Olgu Sunumu
Case Report
Akut Miyeloid Lösemili Bir Olguda G-CSF’e Ba¤l›
Atipik Piyoderma Gangrenozum
G-CSF-Induced Atypical Pyoderma Gangrenosum in a
Patient with Acute Myeloid Leukemia
Ayfle Akman, Ifl›l Küçüky›lmaz, Özlem Yerebakan, M. Akif Çiftçio¤lu*
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji ve *Patoloji Anabilim Dal, Antalya, Türkiye
139
Rekombinant insan granülosit koloni uyar›c› faktörü (G-CSF) olan filgrastim, glikoprotein yap›s›nda hema-topoetik bir büyüme faktörüdür. Kemik ili¤indeki fonksiyonel nötrofil üretimi ve sal›n›m›n› regüle etme-si nedeniyle kemoterapiye ba¤l› nötropeni süreetme-sini k›-saltmak ve febril nötropeni insidans›n› azaltmak, ayr›-ca baz› nötropeni ile seyreden hastal›klarda kök hücre mobilizasyonu yapmak amac›yla neredeyse rutin ola-rak kullan›lmaktad›r1,2. Son y›llarda bu
endikasyonlar-da s›k kullan›m›na ba¤l› çeflitli deri reaksiyonlar› bildi-rilmifltir3,4.
Olgu
69 yafl›nda erkek hasta, hematoloji bölümünde AML-M1 tan›s›yla takip edilirken gövdesinde geliflen dö-küntü nedeniyle görüldü. 1 ay önce AML-M1 tan›s›
konuldu¤u, 1. kür sitozin arabinozid, daunorubisin, prednizolon kemoterapisi ald›¤›, takiben febril nötro-peni geliflmesi üzerine G-CSF, vankomisin, imipenem, asiklovir, amfoterisin B ve metoklopromid ald›¤› ö¤re-nildi. Özgeçmiflinde, bilinen bir dermatolojik hastal›k veya baflka bir özellik yoktu. Tedavinin 10. gününde s›rt›nda a¤r›s›z, kafl›nt›l› olmayan döküntü geliflti¤i ö¤-renildi. Dermatolojik muayenede, gövde sa¤ yar›s›na lokalize, bül etraf›nda eritem ve purpurik papüllerin yer ald›¤›, lineer da¤›l›ml›, iris benzeri lezyonlar sap-tand›. Laboratuar incelemede, lökosit say›m› 600/mm3,
nötrofil say›m› 200/mm3idi. Tzanck testinde
multinük-leer dev hücre görülmedi. PG, Sweet sendromu, fiks ilaç erüpsiyonu ön tan›lar›yla al›nan biyopsi örne¤inin histopatolojik incelemesinde; lezyon ortas›nda bülün ayr›flmas› nedeniyle epidermisin büyük bir bölümünün s›yr›ld›¤›, dermiste nötrofil ve lenfositlerden oluflan Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Ayfle Akman, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, 07070 Antalya, Türkiye Tel.: 0242 227 43 43/33630 Fax: 0242 227 44 90 E-mail: aakman@akdeniz.edu.tr AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 08.04.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 18.07.2005
Özet
Granülosit koloni uyar›c› faktör (G-CSF), insanlarda fibroblastlar, endotel hücreleri, makrofajlar, akut myeloid lösemi (AML) hücreleri gibi çeflitli hücreler taraf›ndan veya rekombinant DNA teknikleri ile üretilen bir hematopoetik büyüme faktörüdür. Nötrofil yap›m›n› uyard›¤› için, kemoterapiye ba¤l› nötropeniyi veya di¤er nötropenik durumlar› iyilefltirmek için kullan›lmak-tad›r. G-CSF kullan›m›na ba¤l› farkl› deri reaksiyonlar› bildirilmifltir. Burada AML'li olgu, G-CSF kullan›m›n›n AML'nin uyar›c› et-kisiyle atipik piyoderma gangrenozum (PG) gelifltirebilece¤ine dikkat çekmek için sunulmufltur. (Turkderm 2006; 40: 139-41)
Anahtar Kelimeler: G-CSF, piyoderma gangrenozum, lösemi
Summary
Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) is a hematopoietic growth factor that is produced in humans by a variety of cells including fibroblasts, endothelial cells, macrophages, acute myeloid leukemia (AML) cells or recombinant DNA techniques. Since it stimulates the proliferation of neutrophils, G-CSF has been used for the amelioration of chemotheraphy-induced neutropenia or other neutrophenic conditions. Several cutaneous reactions have been reported due to the use of G-CSF. We present a case with AML to emphasize that G-CSF administration may lead to atypical bullous pyoderma gangrenosum (PG) by stimulatory effect of AML. (Turkderm 2006; 40: 139-41)
Key Words: G-CSF, pyoderma gangrenosum, leukemia
mikst tip yang›sal infiltrasyon saptand› ve PG ile uyumlu ola-rak de¤erlendirildi (fiekil 1). PG geliflimini tetiklemifl olabilece-¤i düflünülerek sadece G-CSF kullan›m› durduruldu. Lezyonla-r›nda 5 gün içinde belirgin gerileme gözlendi. Kemoterapi al-mad›¤› dönemde, yine nötropeni nedeniyle G-CSF'in 30 MU/gün subkutan enjeksiyon fleklinde tekrar uygulanmas›n›n 4. gününde ise, eski lezyonlarda aktivasyon ve lineer da¤›l›ma uyan yeni lezyon geliflimi saptand› (fiekil 2). G-CSF kullan›l-maks›z›n 2. kür kemoterapi uygulamas›ndan sonra ise lezyon-lar tekrarlamad›.
Tart›flma
G-CSF, fizyolojik olarak ilik stroma hücreleri, endotel hücreler, fibroblastlar ve makrofajlardan salg›lanmaktad›r. Kemik ili-¤inde pluripotent kök hücrelerinden matür kan hücreleri olu-flumunda, enfeksiyon ve inflamatuar olaylarda da rol oynayan sitokinlerden biridir. G-CSF'in nötrofil üretimine ve fonsiyon-lar›na etkisinin yan›s›ra myelomonositik öncü hücreler ve en-dotelyal hücrelere de etki etmektedir. Ayr›ca hücre adezyon moleküllerinin (ELAM-1, VCAM-1, ICAM-1) ekspresyonunu da
artt›rd›¤› gösterilmifltir1-3. Böylece tedavide G-CSF kullan›m›na
ba¤l› olarak lökositlerin deriye göç etmesi ve endotel hücrele-re ba¤lanmas› sonucunda inflamatuar hastal›klar›n ortaya ç›k-t›¤› ve/veya kötüleflti¤i düflünülmektedir.
Deride nötrofilik akümülasyon ile giden; lokal reaksiyonlar, Sweet sendromu, PG, lökositoklastik, nekrotizan vaskülitis, yayg›n follikülitis, nötrofilik ekrin hidradenitis ve psöriazis'te alevlenme gibi reaksiyonlara neden oldu¤u bildirilmifltir3,4.
G-CSF al›rken lökosit ve nötrofil say›s›nda yeterli yükselme ol-mayan olgumuzun lezyonlar›n›n ilac›n kesilmesini takiben dramatik flekilde iyileflmesi, lezyon geliflimine G-CSF'in neden oldu¤unu desteklemekteydi. G-CSF'in, kemoterapotik ilaçla-r›n nötropeni riskini azaltarak yüksek dozlarda kullan›m›na imkan vermesi nedeniyle kemoterapotik ilaçlara ba¤l› ilaç re-aksiyonlar› riskini artt›rabilece¤i de düflünülmektedir5. Ancak
G-CSF yan›s›ra kemoterapi ve febril nötropeni nedeniyle anti-biyotik, antifungal, antiviral baflta olmak üzere çok say›da ilaç kullanan olgumuzda nötropeninin devam› nedeniyle 2. kez G-CSF'in verilmesini takiben eski lezyonlarda alevlenme ve ye-ni lezyon ç›k›fl› ayr›ca 2. kez ayn› kemoterapi ilaçlar›n› al›rken
www.turkderm.org.tr
fiekil 1.Epidermisin büyük bir bölümünün s›yr›ld›¤›, dermiste
nöt-rofil ve lenfositlerden oluflan mikst tip yang›sal infiltrasyon (x100) fiekil 2.ikisinde aktivasyonG-CSF'in tekrar kullan›m›n› takiben eski lezyonlardan üst Akman ve ark.
Akut Miyeloid Lösemili Bir Olguda G-CSF’e Ba¤l› Atipik Piyoderma Gangrenozum 2006; 40: 139-41Türkderm
tekrarlamamas› nedeniyle lezyonlar›n G-CSF'e ba¤l› geliflti¤ini düflündürmüfltür.
Lezyonlardan PG, Sweet sendromu, fiks ilaç erüpsiyonu ön ta-n›lar›yla al›nan biopsi örne¤in histopatolojik incelemesinde; gerçek lökositoklastik vaskülit olmaks›z›n dermiste nötrofiller-den zengin dermal infiltrasyonun yan›s›ra epidermis kayb›n›n varl›¤› ve klini¤iyle birlikte olgu “atipik büllöz PG” olarak de-¤erlendirildi.
Reaktif nötrofilik bir dermatoz olan PG, inflamatuar hastal›k-lar baflta olmak üzere hematolojik maligniteler, romatolojik hastal›klar gibi sistemik hastal›klara ya da interferon, G-CSF, GM-CSF gibi ilaç kullan›m›na efllik edebilir. PG'nin atipik bül-löz formu hemorajik bül ve yüzeyel ülserasyonla karakterize-dir. Lezyonlar›n ço¤unlukla yüz, üst ekstremite ve ço¤unlukla da el dorsalinde lokalize oldu¤u bildirilmifltir. Akut bafllang›ç-l› olup ülseratif formuna göre daha az destrüktiftir. AML, mi-yelodisplazi gibi miyeloproliferatif hastal›klarla birlikte daha s›k olarak görülmekte olup löseminin habercisi de olabilmek-tedir5-9. Ayr›ca AML hücrelerinin G-CSF sentezledikleri de
gös-terilmifltir2. Bu nedenle, olguda AML'nin, G-CSF kullan›m›na
ba¤l› büllöz PG oluflumunu kolaylaflt›rm›fl olabilece¤ini düflün-dürmektedir.
AML zemininde, G-CSF kullan›m›na ba¤l› olarak geliflen bir atipik PG olgusu lineer lokalizasyonu ve farkl› klinik görünü-müne dikkat çekmek amac›yla sunuldu.
Kaynaklar
1. Oppenheim JJ, Ruscetti FW, Faltynek C: Cytokins. Basic and Clinical Immunology. Ed. Stites DP, Terr Al. East Norwalk, Appleton & Lange 1991; 78-100.
2. Shirafuji N, Asano S, Kozai K, Takahashi S, Matsuda S, Takaku F, Nagata S: Production of granulocyte colony-stimulating factor by acute myelomonocytic leukemia cells. Leuk Res 1988; 12: 745-50. 3. Glass LF, Fotopoulos T, Messina JL: A generalized cutaneous
reaction induced by granulocte colony-stimulating factor. J Am Acad Dermatol 1996; 43: 455-9.
4. Johnson ML, Grimwood RE: Leukocyte colony-stimulating
factors. A review of associated neutrophilic dermatoses and vasculitides. Arch Dermatol 1994; 130: 77-81.
5. Komamura H, Higashiyama M, Hashimoto K, Takeda K, Kimura H, Tani Y, Ogawa H, Yoshikawa K: Three cases of chemotherapy-induced acral erythema. J Dermatol 1995; 22: 116-21.
6. Su WP, Davis MD, Weenig RH, Powell FC, Perry HO: Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria. Int J Dermatol 2004; 43: 790-800.
7. Powell FC, Su WP, Perry HO: Pyoderma gangrenosum: classifica-tion and management. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 395-409. 8. Bennett ML, Jackson JM, Jorizzo JL, Fleischer AB Jr, White WL,
Callen JP: Pyoderma gangrenosum. A comparison of typical and atypical forms with an emphasis on time to remission. Case review of 86 patients from 2 institutions. Medicine 2000; 79: 37-46. 9. Klaus Wolff, Georg Stingl: Pyoderma gangrenosum. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldssmith LA, Kaltz SI, Fitzpatrick TB. 5'inci bask›. New York, Mc Graw-Hill 1999; 1140-8.
www.turkderm.org.tr
Akman ve ark. Akut Miyeloid Lösemili Bir Olguda G-CSF’e Ba¤l› Atipik Piyoderma Gangrenozum Türkderm
