Fizyolojik ve patolojik hipertrofi ay›r›c› teflhisi için bir algoritma
An algorithm for the differential diagnosis of physiologic and pathologic hypertrophy
Erdem Kafl›kç›o¤lu
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Spor Hekimli¤i Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Yaz›flma Adresi: Dr. Erdem Kafl›kc›o¤lu, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Spor Hekimli¤i Anabilim Dal› ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0 216 340 5316 E-posta: erkasikci@yahoo.ca
Gerek isotonik, gerekse izometrik sportif aktiviteler de¤iflken derecelerde olmakla birlikte miyokardiyal hipertrofiye ve kardiyak boflluklarda dilatasyona yol açmaktad›r (1, 2). Artm›fl kardiyak yük-lenme dolay›s›yla geliflen fizyolojik kardiyak hipertrofi zaman za-man hipertrofik kardiyomiyopatiyle (HKM) kar›flabilmektedir (1, 2). Ay›r›c› tan›, HKM’nin prevalans› en yüksek olan herediter bir tablo olmas› ve bununla iliflkili olarak özellikle 35 yafl alt› sporcularda eg-zersizle iliflkili olarak en s›k ölüm sebepleri aras›nda kabul edilme-si dolay›s›yla büyük önem tafl›maktad›r. Tan› ve takipte en s›k kul-lan›lan ekokardiyografik analizlerde 15 mm’nin üzerindeki kal›nl›k-larda tan› rahat konulabilmektedir (3). Bununla birlikte 12-15 mm aras› kal›nl›klar tespit edildi¤inde fizyolojik ve patolojik hipertrofi ay›r›m›n›n yap›lmas› gerekmektedir. Sporcular›n yaklafl›k %2-3 ka-dar› ayr›lmas› zaman zaman zor olan “gri zon” olarak adland›r›lan bölgede bulunmaktad›r (1). Tan›sal de¤erlendirmede güçlük yara-tan bu durumun ay›r›c› yara-tan›s›nda, pozitif aile öyküsünün varl›¤›n›n sorgulamas› d›fl›nda çeflitli yöntemler öne sürülmektedir. Önemli bafll›klar halinde s›ralamak gerekirse:
Ekokardiyografik analizler
(1-5):
Ekokardiyografik de¤erlendirme en s›k kullan›lan invazif ol-mayan de¤erlendirmedir. S›kl›kla HKM’de asimetrik hipertrofi gözlenmesine ra¤men olgular›n %5 kadar›nda konsantrik hipert-rofi tespit edilmesi ekokardiyografik olarak ileri de¤erlendirme-ye ihtiyaç göstermektedir.
• ‹nterventriküler septum kal›nl›¤›, sporcu kalbinin aksine HKM’de 15 mm’nin üzerinde s›kl›kla bulunabilmektedir.
•Sol ventrikül diyastol sonu çap› hipertrofik kardiyomiyopa-tide s›kl›kla 50 mm’nin alt›nda olmas›na ra¤men dayan›kl›l›k spo-ruyla u¤raflan sporcularda 55 mm’nin üzerinde bulunur.
•Sporcu kalbinde mitral kapak sistolik öne hareket görülme-mektedir.
•Doku Doppler analiziyle ölçülen diyastolik fonksiyon gös-tergeleri HKM’de anormal de¤erlerdedir.
•Atriyal adaptasyon sporcularda HKM’nin tersine ventrikü-ler geometrik de¤ifliklikventrikü-lere paralel gider.
• Manevralarla ç›k›fl yolu gradiyentindeki de¤ifliklikler HKM’yi destekler bulgulard›r.
•Kardiyak akustik dansite HKM’nin tersine sporcularda nor-maldir.
•Sporcu kalbinde egzersizle birlikte sol ventrikül ejeksiyon frak-siyonunda art›fl olurken HKM’de egzersize bu cevap bozulmufltur.
• Triküspit regürjitan jet ak›m›ndan dolayl› olarak ölçülen pulmoner arter bas›nc›n›n yüksek bulunmas› patolojik hipertrofi-yi destekler niteliktedir.
Kardiyopulmoner analizler
(1, 2):
Ekokardiyografik de¤erlendirmelerle birlikte ay›r›c› tan›y› des-teklemek amac›yla kardiyopulmoner egzersiz testlerine baflvur-mak gerekebilir.
•Maksimal oksijen tüketiminin 45 ml/kg/dak’n›n alt›nda ol-mas› ay›r›c› tan›da güçlük çekildi¤inde HKM aç›s›ndan yüksek prediktif de¤er tafl›yan bir bulgudur.
• Sporculardaki yüksek seviyedeki anaerobik eflik de¤eri, HKM’li hastalarda prediktif de¤erin alt›nda tespit edilmektedir.
•Ayr›ca, ifl kapasitesinin miyokardiyal ölçülerle olan iliflkisi HKM’de bozulmufltur.
Manyetik rezonans görüntüleme analizleri
(5): Ailede flüpheli veya kesin HKM tan›s› alm›fl olan bireylerin taramas›nda erken tan› aç›s›ndan yol gösterici olabilen etkili ve invazif olmayan yöntemlerden birisi olarak kullan›lmaktad›r.•Sol ventrikülün de¤iflik bölgelerinde zaman aral›kl› maksi-mal duvar kal›nl›¤› ölçümleriyle dissenkronizasyon bozuklu¤u patolojik hipertrofiyi iflaret eder.
•Erken sistolde lokal kal›nlaflm›fl bölgelerde, uzunlamas›na ve dairesel k›salman›n tersine azalm›fl olmas› fizyolojik de¤er-lendirmeden uzaklaflt›r›r.
•Gadolinyum ile anormal alanlar›n tespit edilmesi HKM lehi-nedir.
Miyokardiyal perfüzyon ve metabolizma
görüntüleme analizleri
(5):
Özellikle kardiyak iskemi semptomlar› ön planda olan ve ay›-r›c› tan› güçlü¤ü devam eden sporcularda baflvurulabilen yön-temlerden olarak kabul edilmelidir.
•Hem geriye dönüflümlü, hem de dönüflümsüz perfüzyon de-fektleri HKM’li hastalar›n %10’un üzerinde bir s›kl›kta görülebilir.
•Ya¤ asit metabolizma belirteci olan iodine-123-beta-metil-iyodofenilpentadekonik asit ile yap›lan nükleer görüntülemeyle HKM’li hastalarda bölgesel perfüzyonda azalma saptanabilir.
Sonuç olarak; önerilen bu yöntemleri kullan›rken öncelikle standart, ucuz, kolay uygulanabilir ve invazif olmayan yöntem olan ekokardiyografiyle bafllan›p di¤er yöntemlerle devam edi-len, baz› basamaklar› olanaklara göre de¤ifltirilebilir bir ak›fl fle-mas›yla yapman›n daha güvenilir ve istenmeyen kardiyovasküler olaylardan koruyucu oldu¤unu düflünmekteyim (fiekil 1). Bütün bu inceleme yöntemlerine ra¤men, tan›da devam eden flüphe durumunda düzenli egzersizin b›rak›ld›ktan sonraki takiplerde kardiyak hipertrofinin geriye dönüflünün saptanmas› sporcu kal-bi lehine iken, anlaml› kal-bir de¤iflikli¤in olmamas› HKM’yi destek-ler bir bulgu olarak kabul edilir.
Kaynaklar
1. Maron BJ. Cardiovascular disease in athletes. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. p.1985-91.
2. Maron BJ. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete’s heart: a clinical problem of increasing magnitude and significance. Heart 2005; 91: 1380-2.
3. Musat D, Sherrid MV. Echocardiography in the treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: S18-26. 4. Kasikcioglu E. The role of echocardiography screening in athletes
for cardiovascular disease. Eur J Echocardiogr 2006; 7: 182-3. 5. Nagueh SF, Mahmarian JJ. Noninvasive cardiac imaging in
patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2410-22.
fiekil 1. Sporcularda görülen hipertrofi ile hipertrofik kardiyomiyopatinin (HKM) ay›r›c› tan› yap›l›rken izlenebilecek bir ak›fl flemas›
12-15 mm Gri zon
Efor dispnesi+EKG’de belirgin sol ventrikül hipertrofisi Septum kal›nl›¤› >15 mm <12 mm <45 ml/kg/dak >45 ml/kg/dak Aile öyküsü Kardiyovasküler risk de¤erlendirmesi Yok Olumlu Olumsuz ‹leri inceleme Sporcu kalbi Var HKM HKM Yüksek olas›l›kl› HKM Olas› HKM <50 mm >55 mm Sol ventrikül diyastol sonu çap
Di¤er yöntemler fiüpheli fiüpheli
Maksimal oksijen tüketimi Di¤er ekokardiyografik parametreler
Sporun durdurulmas›
kardiyak hipertrofik geriliyor mu
Hay›r Evet
Olas› Sporcu kalbi
Sporcu kalbi
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 318-9
Erdem Kafl›kç›o¤lu
