M‹N‹ (PINPOINT) KOLON‹ OLUﬁTURAN BETA-HEMOL‹T‹K STREPTOKOKLAR:STREPTOCOCCUS MILLERIGRUBU VE ÇEﬁ‹TL‹ ÖZELL‹KLER‹

(1)

ÖZET

Koloni çap› <0.5 mm, hemoliz zonu koloni çap›ndan birkaç kat genifl streptokoklar Streptococcus milleri grubu (Angi- nosus, S.anginosus) bakteriler olarak tan›mlan›rlar. Grubun ço¤u alfa- veya gama-hemoliz yapar. S.anginosus, S.intermedius ve S.constellatus olmak üzere üç türü, S.constellatus’un da S.constellatus supsp. constellatus ve S.constellatus supsp.

pharyngis olmak üzere iki alt türü vard›r. S.constellatus genellikle (>% 50), S.intermedius nadiren, S.anginosus çok nadiren beta-hemoliz yapar; beta-hemoliz yapanlar›n baz›lar› Lancefield grup antijenlerine (A, C, G, F) sahip olabilir ve bu nedenle saptanan antijene göre yap›lan tan›mlama yanl›fl olur. Genel özellikleri klasik beta-hemolitik streptokoklar ile ortakt›r ve çe- flitli invaziv infeksiyonlara neden olurlar. Steril mataryelden izole edildiklerinde patojen kabul edilirler. Ancak, normal flora bakterileri içinde bulunan ve Lancefield grup A, C, G, F antijenlerine sahip mini koloni oluflturan beta-hemolitik streptokoklar›n patojenlikleri kuflkulu oldu¤undan do¤ru idantifiye edilmelidirler. Ay›r›c› tan›da koloni morfolojisi ve VP (Voges-Pros- kauer) pozitifli¤i iki önemli göstergedir. Bununla beraber rutin tan›da biyokimyasal özellikler ve Lancefield antijenlerinin var- l›¤› yeterli olmad›¤›ndan mini koloni oluflturan sufllar›n ileri incelemeye al›nmas› gerekmektedir.

Anahtar sözcükler: mini koloni oluflturan streptokoklar, Streptococcus milleri grubu SUMMARY

Different Spesifications of Small Colony Forming (Pinpoint) Beta-hemolytic Streptococci (S. milleri) A group of streptococci with a colony diameter of <0.5 mm and with a hemolysis zone two or three times larger the colony diameter is called S.milleri group. The group mainly has alpha- or gamma-hemolysis and has three species called S.anginosus, S.intermedius and S.constellatus. S.constellatus has two subspecies called S.constellatus subsp constellatus and S.constellatus subsp pharyngis. S.constellatus generally (> 50 %), S.intermedius rarely, S.anginosus very rarely have beta- hemolysis; the species with beta-hemolysis sometimes have Lancefield group antigens (A, C, G, F). Because of that, the identification performed by antigen examination can be misidentified. The general specification is the same as classical beta-hemolytic streptococci and they can cause some invasive infections. Because the pathogenicity of this group is disputable when they are isolated from specimens with bacterial flora and they may have Lancefield A, C, G, F groups antigens, such isolates should be identified correctly. Two indicators such as colony morphology and VP (Voges-Proskauer) are important in their identification. Biochemical analysis and the presence of Lancefield antigens sometimes are not enough for correct identification and small colony forming strains should be evaluated for advanced examinations.

Keywords: minute colony forming streptococci, Streptococcus milleri group

M‹N‹ (PINPOINT) KOLON‹ OLUfiTURAN BETA-HEMOL‹T‹K STREPTOKOKLAR:

STREPTOCOCCUS MILLERI GRUBU VE ÇEfi‹TL‹ ÖZELL‹KLER‹

Rahmiye BERK‹TEN

‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL

Yaz›flma adresi: Rahmiye Berkiten. ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik ve Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL Tel.: (0212) 414 20 00/32371

e-posta:rhbrtn@istanbul.edu.tr

Al›nd›¤› tarih: 25.04.2008, revizyon kabulü:30.04.2008

G‹R‹fi

Streptokoklar›n s›n›fland›r›lmas›nda zaman içinde cins ve tür düzeyinde baz› de¤iflik- liklerin yap›ld›¤› bilinmektedir. Örne¤in öncele-

ri Diplococcus pneumoniae olarak isimlendirilen koklar günümüzde Streptococcus pneumoniae ad›n› alm›fl; yine önceleri Streptococcus cinsi için- de bulunan Gram pozitif koklar günümüzde Streptococcus, Enterococcus ve Lactococcus cinsleri

(2)

içine bölünmüfl ve D grubu fekal streptokoklar Enterococcus cinsi içine konmufltur. Yine güç üreyen baz› streptokoklar önceleri nutrisyonel variyantlar “Nutritionally variant streptococci (NVS)” olarak gruplan›rken, günümüzde Abio- trophia ve Granulicatella ad› verilen iki ayr› cins içine konmufltur. Taksonomi ile ilgili bu de¤i- fliklikler di¤er bakterilerde oldu¤u gibi geliflen teknolojiye paralel olarak DNA çal›flmalar› so- nucu ortaya ç›kmaktad›r. Streptokoklar eritrositleri parçalama derecelerine göre alfa-, beta- ve gama-hemolitik olmak üzere üç gruba ayr›- l›rlar (Brown s›n›fland›rmas›). Beta-hemoliz yapanlar›n baz›lar› yaln›z insan, baz›lar› hem insan, hem hayvan, baz›lar› da yaln›z hayvanlar- da (S.equi subsp. equi, S.dysgalactiae subsp. zooepidemicus, S.dysgalactiae subsp. dysgalactiae, S.phocae, S.didelphis) infeksiyon yapar (Tablo 1).

Eritrositleri tamamen eriten streptokoklar koloni çaplar›na ve hemoliz zonlar›n›n geniflli¤ine göre iki gruba ayr›l›rlar. Koloni çap› > 0.5 mm

olanlar (büyük koloni) piyojen, < 0.5 mm olanlar (küçük koloni) S.milleri grubu (Anginosus, S.anginosus) streptokoklar olarak tan›mlan›rlar (Tablo 2) . Ancak bu ay›r›m her zaman kesin de-

¤ildir^(8,13). Klasik beta-hemolitik streptokok (BHS)’lar›n koloni çaplar› genellikle 3-4 mm’dir, hemoliz zonlar› ise dard›r ve hücre duvar› antijenlerine göre gruplara ayr›l›rlar (Lancefield s›- n›fland›rmas›). ‹kinci grupta koloni çaplar› mini (pinpoint) (kum tanesi), beta-hemoliz zonlar›

koloni çap›ndan birkaç kat genifl streptokoklar bulunur. S.milleri ismi ilk kez 1956’da Guthof⁽⁹⁾ taraf›ndan difl çürüklerinden ve a¤›z lezyonla- r›ndan izole edilen, hemoliz yapmayan ve Lan- cefield grup antijeni bulunmayan streptokoklar için kullan›lm›flt›r. S.milleri grubu tan›m› ‹ngil- tere ve Avrupa’da, Anginosus tan›m› Ameri- ka’da kullan›lan ifadelerdir. Bu yaz›da S.milleri grubu tan›mlamas› kullan›lm›fl, ancak tablolar al›nd›¤› kayna¤a ba¤l› olarak düzenlenmifltir.

Tablo 1: ‹nsanda infeksiyon yapan beta-hemolitik streptokoklar›n çeflitli özellikleri^(6,7,17). Tür

S.pyogenes S.agalactiae S.equi subsp.

zooepidemicus S.dysgalactiae

subsp. equisimilis S. anginosus (grup) S.constellatus

supsp. pharyngis S.canis

S.iniae (S.shiloi) S.porcinus S.urinalis

Lancefield grup antijenleri

AB

C A, C, G, L A, C, F, G, (-)

GC E, P, U, V, (-)(-)

(-)

Basitrasine duyarl›l›k

+-

- --

-- -- -

PYR

+-

- --

-- ++ +

VP

--

- +-

+- +- +

Hipürat hidrolizi

+-

- --

-- D- -

Eskülin hidrolizi

D-

D ++

++ ++ +

CAMP

+-

- --

+- ++ -

Konak

‹nsan

‹nsan, s›¤›r Hayvan, insan

‹nsan, hayvan

‹nsan

‹nsan Köpek, insan Bal›klar, yunus bal›¤›, insan

Domuz, insan

‹nsan (-): Antijen yok, D: De¤iflken

Tablo 2: ‹nsan orijinli beta-hemolitik streptokoklar›n koloni büyüklü¤üne göre isimlendirilmesi ve çeflitli özellikleri^(7,8,12). Lancefield grubu

AA CB CF GG Tiplenemeyenler

Koloni büyüklü¤ü BK BB KK BK K

Türler S. pyogenes Anginosus grubu ^a

S. agalactiae

S. disgalactiae subsp. equisimilis Anginosus grubu ^a Anginosus grubu ^a S. disgalactiae subsp. equisimilis

Anginosus grubu ^a Anginosus grubu ^a

PYR +-

-- -- -- -

VP +- D- ++ +- +

CAMP -- +- -- -- -

B-GUR DD D+ D- +- D B: Koloni çap› ≥0.5 mm; K: Koloni çap› < 0.5 mm; D:De¤iflken; ^a: Ayn› zamanda ’S.milleri’grubu; PYR: Pyrrolidonyl arylamidase;

VP:Vogues-Proskauer; CAMP: Christie, Atkins, Munch-Pedersen; B-GUR:b-D-glucuronidase.

(3)

S.pyogenes, S.agalactiae, S.disgalactiae subsp.

equisimilis, S.canis, S.urinalis ve S.porcinus insan- da infeksiyon yapan piyojen streptokoklar- d›r⁽¹⁷⁾. Normal florada bulunan C ve G grubu streptokoklar baz› araflt›r›c›lar taraf›ndan kom- mensal kabul edilmelerine ra¤men, baz› sufllarda S.pyogenes’e ait virulans genlerinin, dolay›- s›yla virulans faktörlerinin bulunmas› bu grup- lar›n da dikkate al›nmas› gerekti¤ini göstermek- tedir⁽²⁾. Tan›, fizyolojik özelliklere (tahmini tan›) veya antijen varl›¤›na (serolojik tan›) göre yap›- l›r. Basitrasine (0.04 Ü) duyarl›l›k veya PYR pozitifli¤i tahmini tan›da aranan bafll›ca özellikler- dir. Ancak basitrasine duyarl›l›¤›n A grubun- dan baflka, baz› C ve G grubu streptokoklarda;

PYR deneyinin yine baz› BHS’larda (S.porcinus, S.iniae, S.urinalis) pozitif oldu¤u gösterilmifltir (Tablo 1,3). Dolay›s›yla günümüzde grup sevi- yesinde, özellikle A grubu bakterilerin (S.pyogenes) tan›s›nda bu iki özelli¤in art›k tek bafl›na yeterli olmad›¤›, her iki pozitif özelli¤in de gös- terilmesi gerekti¤i ortaya konmaktad›r. Law- rence ve ark.⁽¹²⁾ Grup C antijenine sahip 21 S.equisimilis’in % 33’ünün, 27 S.milleri suflunun

% 56’s›n›n; G antijenine sahip 37 suflun % 27’sinin basitrasine duyarl› oldu¤unu bildirmifllerdir (Tablo 3).

Gerek steril gerekse normal flora içeren ör- neklerden üretilen BHS’ler piyojen gruptan olabilece¤i gibi farenjit olgular›nda patojenlikleri tart›flmal› olan S.milleri grubu bakterilerden de

olabilir. Normal flora bakterilerinin bulundu¤u örneklerden izole edilen ve mini koloni oluflturan BHS’lar›n (S.anginosus grubu), genifl koloni oluflturan A, C ve G grubu streptokoklardan ay›rdedilmeleri gerekir. Ülkemizde bu grup bakterilerle ilgili herhangi bir çal›flmaya rastlan- mam›fl oldu¤undan konuya dikkat çekmek amaçlanm›flt›r.

S.MILLERI GRUBU

Viridans streptokoklardand›r; ço¤u alfa- veya non-hemolitiktir. Genel özellikleri klasik BHS’ler ile ortak, genetik yap›lar› farkl›d›r.

DNA yap›lar› daha çok non-hemolitik streptokok DNA’s›na benzer. Beta-hemoliz yapanlar›n oran› % 25 kadard›r ve baz›lar› Lancefield A, C, G ve F grup antijenlerine sahip olabilir; dolay›- s›yla grup antijeni pozitif sufllar yanl›fl de¤erlen- dirilerek A (S.pyogenes), C (S.equisimilis) veya genifl koloni oluflturan G grubu streptokok olarak tan›mlanabilirler (Tablo 1,2). Grupta A antijeni nadir saptan›rken, F antijeni pozitif sufllar›n tümü S.milleri grubu olarak tan›mlan›r. Lawren- ce ve ark.⁽¹²⁾ 91 S.milleri grubu bakteriden 3’ünün A, 27’sinin C, 41’inin F, 5’inin G antijenine sahip oldu¤unu, 15’inde ise herhangi bir an- tijenin bulunmad›¤›n› bildirmifllerdir. Grup, kü- çük harflerle gösterilen hücre yüzeyi karbohid- ratlar›na göre de serotiplere ayr›l›r ve bu yap›lar grup antijenleri ile beraber bulunabilir⁽¹⁰⁾. Grup S.anginosus, S.intermedius ve S.constellatus olmak üzere üç türe; S.constellatus da S.constellatus supsp. constellatus ve S.constellatus supsp. pharyngis olmak üzere iki alt türe ayr›lm›flt›r (Tablo 4).

S.constellatus genellikle (>% 50) beta-hemoliz

Tablo 3: Beta-hemolitik streptokok ve beta-hemolitik S.milleri’nin baz› özellikleri(%)⁽¹²⁾.

Streptococcus (n)

Grup A

S.pyogenes (20) S.milleri (3) Grup C

S.equisimilis (21) S.milleri (27) Grup F

S.milleri (41) Grup G

Normal koloni (37) S.milleri (5)

Antijen negatif S.milleri (15) Toplam S.milleri (91)

VP

1000

100 1000

100100

Basitrasine duyarl›

1000

3356

0 270

160

Eskülin hidrolizi pozitif

6033

1067

17 3880

3338

Tablo 4: Anginosus (S.anginosus) grubunun çeflitli fenotipik özellikleri^(6,17).

Tür

S.anginosus

S.constellatus subsp. constellatus S.constellatus

subsp. pharyngis S.intermedius

Hemoliz

non-bb non-bb B non-bb

Lancefield antijenlerigrup

A, C, F, G, (-) C, F, G, (-)

F, (-) F, (-) C

(-) VP

+ ++ +

+ Eskülin hidrolizi

+ ++ +

+

Hipürat hidrolizi

-- -- -

-

(4)

yapar ve insan orofarinks, nazofarinks ve difl eti aral›klar›nda bulunur. S.intermedius nadiren, S.anginosus ise çok nadir beta-hemoliz yapar.

Laboratuvar tan›s›: Oksidaz, katalaz nega- tifi, zincir yapm›fl Gram pozitif koklard›r.

S.constellatus ve S.intermedius, S.anginosus’dan farkl› olarak birbirine benzer kuru koloniler olufltururlar. Anaerop ortamda kolombia agar- da tek düflmüfl kolonileri non-hemolitik görü- lürken, yo¤un üreme bölgelerinde alfa-hemolitik; yine kültürde tek düflmüfl alfa-hemolitik kolonileri yo¤un üreme bölgelerinde veya daha uzun süre inkübe edildi¤inde beta-hemoliz yap- m›fl olarak görülebilirler⁽⁵⁾. Bu sufllar belirli özelliklerin pozitif veya negatif bulunmas› ile di¤er beta-hemolitik streptokoklardan ay›rt edi- lir. Genel olarak VP (Voges-Proskauer) ve eskü- lin hidrolizi pozitif; PYR (pyrrolidonyl arylamidase), üreaz, hipurat hidrolizi negatiftir. VP’nin S.milleri grubunda pozitif, di¤er BHS’lerde negatif olmas› ay›r›m› sa¤layan önemli bir özellik- tir (Tablo 2, 3, 4). Ruoff ve ark.⁽¹⁵⁾küçük koloni oluflturan sufllarda VP reaksiyonunu pozitif, bü- yük koloni oluflturanlarda negatif olarak sapta-

m›fllard›r. Tan› amac›yla haz›rlanm›fl ticari kitler de vard›r, ancak elde edilen sonuçlar farkl›l›k gösterdi¤inden tercih edilmemektedir (Tablo 5).

Dolay›s›yla bir çok laboratuvarda tan› tür düze- yinde de¤il, grup düzeyinde yap›labilmektedir.

b-GUR (b-glucuronidase) özelli¤i de büyük koloni oluflturan C ve G grubu streptokoklarla S.milleri grubunu ay›ran di¤er bir özelliktir;

S.anginosus’da negatif olan bu enzim S.disgalactiae subsp equisimilis’da pozitiftir (Tablo 2)⁽⁸⁾.

Küçük koloni oluflturan ve grup antijeni pozitif sufllar ileri incelemeye al›nmal›d›r. Ruoff ve ark.⁽¹⁵⁾çeflitli örneklerden izole edilen ve ileri incelemeye al›nan 255 BHS’u inceledikleri ça- l›flmalar›nda C antijeni pozitif 53, F antijeni pozitif 20, G antijeni pozitif 10 suflun S.milleri grubu bakterilerden oldu¤unu (Tablo 6); Clarridge ve ark.⁽⁵⁾yine çeflitli örneklerden izole edilen ve beta-hemoliz yapan S.milleri grubu bakterilerden 4’ünün C, 7’sinin F antijenine sahip oldu¤u- nu bildirmifllerdir (Tablo 7). Lui ve ark.⁽¹³⁾koloni büyüklü¤ü, hemolitik aktivite, Lancefield grup C ve G antijenleri, VP ve b-GUR özellikle- ri yönünden inceledikleri 40 suflun bilinen stan-

Tablo 5: Bir S.anginosus suflunun çeflitli ticari kitlere göre sonuçlar› ve fenotipik özellikleri⁽¹⁸⁾.

Hemoliz Beta

Lancefield ant.

C

VS (GPI) S.intermedius (% 99)

API (20 STREP) S.constellatus (% 76)

S.anginosus (% 20) S.intermedius (% 3)

ID32 STREP S.anginosus (% 99)

Penisilin, sefalotin, eritromisin, klindamisin, vankomisin

Duyarl›

‹dentifikasyon

VS: Vaytek sistem

Tablo 6: Çeflitli klinik örneklerden izole edilen ve grup antijeni bulunan beta-hemolitik streptokoklarda tan›⁽¹⁵⁾.

Bo¤az sürüntüsü Balgam

Cerahat

‹drar+GÜ D›flk›

KanKan d›fl› s›v›

Toplam

S.milleri 387

34 10 0 53

Normal 91 51 10 0 17 Grup C

S.milleri 58 52 00 0 20 Grup F

S.milleri 73 00 00 0 10

Normal 223 117 32 1 49 Grup G

45 00 00 0 9 Gruplanamayan

S.milleri

04 00 00 0 4 Tan› (-)

GÜ: genitoüriner örnek Fenotipik özellik

701 181 00 0 90 Grup A (S.pyogenes) Örnek

(5)

dart özellikler ile yanl›fl tan›mlanabilece¤ini bildirmifllerdir.

Cins ve tür düzeyinde tan› için kabul edilen alt›n standart 16S ribozomal RNA (rRNA) gen s›ras›n›n gösterilmesidir⁽¹⁸⁾. Bu özellik streptokok ve streptokok benzeri bakteri infeksiyonlar›n›n tan›s›nda da kullan›l›r.

Yapt›¤› infeksiyonlar: S.milleri grubu bo-

¤az, nazofarenks, gingival bölge, vajina ve gastrointestinal sistemin normal flora bakterileri aras›nda bulunmakla beraber, çeflitli infeksiyonlara da yol açar; dolay›s›yla beyin apsesi, akci-

¤er apsesi, kan, idrar, cerahat gibi bir çok örnek- ten etken olarak izole edilirler^(1,11). Clarridge ve ark.⁽⁵⁾S.anginosus’un gastrointestinal ve üroge- nital sistemden; Rashid ve ark.⁽¹⁴⁾S.intermedius ve S.constellatus’un solunum sistemi ve apseler- den daha s›k izole edildi¤ini bildirmifllerdir (Tablo 6,7); Jakops ve ark.⁽¹¹⁾klinik örneklerden üretilen sufllar›n % 59.3’ünün S.anginosus, % 30.3’ünün S.constellatus, % 10.4’ünün S.intermedius oldu¤unu ve sufllar›n % 34’ünün beta-hemoliz yapt›¤›n›; yine Rashid ve ark.⁽¹⁴⁾grup C antijenine sahip streptokoklar›n yumuflak doku ve organlarda cerahatli infeksiyonlara yol açt›-

¤›n› bildirmifllerdir. Endokardit ve bakteriyemi olgular›ndan izolasyonlar› nadirdir.

Normal florada bulunan ve özellikle bo-

¤az sürüntülerinden izole edilen beta-hemoliz yapm›fl sufllar›n patojenlikleri tart›flmal›d›r.

Grubun farenjitle ilgisini araflt›ran bir çal›flmada C antijeni pozitif S.equisimilis’in etken olabilece-

¤i kabul edilirken S.milleri grubu bakterilerin etken olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r^(4,8,16). Cimo- lai ve ark.⁽³⁾bir y›l boyunca S.pyogenes d›fl› BHS insidensini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, çocuk- larda C ve G antijeni pozitif S.milleri grubu bakterilerin yafl ile art›fl gösterdi¤ini, farenjit oluflu- munda genifl koloni oluflturan C ve G grubu streptokoklar›n rol oynad›¤›n› bildirmifllerdir.

Beta-hemolitik bakterilerin izole edildi¤i örnek- ler ve sahip oldu¤u antijenler tablolarda veril- mifltir (Tablo 6,7)^(5,15).

Antibiyotiklere direnç: Grup A, C, F veya G antijenlerine sahip küçük koloni oluflturan BHS’lar viridans grubu streptokoklar olarak de-

¤erlendirildi¤inden, antibiyotiklere direnç yo- rumlama kriterleri de bu grubun kriterlerine gö- re yap›l›r. Genel olarak beta-laktamlara duyarl›, aminoglikozitlere dirençlidirler. Steril vücut bölgelerinden izole edilen sufllar için disk difüz- yon yöntemi uygun olmad›¤›ndan M‹K yap›l- mas› gerekmektedir. MLS (makrolit, linkozamit, streptogramin) direnci de görülebilir; genetik analizleri yap›lan bu sufllarda ermB, ermTR ve mefA- mefE genlerine ba¤l› konstitütiv, indükle- nebilir ve efluks tipte direnç oluflumu gözlen- mektedir. Vankomisin, linelozid ve daptomisi- ne direnç bildirilmemifltir.

KAYNAKLAR

1. Bala A, Saxena P, Konstantinov IE: Transthoracic drainage of large Streptococcus milleri liver abs- cess, J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131(3):744-5.

2. Bessen DE: The search for a genetic divide between streptococcal pathogens and commensals, Clin Infect Dis 2007;44(11):1455-6.

3. Cimolai N, MacCulloch L, Damm S: The epide- miology of beta-haemolytic non-group A streptococci isolated from the throats of children over a one-year period, Epidemiol Infect 1990;104(1):

119-26.

4. Cimolai N, Morrison BJ, MacCulloch L, Smith DF, Tablo 7: Çeflitli örneklerden izole edilen beta-hemolitik ‘S.milleri

grubu’ bakterilerde antijenik yap›⁽⁵⁾.

Sufl no

19421238 54641422 52435255 99B1363973 52453197 38685287 18583860 19695217 41161959

5254

DNA yap›s›

S.anginosus

"

S.constellatus

"

S.uberis-like S.dysgalactiae subsp. equisimilis

"

‹zolasyon yeri

Pelvis ülser Sakral ülser Rektum apsesi Bafl apsesi Gö¤üs duvar› apsesi Kol apsesi ApseKan

‹nguinal apse KanIntrakraniyel apse Mandibül s›v›s›

ApseToraks apsesi A¤›z apsesi Perirektal doku Üretral s›v›

Topuk apsesi Trakeal deri

Lancefield grup antij.

CF*

FF FF F- C- -- F- CC C-

G

(-):grupland›r›lamayan; *:alfa-, non-hemoliz;

(6)

Hlady J: Beta-haemolytic non-group A streptococci and pharyngitis: a case-control study, Eur J Pediatr 1991;150(11):776-9.

5. Clarridge JE III, Osting C, Jalali M, Osborne J, Waddington M: Genotypic and phenotypic characterization of ‘‘Streptococcus milleri’’ group isolates from a veterans adminisration hospital population, J Clin Microbiol 1999;37(11):3681-7.

6. Facklam R: What happened to the streptococci:

Overview of taxonomic and nomenclature chan- ges, Clin Microbiol Rev 2002;15(4):613-30.

7. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS: Streptococ- cus, Enterococcus, and similar organisms, “Bailey and Scottt’s, Diagnostic Microbiology, 12.bask›”

kitab›nda s.265-80, Mosby-Elsevier, St. Louis (2007).

8. Fox K, Turner J, Fox A: Role of beta-hemolytic group C streptococci in pharyngitis: incidence and biochemical characteristics of Streptococcus equisimilis and Streptococcus anginosus in pati- ents and healthy controls, J Clin Microbiol 1993;31(4):804-7.

9. Guthof O: Uber pathogene "vergrunends Strepto- kokken". Streptokokken-Befunde bei dentogenen abszessen und infiltraten im bereich der mund- hohle, Zentralbl Bakteriol (Orig) 1956;166(7- 8):553-64 (12 No’lu kaynaktan al›nm›flt›r).

10. Inoue M, Eifuku-Koreeda H, Kitada K, Takamat- su-Matsushita N, Okada Y: Serotype variation in Streptococcus anginosus, S. constellatus and S. intermedius, J Med Microbiol 1998;47(5):435-9.

11. Jacobs JA, Pietersen HG, Stobberingh EE, Soeters PB: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus and Streptococcus intermedius. Clinical relevance, hemolytic and serologic characteristics,

Am J Clin Pathol 1995;104(5):547-53.

12. Lawrence J, Yajko DM, Hadley K: Incidence and characterization of beta-hemolytic Streptococcus milleri and differentiation from S.pyogenes (Group A), S.equisimilis (Group C), and large-colony Group G streptococci, J Clin Microbiol 1985;22(5): 772-7.

13. Liu LC, Tsai JC, Hsueh PR, Teng LJ: Rapid differentiation between members of the anginosus group and Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis within beta-hemolytic group C and G streptococci by PCR, J Clin Microbiol 2006;44(5):

1836-8

14. Rashid RM, Salah W, Parada JP: “Streptococcus milleri” aortic valve endocarditis and hepatic abs- cess, J Med Microbiol 2007;56(2):280-2.

15. Ruoff KL, Kunz LJ, Ferraro MJ: Occurrence of Streptococcus milleri among beta-hemolytic streptococci isolated from clinical specimens, J Clin Microbiol 1985;22(2):149-51.

16. Whiley RA, Hall LM, HardieJM, Beighton D: A study of small-colony, beta-haemolytic, Lancefi- eld group C streptococci within the anginosus group: description of Streptococcus constellatus subsp. pharyngis subsp. nov., associated with the human throat and pharyngitis, Int J Syst Bacteriol 1999;49(4):1443-9.

17. Win W, Allen S, Janda W et al: Gram positive cocci, “Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diag- nostic Microbiology, sixth edition” kitab›nda s.672-764, Lippincott Williams and Wilkins, Phila- delphia (2006).

18. Woo PC, Tse H, Chan K et al: ‘Streptococcus milleri’ endocarditis caused by Streptococcus anginosus, Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48(2):81-8.