SUMMARY
Brucellosis Presented with Endocarditis
A 42 years old man was referred to our clinic for evalution of acute alteration in clinical status. His medical history includ- ed mitral and aortic valve operation due to rheumatic valvuler disease 7 years ago and inadequate treatment for brucellosis 7 months ago. Sistolic murmur at middle left border of ster- num was heart and tachycardia was observed on physical examination. The patient was hospitalised. Administiration of empric vancomycin and gentamycin combination therapy had been initiated to treat prostetic valve endocardity. After sever- al days in the hospital the clinical status persisted.Vegetations on prostetic aortic valve were seen in transesophageal car- diac echo and brucella tube agglutination test was positive at a titer 1/640. The patient was diagnosed as brucella endo- carditis and was treated rifampicin and doxycline.
Key words:Brucella, endocarditis Anahtar kelimeler:Brusella, endokardit
Brusella bakterileri aerobik, spor yapmayan, hareketsiz, Gram (-) kokobasillerdir. Katalaz daima pozitif olma- lar›na karfl›n üreaz aktiviteleri HS üretimleri de¤iflken- dir. ‹nsanda en s›k görülen türü B melitensis’tir (1). ‹n- sanda B melitensis d›fl›nda B abortus, B suis ve daha az s›kl›kla B canis infeksiyonlar›na rastlanmaktad›r (2). Brusella bir zoonoz olup, dünyada yayg›n olarak görül- mektedir. Özellikle Akdeniz ülkelerinde daha s›k sap- tanmaktad›r. Veteriner, çiftçi laboratuvar çal›flanlar›
hastal›¤a karfl› artm›fl risk tafl›rlar. Hastal›k genellikle infekte süt ve süt ürünleri ile bulafl›r. Hastal›¤›n semp- tomlar› nonspesifiktir. Genellikle hastal›¤›n akut formu bulafltan 2-4 hafta sonra bafllar. Sistemik bir infeksiyon- dur. Her organ ve sistem bu infeksiyondan etkilenebilir.
Semptomlar›n uzunlu¤u ve ciddiyetine ba¤l› olarak has- tal›k akut subakut kronik olarak kategorize edilir. E¤er belli bir organ tutulumu varsa fokal ya da lokalize bru-
selloz olarak isimlendirilir. Hastalar s›kl›kla atefl, terle- me artralji, yayg›n kemik ve kas a¤r›lar› ile baflvurmak- tad›rlar (1).
OLGU
42 yafl›nda, daha önce flikayeti olmayan hasta son iki haftad›r 38.5°C atefl, halsizlik, ifltahs›zl›k öksürük ve balgam flikayeti ile baflvurdu. Atefl ile birlikte titreme ve terleme flikayetleri oluyormufl. Hastan›n özgeçmiflinde 8 ay önce doktora gitti¤i ve brusella tan›s› ile 2 hafta tedavi ald›¤› mevcuttu. Özgeçmi- flinde ayr›ca 7 y›l önce geçirilmifl mitral ve aort kapa¤› replas- man› vard›. Soygeçmiflinde bir özelli¤i yoktu. Yap›lan fizik muayenede; TA 100/60 mmHg, atefl 37.5°C, nab›z 90/dk, so- lunum 15/dk, bat›n muayenesinde karaci¤er ve dalak orta mid- klaviküler hatta 1 cm ele gelmekte idi. Kalp muayenesinde mitral odakta 3. dereceden pansistolik üfürümü ve bacaklarda 1+ ödemi vard›.
Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre 5000/mm3, hemoglobin 8 g/dl, hematokrit % 26.3, trombosit say›s› 213 bin/mm3, sedi- mentasyon 60 mm/saat, üre 73 Ü/L, SGOT 83 Ü/L, sGPT’si normaldi. Yap›lan periferik yaymada eritrositler normokrom normositer, lökosit ve trombositleri normaldi. Acil yap›lan ekokardiografide vejetasyon görülmemesine ra¤men hastada endokardit düflünülerek vankomisin+gentamisin tedavisine baflland›. Bu tedavi ile hastan›n atefli düflmedi. Tedavinin be- flinci gününde ateflin yüksek seyretmesi, 7 ay önce geçirilmifl brusella infeksiyonu hikayesinin bulunmas› üzerine brusella tüp aglütinasyon testi istendi. 1/640 titrede pozitif geldi.
Bunun üzerine hastaya rifampisin 600 mg+doksisiklin 200 mg/gün tedaviye baflland›. Hastan›n ikinci günde atefli düfltü.
Bu arada yap›lan transözofageal ekokardiogram›nda aort ka- pa¤›nda vejetasyonlar ve mitral kapakta yetersizlik görülmesi üzerine hasta brusella endokarditi kabul edildi. Tedavinin ikinci haftas›nda karaci¤er enzimleri ve üredeki yükseklik normale indi ve al›nan kan kültürlerinde üreme olmad›.
TARTIfiMA
Gram pozitif koklar ile oluflan infektif endokartitlerde tan›, persistan bakterieminin varl›¤›nda kolayl›kla konu- labilmektedir. Di¤er infektif endokardit etkeni bakteri-
Brusellaya Ba¤l› Prostetik Kapak Endokarditi
Nail ÖZGÜNEfi (*), Sibel ARINÇ (**), Yüksel AKSOY (*), Kemal MUTLU (***), ‹smail BAYAL (**), P›nar ERGEN (*)
SSK Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Enfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i*; SSK Süreyyapafla Gö¤üs Kalp Damar Hastal›klar› E¤itim Hastane- si**; SSK Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dahiliye Klini¤i***
OLGU SUNUMU ‹nfeksiyon
Göztepe T›p Dergisi 16: 249-250, 2001
249 ISSN 1300-526X
ler aras›nda yer alan Laktobacillus, Klebsiella, non-tok- sijenik Corynebacterium, Salmonella, Gemella, Cam- pylobacter, Aeromonas, Yersinia, Nocardia, Pasteurella, Listeria ve Erysipelothrix sp. gibi mikroorganizmalar›n kan kültüründe üremesi halinde infektif endokarditte et- yolojik etken oldu¤unun gösterilmesi ileri çal›flmalar›n yap›lmas›n› gerektirir. Bazen tan› yönünden destekleyi- ci klinik de¤erlendirmelere karfl›n kan kültürleri steril kalabilir. Bu durumda etyolojik ajanlar ekstrasellüler veya intrasellüler zor üreyen bakteriler olabilir. Eks- trasellüler bakteriler aras›nda Abiotrophia, HACEK, (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus/paraphrophilis Cardiobacterium Hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), Clostridium, Brucella, Mycobacterium, Legionella ve Bartonella özel besi zengin besi yeri, uzun inkubasyon süresi özel kül- tür flartlar› gerektirirler. Coxiella burnetti gibi intrasel- lüler bakteriler rutin olarak izole edilmezler. Kültür negatif endokarditlerin en s›k iki nedeni C burnetti ve Bartonella spp’dir ve tan›lar› ço¤u kez serolojik yön- temlerle konur (3).
Brusella endokarditi, brusellozun nadir görülen bir komplikasyonudur. fiüpheli hastalar› laboratuvardaki yüksek serum titreleri ve kültürler do¤rular. Antibiyotik tedavisinden sonra serum titrelerinin düflmesi beklenir ama flart de¤ildir (4). Brusellaya ba¤l› ölümlerin % 2’- den daha az›n› brusella endokarditine ba¤l› ölümler oluflturur. Efektif terapiden önce kapak replasman te- davisi yap›lmas› gerekebilir. Brusella endokarditi % 50 fetal seyreder. Aort kapa¤›, mitral kapaktan daha çok tutulur. Her iki kapa¤›n infeksiyonu ve prostetik kapa-
¤›n infeksiyonu da bildirilmifltir. B suis infeksiyonunda özellikle beyinde mikotik anevrizmalar, aorta ve di¤er damarlarda sekonder komplikasyonlar bildirilmifltir.
Brusella perikarditi hastal›¤a sekonder veya primer has- tal›¤a ba¤l› olarak da geliflebilir. Baz› hastalar tek ba- fl›na antibiyotiklerle tedavi edilmelerine ra¤men tedavi için genellikle medikal ve cerrahi tedavinin kombine edilmesi gerekir (2).
Brusella endokarditinin komplikasyonu olarak DIC, nefrit, hepatit, peritonit geliflebilir. Brusella bakteriemisi s›kl›kla akut febril hastal›k ve romatolojik komplikas-
yonlarla gelir. Olguda kalp tutulumu d›fl›nda önemli bir komplikasyon geliflmemifltir. Ço¤u hastada aglütinas- yon titresi 1/320’nin üstünde saptan›r. Bu durumda standart kemoterapiye cevap verir (5). Antibiyotik teda- visi cerrahiden sonra iki haftadan bir y›la kadar uzaya- bilir.
Brusella endokarditinde tekli antibiyotik tedavisinden kaç›nmak gerekir. Çünkü, çok çabuk direnç geliflir. Te- davide rifampisin veya ko-trimaksazole doksisiklin ek- lenmelidir (6). Brusella endokarditinde tetrasiklin, strep- tomisin ve gentamisin de kullan›labilir (7). Brusella en- dokarditinde antibiyotik tedavisi cerrahi tedaviye alter- natif olabilmektedir (8). Antibiyotiklerin vejetasyonlar›n katmanlar›na ulaflmakta güçlük çekti¤i olgularda cerra- hi önerilir.
Brusella menenjit ve endokardit tedavileri problemlidir.
Henüz optimal bir tedavi belirlenmemifltir. Pek çok ya- zar, doksisiklinle beraber kombine tedaviyi önermekte- dir. Tedavi al›nan cevaba göre bir y›la uzayabilir. An- cak bu olguda üçüncü bir antibiyotik eklenmesine ihti- yaç duyulmam›flt›r. Brusella bakterilerinin sefalosporin hasasiyeti de¤iflkenlik göstermektedir. Brusella endo- karditleri sadece antibiyotiklerle tedavi edilmesine ra¤- men pek çok hastada kombine tedaviye gerektirir (2). Bu olguda cevap daha çabuk al›nm›flt›r. Tedavinin ikinci haftas›nda labaratuvar bulgular›nda düzelme ve klinik flikayetlerde azalma fleklinde erken cevap al›nm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Young EJ: Brucella species. In: Mandel, Douglas and Bennet’s.
Principles and Practice of Infectious Disease eds. Mandell GL, Dolin R. 5th edition. SA. 2385-2390, 2000.
2. Havas L: Problems and new developments in the treatment of acute and chronic Brucellosis in man. Acta Trop 37:281-6, 1980.
3. Clin Microbiol Rev 14(1):177-207, 2001.
4. Leonardo J, Roberto H, Antunes M: Eur J Cardiothoracic surgery.13:95-97, 1998.
5. Cohen N, Golik, A Alan I, Zaidenstein R, Dishi V, Karpuch J, Zyssman I, Modai D: Clin Cardiol 20(3):291-4, 1997.
6. Jeroudi MO, Halim MA, Harder EJ, Al-Sibai MB, Ziady G, Mercer EN: Brucella endocarditis.Br Heart J 58:279-83, 1987.
7. Al-Kasab S, Al-Fagih MR, Al-Yousef S, et al: Brucella infevci- tive endocarditis—-successfful combined medical andsurgical thera- py. J Thorac Cardiovasc Surg 95:862-7, 1988.
8. Memish Z, Mah MW, Al Mahmoud S, Al Shalan M, Khon M: J Infect 40(1):59-63, 2000.
Göztepe T›p Dergisi 16: 249-250, 2001
250
