Amlopidin ile Hipertansiyon Tedavisinin Sol V entrikül Kitlesi ve Diyastolik Fonksiyonları

Türk Kardiyol Dem Arş 23 :336-342, 1995

Amlopidin ile Hipertansiyon Tedavisinin Sol V entrikül Kitlesi ve Diyastolik Fonksiyonları

Üzerine Etkisi* ·

Dr. Ali S. FAK, Dr. Metin OKUCU, Dr. Hakan TEZCAN, Dr. Gökhan BODUR, Prof. Dr. Ahmet OKTAY Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, istanbul

ÖZET

Hipertansil hastalarda amfodipin ife anti-hipertansi l te- davinin sol ventrikül hipertrofisi (SVH ) ve sof ventrikül d i- yastolik fonksiyonu üzerindeki etkisi incelendi. iki haftalık ilaçtan arındırma ve 4 haftalık tek-kör plaseho dönemi sonrasmda hafif -orta derecefi sistemik hipertansiyo-nu olan ı~e ekokardiyografide SVH [sol ventrikül kitle indeksi (SVK/ ) kadnılarda > 110 g!nı2, erkekferde > 134 g!m2] ve diyastolik di.~fonksiyon (mitraf EfA</) sapianan hasrafara

anıtadip in (5 mglgiin) verifdi; gerektiğinde doz 10 mg!

gün'e çı.karıfd1. Antihipertansif tedavi verifen ve 6. ayda kan basmcı kontrol altında ofan 30 hasta değerlen­

dirmeye alındı. Tedavi ile kan hasme ı 164 ± 131104 ±6

nımHg'dan, 3 . ayda 134±10184±5 mmHg'ya (p<O.O.f), 6.

ayda 131 ±10!85±5 mmHg'ya (p<O.OI); SVKI ise 157.7±30.0 glnı2'den 3 . ayda 135.7±27.2 g!m2'ye (p<0.01 ), 6. ayda 131.8±24.9 g!nı2'ye (p<O.OI) düştü. Sol ventrikiil kitlesindeki azalmanın esas olarak interventri- küfer septunı kalınlığmm aza/nıasma hağfı olduğu görül- dü; bazal, 3. ve 6. ay değerleri sırasıyla 12.8±0.2, 11.7±1.8 (p<0.05) ve 11.2±1.8 mm (p<0.01) oTarak bu- lundu. Mitral giriş akımı EfA oranlarında normale doğru

düzeTme olmakla birlikte anfamlı değişim gözlenmedi (hazaf, 3. ve 6. ay değerleri sırasıyla 0.76±0.23, 0.83±0.16 ve 0.86±0.22). Sonuç olarak, anı/adipinin (1 ) kan hasmcı kontrol altına alman hafif-orta şiddette hi- pertansiyon hastalannda saf ventrikül kitlesini 3. aydan itibaren azalttiğı, (2) bu azalmanm 6. ayda da devanı et-

fiği, (3) kitfedeki azalmanın başlıca s ep tum kafınfığmdaki

azalmaya bağlı olduğ u ve (4) bu süre içinde diyastolik fonksiyanda anlamlı bir diizelnıe sağlamadığı hufımdu.

Arıalıtar kelimeler: Sistemik hipertansiyon, sol ventrikiif hipertrofisi, amlodipin

Sistemik hipertansiyona (HT) bağlı sol ventrikül hi- pertrofisinin (SYH) hipertansiyondan bağımsız bir risk faktörü olarak kardiyovasküler morbidite ve m ortaliteyi arttırdığı bilinmektedir ( ¹ •2). Framingham

çalışmas ında da HT tedavisi ile SYH'ndeki ge-

* Bu çalışma X. Ulusal Kardiyoloji Kongresi'nde serbest bildiri olarak sunulmuştur.

Alındığı tarih: 16 Şubat. revizyo n 1 4 Haziran 1995

Yazı şma adresi: Dr. Al. i Serdar Fak, Hüseyin Hlisnli Paşa Sok. Af-

şar Apt. 5/1 1 Göztepe-Istanbul

rilemenin bu riskleri azalttığı görülmüştür (!)_ Sol ventrikül diyasto lik disfonksiyonu (DD) ise hi- pertansit hastalarda çoğu zaman erken ortaya çık­

makta, hemodinamik ve klinik bozukluklara yol aç- maktadır < ³ .4). Bu nedenlerle HT tedavisinde kan

basıncının kontrolünün yanısıra DD'un da dü- zeltilmesi ve özellikle SYH'nin geriletilmesi klinik ve prognostik açıdan giderek daha fazla önem ka-

zanmaktadır. Uygun kan basıncı kontrolüne karşın,

her ilaçla SYH'de gerileme ya da DD'da düzelme gösterilernemektedir ^< 5). Çalışmamızda hafif-orta

şiddette sis temik hipertansiyonu ve buna bağlı SYH ve DD'u olan 30 hastada kan basıncı prospektif ola- rak amlodipinle kontrol edildikten sonra, sol vent- rikül kitlesi ve diyastolik fonksiyonu eko- kardiyografik olarak incelenmiştir.

YÖNTEM ve HASTALAR

Çalışmaya alınma ölçütleri: Yeni tanı konmuş ya da eski, hafif-orta derecede hip ertansiyonu olan 21-70 yaş arası kadın ve erkek has talar ilk ekokardiyografik in- celemelerinde SY H ve DD saptanması halinde çal ı şmaya

kabul edi l diler.

Hafif-orta derecede hipertansiyon, diyastolik kan ba-

sıncının 95- 1 I 4 mmHg arasında olması, SYH, sol vent- rikül kitle indeksinin (SYKİ) kad ın larda > I I O g!m 2 , er- keklerde > 1 34 g!m 2 _(Z) bulu nması , DD ise, 'pulsed Doppler' ekokardi yografik incelemede mitral giriş erken

akım hızının (E) geç ak ım hızınd an (A) düşük olması (mit- ral E/A< I) şek l in de tanımiandı (6)_

Çalışma dışı tutulma ölçütleri: 1) Koroner arter hastal ığı açısından öyküleri ya da klinik, elektrokardiyografik veya ekokarcliyografik bulgu ları olan hastalar, 2) kalp ye-

tersizliği öykü ya da kliniği olan hastalar, 3) hemodinamik

açıdan önemli kapak ^hastalığı olan hasta lar, 4) ikinci ve daha yüksek derecede kalp bloğu olan hastalar, 5) siste mik vazokonstriksiyon ya da vazod ilatasyon yapan ilaçları her- hangi bir nedenle almak durumunda olan hastalar ça-

lışmaya alınmadı.

A.S. Fak ve ark.: Amlodipin ile Hipertansiyon Tedavisinin Sol Ventrikiil Kitlesi ve Diyastolik Fonksiyonlan Üzerine Etkisi

Çalışma planı: Çalışma planı Şekil !'de özetlenmiştir.

i) Klinik kontrol ve kan basmct iz/emi: İ ki haftalık ilaçtan

arındırma ve 4 haftalık tek kör plasebo dönemi sonrası kan

basıncı ve ekokardiyografik kriterleri yukarıd'!ki ölçüılere

uygun olan hastalar çalışmaya alındılar ve hastalara 5 mg/

gün, tek doz oral arnJ odipin başlandı. Dördüncü hafta so- nunda (1. titrasyon dönemi) kan basıncı kontrol altında ol- mayanlarda (diyastolik kan basıncı > 90 mmHg) ilaç dozu 1 O mg/gün'e çıkarı ldı ve bu hastalar 6. ve 8. haftada (2. tit- rasyon dönemi) tekrar dğerlendirildiler. Hastalar kan ba-

sınçları kontrol altına a lındıktan sonra 4 haftalık aralarta poliklinikte izlendiler.

Tedaviye uyum her vizitte hastaya sayılı ilaç verilmesi ve bir sonraki vizitte şişede kalan ilacın sayılması ile de-

ğerlendirildi. Kan basıncı kontrol altındaki hastalarda 3.

ve 6. aylarda ekokardiyografik ölçümler tekrarlandı. Kan

basıncı ölçümleri çalışma boyunca aynı hekim tarafından sağ koldan, civalı sfigmomanometreyle ve her vizitte 5 da-

kikalık dinlenme sonrası , oturur durumda, üçer dakikalık aralıklarla 3 kez yap ıldı . Hastaların kan basıncı değerleri

bu üç ölçümün aritmetik ortalaması olarak belirlendi. Sis- tolik ve diyastolik kan basıncı sırasıyla ı. ve 5. Korotkoff sesleri olarak alındı ve en yak ın çift rakam olarak kabul edildi.

ii) Ekokardiyografik değerlendirme: İki boyutlu, M-mode ve renkli Doppler ekokardiyo!!!fafik inceleme (Ultramark 9, ATL) 2.25 MHz transtorasik prob kullanılarak, hasta sol yan yatar pozisyonda iken yapıldı ve video teybe kayıt

edildi. Değerlendirme, çalışmanın 'sonunda iki kardiyolog

tarafından ayrı ayrı ve kör olarak yapıldı. çalışma sonunda iki boyutlu ekokardiyografi eşliğinde M-mode gö- rüntülerden sol ven trikül septum ve arka duvarın di- yastolik kalınlığı, sol ventrikül diyastol sonu çapı ve sol atriyal çap ölçüldü. M-mode ölçümleri Amerikan Eko- kardiyografi Derneği'nin önerileri doğrultusunda (7), sol ventrikül kitlesi ise 'Penn Conventino' yöntemiyle (8) he-

saplandı (sol ventrikül kitlesi { 1.05 (SVDSÇ+SK+ADK)3-(SVDSÇ)3) -13.6) (SVDSÇ; sol ventrikül diyastol sonu çapı, SK; sol ventrikül septum ka-

lınlığı, ADK; arka duvar kalınlığı). Mitral doluş hızları

apikal dört boşluk görüntüde 'pulsed wave Doppler' tek-

niği ile erken diyastolik akım hızının maksimum olduğu

derinlikte alındı ve ölçümler spektral eğrinin en koyu ol-

duğu yerden yapıldı.

Hastanın çalışmadan çekilmesini gerektiren durumlar:

1) Sekizinci haftanın sonunda 1 O mg/gün dozda arnJodipin

ile kan basıncı kontrol altına alınamayan hastalar, 2) ça-

lışma süresi içinde koroner arter hastalığı semptom ya da

bulguları ortaya çıkan hastalar, 3) herhangi bir nedenle kalp yetmezliğine giren hastalar, 4) çalışmanın herhangi bir döneminde diyastolik kan basıncı 120 mmHg ve üze- rinde ölçülen hastalar ve S) ardışık iki görüşmede alması

gereken tabJet sayısının % 25'inden fazlasını almamış ol-

duğu sapıanan hastalar çalışmadan çıkarıldı.

İstatistiksel değerlendirme: Bulgular tek yönlü varyans analizi (ANOV A) ile değerlendirildi ve Duncan'ın çoklu

sıralama testi ile karşılaştırıldı.

BULGULAR

Çalışmaya 40 hastayla başlandı. İki hasta plasebo döneminde normotensif olduğunun anlaşılması, 3 hasta titrasyon döneminin sonunda kan basıncının

kontrol edilernemesi nedeniyle, 2 hasta da (biri pla- sebo döneminde, diğeri titrasyon döneminde) kendi

isteği ile çalışmadan çıktı. Bir hasta plasebo dö- neminde serebrovasküler inme geçirdi ve ça-

lışmadan çıkarıldı. Bu hastanın inme sırasında ve ta- kibeden günlerde kan basıncı normal değerlerdeydi.

Üçüncü ayın sonunda diğer 2 hasta kontrolsüz hi- pertansiyon nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. De-

ğerlendirmeler 3. ayda 32, 6. ayda ise kan basınçları

kontrol altına alınmış 30 hipertansif hastada yapıldı.

Has taların tedaviye uyumları iyi bulundu.

Hastalarla ilgili ayrıntılı klinik bilgi Tablo l'de ve-

rilmiştir. Amlodipin, 6 aylık süre içinde çalışmaya katılan hastaların 30'unda kan basıncı kontrolü sağ­

ladı. Onyedi hastada 5 mg, 13 hasta~a 10 mg/gün dozunda ilaç kullanıldı; etkili doz ortalama 7.2 mg/

gün idi. On mg/gün dozunda arnJodipin alan ve kont- rolsüz hipertansiyon nedeni ile çalışmadan çı­

karılmış olan iki hastada orta derecede pretibiyal ödem gözlendi. Diğer iki hastada da ilacın ke- silmesini gerektirmeyen hafif pretibiyal ödem ge-

lişti. Yine 10 mg/gün dozunda ilaç alan 1 hastada

Tablo ı. Çalışmaya alınan hastaların bazı klinik ve ekokardiyografik özellikleri

Hasta Yaş Cinsiyet HT süresi Kan basıncı* SVKİ Mitral E/A

(n) (yıl} (E/K) (ay) (mmHg) (g/m2)

···--- ---· ·--- --- ---·--- --- --- --- ---

30 56±8 8/2.2 84.7±14.6 164±13/ 104±6 157±30 0.76±0.23

(42-70) (1-240) (136-198/96-1 14) (117-262) (0.5 ı -0.96)

HT: hipertansiyon, SVKi : sol ventrikiil kitle indeksi, Mitral EIA: mitral giriş erken akım (E)Igeç akını (A) oranı. Değerler ortalama± SO olarak verilmiştir. Paromez içindeki rakamlar dağılım genişliğini göstermektedir. * Kan basıncı 4 haftalık plasebo dönemi son11cımda öl-

çiilmiiştiir.

Tiirk Kordiyat Dem A rş 23:336-342 . /995

Tablo 2. Amlodipinin klinik ve ekokardi yografik değerler üzerine etkileri

Bazal 3.ay 6. ay

--- --- ---- --- - - - ---- --- - --- --- --- - - ---

Kan basınc ı 164±13/1 04±6 134± 10/84±5** 1 3 1 ± 10/85±5**

(s isto lik/diyasıo lik) (mmHg) (136-1 97/95- 114 (111 -151 /83-90) ( ı ı 0-152/69-89)

Kalp hızı (vuru/dak) 76±12 (68-84) 71±1 8 (60-80) 73±10 (64-86)

SVKİ (g!m2) 157.7±30 (1 1 7-262) 1 35.7±27.2** (92-222) 131 .8±24.9** (90- 1 90)

Mitral EJA 0.76±0.23 (0.5 1-0.96) 0.83±0.16 (0.6 1 - 1.2) 0.86±0.22 (0.5 1-1.5)

SK (nıın ) 1 2.8±1.3 (10-1 6) 11.7±1.8* (8-16) 11.2± 1.8** (8- 1 5)

SVDSÇ (mm) 49.9±4.8 (41-64) 48.8±4.1 (42-57) 48.3±5.0 (40-59)

ADK (mm) 10.2±1.6 (7-1 3) 9.4± 1.6 (7-14) 9.5± 1.5 (7-14)

SAÇ(mm) 38±4.4 (3 1 -48) 37±4.5 (28-46) 36±3.8 (30-48)

SVKi: sol ventrikiil kitle indeksi, Mitra EIA: mitral giriş erken akım (E)Igeç akını (A ) oranı . SK: septal kalm/ı k, SVDSÇ: sal ventrikiil dyastol

SOllll

çapı, ADK: sol ventrikiil arka duvar kalınlığı, SAÇ: sol atriyal çap. Parantez içindeki rakamlar daifılım genişli,~ini göster mektedir.

Bazal de,~erlere göre *p<0.05, **p<O.OI.

ı~'"" ı p1aMbo ı

1.

1.oy

2.01'

S.oy

4.01'

1.0)'

1.0)'

yu~·­

kllnık ı,..ıtmo

KI UICIUKIQIII.Iııtl

un

(1(81

okolıolllly09flll (!KOl

UO lKO

Şekil 1. Çul ı~ma planı.

180 160 Ci 140

:ı:

E 120

.§.

(3 100

z in ⁸⁰

<

a:ı 60 z ~ 40

20

o

BAZAL

Sistolik Diyastolik

•

3.AY 6.AY

Şekil 2. Anı lodi pinin sistolik ve diyastolik kan basıncı iizeri ne et- ki leri. * Bazal d eğerlerle karş ılaştırıld ığında anlamlı derecede

fark lı (p<O.O 1 ).

4. ayda aku t atriyal fibrilasyon atağı gelişti; elektriki kardiyovers iyonla sinüs ritm ine döndürüldü.

Amlodipinin klinik ve ekokardiyografik değerler

üzerindeki etkileri T ablo 2'de özetlenmiş tir. Arn- Jodipin ile tedavi edilen 30 hiperta ns it hastada kan

) 200

s ·

u;

:!:l150

.al:

·~ w ¹⁰⁰

...ı :::ı

~

~ 50 I- z

~

o

o

BAZAL 3.AY 6.AY

Şekil 3. Amlodipiııin sol ventriklil kitle indeksi lizerine etkileri.

* Ba ıal değerlerle ka r~ılaşıırıldığ.ında anlaml ı derecede farklı

(p<O.O I).

basıncı anla mlı derecede düştü ve gözle m süresi bo- yunca norm al düzeyle rde kaldı (bazal kan basıncı,

164± 13/104±6 mmHg, 3. ayda 134±10/84±5 mmHg (p<O.Ol), 6. ayda 131±10/85±5 mmHg (p<0.01 )

(Şekil 2). Hastaların kalp hızlarında ise ^anlamlı bir

deği şiklik gözlenmedi (bazal, 3. ay ve 6. ay kalp hız­

ları sırasıyl a 76±1 2/dak, 7 1±18/dak ve 73±10/dak).

SVKİ 157.7±30 g/m2'den 3. ayda 135.7±27.2 gl m2'ye (p<0.01 ), 6. ayda ise 13 1.8±24.9 g/m ² 'ye (p<0.01) düştü (Şekil 3). Mitra l giriş E/A oranında

gözle nen artış ise istatistiksel o la rak anl amlı bu-

lunmadı (bazal E/ A oranı 0.76±0.23, 3. ayda 0.83±0.16, 6. ayda 0. 86±0.22). Üç üncü ve 6. aylarda ölç ülen sol ventrikül septum kalınlığı (sırasıyla

11.7±1.8 ve 11.2±1.8 mm) bazal d eğerlerden

A.S. Fak ve ark.: AnıJodipin ile Hipertansiyon Tedavisinin Sol Vemrikiil Kitlesi ve Oiyastolik Fonksiyonlan Üzerine Etkisi

E ₁₄

§.

.a _{:i 12}

:i z

~ 10

:ı:

8

~

w ₆

VI ...J

o

4 ir:

z 2 w >

...J

o

o

BAZAL

Şekil 4. Anılodipiniıı sol veııtrikiil septtım kalınlığı iizcrinc et- kileri. Bazal d eğerlerle kar~ılaştırıldığ ında anlamlı derecede farklı

* (p<O.OS). ** (p<O.O 1 ).

(12.8±1.3 mm) anlamlı derecede düşüktü (sırasıyl a

p<0.05 ve p<O.OI) (Şekil 4). Sol ventrikül arka duvar kalınlığı, sol ventrikül diyastol sonu çapı ve sol atriyal çap seri ölçümlerinde ise anlamlı farklar gözle nmedi.

TARTIŞMA

Hipertans if hastalarda SYH'nin kardiyovaskü ler açı­

dan bağımsız bir risk faktörü olduğu öteden beri bi- linmektedir ( ¹ • ² ~ He nüz tam olarak ortaya konmuş olmasa da SYH'nin geriletilmesinin kardiyovasküler riski azaltabileceğ~ dü şünülmekte ve hipertansiyon tedavisinde kan basıncı kontrolünün yanısıra an- tihipertansif ilaçların SYH ·üzerindeki etkil eri de gö- zönüne alınmaktadır < 5 > . Ancak antihipertansif ilaç-

ların SYH'ni gerile tici etkileri, sistemik kan basıncı

üzerindeki e tkileri ile her zaman paralel git- memektedir. Genelde vazodilatörlerin ve di- üretiklerin SYH üzerinde zayıf e tkileri olduğ u ancak alfa ve beta blokerlerin , kalsiyum kanal blo- kerlerinin ve anjiyotensin çevırıcı enzim in- hibitörlerinin SYH'ni önemli oranda gerilettiği kabul edilmektedir < 5 >. SYH'nin tedaviye yanıtının eko- kardiyo grafi ile izlendiği ilk klinik çalışmalardan bi- rinde Fouad ve ark. (9) metildopanın SYH'ni ge- riletici etkisinin 12 haftada ortaya çıktığını ve bu e tkinin kan basıncındaki düşü şle ilgili olmadığını göstermiş lerdir.

Prazosin ile hidralazinin karşılaştırıldığı bir diğer ça-

lışmada da, SYH'nin prazosin alan grupta gerilediği

halde hidralazin grubunda arttığı gösterilmiştir ( IOl.

Hidralazin tedavisi ile plazma renin aktivitesinin ve

noradrenalin dü zeyini n arttığı bu lunmuş ve SYH' deki artışın bununla ilişkili olduğu öne sürülmü ştür.

Be nze r şekild e propranolol (ll ) ve timolol (l 2) gibi beta blokerlerin, kaptopril (l3- l 5) ve enalapril ( 1 4.16)

gibi anjiyotensin çevirici e nzim inhibitörlcri nin SYH'ni azaltıcı etkileri olduğu gösterilmiş ve SYH'ndeki bu gerileme, ilaçların sistemik kan ba-

sın cını azaltmaları ile birl ikte sempatik sistem üze- rindek i etkilerine de bağlanmıştır. Kalsiyum kanal blokerlerinin SYH üzerine etkileri ilaçlar aras ında farklılık göstermektedir. Veraparnil ( l7l, nifcdipin

( 1 4 >, nikardipin < 14 ) ve dil tiazem < 18 l ile a ntihipe rtan-

sir tedavi sonucu SYH'de gerileme b ild irilmiştir.

Ancak benzer etkilere sahip ni trendipinin ( l 9) ve ti- apamilin < ²⁰ l ve yi ne bir beta-bloker olan ateno lolün

< 1 7 l etkili olmadıkların ı bildiren çalış malar da bu-

lunmaktadır. Bu çalışmalardaki farklı sonuçlar ilaç- l arın mekanizmaları kadar seçilen has ta grupları , yönte m ve tedavi s üreleri ile de ilgili olabi lir. Bir

diğer nokta da tedaviye yanı tın başlangıçtaki

SYH'nin derecesiyle ilgisidir; SYH ne kadar faz- laysa tedaviyle gerileme oran ı o kadar yüksek ol- m aktadır ( ^{1 5} > . Bu bi lgiler, antihiperta nsif tedaviyle SYH'nin gerilemesinin ilaca ve hastaya göre farklı zamanda ortaya çıkabileceğini, ya da kan basıncı

kontrolüne karşın beklenen gerilemenin her zaman

olmayabileceğini göstermektedir.

ArnJodipi n dihidropiridin grubundan, uzun etki li bir kalsiyum kanal blokeridir ve günde tek doz ilc etkin kan basıncı kontrolu sağladığı bilinmektedir (2 1-23).

Çalı şmam ızda hafif-orta derecede hipertansiyonu

olan ve am lod ipin ile kan basıncı kontrol al tına alı­

nan hastalarda sol ventrikül kitlesinde anlam lı bir azalm a olduğu gösterilmiştir. SYH 3. ayda anlaml ı

olarak gerilemiş ve bu etki 6. ayda da devam et-

miştir.

Sol ventrikül arka duvar kalınlığ ının ve sol ventrikül diyastol sonu çapının anlamlı olarak değişmecliği ve SYH'ndeki gerilemenin esas olarak septal duvar ka- lınlığındaki azalm aya bağlı o lduğ u görülmüşt ür.

SYH'nde hipertrafınin boyutu kadar şeklini n ve sol

ventrikül geometrisini n de önem taşıdığı be-

lirtilmektedir. "Duvar kalınlığı/sol ventrikül di-

yastolik çap" oran ı fazla olan hipertrofi tipleri nde

(küçük so l ventrikül, kalın duvar) daha fazla kar-

diyovasküler morbidi te bildirilmiştir (24).

Antihipertansif tedavinin SYH'ni hangi parametreler üzerinden gerilettiğine ise şimd iye kadar bir kaç ça-

lışmada bakılmış tır. Atenolol ile yapılan bir ça-

lışmada 50 haftalık tedaviyle ventrikül duvar ka-

lınlıklarında azalma gözlenmiş, buna karşın

ventrikül çaplarının artması nedeniyle sol ventrikül kitlesinde değişiklik olmadığı bildirilmiştir ^{< 25} >. Ena- lapril ile yapılan bir başka çalışmada ise duvar. ka-

lınlıklarının gerilediği beraberinde de sol ventrikül kitlesinin azaldığı saptanmıştır < ¹⁶ > . Yine bir an- jiotensin konverting enzim inhibitörü olan lizinopril tedavisiyle de sol ventrikül kitlesinde anlamlı ge- rileme sağlanmış ve bu gerilemeni ı. özellikle duvar

kalınlıktarının azalmasına bağlı olduğu bildirilmiştir

(26). Görüldüğü gibi farklı gruptan antihipertansif

ilaçların sol ventrikül kitlesi ve geometrisi üzerine

farklı etkileri olabilmektedir. "Duvar kalınlığı/

ventrikül çapı" oranı artmış kişile rde daha fazla kar- diyovasküler morbiditenin gösterilmiş olması , bu

ilişkiyi olumlu yönde etkileyebilecek antihipertansif

ilaçl arın potansiyel yaralarma i şaret etmektedir. Arn- lodipinin SYH'ni özellikle sol ventrikül sept'um ka-

lınlığını azaltarak geriletmesi ve ventrikül çaplarını

etkilernemesi bu yönden potansiyel önem taşıyabilir.

Amlodipinin hipertansif SVH üzerindeki etkisine ait az sayıda çalışma bulunmaktadır < 27•28). Adalet ve ark. <27 > hafif-orta derecede hipertansiyonu olan top- lam 19 hastada 2 haftalık kısa bir plasebo dö- neminden sonra 14. ve 26. haftalarda SYH'nde an- lamlı azalma saptamışlardır. Usa! ve ark. < 28 _> ise hafif-orta derecede hipertansiyonu olan toplam 20 hastada 6 aylık tedavi sonucu SYH'nde gerileme ol-

duğunu bildirmişlerdir. Ancak, bu çalışmada plasebo dönemi ve SYH'ndeki gerilemenin ortaya çıkış za-

manı belirtilmemiştir. Çalışmamızda 4 haftalık pla- sebo dönemi hipertansiyonun sağlıklı değerlendiril­

mesine ve dolayısıyla sol ventrikül kitlesi başka ne- denlerle artmış olabilecek hastaların ayıklanmasına

olanak tanımaktadır. Örneğin bu dönemin sonunda,

artmış sol ventrikül kitlesine karşın normotensif o l-

dukları anlaşıla n iki hasta çalışmaya alınmamıştır.

Hipertansif hastalarda DD'un hemodinamik ve kli- nik bozukluklara yol açtığı ve sis tolik dis- fo nksiyondan önce ortaya çıktı ğı < ³ .4>, sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte, ya da hipertrofi olmaksızın bulunabildiği < 29> bilinmektedir. Doppler eko- kardiyografide mitral erken doluş (E) dalgasının hı-

Türk Kardiyol Dem A rş 23:336-342 , 1995

zının azalması, buna karşılık geç doluş (A) hızının

artarak E/A < 1 o lması en sık kull anılan diyastolik disfonksiyon ölçütlerinden biridir < ⁵ >. E/A ora-

nındaki değişimierin kalp hı zına, kalbin önyüküne, sol atriyum basıncına ve ventrikülün aktif ve pasif diyastolik özelliklerine bağlı olduğu bilinmektedir

< 30 > . DD, hipertansiyonun sol ventrikül üzerindeki olumsuz etkilerinin erken göstergele rinden sa-

yılmakta ve düzeltilmesinin hemodinamik ve klinik

yararları olduğu düşünülmektedir. Antihipertansif te- davinin DD üzerindeki etkilerine ilişkin farklı so- nuçlar bulunmaktadır. DD'un SYH'nin geriletilme- siyle düzeldiğini gösteren çalışmaların yanında, hi- pe rtrofinin gerilemesinde n bağımsız olarak devam

edebileceğini gösteren çalışmalar da vardır.

Phillips ve ark. (3l) nifedipin ile 1 yıllık antihipertan- sir tedavi sonrasında, SYH'ndeki gerileme ile bir- likte diyastolik doluş hızlarında ve E/A oranında dü- zelme saptamışlardır. Veraparnil tedavisinin, bir grup yaşlı hipertansif hastada diyastolik fonksiyonu

iyileştirdiği ve bu etkinin SYH'ndeki gerilerneye eşlik ettiği bildirilmiştir < 1 4 >. Bu çalışmalar kan ba-

sıncı kontrolü ve sol ventrikül kitlesinin azalmasıyla

birlikte diyastolik fonksiyanda düzelme olabileceği

fikrini desteklemektedir. SYH'nin derecesi ile di- yastolik fonksiyon bozukluğu arasında doğru oran tı oldu ğu gösterilmiştir (5).

Bu nedenle SYH'ndeki gerilemenin ardından di- yastolik fonksiyonun da iyileşmesi beklene bilir.

Diğer taraftan Shahi ve ark. < 32 > diyastolik fonk- siyonun sol ventrikül kitlesinden bağımsız olduğunu

ve DD'un SYH'ndeki gerilerneye karşın devam ede-

bildiğini ortaya koymuşlardır. Benzer olarak, y ine Shahi ve ark. < ¹⁵ > kaptopril ile ve Modena ve ark.

< ²⁷ > lisinopril ile SYH'nin geri letilmesine karşın

DD'da düzelme olmadığını bildirmişlerdir. Hi- pertansif kalp hastalığında diyastolik fonksiyon bo-

zukluğunun SYH'den daha önce ortaya çıkması da, her ikisinin birbirinden bağımsız olarak ortaya ç ı­

kabileceğini düşündürmektedir < ⁵ >. Bu yönde bir

başka bulgu da sporcularda gelişen SYH'ne di- yastolik fonksiyon bozukluğunun eşlik e tmemesidir

(34). Bu nedenle SYH'nin geriletilmesi 'diyastolik

fonksiyon üzerinde olumlu etki göstermekle birlikte

tek başına yeterli değildir. Benzer olarak, kullanıla n

ilacın doğrudan kalbi n diyastolik fonks iyonu üze-

rindeki etkisi de önem taşımaktadır; kalsiyum kanal

A.S. Fak ve ark.: Amlodipür ile Hipertansiyon Tedavisinin Sol Ventrikül Kitlesi ve Diyastolik Fonksiyonlan Üzerine Etkisi

blokerlerinin özellikle diyastolik fonksiyon üzerinde olumlu etki gösterdikleri kabul edilmektedir < 5).

Çalışmamızda amlodipinin DD ve diyastolik fonk-

siyonları etkileyebilecek bir parametre olan kalp hızı

üzerinde anlamlı bir etkisi saptanmamıştır. Ancak diyastolik fonksiyanda anlam lı düzelme gö- rülmemesi antihipertansif tedavinin süresi ile ilgili olabilir. Daha uzun süreli tedavi ve SYH'nde daha fazla gerileme diyastolik fonksiyonu daha belirgin derecede etkileyebilir. Ayrıca hastaların bazılarında

DD nedeni olabilecek asemptomatik koroner arter

hastalığının varlığının ekarte edilmemiş olabileceği

de belirtilmelidir. ArnJodipin ile yapılan uzun süreli iki çalışmadan sadece birinde (Z8) diyastolik fonk- siyon da incelenmiş ve DD'un anlamlı olarak dü-

zeldiği belirtilmiştir. Diğer yandan amlodipinin sa- dece sol ventrikülün diyastolik fonksiyonu üzerin- deki etkilerinin incelendiği bir başka çalışmadaysa

tek doz sonrası ve 4 haftalık tedavi ardından anlamlı

bir etki göstermedİğİ bildirilmiştir ^(35).

Sonuç olarak, amlodipinin sistemik kan basıncını

kontrol etmenin yanında, artmış olan sol ventrikül kitlesini gerilettiği, bu etkinin 3. aydan itibaren göz-

lenebildiği ve 6. ayda da devam ettiği saptanmıştır.

Bu sürede sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu üzerinde anlamlı bir etki gözlenmemiştir. Arn- lodipinin hipertansif SYH'nin geriletilmesindeki ba-

şarısı bu hastalarda prognozu olumlu yönde et- kileyebilecek bir özellik olarak önem taşımaktadır.

Teşekkür: istatiksel değerlendirme ve metnin hazırlanı­

şındaki katkılarından dolayı Prof. Dr. Şule Oktay'a teşek­

kür ederiz.

KAYNAKLAR

1. Kannet WB, Gordon T, Offnut D: Left ventricular hypertrophy by electrocardiogram , prevalance, incidence, and mortality in the Frainingham Study. Ann lntern Med

ı966; 7ı:89-105

2. Dun FG, Chandraratna P, de Carvallo JGR, Hasta LC, Frohlich ED: Pathophysiologic assessment of hyper- tensive heart disease with echocardiography. Am J Cardioı

1977; 9:789-798

3. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al: Left vent-

ricuıar mass and ineidence of coronary heart disease in an elderly cohort: The Framingham Study. Ann Intern Med

1989; I I 0: I O 1-1 07

4. Mc Lenachan JM, Henderson E, Morris KL, Dragie HJ: Yentricular arrhythmias in hypertensive left vent-

ricular hypertrophy. N Engl J Med ı987; 317:782-792 S. Gottdiener JS: Lefı ventricular mass, diastolic func- tion, and hypertension. Adv Intern Med I 993; 38:3 1-55 6. Spirito P, Maron BJ: Doppler echocardiography for assessing ıeft ventricular diastolic function. Ann lntern Med 1988; ıo9:l22-125

7. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A: Re- commendations regarding quantitation in M-mode eı:;­

hocardiography: Results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation L978; 54: I 072-1083

8. Devereux RB, Reichek N: Echocardiographic de- termination of left ventricular mass in man. Anatomic va- lidation of the method. Circulation I 977; 55:6 I 3-6 I 8 9. Fouad MF, Nakashima D, Tarazi R, Salcedo EE: Re- versal of left ventricular hypertrophy in hypertensive pa- tients treated w ith methyldopa. Am J Cardiol I 982;

49:795-801

10. Leenen F, Smith D, Farkas R, Reeves R, Marquez- Julio A: Yasodilators and regression of left ventricular hypertrophy . Hydralazine versus prazosin in hypertensive humans. Am J Med l987; 82:969-978

ll. Hills LS, Monaghan M, Richardson PJ: Regression of left ventricular hypertrophy during treatment with an- tihypertensive agents. Br 1 Clin Pharmacol 1 979; S7:255- 258

12. Rowlands DB, Glober DR, Stallard TJ, et al: Cont- rol · of blood pressure and the reduction o f ec- hocardiographically assessed left ventricular mass with once-daily timolol. Br J Cl in Pharmacol ı 982; ı 4:89-95 13. Pfeffer JM, Pfeffer MA, Mirsky I, et al: Regression of ıeft ventricular hypertrophy and prevention of left vent-

ricuıar dysfunction by captopriı in the spontaneousıy

hypertensive rat. Proc Na tl Acad Sc i USA ı 982; 79:33 ı 0-

33ı4

14. Nagano N, lwatsubo H, Carol V, et al: Effects of an- tihypertensive treatment on cardiac hypertrophy and car- diac function in elderly hypertensive patients. 1 Car- diovasc Pharmacoı ı 99 ı; ı 7S: ı 63- ı 65

lS. Shahi M, Thom S, Poulter N, Sever PS, Foale A:

The effects of blood pressure reduction on abnormaı ıe ft

ventricular diastolic function in hypertensive patients: Eur Heart 1 199 ı; ı 2:974-979

16. Nakashima Y, Fetnat F, Robert T: Regression of ıeft

ventricular hypertrophy from systemic hypertension by enalapril. Am J Cardiol ı984; 53:l044-1049

17. Steven S, James W, Lewis B, et al: The effect of an- tihypertensive therapy on left ventricular mass in ^{eıderı y} patients. N Engl 1 Med ı 990; 322:1350- ı 356

18. Jagwiga S, Julio T, Carol V, et al: Effects of diı­

tiazem on left ventricuıar mass and diastolic filling in milcı

to moderate hypertension. Am J Cardiol ı 989; 63: ı 98-20 ı

19. Thomas G, Gary S, Louise R, et al: Comparison of nitrendipine and hydrochıorothiazide for systemic hyper- tension. Am J Cardioı 1987; 60: ı03-ı06

20. Ding YA, Huan R, Hsiung MC, Shieh SM: Prog- ression of cardiac hypertrophy during long term calcium antagonist treatment with tiapamil. J Hum Hypertens

ı 989; 3:239-243

21. Webster J, Robb OJ, Jeffers TA, Scott AK, Petrie JC: Once daiıy amıodipine 1n the treatment of mild to mo- derate hypertension. 1 Cardiovasc Pharmacoı ı 988;

ı 2S:72-75

22. Mroczek WJ, Burris JF, Allenby KS: A d ouble-

bi i nd eval uation of the effect of amlodipine on ambulatory blood pressuı·e in hypertensive patients. 1 Cardiovasc Pharmacol 1988; 12S:79-84

23. Heber ME, Brigden G, Al-Khawaja I, Raftery B:

241ı blood pressuı·e control witlı the once daily calciu m an- tagonist, amlodipine. Br J C l in Plıarmac 1989; 27:359-365 24. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, et al: Relation of left ventricular mass gometry to morbidity and mor- tality in uncomplicated essantial hypertension. Ann Intern Med 1991; 11 4:345-352

25. Alien JW, Kaiser JP, Montenegro A: Effects of ate- nolol on left ventricular lıypertrophy and early ventricular function in essential hypertension. Am J Cardiol 1989;

64:1157

26. Modena MG, Mattioli AV, Parato VM, Mattioli G:

Effectiveness of the antihypertensive act ion of lisinopril on left ventricular mass and cliasto lic filling. Eur Heart J 1992; 13: 1540- 1544

27. Adalet K, Mercanoğlu F, Öncül A, ve ark: Bir kal- siyum antagonisti olan amloclipinin ekokard iyografik ola- rak belirlenen sol ventrikül kitl esi ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonks iyonianna etkisi. ilaç ve Tedavi Dergisi 1994; 6:14

28. Usal A, Demirtaş M, Birand A, Şahin B, Gökel Y:

Türk Kardiyol Dem Arş 23:336-342, 1995

Hafif ve orta dereceli hipertansiyoncia amlocl ipin ile sol ventrikü l hiperımfisi gerilemesi . IX. Ulusal Kardiyoloj i Kongresi Özet Kitabı, 1993; (abstr) s.59

29. C uocolo A, Sax FI, Brush JE, et al: Left ventricular hypertrophy and impaired diastolic fi lling in essential hypertension. Circulation 1 990; 8 1 :978-986

30. Gottdiener JS: Measuring cliastolic function. J Am Co ll Carcli ol 199 1; 18:83-84

31. Phillips RA, Ardeljan M , Shimabukuro S, et al:

Normalization of left ventricular mass anel associatecl changes in neurohormones and atrial natriuretic pepticle after one year of sustained ni fed ipine therapy fo r severe hypertension. Am J Cardiol 1991 ; 17: 1595- 1602

32. Shahi M , T hom S, Poulter N, Sever PS, Foale RA : Regression of left ventricular hypertrophy and diasto lic dysfunction. Lancet 1990; 336:458-462

33. Harizi R C, Bianco JA, Alpert JS: Diasto lic dysfunc- tion of the heart in elinical carcliology. Arch lntern Med 1988; ı 48-99- 109

34. Çelebi H, Işık A, Lüleci C, Yüksel Ş, Çelik P, G ünal İ: Esansiyel lıipertansiyonlu hastalarda aml odipiııi n sol ventrikü l diyastolik fonksiyonla rı üzerine akut ve kısa

dö nem etkileri. X. Ulusal Kardiyoloj i Kongresi Özet Ki-

tabı, 1994; (abstr) 209