91
Brusella endokarditine ba¤l› subvalvüler aort absesinde otolog
perikardiyal yama ile birlikte aort kapak replasman›
Aortic valve replacement with autologous pericardial patch in subvalvular aortic
abscess due to Brucella endocarditis
Enfektif endokardit kalp kapaklar›, mural endokard, aort veya endokard ile döfleli yap›lardan herhangi birinin enflamasyonu ile bafllay›p bu yap›larda hasara yol açan patolojik bir süreçtir. Tüm pa-tojen mikroorganizmalar taraf›ndan oluflturulabilece¤i gibi aseptik olarak da ortaya ç›kabilir. Ana patoloji endokard ve kalp kapaklar› üzerinde enflamasyon, ülserasyon, nekroz, deformasyon, perforas-yon, abse oluflumu ve vejetasyonlar›n geliflmesidir (1).
Klinikte nadir olarak görülen Brusella endokarditine ba¤l› aor-tik kök absesi tan›s›yla opere etti¤imiz bir hastan›n tedavisini ve so-nucunu paylaflmay› amaçlad›k.
Bir haftad›r gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› flikayeti olan 60 ya-fl›ndaki diyabetik erkek hastan›n öyküsünde atefl gibi endokardit dü-flündürecek bulgular yoktu. Transtorasik ve transözofajiyal ekokar-diyografisinde aorta kapa¤›nda 35mmHg sistolik gradiyent ile birlik-te aortik sa¤ koroner kapakç›kta sol ventrikül içine prolabe olan ve-jetasyon ve poflla uyumlu görünüm mevcuttu. Brucella aglütinasyon testi pozitif (1/640) olan hastaya üç hafta süreyle Rifampicin + Doxycycline + Ceftriaxone kombinasyon tedavisi verildi. Bu süre so-nunda sedimantasyon, akut faz reaktanlar›, beyaz küre say›s› ve bi-yokimya de¤erleri normale döndü. Bu dönemde kan kültüründe Bru-cella patojeni izole edilememekle birlikte aglütinasyon testi 1/320 olarak saptand›.
Operasyonda aortatomi yoluyla sa¤ koroner kapakç›k ile nonko-roner kapak盤›n alt›nda subvalvüler alanda perimembranöz sep-tum ve mitral anteriyor yaprak盤a do¤ru uzanan abse poflu boflalt›-l›p debride edildi. Bu bölge rifampisin’li mayi ile y›kand›. Önceden haz›rlanm›fl otolog perikardiyal yama ile bu bölgede annulus olufltu-rularak abse poflu kapat›ld›. Daha sonra 23 nolu mekanik kapak rep-lase edildi. Yo¤un bak›mda 3 gün takip edilen hasta Brucella tedavi-sinin devam› için enfeksiyon hastal›klar›, kardiyak yönden kontrolle-ri için de kardiyoloji ve kalp cerrahisi kliniklekontrolle-ri taraf›ndan takibe al›-narak 10. günde flifa ile taburcu edildi. Hastan›n operasyondan 1.5 y›l sonra yap›lan en son kontrolünde herhangi bir flikayetinin olmad›¤›, yap›lan kontrol ekokardiyografisinde mekanik kapak fonksiyonlar›-n›n iyi oldu¤u görüldü.
Konjenital bikuspid nativ aort kapa¤› enfektif endokarditin en kuvvetli predispozan faktörüdür. Romatizmal veya dejeneratif aort kapak lezyonlar› da di¤er haz›rlay›c› nedenlerdir (1). Aort kapa¤›n yaprakç›klar›n› tutan, köke yay›lmayan, annulusu harap etmeyen en-dokarditlerin herhangi bir prostatik kapakla tamiri çok iyi sonuçlar vermektedir. Ancak köke yay›larak abselere, fistüllere yol açan en-dokarditlerde ileri debridman yap›lmal›, tüm enfekte ve nekrotik do-kular ç›kar›lmal›d›r. Bu konuda defektin yama ile kapat›lmas›, kom-posit prostatik kapak konduitinin implantasyonu, otolog perikard ile
rekonstrüksyon, abse ile çevresindeki dokunun agressif debridma-n›, aortik kapak translokasyonu ve aortik kökün ekstraanatomik bay-pas› gibi çeflitli cerrahi teknikler bildirilmifltir (1, 2). Önemli paraval-vüler harabiyet varl›¤›nda aort kökünün bir kompozit greftle veya ho-mogreftle de¤ifltirilmesi, koroner ostiyumlar›n reimplantasyonu, Ross operasyonu ya da kriyoprezerve homogreftler de tercih edile-bilir (3). Enfekte doku tam temizlenmezse antibiyotikler enfeksiyonun tekrarlamas›n› önleyemeyeceklerdir (4).
Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen aktif endokarditte er-ken operasyon bu hastalar›n tedavisinde yayg›n bir flekilde kabul edilen stratejidir. Paravalvüler aortik kök enfeksiyonu halen yüksek mortaliteye sahiptir ve enfeksiyonun tekrarlamas› da s›kt›r. Bu, özel-likle de büyük annular abse ve sol ventrikülo-aortik ayr›lma duru-munda s›k görülür (5). Paravalvüler destrüksiyonlu aktif endokarditin cerrahi tedavi prensipleri: Enfekte oda¤›n debridman›, abse kavite-sinin dolafl›mdan uzaklaflt›r›lmas›, ventriküler-aortik devaml›l›¤›n restorasyonu, kapak protezi için güvenli alan oluflturulmas› ve en-feksiyonun lokal tekrar›n›n önlenmesidir (2, 5). Aortik kök abselerinin operasyonlar› yüksek riskli ifllemlerdir ve ekip çal›flmas› gerektirir-ler. Tedavinin tüm aflamalar› kardiyoloji, kalp cerrahisi, ve enfeksi-yon klinikleri taraf›ndan birlikte planlanmal› ve yürütülmelidir.
Haflmet Bardakç›, Mahmut Mustafa Ulafl,
Kerim Ça¤l›, Mehtap Temirtürkan, Utkan Sevük,
U¤ursay K›z›ltepe, Adnan Çobano¤lu
Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Demirtafl M. ‹nfektif endokarditler. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sar›o¤lu T, editörler. Kalp ve Damar Cerrahisi. ‹stanbul; MN Medikal &Nobel: 2004. p.458-68.
2. Prat AP, de Ibarra JIS, Vincentelli A, Decoene C, Fabre OH, Jegou B, et al. Ross operation for active culture positive aortic valve endocar-ditis with extensive paravalvular involvement. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1492-6.
3. Bove EL, Parker FB, Morvasti MA. Complete extraanatomic bypass of the aortic root: treatment of recurrent mediastinal infection. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 932-4.
4. Aslamaci S, Dimitri WR, Williams BT. Operative considerations in active native valve infective endocarditis. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 328-33.
5. Watanabe G, Haverich A, Speier R. Surgical treatment of active in-fective endocarditis with paravalvular involvement. J Thorac Car-diovasc Surg 1994; 107: 171-7.
Yaz›flma Adresi: Dr. Haflmet Bardakc›, Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›ma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, S›hhiye, 06100, Ankara, Türkiye.
Tel.: 0312 306 12 41 E-mail: hasmetbardakci@yahoo.com
