmik bir enzimdir. Beş izoenzimi vardır ve bunlar çeşitli elektroforetik tekniklerle kolayca ayırt edilebilirler. Karaciğer hastalıklarında aminotransferazlar kadar duyarlı olmadıklarından tanı nedeniyle sıklıkla kullanılmazlar. Laktik dehidrogenazın özellikle karaciğer izoenzimi (LDH5) özellikle karaciğer tümörlerinde serum değeri çok artan bir izoenzimdir (14).

KRONĠK HEPATĠT B VĠRÜS ĠNFEKSĠYONU

Kronik hepatit B (HBV) ülkemizde, tüm dünyada olduğu gibi, halk sağlığını ilgilendiren en önemli hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir. Erişkinlerdeki hepatit B virüsü (HBV)’ne bağlı akut hepatitin yaklaşık %5’inin kronikleştiği ve bunların önemli bir bölümünün siroza dönüştüğü, sirozlu olgularda da HCC gelişme riskinin oldukça yüksek olduğu bilinmektedir. Dünyada yaklaşık 2 milyar insan HBV ile karşılaşmış olup seropozitiftir. Bunun yanında 400 milyon kişi kronik HBV infeksiyonu taşımaktadır. Türkiye’de 3.5 milyon insan HBV ile infektedir. Bunların sadece 400 bini tedavi almakta, geri kalan büyük miktardaki populasyon ise kendisinin HBV ile infekte olduğundan habersiz yaşamaktadır (15).

KRONĠK HBV ĠNFEKSĠYONU TEDAVĠSĠ Tedavi Endikasyonları

Kronik hepatit B’de antiviral tedavinin amacı HCC riskini ve karaciğer bağıntılı komplikasyonları azaltmaktır (16). Böylelikle tedavi komplikasyon geliştirme riski yüksek olan hastalara ve komplikasyon ortaya çıkmış hastalara başlanmalıdır. Antiviral tedavinin karaciğer sirozlularda yararları hakkındaki kanıtlar çok güçlüdür. Dekompanse karaciğer sirozlularda ve transplantasyon ihtiyacı olan hastalarda antiviral tedavinin hayat süresini

uzattığına dair zayıf da olsa deliller vardır. Karaciğer sirozununun dışında rehberlerde kronik hepatit B infeksyonlu hastalarda HBV DNA’sı 2000 – 20.000 IU/ml olanlarda ve serum ALT düzeyleri persistan olarak yüksek olanlarda özellikle de en az normalin iki kat yüksek olanlarda antiviral tedavi alınması önerilmektedir. Diğer yandan immune toleran fazda veya inaktif taşıyıcılarda tedavi önerilmemektedir. Bu da hastalık progresyonu ve karaciğer bağıntılı komplikasyonların bu kişilerde nadir olmasına dayanmaktadır. Ek olarak immune toleran fazda olanlarda immune yanıt viral DNA yüksekliğine rağmen çok az olduğundan ilaç direnci riski yükselmektedir ve kalıcı viral cevap sağlama olanağı da zorlaşmaktadır. Akut hepatit B’lilerin ise %95’den fazlası spontan olarak düzelir. Antiviral tedavi klinik durumu değiştirmez ya da HBsAg seroklirensini artırmaz ancak akut hepatit çok şiddetli ve uzun sürüyorsa yan etkileri minimal olduğundan verilmesi tavsiye edilir (16,17).

Günümüzde Kullanılan Antiviraller

Kronik hepatit B için Amerika ve Avrupa’da yedi antiviral ilaç piyasada bulunmaktadır. Bu ilaçlar iki kategoride sınıflanabilirler: interferon tabanlı tedaviler (Konvansiyonel interferon alfa ve peginterferon alfa) ve oral nükleoz(t)id analogları (lamivudin, adefovir, dipivoksil, entekavir, telbuvudin ve tenofovir disoproksil fumarat) (16,17).

Ġnterferon Alfa

İnferoniki yönlü olarak çalışır: direkt antiviral etki ve immünomodulatör etki. İnfekte heaptositlerde Human lökosit antijen sınıf I antijen ekspresyonunu ve CD8+ sitotoksik T hücre aktivitesini artırır. İnterferon sınırlı bir sure için verilebilir ve yan etkileri sıktır (17).

Lamivudin

Kronik hepatit B tedavisinde kullanılan ilk nükleozid analoğudur. Bir yıllık tedavi sonrası ALT normalizasyonu % 41-72’dir ve HBeAg serokonversiyonu %16 olarak görülür. HBV DNA 4-4.5 log kopya/ml olarak geriler. Lamivudinin uzun süreli kullanımı yüksek ilaç direnci ile ilişkilidir. Lamivudin direnci insidansı 1.,2.,3., 4. ve 5. yıllarda sırasıyla % 23, %46, %55, %71 ve %65 olarak bulunmuştur. Lamivudin direnci en sık olarak HBV polimerazdaki metiyoninden valine veya izolösine aminoasit mutasyonu ile görülür. İlaç direnci gelişimi, hepatit alevlenmeleri, histolojik düzelmelerin kaybı ve arasırada hepatik dekompansasyon ve ölümle görülür. Lamivudin telbuvudin, emtrisitabin, ve entekavir gibi diğer oral nükleozid analoglarına çapraz direnç gelişimine yol açtığından, Amerika ve

Adefovir Dipivoksil

Adefovir dipivoksil dAMP’nin asiklik analoğudur. Etkisi hem tedaviye yeni başlayanlarda hem de lamivudin dirençlilerde mevcuttur. İlaç direnci açısından görülen sık mutasyonlar rtN236T and rtA181T/V’ de görülür. Genotipik direncin kumülatif insidansı HBeAg negatif naif hastalarda 1.,2.,3.,4. ve 5. yıllarda sırasıyla 0, %3, %11, %18, ve %29’dur (17).

Entekavir

Entekavir bir deoksiguanin nükleozididir ve viral süpresyonda lamivudin ve adefovirden daha potenttir. Ayrıca yüksek genetik direnç bariyerine sahiptir. İlaç direnci gelişebilmesi için rtM204V and rtL180M de en az üç mutasyon olması ve ilaveten rtT184, rtS202, or rtM250’de diğer mutasyonların olması gerekmektedir. Bu da nadir olacağından naif hastalarda entekavir direnci düşüktür (17).

Telbuvudin

Telbuvudin l-deoksitimidin’in l-nükleozid anaoloğudur. Lamivudin’den daha potent viral süpresyon yapar ve adefovir ile kıyaslamalarda birebirdirler. Ne yazık ki telbuvudin düşük bir genetik bariyere sahip olduğundan rtM204I’deki tek bir mutasyon sonucunda direnç gelişir. Telbuvudin direnci HBeAg pozitiflerde 1. ve 2. yıllarda %5 ve %25 iken HBeAg negatiflerde ise %2- %11 olarak saptanmıştır (17).

Tenofovir Disoproksil Fumarat

Tenofovir HBV polimerazın asiklik bir nükleotid inhibitörüdür ve adefovir dipivoksil ile kimyasal bir benzerliği vardır. Viral süpresyonda adefovire üstündür (17).

KARACĠĞER SĠROZU

Siroz herhangi bir kronik karaciğer hastalığının son aşamasıdır. Fibrozis ve normal mimarinin anormal nodüllere dönüştüğü diffüz bir hastalıktır (Şekil 2). Bu rejeneratif nodüllerde normal lobüler organizasyona rastlanmaz, fibröz dokuyla çevrelenmişlerdir. Bu durum tüm karaciğeri kapsar ve geri dönüşümsüzdür (16).

Karaciğer sirozutemelde histopatolojik olarak tanımlanmakla birlikte, klinikte kabaca kompanse ya da dekompanse olarak sınıflandırılır.

Dekompanse siroz:

1. Ascit varlığı 2. Varis kanaması 3. Ensefalopati

4. Sarılık olarak tanımlanabilir.

Bu komplikasyonlar esas olarak portal hipertansiyon ve karaciğer yetersizliği sonucu gelişir.

ġekil 2. Normal ve sirotik karaciğerin gros ve mikroskopik görünümleri. A. Normal karaciğerin düz bir yüzey ve homojen yapısı ile görünümü B. Mikroskopik olarak karaciğer sinüzoidleri organize ve vasküler yapılar normal dağılım göstermekte. C. Sirotik karaciğerin gros görünümü. Karaciğer portakal sarısı renk almıĢtır, yüzeyi düzensizdir ve noduler bir yapı göstermektedir. D. Mikroskopik olarak mimarisi bozulmuĢtur ve rejenerasyon nodülleri fibröz septalarla çevrilmiĢtir (16)

CHILD TURCOTTE PUGH SINIFLAMASI

Karaciğer sirozunun prognozunun saptanmasında etiyoloji, alkol alınması teşhis ve tedavinin zamanı ve şekli önemli rol oynayabilir. Ascit, ikter ve hepatik ensefalopatiden herhangi birinin bulunması dekompansasyon bulgusudur (14). Prognoz değerlendirilmesinde Child Turcotte Pugh (CTP) sınıflandırılmasından yararlanılır (Tablo 1).

Tablo 1.Child-Turcotte-Pugh Sınıflaması (14)

Puanlama

1 2 3

Ascit Yok Orta Tens

Hepatik ensefalopati Yok Hafif İleri

Bilirubin (mg/dL) <2 2–3 >3 Albumin (g/dL) >3.5 2.8–3.5 <2.8 Protrombin zamanı (saniyeler >kontrol) <4 4–6 >6 veya INR <1.7 1.7–2.3 >2.3

CPT sınıflaması: Child A: skor 5–6; Child B: skor 7–9; Child C: skor 10–15

INR: İnternational normalisation ratio, CTP: Child Turcotte Pugh.

HEPATĠK FĠBROZĠSĠN PATOFĠZYOLOJĠSĠ VE SĠROZ

Normal karaciğerde dissenin subendotelial boşluğu epiteli (hepatositleri) sinüzoidal endotelden ayırır. Bu alan bazal membran benzeri benzeri bir matriks içerir ki bu tipik bazal membranın aksine elektorondens değildir. Hepatik bazal membranı fibril içermeyen tip IV, VI ve XIV gibi kollajenlerden, glikoproteinlerden ve proteoglikanlardan oluşur. Bu normal subepitelial ekstrasellüler matriks, hepatositlerin, stellat (yıldız) hücrelerin (daha önceden liposit, İto hücreleri, yağ depolayan hücrler ve perisinüzoidal hücreler olarak bilinmekteydi) ve sinüzoidal endotelin farklılaşmış fonksiyonlarını korumada kritik bir öneme sahiptir. Bazal membran tipi matrikse zıt olarak normal karaciğer intersitisyel ekstrasellüler matriks denen yapı büyük damarlar etrafındaki kapsülle ve portal alanlarla sınırlıdır. Bu yapı fibril oluşturan tip I ve III gibi kollajenlerden ve bunun yanında sellüler fibronektin, undulin ve diğer glikokonjugatlardan oluşmaktadır. Karaciğer fibrotikleştikçe kollajen ve nonkollajenlerin total içeriği 3 ila 5 kat arasında artmaktadır. Böylelikle subendoteliyal alandaki ekstrasellüler matriks normal düşük yoğunluklu taban membran benzeri matriksten interstisyel tip matrikse kayma gösterir. Bu kapilarizasyon, hepatosit mikrovillilerinde kayba ve endoteliyal fenestrasyonun kaybolmasına yol açar. Bu durum aşağıdaki şekilde de görülmektedir (Şekil3). Bu fibrogenezin sonucunda normal düşük dansiteli bazal membran, yüksek dansiteli bazal membrana dönüşür (17).

ġekil 3. Hepatik sinüzoidlerin normal ve hasarlanmıĢ karaciğerdeki anatomisi (17) Ekstrasellüler Matriks – Hücre ĠliĢkileri

Disse alanının mikrodoğasındaki değişiklikler tüm karaciğer hücreleri arasında fenotipik değişikliklere yol açmaktadır. Hepatik stellat hücreleri bunları çevreleyen intersitisyel matriksle aktive olmaktadır (18). Sinüzoidal endotel hücreleri çok erken karaciğer hasarında sellüler fibronektin üretimine başlarlar. Ek olarak endoteliyal hücreler tip IV kollajen, proteoglikan ve faktör (ürokinaz tip plazminojen aktivatörü gibi) üretimine başlarlar. Bu da tümör growth faktör-β (TGF-β)gibi son dönem sitokinlerinin aktivasyonlarına yol açar.

Aktive kupfer hücreleri sitokinler ve reaktif oksijen bileşikleri salgılar ve bu da parakrin durumla stellat hücrelerini uyarır. Hasar ayrıca artmış trombosit sayısına da bağlıdır. Trombositler de aynı zamanda belirgin sitokin kaynaklarıdır ve önemli büyüme faktörlerinden büyük oranda üretirler. Hepatositler karaciğerde en fazla olan hücrelerdir. Bu hücreler hasarı takiben salgıladıkları lipid peroksitlerle stellat hücre aktivasyonuna yol açarlar. Bu da fibrogenez için bir başlangıç gerekliliğidir (Şekil 4).

ġekil 4. Kronik karaciğer hastalığında patolojik matriks yıkımı, fibrozisin ilerlemesi ve fibrozisin resolusyonu (17)

Stellat hücrelerinin aktivasyonu (sol üstte) hepatik fibroziste anahtar rolü oynar ve patolojik matriks yıkımı ile artmış membran tip 1 matriks metalloproteinazı (MT1-MMP), matriks metalloproteinaz-2 (MMP2) ve doku inhibitörü metalloproteinazlar (TIMP) interstisyel kollajen veya skar matriksi ile yer değiştirir. Fibrozis ilerledikçe (orta), uzamış TIMPs ekspresyonu matriks yıkımını ve aktive stellat hücrelerin apopitozisini engeller. Fibrosizin regresyonu (en üst sağ) aktive satellit hücrelerin artmış apopitozisi ile olur. Apopitozisde azalmış doku inhibitör metalloproteinazı-1’e (TIMP1) ekspresyonuna ihtiyaç vardır, bu da proteaz aktivitesinde net bir artışa yol açar. Bu olaylar matriks metalloproteazlarının üretimi ile tesadüfî olarak birlikte olabilir. Bukonularda in vivo çalışmalar halen eksiktir. Bu olayların geçerlilikleri ve fibrozis regresyonunda altta yatan mekanizmaların belirlenmesi ancak ileriki çalışmalarla elde edilecek anahtarlara bağlıdır (17).

Hepatik Stellat Hücre Aktivasyonu – Karaciğer Fibrozisine Yol Açan Ana Yol

Stellat hücrelerin karaciğerin ekstrasellüler matriksinde anahtar sellüler kaynak olduğunun anlaşılması majör bir bilimsel ilerlemedir. Bu farklı hücre popülasyonu subendotelial disse alanında hepatositlerle sinüzoidal endotelial hücreler arasında

bulunur(Şekil 5). Bu hücreler nonparankimal popülasyonun üçte birini teşkil ederler ve ya normal karaciğerdeki tüm hücrelerin %15’ini oluştururlar (17).

ġekil 5. Karaciğer hasarında yara iyileĢme cevabı (17)

Çoğu karaciğer hasarı takip eden inflamasyon sonrasında hepatosit hasarı ile sonuçlanır bu da hepatik stellat hücre aktivasyonu ile sonuçlanır. İnflamatuvar efektörler çok sayıdadırlar ve aralarında T hücreler, NK hücreler, NKT hücreler ve kupfer hücreleri bulunur. Sonuçta stellat hücre aktivasyonu (sağ üst köşe) olur. Stellat hücre aktivasyonunun pek çok etkisi vardır fakat en önemlisi ekstrasellüler matriks sentezi ve kontraktil miyofibroblastlarla olan doku kontraksiyonudur (4,19).

ġekil 6. Stellat hücre aktivasyonu (17)

PDGF:Trombosit kökenli büyüme faktörü, ET1: Endotelin 1, TGF-β1: Tümör büyüme

faktörü-β1, MMP2: Metalloproteinaz-2, MCP1 Monosit kemotaktik protein 1

Stellat hücre aktivasyonu altta yatan hücre fibrozisinde ve sirozda anahtar bir patojenik role sahiptir. Multipl ve çeşitli stimuli indüksiyon, aktivasyonun devamında rol alır. Anahtar fenotipik özellikler arasında ekstrasellüler matriks üretimi, retinoidlerin kaybı, düz kas proteinlerinin proliferasyon uyarımı, peptid ve sitokinlerin salgılanması ve çeşitli sitokinlerin ve peptid reseptörlerinin uyarımı yer alır (17).

Fibrozisin GeridönüĢümü ve Siroz

Bu konuda kanıtlar çok fazladır, fakat şu an için reversibl siroz ile fikse olmuş siroz arasındaki ayrım açık değildir (17).

ASCĠT

Ascit sirozun en sık komplikasyonudur ve hastalığın ilk 10 yılı içinde kompanse sirozlu hastaların %60’ında ortaya çıkar (20). Ascit sadece portal hipertansiyon geliştiğinde ortaya çıkar (21) ve primer olarak idrarla yeterli miktarda sodyum atılamaması ve pozitif bir sodyum dengesi ile ilişkilidir. Çok sayıda kanıt sirotiklerde renal sodyum retansiyonunun

arteriyel splanknik vazodilatasyona bağlı olduğunu göstermektedir. Bu da arteriyel ve kardiyopulmoner reseptörlerin aktivasyonu ile efektif arteriyel kan hacminde azalmaya ve vazokonstriktör ve sodyum alıkoyucu sistemlerin hemostatik aktivasyonu ile oluşur. Renal sodyum tutulumu sonucunda ekstrasellüler sıvı hacminde bir artış olur ve ascit ve ödem gelişir.

Sirotik hastalarda ascit gelişimi kötü prognozu ve bozulmuş hayat kalitesini ifade eder (22,23). Böylelikle hastanın karaciğer transplant merkezine refere edilmesi lüzumu ortaya çıkar. Hepatik sirozlularda karaciğer lenf nodlarında anormal olarak düşük protein görülmesi sinüzoidlerde fibröz dokunun birikmesinin bir sonucudur ve sinüzoidden (sinüzoidlerin kapillerizasyonu) daha az makromolekül sızmasına neden olur (19).

Hücre Sayımı

Şaşırtıcı olarak ascitik sıvı hücre sayımları standardize edilmemiştir. Bazı laboratuarlar mezoteliyal hücreleri de lökositlere ek olarak sayar ve toplamı çekirdekli hücreler olarak verirler. Mezotelial hücrelerin kullanışlılığı açık değildir. Lökosit sayısı komplike olmayan ascitte genellikle 500 hücre/mm3’den azdır. Diürez esnasında ise lökosit sayısı yoğunlaşarak 1000 hücre/mm3’ü geçebilir. Fakat bunu teşhis edebilmek için diüreze başlanmadan önceki hücre sayımını, normal lenfositlerin sıvıda baskın olduğunu ve klinik semptom veya bulguların olmadığını bilmek gerekmektedir.

Herhangi bir inflamatuvar durum ascit lökosit sayısını artırabilir. Spontan bakteriyel peritonit ascitik sıvı inflamasyonunun ve artmış ascitik lökosit sayısının en sık nedenidir. Total lökosit sayısı spontan bakteriyel peritonitte tıpkı absolu polimorf nüveli lökosit (PNL) sayısı gibi yükselir ve PNL’ler genellikle total lenfosit sayısının %70’inden fazlasını oluştururlar. Ayrıca tüberküloz peritoniti ve peritoneal karsinomatozisde, total ascitik lökosit sayısı sıklıkla artmaktadır, fakat bu sefer genellikle lenfosit ağırlıklıdır (8).

Serum Ascit Albumin Gradiyenti

Serum ascit albumin gradiyenti (SAAG) onkotik-hidrostatik dengeye dayanır. Portal hipertansiyon sonuçta anormal olarak portal yatak ve ascitik sıvı arasında yüksek bir basınç gradientine yol açar. Benzer bir farklılık da ascitik sıvı ve intravasküler onkotik kuvvetler arasında var olmak zorundadır. Albumin diğer proteinlere göre gram başına daha büyük bir onkotik basınç oluşturur. Böylelikle de serum ve ascit sıvısı albumin yoğunlukları doğrudan portal hipertansiyon ile ilişkilidir (8). Serum ascit albumin gradienti (SAAG) 1.1 g/dl ya da

ascit protein konsantrasyonunun ölçümü spontan bakteriyel peritonit (SBP) riskini değerlendirmek için mutlaka yapılmalıdır. Çünkü 1.5 g/dl altındaki protein konsantrasyonları SBP açısından artmış riski ifade etmektedir.

Ascit Total Proteini

Sirozda ascit protein konsantrasyonu hemen daima serum protein konsantrasyonu ve portal basınçla belirlenir. Sirotik bir hastada göreceli olarak yüksek serum protein konsantrasyonu, göreceli olarak yüksek ascitik protein konsanstrasyonuna neden olur. Bu bağıntıdan ötürü %20 sirotik olguda ascit protein konsantrasyonu 2.5 g/dL’den fazla olmaktadır. Ascit’teki total protein SBP’de yükselmez ve infeksiyon öncesi, sırası ve sonrasında sabit kalır. Aslında en düşük protein içerenler spontan peritonite en sık maruz kalanlardır (8).

NATURAL KĠLLER LENFOSĠTLER Tanım

Natural killer lenfositler (B ve T lenfositleri gibi) lenfoid kökene dayanırlar. Tüm lenfositlerin kendinden olanla olmayanı ayırma yetenekleri vardır. Fakat NK hücreleri klonal ekspresyon olmadan hedef hücreleri tamamen yok edebilme kapasitesine sahiptirler. NK hücreleri dendritik hücreler ile çift taraflı etkileşimleri ve sitokin ve kemokin salgılayabilme kapasiteleri ile bir immun yanıtta oluşturabilirler. NK hücre biyolojisindeki kalıtsal olan regülatuvar denge, böylelikle bu hücreleri kalıtsal ve uyarlanabilir immünitede kritik karar vericiler haline getirir (26).

Natural Killer Lenfositlerin Kökeni ve Dokularda Dağılımı

Natural killer hücreleri kemik iliğinde T, B, NK ve biraz da dentritik hücrenin oluşumuna yol açan genel lenfoid progenitor hücrelerden köken alırlar (26). Çoğu göreceli olarak kısa yaşarlar (27). Bu süre birkaç günden birkaç haftaya kadar değişir ama farelerde yapılan çalışmalara göre NK hücreleri viral bir tehtide maruz kaldıktan sonra aylarca yaşayabildikleri gösterilmiştir (28). İnterlökin-15R’ye (IL-15R) bağlı sitokin IL-15 ve hücre zincirleri olan CD122 (IL-2R) ve CD132 (genel zincir) olan NK prekürsörleri özellikle NK’ların diferansiyasyon ve ekspansiyonunda önemli rol oynarlar (29). NK diferansiyasyonu için timus bezine ihtiyaç duyulmaz. Artmış NK hücre sayısı ve infeksiyona ya da diğer uyaranlara cevaben değişmiş olan anatomik dağılımları primer olarak kemik iliğinde artmış

NK hücre üretiminin ve muhtemel immatür ya da matür periferik NK hücrelerinin proliferasyonunun sonucudur.

Matür NK hücreleri kanda bulunurlar ve lenfositlerin %5-15’ini oluştururlar. Çoğu kan NK hücresi düşük miktarlarda CD56 eksprese ederken yüksek oranlarda CD16 eksprese ederek sitotoksik aktivite ve sitokin üretme özelliği gösterirler. Bununla birlikte birkaç NK hücresi yüksek miktarlarda CD56 eksprese ederek CD16 eksikliği gösterirler. Bu hücrelerin sitotoksik aktiviteleri düşüktür. NK hücreleri dalağın kırmızı pulpasında da bulunurlar ve diğer lenfoid organlarda çok düşük konsantrasyonda bulunurlar. Bu NK hücreleri kanda bulunan pek çok NK hücresine göre farklı antijenik fenotip gösterirler ve CD 56’dan yüksek bir alt kümeyi temsil ederler. Kemik iliğinde olgun NK hücreleri hücrelerin %1’inden daha azını temsil ederler bu da kemik iliğinde daha önceden oluşan NK hücrelerinin sekestre olmadığını gösterir. Az sayıda NK hücresi karaciğer (pit hücreleri), akciğer ve intestinal mukozada bulunmaktadır. Aktivasyon sonrasında örneğin interferon, viral ya da bakteriyel infeksiyonlarla, normalde nadir oldukları bölgelerde özellikle de karaciğer, kemik iliği, lenf nodlarında yüksek oranda proinflamatuvar ve imunomodülatör sitokin üretebilecekleri organlarda toplanabilirler (29).

Natural Killer Hücre Fonksiyonları

Hücre bağıntılı sitotoksisite: Natural killer’larla olan sitotoksisitede hedef hücrelere

bağlanma, litik mekanizmaların aktivasyonu ile tetiklenir. Hedef hücrelerin lizisi, membran hücre geçirgenliğinde değişme ve apopitozis indüksiyonu ile oluşur. CD16 Ig G antikorları tarafından hedef hücre yüzeyine çapraz bağlarla bağlandığında antikor bağımlı hücre sitotoksisitesini tetikler. CD16 antikor yokluğunda gerekli değildir. Doğal öldürme sürecinde bu işlem bazı farklı reseptörlerin kullanılması ile gerçekleştirilir. Bütün NK hücrelerin üzerinde bulunan bir reseptör olan CD314 (NKG2D) NK hücrelerinin transforme ya da virüsle infekte hücreleri tanımalarına olanak sağlar (29).

Bazı tümör hücreleri CD314 (NKG2D) ligandı salgılayarak NK hücre atağını engellerler. Sitomegalovirüs gibi bazı virüsler infekte hücrelerde CD314 (NKG2D) ekspresyonunu engelleyerek NK hücre immunitesinden korunmayı başarırlar. Dinlenme halindeki kan NK hücrelerinin sitotoksik olmalarına rağmen in vivo ve in vitro aktiviteleri IFN-Ɣ , IL-2, IL-12, IL-15 ve IL-18 ile büyük oranda artmaktadır. Dinlenmedeki NK hücreleri IL-2 reseptörlerine orta derecede eksprese ederler ve IL-2 çoğu NK hücrelerinin progresyonlarını hücre döngüsünde indükler (29).

Sitokinlerin üretimi: NK hücrelerinin çoğu fizyolojik fonksiyonu, sitokin salgılama

yetenekleriyle yerine getirilir. NK hücreleri IFN ve GM-CSF’in güçlü üreticileridir. Ayrıca TNF α, makrofaj koloni situmulan faktör (M-CSF), IL-3, IL-5, IL-8, IL-10, IL-13 ve diğer sitokin ve kemokinleri üretirler.

Natural Killer T (NKT) benzersiz fakat hetorejen bir grup T hücreleridir (30), doğumsal bağşıklık hücreleridir ve ilk olarak farelerde hem T hücre reseptörü (TCR), hem de NK hücre yüzey belirteçlerini (CD161c) taşırlar (31,32).Yani NKT hücreleri NK hücreleri ve konvansiyonel T hücrelerinden farklı bir lenfoid populasyondur (33).

Karaciğer Rejenerasyonunda Natural Killer / Natural Killer T Hücreleri

Karaciğerin doku kaybı ya da hasarından sonra yüksek oranda bir rejenerasyon yeteneği vardır. Bu da sitokinler, büyüme faktörleri ve hormonlarla olmaktadır (34-36). Karaciğer rejenerasyonunu değerlendiren çalışmalarda en sık kullanılan; kemirgenlerde üçte iki parsiyel hepatektomidir. Burada kalıntı hepatositler hızla prolifere ve rejenere olarak orijinal kitlelerine 10-14 gün içinde geri dönebilirler. Son kanıtlar NK ve NKT hücrelerinin parsiyel hepatektomi sonrası kalıntı karaciğerde birikerek karaciğer rejenerasyonunu regüle ettiklerini göstermektedir. NK hücrelerinin karaciğer rejenerasyonunda inhibitör etkileri hepatosit hücre döngüsünü durdurarak apopitozisi indükleme ile IFN salgılarıyla sağlanmaktadır (37,38). NK hücreleri ayrıca rejenerasyon gösteren hepatositleri doğrudan da öldürebilmektedirler (39).

Natural killer hücrelerinin aktive hepatik satellit hücreleri (HSH) öldürmeleri ilk olarak 2006 yılında hayvan modelleri kullanılarak iki farklı grupta gösterildi (40,41). Daha sonra bu gözlemler hayvan modelleri ve insanlar üzerinde pek çok ek çalışma ile gösterildi (42-54). Bu çalışmalar erken aktive HSH’leri yok edebildiğini fakat sakin ya da tam olarak aktive HSH’leri (myofibroblastlar) aktive edemediğini göstermişlerdir.

Natural killer hücre aktivatörlerine ilaveten birçok faktörün NK hücrelerin HSH’lere karşı olan sitotoksisitesini azalttıkları gösterilmiştir. Bunlar arasında TGF-β, alkol tüketimi ve NK hücre inhibitör reseptörleri NK’ların HSH’leri yok etmesinde baskılayıcı rol oynarlar (17,18). Bu inhibitör faktörlerin uzaklaştırılmaları karaciğer fibrozisinin tedavisinde ek stratejiler olabilir.

AKIM SĠTOMETRĠSĠ ÇALIġMA PRENSĠPLERĠ

Akım sitometrisi neredeyse bütün yüzey veya intrasellüler proteinlerin önemli niteliksel değişimlerini ve aynı hücre içindeki çok sayıda proteinin saptanmasını sağlar. Bununla birlikte akım sitometrisinde çalışılabilmesi için hücrelerin canlı ve dokudan ayrılmış olmaları gerekmektedir.

İmmünfenotipleme kemik iliği hücrelerinin belirlenmesinde morfolojiyi tamamlayıcı bir özellik gösterir. Akım sitometrisi otomatik hematoloji analizörlerinin prensipleriyle çalışır fakat belirgin bir farklılığı vardır. Bu da farklılaşma kümeleri antijenlerine (CD) yönelen floresans etiketli monoklonal antikorlardır. Bu antikorlar hematolojik malignensilerin teşhisinde yardımcıdır.

Metodoloji

Akım sitometresi otomatik hematoloji analizörlerini kullanır ki burada ışık dağıtma (scatter) ve flöresans ile hücresel popülasyonlar proteinlerin ekspresyonlarını analiz etmede tanımlanır.

İmmunfenotipleme belirli yüzey proteinlerine karşı monoklonal antikorların kullanımıyla yapılır. Bu antikorların çoğu periodik olarak uluslararası çalışma gruplarıyla güncellenen CD tasarımlarıdır. Akım sitometri için gereken birincil özellik hücrelerin canlı olmaları ve boyama öncesi tek hücre süspansiyonu oluşturulmasıdır. Bu yüzden bu metod geniş oranda hematopoetik malignansilerde ve immünolojik bozuklarda kullanılırken solid tümör analizlerinde kullanılamazlar (55).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı Kliniği ve Hematoloji Bilim Dalı Akım Sitometri Laboratuvarı’nda gerçekleştirildi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onay verilerek (Ek I), çalışmaya dahil edilen hastalardan “Bilgilendirilmiş Onam Formu” na (Ek II) imzaları alındı.

Hasta Seçimi

Çalışmaya, Aralık 2011-Kasım 2012 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Kliniği’ne başvuran klinik ve laboratuvar bulguları ile dekompanse karaciğer sirozu tanısı alan olgular arasından çalışmaya katılmayı kabul eden toplam 30 hasta alındı. Çalışma 10 aylık kesitsel klinik araştırma olarak planlandı.

Hastalar prospektif olarak çalışma tasarımına uygun olarak planlanan protokole göre değerlendirildiler ve ascit ayırıcı tanısına yönelik testleri yapıldı. Hastalardan rutin biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesi ve çalışmamız için de ilave olarak 0.5 cc’de dahil olmak üzere toplam 10 cc periferik kan örneği ve parasentez ile rutin ascit tetkikine yönelik olarak total protein, albumin, hücre sayımı ve kültür yapılabilmesi ve çalışma için gerekli olan ilave 0.2 cc’lik miktar da dahil olmak üzere toplam 20 cc ascit sıvısı alındı.

Olgularda tanı; anamnez, fizik muayene, serolojik testler, karaciğer fonksiyon testleri, radyolojik yöntemler ve eş zamanlı olarak ascit sıvısı tetkik edildikten sonra ascit sıvısında PNL sayısı <250/mm3

olan ve kriterleri uygun bulunan hastalar kan ve ascit örnekleri alındığı sırada ayrılan 0.5 cc’lik kan ve ascit örnekleri akım sitometri cihazı ile çalışıldı. Daha sonra CTP Sınıflamasına göre sirotik evreleri belirlenen olguların verileri kaydedildi.

Çalışmaya 16 yaş üzeri olan, kronik HBV infeksiyonuna bağlı olarak ascitle dekompanse olmuş olan olgular dahil edildi. Erişkin yaş grubunda olmayan, ascit infeksiyonu olan, kronik HBV dışında etyolojik nedeni olanlar ve işlemi kabul etmeyen ya da çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar çalışma dışında bırakılmıştır.

Ascit Sıvısının Ġmmünofenotipik Olarak Değerlendirilmesi

Akım Sitometri Yöntemi: Vakaların periferik kanlarında ve ascit sıvılarında lenfosit

alt grup yüzey antijenlerinden; CD3 (Total T; CD3+ hücreler), CD16++ CD56+, (Natural killer; CD16+56+ hücreler) hücrelerin düzeyleri (periferik lenfositler ve ascit lenfositleri içinde % oranı) çalışıldı. Bu amaçla her hastadan etilen diamino tetrasetik ascitli (EDTA) standart kan sayım tüplerinden ilkine 2 ml kan ve ikincisine 2 ml ascit alındı. Örneklerin alınmasından sonraki 6 saat içinde bu örneklerin her biri için iki tüp alınarak birinci tüp kontrol, ikincisi çalışma tüpü olarak belirlendi. Kontrol tüpüne 10 uLIgG1 FITC, Ig G1PE, IgG1PC5,ikinci tüpe CD3PC5, CD16FITC, CD56PE’den10’er uL konulup tüplerin üzerlerine 100 mikroL kan veya ascit ilave edildi. Periferik kan içeren içeren tüpler Immunoprep solüsyonları ile Coulter Q-Prep cihazından geçirilerek kırmızı küreler elimine edildi. Elde edilen mononükleer hücre içeren solüsyondan 100 µL’lik miktar üzerine antihuman antiCD3 IgG1 (FITC), antiCD16 IgG1 (PE), ve antiCD56 IgG1 (PE) monoklonal antikorları 20 µL eklenerek flow sitometri aleti (Beckman Coulter Epics XL) ile pozitif hücre sayımı yapıldı.Lenfosit populasyonları; üzerindeki özelliklerine göre forward ve side scatter özelliklerine göre dot plot profillerinde tanımlandı ve tanımlanmış kapılara göre floresans yoğunlukları analiz edildi. Her örnek için 10.000 hücre sayıldı. NK hücre populasyonu CD3-CD16+CD56+ hücrelerin lenfosit popülasyonundaki yüzdesi olarak ifade edildi.

Ġstatistiksel Yöntem

Tanımlayıcı istatistikler olguların demografik ve laboratuvar parametrelerini incelemek için kullanıldı. Tüm hastalardan elde edilen veriler istatistiksel değerlendirme için önceden hazırlanmış olan bilgi formlarına aktarıldı. Bu verilerin analizinde SPSS for Windows 20.0 paket programı (Seri No: 10240642) kullanıldı. Çalışmadaki ölçüm değişkenleri ortalama, medyan, standart sapma, minimum ve maksimum değerleriyle birlikte verildi. İkiden fazla gurup açısından karşılaştırmada ise çok yönlü varyans analizi (one way ANOVA) ve posthoc testlerden Tukey ve LSD kullanıldı. İki grup arasında karşılaştırma yapmak için normal dağılım gösteren değişkenlerde bağımsız t testi, normal dağılıma

ilişkilerinin derecesi Pearson bağıntı (korelasyon) katsayısı ile değerlendirildi. Bağıntı katsayısı r ile gösterildi. Bağıntı katsayısının başındaki “-“ ya da “+” işareti, bağıntının yönünü belirtmektedir. İki değişkenden birinin değeri arttıkça, diğeri de artıyorsa pozitif, azalıyorsa negatif bağıntıyı göstermektedir.

Korelasyon katsayısı (r) :

0.25-0.50 : Zayıf-orta derecede ilişki 0.50-0.75: İyi derecede ilişki

0.75-1.00: Çok iyi derecede ilişki’yi ifade eder.

Çalışmada p değeri 0.05’ in altında bulunan karşılaştırmalar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

OLGULARIN DEMOGRAFĠK ÖZELLĠKLERĠ

Çalışmamıza Aralık 2011-Kasım 2012 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji kliniğine başvuran, kronik HBV infeksiyonuna bağlı ascitle dekompanse siroz tanısı alanlar arasından çalışmaya katılmayı kabul eden 7’si kadın (%23.3) toplam 30 olgu alındı.

Çalışmaya alınan olguların Child-Turcotte-Pugh (CTP) sınıflamasına göre demografik özellikleri belirlendi. Buna göre ilk olarak cinsiyet ve yaş ortalaması dağılımları Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2.Grubun Child-Turcotte-Pugh’a göre cinsiyet ve yaĢ ortalaması dağılımı CTP Cinsiyet (K/E, %) YaĢ Ortalaması (yıl) (K/E)

(ortalama±SD) A B C 2/4 (33.3/66.7) 67.5±6.3/62.7±4.2 2/10 (16.7/83.3) 83.0±2.8/52.6±10.1 3/9 (25/75) 62.0±14.4/56.5±13.3

CTP: Child-Turcotte-Pugh sınıflaması SD: Standart sapma

Sonuçlar ortalama±SD olarak verilmiştir.

Yukarıdaki tabloda görüldüğü gibi kadın olgu grubu erkeklere göre sayıca daha az fakat yaş ortalaması olarak daha ileri yaştaydılar. Özellikle CTP B sınıfındaki kadın olguların yaş ortalamaları 83.0±2.8 iken, yaşlarının ortanca değerleri de 83 olarak saptandı.

Grupların CTP evrelemesine göre hastalık sürelerine bakıldığında hastalığının başlangıç zamanı bilinmeyen olgular 15 (% 50) kişi olarak tespit edildi. Bu olgular doğrudan ascitle dekompanse olarak karın şişkinliği ve sarılık şikayetleri ile kliniğimize başvurmuşlardı. Hastalık süreleri ve ascitle dekompansasyon süreleri yaklaşık olarak bilinen olgu grupları tabloda gösterilmiştir (Tablo 3).

Tablo 3. Child-Turcotte-Pugh’a göre tahmini hastalık süreleri ve ascit’le dekompansasyon süreleri

CTP Hastalık Süresi (ay) ortalama±SD ortanca

Dekompansasyon Süresi (ay) ortalama±SD ortanca A B C 69.6±21.4 72 17.3±18.3 14.5 140.0±1.6 120 7.3±16.7 2 83.1±65.0 70 11.5±14.8 3

CTP: Child-Turcotte-Pugh sınıflaması, SD: Standart sapma

Sonuçlar ortalama±SD ve ortanca (median) değerleri olarak verilmiştir.

Bu olgularda hastalık sürelerine bakıldığında üç grupta da ortalama±standart sapma ve ortanca değerleri yukarıdaki tabloda gösterildiği gibidir. CTP B grubunda hastalık ortalama süresi 120 ay olarak en uzun süre olarak saptanırken, A ve C sınıflarında yaklaşık 70 aydı. Tahmini hastalık süreleri ortalama ve ortanca değerler olarak değerlendirildiğinde aralarında belirgin bir fark görülmezken Tablo 3’de de görüldüğü gibi dekompansasyon sürelerinin dağılımı hastalar arasında çok farklı olduğundan ortanca değerler göz önüne alındı. Buna göre dekompansasyon sürelerinde A grubunda ortanca süre 14.5 ay, B ve C gruplarında ise sırasıyla 2 ve 3 ay olarak saptandı.

OLGULARIN LABORATUVAR SONUÇLARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Kronik hepatit B infeksiyonuna bağlı dekompanse siroz tanılı olgularımızın hastaneye başvurularında yapılan temel değerlendirme test sonuçları incelendiğinde ilk olarak total bilurubin, AST, ALT, ALP, GGT ve AFP düzeyleri karşılaştırıldı. Bu sonuçların CTP grupları arasında dağılımları ortalama değer±standart sapma olarak aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 4).

Tablo 4. Child-Turcotte-Pugh’a göre biyokimyasal parametre dağılımları CTP T Bil (mg/dL) AST (U/L) ALT (U/L) ALP (U/L) GGT (U/L) AFP (ng/dL) A 1.2±0.5 1.5±0.8 4.3±4.6* 52.8±33.5 66.5±42.1 120.8±124.8 39.8±23.5 47.2±32.7 68.8±77.1 104.8±17.4 93.5±48.6 180±215.6 68.3±35.8 116.8±190.0 92±110.5 4.2±5.0 24.4±56.3 5.1±5.3 B C

T.Bil: Total bilurubin, AST: Aspartat aminotransferaz, ALT: Alanin aminotransferaz, ALP: Alkalen fosfataz, GGT: Gamaglutamil transpeptidaz, LDH: Laktat dehidrogenaz.AFP: Alfa fetoprotein,CTP:

Child-Turcotte-Pugh sınıflaması.

Sonuçlar ortalama±SD şeklide verilmiştir. Burada değişkenlerin dağılımları AST haric normal olmadığından Kruskal Wallis testi kullanıldı. *p=0.003. AST için ise One way ANOVA: Tukey ve LSD testleri kullanıldı.

Buna göre C evresindeki sirotiklerde total bilurubin değerleri A ve B evrelerine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Diğer parametrelerde istatistiksel önem arzeden farklılık saptanmadı.

Daha sonra olgularımızın serum total protein ve albumin değerleri ile serum LDH ve trombosit düzeylerini CTP sınıflarına göre karşılaştırdık (Tablo 5).

Tablo 5. Child-Turcotte-Pugh’a göre olguların serum total protein, albumin, trombosit ortalamaları CTP T Pro (g/dL) Albumin (g/dL) LDH (U/L) Trombosit (sayı/mm3) A 7.5±0.5 6.4±0.9 6.3±1.2* 3.7±0.1 281±80.4 269.3±73.8 253.6±92.9 112.6±43.3 B 2.6±0.4 96.2±36.5 C 2.4±0.3** 71±41.1***

T.pro: Total protein,LDH: Laktat Dehidrogenaz, CTP: Child-Turcotte-Pugh sınıflaması.

Sonuçlar ortalama±SD şeklide verilmiştir. Grupların ortalamalarının karşılaştırılmasında One way ANOVA, posthoc değerlendirmede ise Tukey ve LSD kullanılmıştır.*_{Tukey p=0.05,} **_{Tukey p=0.000,}***_{LSD p=0.046.}

Serum total proteini, serum albumini CTP C grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olarak saptandı. Trombosit sayıları ise CTP C grubunda yine klasik bilgilerimizle uyumlu olarak düşük saptanmıştır.

Tablo 6. Ascit albumini, serum ascit albumin gradienti, ascit proteini, periferik lökosit, ascit lökosit sonuçları

CTP Ascit total proteini (mg/dL) Ascit albumin (g/dL) SAAG Periferik wbc (adet/mm3) Ascit wbc (adet/mm3) A 1838.2±973* 1.0±0.7** 2.4±0.5 4675.0±2035.1 348.3±190.2 B 824.2±356.8 0.4±02 2.1±0.6 5530.8±2570.8 236.6±146.5 C 633.0±310.0 0.3±0.1 2.1±0.2 5106.5±4320.3 256.8±136.9

wbc: lökosit, SAAG: Serum Ascit Albumin Gradienti, CTP: Child-Turcotte-Pugh sınıflaması.

Sonuçlar ortalama±SD şeklide verilmiştir. Grupların ortalamalarının karşılaştırılmasında ANOVA, posthoc değerlendirmede ise Tukey ve LSD kullanılmıştır.Tukey* _p=0.000 **_p=0.07.

Ascit total proteini A sınıfında B ve C ye göre Tukey testi ile anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Yine ascit albumini A sınıfında B ve C ye göre çok anlamlı olarak yüksek saptandı.

OLGULARDA AKIM SĠTOMETRE ANALĠZLERĠ

Olgularımızın akım sitometrisi ile değerlendirilmeleri açısından ilk olarak plazma ve ascit CD3, CD16 ve CD56 eksprese eden lenfositlerin oranları belirlendi (Tablo 7).

Tablo 7. Child-Turcotte-Pugh grupları arasında plazma ve ascitte CD3, CD16, CD56 ortalamaları CTP Plazma Ascit CD3 CD16 CD56 CD3 CD16 CD56 A 58.1±11.8 13.4±7.8 7.8±3.7 20.8±21.4 37.2±23.1 9.8±3.8 B 67.7±11.3 11.2±3.7 8.7±4.5 22.3±18.5 25.7±17.6 10.5±9.9 C 59.1±13.5 15.8±9.7 13.4±5.5* 20.8±17.0 28.0±19.1 9.0±4.9

CD: Cluster of Differantiation, CTP: Child-Turcotte-Pugh sınıflaması.

Sonuçlar ortalama±SD şeklide verilmiştir. Grupların ortalamalarının karşılaştırılmasında One way ANOVA, posthoc değerlendirmede ise Tukey ve LSD kullanılmıştır.One way ANOVA: LSD ile *_p=0.028.

CD56 pozitif hücre oranı C sınıfında A ve B’ye göre istatistiksel olarak LSD testi ile anlamlı derecede yüksek saptandı.

Plazma ve ascitte CD3, CD16 ve CD56 belirteçlerini taşıyan hücrelerin dağılımı aşağıdaki şekilde görülmektedir (Şekil 7).

Child-Turcotte-Pugh Grupları

ġekil 7. Child-Turcotte-Pugh grupları arasında kan (plazma) ve ascitte CD3, CD16, CD56 dağılımları. Sağ üst köĢede görülen farklı renklerdeki CD3K, CD16K ve CD56K kandaki dağılımı,

CD3A, CD16A ve CD56A ascitteki dağılımıları, 1: CTP A, 2:CTP B, 3: CTP C grubunu simgelemektedir.

Olgularımızın plazma ve ascit NK (CD3-CD16+CD56+) ortalamaları aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 8). Gruplar arasında farklılık saptanmamıştır.

Tablo 8. Child-Turcotte-Pugh gruplarına göre plazma natural killer ve ascit natural killer lenfosit ortalamaları

CTP Plazma NK Ascit NK

A 6.5±3.8 10.4±13.7

B 6.8±3.2 8.2±8.6

C 9.9±5.7 7.7±5.3

NK: Natural killer,CTP: Child-Turcotte-Pugh sınıflaması.

Sonuçlar ortalama±SD şeklide verilmiştir.

Yukardaki tablo incelendiğinde kronik HBV infeksiyonuna bağlı ascitle dekompanse sirotiklerde plazma ve ascitte NK lenfositler açısından CTP sınıfları arasında farklılık saptanmamıştır. Bu durum aşağıdaki şekilde de gösterilmiştir (Şekil 8).

Child-Turcotte-Pugh Grupları

ġekil 8. Child-Turcotte-Pugh’a göre plazma ve ascit NK’larının dağılımları. Mavi renk plazma, yeĢil renk ascit NK’sını temsil etmektedir. Grafikte 1: CTP A, 2:CTP B, 3: CTP C grubunu simgelemektedir.