Kırım Kongo Kanamalı Ateşi. Dr. Alper Şener

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi

Dr. Alper Şener

Hemorajik Ateş Virüsleri

• Filoviridae -Marburg HA -Ebola HA

• Arena viridae -Lassa ateşi -Arjantin HA -Bolivya HA

-Venezuella HA -Brezilya HA

• Flaviviridae -Sarı humma -Dang HA

-Kyasanur orman hast.

• Bunyaviridae -Hantavirüs HA -Kırım Kongo HA -Rift vadisi ateşi

Viral Özellikler

• Hücre orijinli ve 5-7 nm kalınlıkta zarflı

• Zarf üzerinde ise virus tarafından kodlanan 8-10 nm uzunlukta glikoprotein çıkıntılar

• Genom 3 segmentli,(-) polariteli tek iplikçikli RNA

• Large/medium/small kısımlar

Viral Özellikler

• L (Large) Segment -Yaklaşık 12 kb

- Viral RNA-bağlı RNA polimerazı kodlar

• M (Medium) Segment

-Orta büyüklükteki RNA segmenti 5.4kb -İki önemli glikoproteini (Gc ve Gn) kodlar -Virus zarfında çıkıntı benzeri yapı

-Konak hücreye tutunma ve hücre içine giriş

Viral Özellikler

•

-Yapısal protein olan nükleokapsit proteinini (NP) -Bu protein RNA segmentleri ile kompleks yaparak

RNA’yı korur

-Virus polimerazı ile birlikte replikasyon ve viral transkripsiyonda

Viral Özellikler

• Oldukça basit bir virus

• Uygun konakta yüksek prodüktiviteli replikasyona sahip,

• In vitro kültivasyonu zahmetli

• Mutasyonlara yüksek oranda açık

• S segmenti açısından tanısal değeri/önemi olan değişimler,

• İmmünite ve/veya virulans faktörleri açısından bilinmezleri çok…

Tarihçe-Kırım

• Kırım Kanamalı Ateş Virusu (KKKA)

-İlk kez klinik olarak 1944-1945 yıllarında

Kırım’da ki savaş sırasında (Chumakov ve ark., 1945-1947)

• KKAV izolasyonu

-ilk kez yavru fareler kullanılmış ve Drostov (izole edilen hastanın adı) suşu izole edilebilmiştir

(Butenko ve ark., 1968)

Tarihçe-Kongo

• Uganda ve Kongo’da hasta insanlardan izole edilen Kongo virusu (Simpson ve ark., 1967;

Woodall ve ark., 1967)

• Antijenik yakınlık; Casals, 1969; Chumakov ve ark., 1969).

• Aynı virüs

• KKKA virusu; Hoogstraal, 1979

Tarihçe-Türkiye

KKKA 2002-2010

KKKA ölüm 2002-2010

KKKA ve Keneler

• Keneler virüsün asıl rezervuarıdır

• Virüs kenenin tüm organlarında çoğalır

• Kenenin yaşamı boyunca enfektivitesini korur

• Transtadial nakil

- Bir gelişme döneminden diğerine (larva- nimf- erişkin)

• Transovarial nakil

- Ergin dişiden yumurtaya ve larvaya

• Keneden virüsün insana bulaşması -Kan emerek (tükürük salgısı)

-Enfekte kenenin çıplak elle ezilmesi

• Virüs 31 kene türünde (Ixodidae)

• Argasidae (iki tür)

• Bir çok omurgasız konak

• Culicoides spp.

• Vektör potansiyeli olanlar

-Hyalomma m. marginatum**

-Hyalomma a. anatolicum*

-Dermacentor marginatus*

-H. m. Rufipes

-H. m. Turanicum

-Rhipicephalus rossicus -Amblyomma variegatum

Hastalık başlıca kene tutunması ile bulaşır !

– Hyalomma truncatum – Hyalomma marginatum – Hyalomma impeltatum – Hyalomma impressum – Amblyomma variegatum – Boophilus decolaratus

Hyalomma marginatum marginatum

• İki konaklı

• Larva ve nimfleri küçük hayvanlarda beslenir -Yerden beslenen kuşlar

-Tavşan, kirpi

• Erişkinleri büyük hayvanlarda

-Sığır, koyun, keçi, at, deve, köpek, -Büyük yabani hayvanlar ve insan

• Türkiye’de Epidemi bölgesinde en baskın kene

Bulaş yolları

• İnfekte kene tutunması veya kene kırma sırasında

• Kanında virus bulunan hayvanların kesilmesi sırasında (Hayvana ait kan ve dokulara temas)

• İnfekte hastalardan (hastanede, toplumda) -Doğrudan temas

-İnfekte doku ve kan teması ile

• Laboratuvardan direkt temas ile (deriden veya havadan)

• Hava yolu?

• İnfekte sütün içilmesi ile?

Patogenez

• Kapiller frajilite,

• “kapiller toksikoz”,

• Endotelin doğrudan enfeksiyonu

• Koagulopati

• Konakta çeşitli mekanizmaların harekete geçmesi

• Lenfositlerin masif apopitozu

• Proinflamatuar sitokin salınımı

• Koagülasyon kaskadı bozulması

• Hemofagositoz ve trombosit fagositozu

Klinik Seyir

• İnkübasyon

• Prehemorajik

• Hemorajik

• Kovalesans

İnkübasyon

• Semptom yok

• Kene tutunmasından sonra -1-3 (En fazla 9) gün

• İnfekte kan/doku teması sonrası -3-10 (En fazla 13) gün

Klinik Tablo

• Ateş (4-5 gün sürer)

• Üşüme-titreme

• Baş ağrısı

• Kas ağrısı

• Bulantı-Kusma-İshal

• Yüzde hiperemi

• Konjonktivit-Fotofobi

Klinik Tablo

Hemorajik (Terminal Dönem) (hastalığın 3.-5.günü)

• Peteşi,ekimoz,hematom

• Burun – diş eti kanaması

• Hematüri

• GİS (hematemez/ melena)

• Alveolar/ Bronşiyal kanama

• Menometroraji

• Serebral

• Koma

• DIC-Şok

• Multiple organ yetmezliği (MOF)

• Ölüm (%4.7)

Klinik Tablo

Konvelasan

(hastalığın başlangıcından 10-20gün sonra)

Gün Düzey

İnkübasyon 3-7 gün

Prehemorajik 1-7 gün

Hemorajik 2-3 gün

Konvelasan

7 10

Fatalite DIC PCR>9.gün Ig M > 7.gün-4 ay

Ig G > 7.gün-5 yıl PLT

WBC

ALT

AST

Laboratuvar

• Trombositopeni

• Lökopeni

• ALT/AST/LDH/CPK yükselmesi

• PTZ-aPTT uzaması

• INR artması

• Fibrinojen düşmesi

Fatalite tahmin kriterleri

Hastalığın ilk 5 gününde

• Trombosit <20.000 / mm³ veya

• AST > 700 U/L veya ALT>900U/L veya

• aPTT> 60 sn veya

• Fibrinojen <110 mg/dL *Viral yük >1x10⁹

(prognoz belirleyici)

Tanı

• Şüpheli Vaka:

1.Ateş, Kas ağrısı, halsizlik, ishal, ve 2.Endemik bölgede olmak

- Kene teması öyküsü ve/veya

- Endemik bölgede yaşamak veya o bölgeye seyahat

• Olası Vaka:

Lökopeni, trombositopeni, AST,ALT ve LDH yükselmesi

• Kesin Vaka:

- Hastanın kan veya vücut sıvılarında KKHA IgM - PCR pozitifliği

Tedavi 1. Destek tedavisi

2. Antiviral tedavi

3. Yardımcı tedaviler

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Olgularına Yaklaşım

A.Şüpheli Olgunun Değerlendirilmesi

Klinik belirtiler (ateş, myalji, kanamalar) Öykü

i. Endemik bölgeden gelmiş olmak

ii. Endemik bölgelerde aktiviteler (piknik, gezi gibi) iii. Kene tutunması

iv. Endemik bölgede hayvancılıkla uğraşmak

B.Laboratuvar testleri (trombositopeni ve lökopeni; AST, ALT, LDH ve CPK yükselmesi)

C.Koruyucu Önlemler a. Hastanın izolasyonu

b. Sağlık çalışanlarının bilgilendirilmesi ve eğitimi c. Bariyer önlemlerinin kullanılması

D.Tanının Kesinleştirilmesi

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve ELISA testi için serum a. IgM antikoru veya PCR testi pozitifliği tanıyı kesinleştirir.

b. Ayırıcı tanı için serum E.Tedavi Kararları

1. Genel durumu kötü ve erken saptanan olgulara ribavirin başlanmalıdır.

2. Tanı kesinleştirilmemişse diğer olası etkenlerin gözden

geçirilmesi gerekir. Doksisiklin veya eşdeğeri ilaç başlanmalıdır.

3. Hematolojik destek

a. Hemostazın iyileştirilmesi i.in taze donmuş plazma b. Trombosit süspansiyonları

4. Solunum desteği F. İzlem

1. Hastalığın relapsı yoktur. Bu nedenle hastalığı geçirmiş kişilerin özel olarak izlenmesi gerekmez.

2. Yüksek riskli (kan/kanlı vücut sıvısı sıçraması, kesici ve delici

aletle yaralanma ve önlem almadan <1 m temas) temasta en kısa sürede ribavirin başlanmalıdır. Düşük riskli temasta (hastaya >1 m mesafeden bakım) izlemek gerekir.

Destek tedavisi

• Solunum -Oksijen

-Mekanik ventilasyon

• Hemodinamik -sıvı replasmanı -inotropik ajan -transfüzyon

• Diyaliz

Destek tedavisi

Kanama diyatez kontrolü

• Trombositler fonksiyon korunması -Aspirin benzeri ilaçlar

-NSAİD

-Antikoagülan tedavi

• Kanama riski yüksek olan girişimlerden kaçınma

• GIS profilaksisi (antiasit, sukralfat, H₂ blokörleri, PPİ)

•Trombosit sayısı <20.000/µl’

• Aferez; tek donörden alınır ve 6-8 adet random trombosit

• Avantajları

– Daha fazla trombosit içerir – Daha az lökosit içerir

• Allerjik, immünolojik reaksiyonlar azalır

•Havuzlama değildir

-Bakteriyel kontaminasyon riski ↓

-Transfüzyonla bulaşan hastalıkların aktarılma ↓

Hematolojik Parametrelerin Kontrolü

Trombosit Replasmanı

Trombosit replasmanı

• Doz 4-6 Ü/m2 veya her 10 kg için 1 Ü

• Trombositlerin ömrü (7-10 g)

• Trombositler hazırlandıktan sonra 20-24 ⁰C’de sürekli sallanarak saklanır

• Alındıktan 4 gün sonra verilen bir trombositin

%65’i tüketilmiştir

• Taze replasman tercih edilmeli!

Refrakter trombositopeni


• Yeterli trombosit replasmanına rağmen trombosit sayısındaki artış < 5.000/mm³

– immünizasyon – sepsis

– üremi

– hipotermi/ ateş – DIC

• Refrakter trombositopeni masif transfüzyondan sonragelişmişse alloimmünizasyon (immün

trombositopeni) düşünülmeli

– Trombosit vermeyi durdurup, steroid başlanmalıdır

• Ateş olan hastalara parasetamol tercih edilmeli!

TDP

• TDP 4 saat içinde santrifügasyonla ayrılmış ve donörden alınmayı izleyen 6 saat içinde hızlı bir şekilde dondurulmuş plazmadır

• Tüm pıhtılaşma faktörleri, globulin ve albumin içerir

• PT, PTT, INR değerleri uzamış olan, INR değeri

>1.5 olan hastalarda

• TDP dozu: 10-15 ml/kg (70 kg’lık bir hasta için yaklaşık 4-6 Ü)

Tam kan/ ERT

• Bütün profilaksi önlemlerine rağmen kanama olursa

– tam kan

– eritrosit süspansiyonları

Antiviral tedavi Ne zaman Kime?

• Tedavi

-Başlangıç: 15 mg/kg

İlk yükleme 200mg RBV tab x10 tab (4 dozda) sonrasında 200mg RBV tab 4x5 tab-4 gün

- İdame ilk 4 g ünden sonra 6 gün boyunca 7.5 m g/kg Yetişkinler için 200mg tab 4x2,5 tab (0,5gr)- 6 gün

• Profilaksi

200mg tab 4x2,5 tab (0,5gr)- 7 gün

Sağlık çalışanı ile KKKA hasta teması

Düşük risk -cilt teması

Yüksek risk -iğne batması

-göze kan sıçraması

RBV başla Tam kan takibi

10 içinde normal bulgular Düşük trombosit lökosit

Takibi kes

Yatış

İzolasyon RBV başla

KKKA ŞÜPHESİ OLAN HASTANIN YÖNETİMİ Minimum risk: Standart izolasyon önlemleri

Orta risk: Standart izolasyon önlemleri + enfeksiyon hastalıkları ünitesinde hospitalizasyon + eğitimli

personel

Yüksek risk: Standart izolasyon önlemleri + yüksek güvenlik önlemleri olan enfeksiyon hastalıkları

KORUNMA ÖNLEMLERİ

• Kene kontrolü

-Evcil hayvanların akarisitler ile ilaçlanması -Yaban hayvanı ve çevre ilaçlaması ?

-Konak hayvan sayısının azaltılması ?

-Kenelerin yaşam alanlarının değiştirilmesi ? -Kene aşıları ?

-Biyolojik kontrol

• Uygun giysiler

•Repellentler (böcek kovucular) - Dietiltoluamid (DEET)

• İnsektisidler

-% 0.5 Permetrin emdirilmiş elbiseler

•Riskli bölgelerde vücudun günlük olarak kene yönünden kontrolü

•Enfekte kan, doku, diğer vücut sıvıları ve kontamine araç gereçler ile temas öncesi bariyer önlemleri

KORUNMA ÖNLEMLERİ

•Hastanın izolasyonu

•Temas izolasyon önlemleri

•Kontamine alet, ekipman ve yüzeylerin dezenfeksiyonu

•Tıbbi atıkların dezenfeksiyonu

•Cenazenin güvenli hazırlanması

•Hastane personeli ve hasta yakınlarının eğitilmesi

TEMAS İZOLASYON ÖNLEMLERİ

•Koruyucu önlük

•Eldiven

-Kontamine materyal elle tutulacaksa çift eldiven

•Cerrahi maske

-Öksürük, kanama, kusma, varsa, bronkoskobi,

endoskobi, resüsitasyon, entübasyon, otopsi gibi invazif işlemler yapılacaksa N95 maske

•Gözlük

•Bone

•Galoş

-Yerde enfekte materyal varsa

TEMAS İZOLASYON ÖNLEMLERİ

•Eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra eller yıkanmalı

•Maske ağız ve burnu tam kapatacak şekilde takılmalı

•Gözlük yüze iyice oturtulmalı

•Maske, gözlük ve bone takıldıktan sonra tekrar ellenerek kontamine edilmemeli

•Temas sonrası önce eldivenler, sonra diğer koruyucu ekipman çıkartılmalı

•İğneler kılıfına geçirilmemeli, delinmeyen kaplara atılmalı, gereksiz invazif işlemlerden kaçınılmalı

DEZENFEKSİYON

•Sodyum hipoklorit virüse oldukça etkilidir

•1:10 ve 1:100’lük solüsyonları kullanılır

•1:10’luk solüsyonu kuvvetli dezenfektan özelliğindedir

•Su ve sabunla organik materyaller uzaklaştırıldıktan sonra kullanıldığında etkisi artar

•Hazırlandıktan 24 saat sonra etkinliği azaldığı için günlük hazırlanmalıdır

•Hazırlandığı oda iyi havalandırılmalıdır

TEKRAR KULLANILAN ALETLERİN DEZENFEKSİYONU

•Termometreler

-1/100’lük sodyum hipoklorit çözeltide 10 dk veya %70’lik izopropil alkolde 30 sn bekletilir

•Stetoskoplar

-Alkollü veya 1/100’lük sodyum hipoklorit emdirilmiş bezle silinir

SÜRGÜ VE ÇÖP KOVALARININ DEZENFEKSİYONU

•Önce 1:10’luk sodyum hipoklorit ile muamele edilir

•Sonra su ve deterjan ile kirleri temizlenir

•1:100’lük sodyum hipoklorit ile yıkandıktan sonra tekrar kullanılır

YERE DÖKÜLEN ENFEKTE MATERYALİN DEZENFEKSİYONU

•Enfekte materyalin üzerine 1/10’luk sodyum hipoklorit çözeltisi dökülür

•15 dakika beklenir

•Enfekte materyal 1/100’lük çözelti ile ıslatılmış paspasla temizlenir

•Yüzey su ve deterjan ile silinir

KİRLİLERİN DEZENFEKSİYONU

•Kirli giyisiler ve hasta çarşafları plastik torbalarda toplanmalı ve hızla çamaşırhaneye taşınmalıdır

•Kirlilerin toplanma, taşınma ve yıkaması sırasında deri ve mukozalar ile temas önlenmelidir (çift eldiven)

•İçerisinde 1:100’lük sodyum hipoklorit bulunan kovalara

bastırılarak 30 dk bekletildikten sonra bir gece sabunlu suda tutulmalı

HASTANIN KULLANDIĞI EŞYALARIN DEZENFEKSİYONU

•Tabak, kaşık, çatal gibi hastanın kullandığı eşyalar deterjanlı su ile yıkanıp durulandıktan sonra

•1/100 konsantrasyonda sodyum hipoklorit çözeltisinden geçirilerek dezenfekte edilmeli,

•Mümkünse bu tip eşyalar tek kullanımlık olmalı

CENAZENİN HAZIRLANMASI

•Ölen hastanın vücudu 1:10’luk sodyum hipoklorit sprey sıkılarak güvenli bir şekilde ceset torbasına konulmalı

•Ceset torbasına da 1:10’luk solüsyon sıkılmalı

•Tüm bu işlemleri sırasında eldiven, önlük, maske gibi Koruyucular olmalı