ÇOCUI<LARDA V ARİKOSELiN
SPEll.MATİI< v-EN LİG/-ıSYONUYLA
T'EDA Vİ SONlJCLARI
:;,RESULTS OF SPERMA TIC VEfN LIGATION IN VARICOCELE IN CFIILDREN
SUMMARY
A1ı:rrı.et ARIKAN
W e obse:rved 22 varkocele in children between 1983- 1990. 12 of them (aged 7 -14) were treated by i:he ligation of spermatic vein retroperitoneally. Only one of these children had :re~
currence two years later.
Varkocele in childhood should be treated surgicaHy eady to avoid its role on male infertility.
(Key Words: Infertility, Testis) ÖZET
1983 - 1990 yıllan arasmda 7 - 14 ya~lannda 22 erkek varikoselli çocuktan 12'si cerrahi
giri~imle retroperitoneal spermatik ven bağlanarak tedavi edildi. 12 hastanın sadece birinde, 2
yıl sonra nüks saptandı. Çocukluk çağında, testislerde morfolojik deği~iklikler geli~meden yapılan erken tedavinin, erkek infertili tesinin azalmasına katkıda bulunacağı vurgulandı.
(Anahtar Sözcükler: İnfertilite, Testis)
çocuk: Cemılıisi Servisi
S.S.K Tepecik Hastamısi 35120 • iZMiR (Op. Dr. A. Arıkan)
spermatik kordonda
verılerinin
anormal tarzda kıvrım ve mesidir. Erkek eri~kinlerde
mindeki olmayan bir
"ı"'.u"'ca, 10-19 ya::ı arasında 'Y,, 16.2 oranmda
karşılaşılmaktadır (1).
tanımlanabilen bir hastalık olması
etyopatogenizini
çalışmalar,
etmektedir. Genel
vende tam olmayan veya yetersiz
sol internal spermatik venin sol V.renalise dik bir açı ile girmesi sol internal venin aorta ve A. Mezenterika su-
gibi
togenezi çalı::ıılmaktadır.
konder varikoselde intraabdominal tümör- ler veya bunların retroperitoneal
venöz trombozis gibi ekstrensek lerin rolü olabilir (2-3).
deki rolünün erken
testisdeki değişikliklerin düzel-
dir (2).
GEREÇ ve YÖNTEM
arasında SSK Hastanesi
ran, 7- 14 yaş
seni hasta değerlendirilerek, 12'si cerrahi olarak tedavi edildi. Hastalarımızm 3'ü bila- teral (% 13.6), 1 'i sağ (% 18'i sol (% 81,8)
idi. Cerrahi olarak tedavi edi- tümü sol
idi.
hastalar zisyonda, Valsalva manevrası
fizik muayene ile yapıldı. Hastalarda rutin
laboratuvar incelemelerine ilave olarak tes-
Dubin-Ameler sınıflandınl
değerlendirilmü:ılerdiL Buna
I: Varisler Val-
salva manevrası ile Varikosel ortaya konur.
Grade H: Tanımlama
lir, venler orta derecede III: Yenter rahatlıkla
TABLO 1: Varikoselin Klinik Sınıflaması
Hafif Yalnızca Valsalva ile saptan ır
ll Orta Palpasyon la
lll Visibi haldedir
hastalar
ven Palemo
TABLO ll: Varikoselinde Cerrahi Erıdikasyorılar
1. Evre 2 ve 3. varikosel 2. Testisküier ağrı ve rahatsızlık
3. Testisküler asimetri
SONUÇ ve BULGULAR
hastalara her·
cü derecedeki 12 sol varikoselli hastaya Pa- lema yöntemi ile varikoselektomi yapıldı.
Bu hastalar en az iki yıl süre ile takip edildL Opere edilen hastalardan 7'si (% 58.3) grade II, S'i (% 41.6) grade HI idi.
Operasyonda testis dokusu atrofik görü- len dört hastadan yapılan biopsilerinin 3' ün- de testis rnatürasyommda duraklama ve bi- rinde hipoplazik deği~iklikler izlendi (Tablo 3).
RESIM--I--
\.: uı.--ı: -- !\c.~
\Z.edıt>~Ut:ı~
C~.;>\JM'J.
-- · V~ı-A. rtM\\~
V·-+A.<:,i($~>,g_\ıı·c.~
m~ma
Operasyonu takiben hastalar 6 ay ile 2 yıl
arasmda takip edildi. Bu süre içinde testis asimetrilerinin azaldığı, sadece 3 hastada asimetrinin düzelmediği, bir olguda . da post-op (1 no'lu olgu) nüks saptandı(% 4.5).
Bu hasta daha sonra reopere edildi. 6 ay son- raki kontrolünde testis asimetrisi hala de-
van< ediyordu. RESIM-I-: V. SPERMATICA ve C~G: RECTO-PUBIC YENLER
TABLO lll: 12 Varikoselli Çocukta Spermatik Ven Ligasyonu Sonuçları
~ -~
LOKALIZASYOI\J ASiMETRi HiSTOPATOLOJi IZLEM
Yaş VE DERECESI PRE-OP POST-OP (AY)
1 13 sol lll +
ı-:--
Atrofi maturasyanda geriiik 242 iO sol lll + -
1
- 20
3 14 sol lll + + Atrofi maturasyanda duraklamc 20
4 7 sol ll +
-
- 185 12 sol ll +
--
- 166 12 sol lll + - Hipoplazi 12
7 10 sol ll + - - 12
8 14 sol ll - - - '10
9 9 sol ll - - ··- 10
10 -ı3 sol lll + + Atrofi maturasyanda duraklama 10
11 "13 sol lll + -- - 6
12 i•j sol ll - -- - 6
- ~
TARTIŞMA
olma- varikoselin etyopatoge-
deği~ik hipotez ileri ise de bu hipotezler varikose- lin sol-sağ arasında farkhlı
ile
yaygın benimsenen mektedir (5).
Klinik olarak
lerinde unilateral varikosellerde tisde
bi-
venöz akıma reflüsü- (6, 7). Yariko- selli intratestiküler ve skrotal deri
ısısının önemli derecede hatta bila- teral deri ısısının unilateral varikoselli has- talarda da önemli derecede
Yüksek testiküler veya ısının
üzerine olan olumsuz etkile- unilateral varikoselli has- testis zararlanması ile
(8, 9, 1
Böbreklerden ve özellikle de adrenal bez- den üretilen
boHk artıkların ve toksik sol internal vene reflüksü testis fonk-
üzerine bozucu bir etki
dır.
s pe rm ta~ ınınası
sperm maturasyonu ve dim'in bozulduğu belirlenmi~tir
varikoselli hastaların aynı taraftaki ve karşı testislerinde
her iki belirgin bir duraklama, ve Leydig hücreierinin
Endotel ya!
diğer testiskliler
~ur. Bu nc>ihR,~·Iit-ıo,.in
rilmektedir ( 4, 12,
Yarikoselli hastalarda testisde sadece
ben dönmesi
II ve III. derece varikoseHerde testiskliler asirnetri de varsa cerrahi tedavi zorunludur
tromboflebit skrotal ödem ve ağrı;
oynama-
sı, akciğer embolisine neden olabilir (10, 17).
Cerrahi giri~imler; genel anestezi altmda internal spermatik arter ven ayrımı yapıla
rak, gerekirse kollaterallerin belirlenmesini,
ayrıca çocuklarda varikosel lle birlikte sık
lıkla buiunabilen kasık fıtığı gibi ek pato- de tedavisini sağlayabilrnektedir (2, Türk literatüründe
testis morfolojisi ve fonksiyonları ile ilgili deneysel ve klinik olgulara dayai-.an pek çok
yayın bulunmaktadır. Fakat, özellikle infer- til-varikoselli hastalarda çocukluk
çağında olu~an, varikoselle infertilite iliqki- sini bir yayma rastlayama dık (22).
Servisimize varikosel nedeniyle baqvuran H ve IIL derece 12 varikoselli çocuğun te- davisinde, internal spermatik venlerin retro- peritoneal bağlamasma olanak. tanıyan Pa- lemo yöntemini tercih ettik
süresince takibimizdeki hastaları
mızdan sadece birinde nüks izledik. Reope- rasyonda bu sağ ve sol internal sper- matik verıleri birbirine bağlayan kollateral venlerin ilk operasyonda farkedilmediği ve
bağlanmamasına olu~tuğunu saptadık.
Operasyonda yapılan venografinin internal spermatik verıler arasındaki kollateral ili~
kiyi ortaya koyacağı ve bunun da operasyo- nun başarısına etkili olacağı gerçeği ardı
IIL derecedeki hastalanmızın tümü IL derece hastalanmızda da ipsilateral testisele volüm ve yapısal deği;;ıikliklerin oluştuğunu saptadık. Erken ligasyanun ve histo- lojik yapıyı olumlu yönde etkileyeceği iddia edilmekteyse biz hastalanmızdan 3'ünde testisler arasındaki asimetrinin 6 ay-2 izlem süresi sonunda devam ettiğini l.Glcu.u-...
Bu hastalarda varikoselektomiye ilave ola- rak yapılan testis biopsilerinde atrofi saptan-
mıştır. Diğer taraftan bu hastalarımızın iz- lem süresince genç eri;;ıkin yaşlara
için tedavileri sonunda fertil fonksiyon-
ları hakkında bilgi sahibi olunam:ıdL Bu- nunla beraber ikinci derece olarak değerlen
dirdiğimiz hastaların takiplerinde testis asi- metrilerinin düzehnesi erken cerrahi girişi-
min yararlılığını destekleyici olarak kabul edilebilir.
Sonuç olarak çocukluk çağında da vari- koseilerin gelişebileceği, tek taraflı lezyon"·
larda bile bilateral zararlanrnanm olabileceği
gözönüne alınmalıdır. Çocukluk çağı vari- kosellerini palpabl ve görülür hale gelmi~
lerse erken cerrahi tedavi ile erişkin infertil erkek oranının azaltılabileceği söylenebilir.
KAYNAKLAR
1. Gorenstein A, Katz S, Schiller M. \!aricocele in children "To treat or not to treaf:" Venographic and manometric studies. J Pediatr Sıırg 1986; 21 (12):
1046-50.
2. Holschneider AN[, Butenandt D, Schuster L, Schaupp D, Tewes G, Mengel W, Hamberger]. Ope- mtizıe tlıempy of varicocele in childhood. Z Kinder- chir: 1978; 24: 252-65.
3.
ricocele as the preseniing Urol1989; 141: 597-9. ·.
M, Home D. Va- abdominal mass. J
4. Hadzıselimovic E Herzog B, Liebundgut PJr Buser M. TestiseuZar and vascu/ar in children and adults with mricocele. J Urol: 142 (2):
583-5.
5. Iakiharo H, Sakatoku J, Abmham TC. The pat- hophysiology of zıaricocele in male infertility. Fertil Steril1991; 55 (S): 861-7.
6. H urt GS, Howards SS. TJıe of unilatera- le, varicocele are not ınediated through the testis. J Androl1987; 8: 403.
7. Tımıer TT, Lopez TJ. Effects of experiınental varicocele require neither adrenal contribution nor ve- nous f Urol 142: 1372-S.
8. Goldstein M, E id JR. Elevation of intmtesticu-- lar and sckrotal skin suıface-ternperature in men witlı
varicocele. J Urol1989; 142: 743.
9. Harrison MR Smith SD, Roberts Af. Testicu- lar ıneasured by therınistor probe and
Fertil Steril 1990; 54 (1):
173-4.
10. Thon WF, Gall H, Danz B, Balıren W, Sig- mund G. Percutaneos of idiopathic va- ricocele in child/ıood. report. J Ural 1989; 141: 913-5.
11. Tumer TT, TJ. TesticuZar blood flow in peripubertal and older rats with unilateral experimen- tal varicocele and investigation into the mechrmism ol the bilateral response to the unilateral lesion. J Urol 1990; 144: 1018-21.
12. Knss EJ, Clumdm /{5, Belman B. Testisw/ar
lıistology in the adolescent with a varicocele. Pediat- rics 1987; 79 (6): 996-S.
13. Lyon RP, Marshal 5. Varıcoce/e in childlzood and adolescence: Implication in adultlwod
Urology 1982; 19: 641.
14. Okuyama A Nakamum M. repair of mricocele at puberty: Prezıoıfiz'e freatm.eııt for ferti- lity inıprovenıent. J Urol1988; 139:562.
15. Magana MC, Angıtlo MA, Canas Af, Uy JS.
Improzıemenf of Lcydig eel/ in ma/c ado- lcscents after mricoce/ectomy. J Pediatr 1989; 115:
809-12.
16. Reitelman C Burbige KA, Smi'OZllk IS, Hens/e TW. Diagnosis and surgica/ correction of the mricocele. J Urol1987; 138: 1038-40.
17. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, Polslı'Y
MS. Outpatieızt sclerotheraphy of idiopatlıic lef't-sidcd
·mricoce/e in children and adults. Br J Ural 1990; 65:
536-40.
18. Marsman JWP. Clinical versus sube/inical pa-
ricocele and
tilihJ oftcr Radiology 1985; 155:
8.
19. Slıumaız L, White RJ, Mitchell S, I<adir S, I<a- S, Chang R. Right-sided zıaricocele:
elinical results of bal/on embotlıerophy from femoml Radiology 1986; 158: 787-91.
20. C, Balıren W, GaZI H, Lenz M, Tlwn W. Idiopatlıic varicocele feosilıility of percutaııeous sclerotheraplıy. 1987; 164: 68.
21. Levitt S, Gill B, Katlouıitz N, Kogan Sf, Reda
E. Routine post ııenograplıy iız
pediatric J Urol1986;
Y, Macit F, Tunç M, erkeklerde testis striiktürii ve Türk Dergisi 1986; 12 (3):
