Röntgendiagnostik av Charcotfot
Johannes Arnesen Radiolog, Sunderby Sjukhus Länsdiabetesdagen 16 mars 2021
Jävsdeklaration:
Ingen jäv, intressekonflikter och andra bindningar.
Varför?
Diabetiker med svullen röd men relativt smärtfri fot som efter flera
vårdkontakter utför slätröntgen.
Anamnesen innehåller ingen information om att patienten är diabetiker. Ingen beskrivning av luxation i Lisfranc´s digitus II
2
Charcotfoten har först beskrivits 1868 av Jean-Martin Charcot, en fransk patolog och neurolog, hos patienter med tabes dorsalis (myelopati på grund av syfilis).
De detaljerade mekanismerna för denna sjukdom är fortfarande oklara: det finns enighet om att orsaken är multifaktoriell och att polyneuropati (minskad smärtsensation och proprioception) är det underliggande grundläggande tillståndet för denna sjukdom.
I industriländer är diabetes mellitus den främsta orsaken till polyneuropati i underbenen - mycket vanligare än andra orsaker som alkoholmissbruk eller undernäring.
Förekomsten av Charcotfot i en allmän diabetespopulation uppskattas mellan 0,1 och 7,5%, men när det gäller diabetespatienter med uppenbar perifer neuropati ökar denna prevalens upp till 35%. Risken för att få en Charcot-fot är inte relaterad till typen (I eller II) av diabetes mellitus. Förekomsten av bilateralt involvering av fötterna har rapporterats mellan 9 och 75%.
Patienter med Charcot-fot är vanligtvis i femtio- eller sextioårs åldern och de flesta har haft diabetes mellitus i minst tio år.
Introduktion
Charcotfot kännetecknas av fyra olika sjukdomsfaser:
inflammation, fragmentering, subakut (coalescence) och kronisk fas (consolidation).
Sjukdomen är normalt begränsad till ett varv genom dessa olika sjukdomssteg, men hos ¼ kan stegen upprepas.
Den aktiva fasen kännetecknas av en het, röd och svullen fot (inflammation), ofta utan smärta, på grund av polyneuropati. I den aktiva fasen blir benet ömtåligt på grund av tillfällig urkalkning som leder till frakturer, ledförstörelser (ofta Lisfrancs led) och kollaps av fotvalvet.
Under den mindre aktiva eller inaktiva fasen är foten inte längre röd, men en del mjukdelsvävnad och benmärgsödem kan fortfarande vara kvar. Prominenta osteofyter och palpabla lösa kroppar är följden av en betydande led- och benförstörelse följt av benproliferation.
Det typiska slutstegsutseendet på en Charcot-fot är den så kallade gungstolsdeformiteten (rocker- bottom deformity) orsakad av kollapsat fotvalv.
Sjukdomsförlopp
Vad? Modifierad Eichenholtz-klassifikation
Sjukdomsfaser:
• 1. Lätt inflammation, ödem, negativ slätröntgen, positiv MR
• 2. Fragmenteringsfas. Kraftig inflammation, ödem, positiv slätröntgen
• 3: Subakut fas. Minskad inflammation, benfragment resorberas/fusionerar
• 4: Kronisk fas. Stabil, deformerad fot
Var? Sanders och Frykberg Klassification
4
Stadium 1 Inflammation
negativ slätröntgen, positiv MR
Normal slätröntgen där MR visar ödem (vitt signal) i benmärg (*) och
mjukdelar/muskulatur ()
Subtilt fynd som kan vara mycket svårupptäckt även för erfarna radiologer.
Stadium 2
Fragmentering Negativ eller positiv slätröntgen,
positiv MR
Subtilt fynd som kan vara mycket svårupptäckt även för erfarna radiologer.
Stadium 2
Fragmentering Negativ eller positiv slätröntgen,
positiv MR
Stadium 2
Fragmentering Negativ eller positiv slätröntgen,
positiv MR
Frakturer och fragmentering distalt i metatarsale II-V.
6
Stadium 3/4
Subakut / kronisk fas
positiv slätröntgen, positiv MR
Kollaps i zon IV hos 45-årig patient.
Vid belastning ses medial dislokation i det som tidigare var fotleden.
Stadium 4 Kronisk fas
positiv slätröntgen, positiv MR
Belastade bilder visar utvecklingen över 5 månader från normal bild till subkondrala cystor, erosioner, ökad ledavstånd och luxation i Lisfranc´s led.
Stadium 4 Kronisk fas
positiv slätröntgen, positiv MR
Slutstadium av Charcot fot med
”gungstol”-form av foten.
Monitorering av aktivitet
MR
Resultat av korrekt behandling:
7 månaders avlastning med gips med nästan total regress av ödem i benmärg och mjukdelar.
8
Komplikationer Osteomyelit MR
Typisk komplikation av Charcot- fot.
Kollaps i fotvalvet gör att os cuboideum blir den lägsta punkten och tryck/belastning kan orsaka mjukdelsinfektion och osteomyelit.
Möjlig algoritm
1. Slätröntgen kan vara normal i ett tidigt stadium av Charcot fot och det är viktigt att känna till kliniska symptom och fynd för att fånga upp tillståndet.
2. En normal slätröntgen utesluter inte Charcot fot.
3. MR kan användas för tidig diagnos, sjukdomsmonitorering och för avbildning av komplikationer
Viktiga punkter!
Hur gick det?
Fördröjning innan korrekt diagnos och efter cirka 3 månader ses nedsjunket fotvalv i Lisfranc´s led (zon II).
10
Referenser
• Rosskopf, A.B., Loupatatzis, C., Pfirrmann, C.W.A. et al. The Charcot foot: a pictorial review. Insights Imaging 10, 77 (2019). https://rdcu.be/b6RNN
• Mautone M, Naidoo P. What the radiologist needs to know about Charcot foot. J med Imaging Radiat Oncol. 2015 Aug;59(4):395-402 DOI:10.1111/1754-9485.12325 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26041322/
