Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin Yeri

(1)

Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin

Yeri

Doç.Dr. Mehmet ÖZKAN

Koşuyolu Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği

İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu 11 Haziran 2011

(2)

Bildirilmesi gerekli çıkar ilişkisi/çatışması ve /veya anlaşmazlık : yok

(3)

(4)

GİRİŞ

• Son yıllarda perkütan intrakardiyak girişimler sık ve daha karmaşık

• Fluroskopi ; yumuşak doku çözünürlüğü zayıf, radyasyon, kontrast kullanımı

• İntrakardiyak ekokardiyografi; yararlı ama invazif ve pahalı, sınırlı görüntüleme

(5)

GİRİŞ

• 2B ekokardiyografi endokard ve epikard

sınırlarının ve diğer anatomik yapıların doğrudan görüntülenebilmesini sağlayan pratik bir yöntem

• 3B ekokardiyografi ile ventrikül hacimleri, ventrikül sistolik işlevleri, kalp kapakları,

konjenital kalp anomalileri (ASD, VSD gibi) ve prostetik kapaklara ait santral kaçaklar 2B

ekokardiyografiye göre daha doğru tesbit edilebilir.

Sugeng L, et al. Circulation 2006;114:654‐61 Van den Bosch AE, et al. JASE 2006;19:815‐21

(6)

GİRİŞ

• İşlem esnasında 2B ve 3B arasında ‘‘’switch’’

• Gerçek zamanlı değerlendirme

• Full volume

• Izgara yöntemi (grid)

(7)

Girişimsel tedavinin zorlukları

• Defekte ulaşmak

• Defekti geçiş

• Dağıtıcı sistemin ilerletilmesi

• Cihazın yerleştirilmesi

• Sonuçları değerlendirmek

(8)

PFO

(9)

ASD

3B TÖE, septum defektin anatomik özelliklerini belirler:

• Yapısı ve şekli ( genellikle tam yuvarlak değildir)

İşlem başarısını etkileyebilecek faktörler:

• Defekt çevresinde yeterli rim varlığı ??

• Defekt boyunca doku membran ve septa varlığı

(10)

Girişimsel tedavinin zorlukları

• Defekte ulaşmak

• Defekti geçiş

• Dağıtıcı sistemin ilerletilmesi

• Cihazın yerleştirilmesi

• Sonuçları değerlendirmek (malpozisyon durumunda tekrar cihaz implantasyonu)

(11)

ASD

Girişimsel tedavinin zorlukları

• Defekt, 2B ile göründüğünden daha karmaşık yapıda olabilir,

• Yanlış ölçümü engeller,

• Defekt, pencereli ve septalı olabilir,

• 3B zoom modu ile net görüntüleme,

• Birden fazla cihaz gereksinimini belirler ve işleme kılavuzluk eder,

(12)

ASD

(13)

ASD’de perkütan onarım

(14)

PERKUTAN ASD KAPATILMA SONRASI

(15)

(16)

Perkütan kapama cihazları (Amplatzer, Intrasept, Helex, Premere, STARFlex)

(17)

Rimlerin tariflenmesi

Aorta yakın olan --- AORTİK RİM (Ant)

Aorta zıt taraftaki --- POSTERİOR RİM (İnf)

(18)

Rimlerin tariflenmesi

SVC RİMİ (Post-sup) ve İVC RİMİ (Post-inf)

(19)

Sekundum ASD kapama

C.Kırma ve ark.

(20)

C.Kırma ve ark.

(21)

ASD

(22)

ASD

(23)

ASD

(24)

MİTRAL BALON

• Mitral darlığı olup uygun anatomiye sahip kapaklarda endike,

• 2B TÖE, başarılı birçok girişime kılavuzluk yapmış,

• 3B TÖE ise, anatomik yapıyı, kommisüral füzyonun derecesini iyi belirler,

(25)

MİTRAL BALON

• 3B TÖE, Inoue balonunun uygun pozisyona getirilmesi, valvutomi sonrası kommisüral açılımın derecelendirilmesi, olası ciddi

kompikasyonların (yaprakçık yırtılması) erken tanınmasında, tekrar girişim gereksinimine hemen karar verilmesinde önemli yere sahip,

(26)

MİTRAL BALON

(27)

MİTRAL BALON

Komissürotomi Sonrası İnoue Balon

Balon

Komissüral Ayrışma

(28)

MİTRAL DARLIK

(29)

PBMV sonrası

(30)

VSD

• Yakın zamana kadar konjenital ve edinsel VSDlerde cerrahi ön plandaydı,

• Post MI VSD lerde nekrotik myokardın erken cerrahi ile onarılması zor ve komplike,

• Perkutan girişim daha sık gündemde,

• Özellikle post‐infarkt VSD yapısı kompleks, 2B ile görüntülenmesi zor,

• İnterventriküler septumun prosedür öncesi ‘en face’ görüntülemesinde 3B önemli

• 3B ile işlem sonrası başarı değerlendirmesi

(31)

VSD

İşlem öncesi

Amplatzer cihazı

(32)

(33)

Perkutan yolla paravalvular kaçağın

kapatılması

(34)

Girişimsel Yaklaşım İçin Adaylar

 Ciddi klinik problem

• Sol ventrikül disfonksiyonu ve progresif dilatasyona eşlik eden hemodinamik bozukluk

• Sekonder pulmoner hipertansiyon

• Tekrarlayan transfüzyon gerektiren hemoliz

• Kötü cerrahi adaylar

• Önceki çoklu kardiyak operasyonlar (özellikle en az bir kez PVK nedeniyle operasyon)

• Daha önce bir kez kardiyak operasyon öyküsü; tekrar kapak operasyonu için yüksek riskli hasta

• Daha önce bir kez kardiyak operasyon öyküsü; reküren PVK için yüksek riskli hasta (örn; şiddetli mitral anular kalsifikasyon)

 Kolay ulaşılabilir lokalizasyon

Modified from Zoltan Turi, MD. Fitting a Round Plug in a Crescent‐Shaped Hole: The Percutaneous Approach to Paravalvular Leaks. Editorial CCI 2009;73:842–843.

(35)

Erken dönem sonuçlar

• Hijazi ZM: Paravalvüler mitral kaçakların katater aracılı kapatılması: İdeal olmaktan çok uzak

Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:552–553

(36)

Perkutan paravalvular kapatma

• 2BTÖE ile paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, fistül, perivalvüler abse, dehisens gibi patolojilerin ayırıcı tanısı

mümkün olabilmekle beraber paravalvüler kaçak yeri ve uzunluğu anatomik olarak

gösterilememektedir.

(37)

• Nesnelerin üç boyutlu olarak

görüntülenmesine olanak veren 3BTTE veya 3BTÖE, istenen düzlemden, kalbe üç boyutlu bakılabilmesini de sağlamaktadır . Böylece iki boyutlu inceleme ile net olarak

belirlenemeyen mitral kapak kesit düzlemi ve paravalvüler yetersizliğin orijin aldığı bölge, üç boyutlu inceleme ile gösterilebilir.

Kronzon I, et al. JACC 2009;53:1543‐7

Singh P, et al. Echocardiography 2009;26:478‐80 Sade LE, et al. Eur J Echcardiography 2008;9:82‐3

(38)

RETROGRAD

1. Diagnostik katater sol ventriküle ilerletilir ve 0.035‐inch 260 cm Terumo floppy Glidewire ‐hidrofilik kaplı guidewire (Terumo Medical Corporation, Somerset, New Jersey)‐ ile defekt geçilir.

2. Defektin lokalizasyonuna göre sağ ya da sol Judkins, vertebral, modifiye pigtail kataterler kullanılabilir.

3. Katater tel üzerinden sol atriyuma ilerletilir.

4. Klavuz tel 0.035 inch 260 cm Terumo stiff‐angled Glidewire tel ile AV loop öncesi değiștirilir.

5. BRK transseptal iğne (St. Jude Medical Inc., St. Paul, Minnesota) ve Mullins sheath (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) ile transseptal geçilir.

6. AV loop sonrası Mullins sheath, dağıtıcı sistem ile yer değiștirilir.

7. Tel snare ile tutularak gerdirilir ve cihaz yerlestirilir.

ANTEGRAD

1. Diagnostik katater sol atriyuma ilerletilir ve 0.035 inch 260 cm Terumo floppy Glidewire ‐hidrofilik kaplı guidewire (Terumo Medical Corporation, Somerset, New Jersey)‐ ile defekt geçilir.

2. Klavuz tel 0.035‐inch 260‐cm Terumo stiff‐angled Glidewire tel ile AV loop öncesi değiștirilir.

3. BRK transseptal iğne (St. Jude Medical Inc., St. Paul, Minnesota) ve Mullins sheath (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) ile transseptal geçilir.

4. AV loop sonrası Mullins sheath, dağıtıcı sistem ile yer değiștirilir.

5. Tel snare ile tutularak gerdirilir ve cihaz yerlestirilir.

İleri PVK’da tercih edilmez AVR hastası için tercih edilmez

(39)

Cihaz Seçenekleri

Amplatz duct occluder sadece antegrad tercih edilir, tek disk oldugu icin retrograd yerlesim cihaz

embolizasyonuna neden olur

(40)

Komplikasyonlar

Genel

• Uzamış işlem süresi

• Yüksek doz radyasyon

• Transseptal geçiş yeri komplikasyonları

• Embolik komplikasyonlar

Cihazla ya da kapakla ilişkili

• Kapak fonksiyonlarını engelleme

• Hemoliz

• Cihaz embolizasyonu

• Kapakta daha ciddi dehisens

(41)

• F.F., 28 yaş, kadın hasta

• 2007’de MVR (BL)

• Nefes darlığı (NYHA Sınıf III)

• Apikal 3‐4/6 sistolik üfürüm

• Bilateral akciğerlerde alt zonlarda krepitan raller

• Pretibial ödem +/+

• Düzenli warfarin kullanıyor (INR:2,3)

• MVR’de Maks Grad:18 mmHg, Ort Grad: 8 mmHg

• TTE’de ileri derece paravalvuler mitral yetersizliği

(42)

Ișlem öncesi

İslem sonrası

‐ Kısmi başarılı

(43)

İslem esnasında

(44)

(45)

( İşlemden 7 ay sonra )

• F.F., 28 yaş, kadın hasta

• İşlemden sonra 5 aydır yakınması olmayan hastanın son 2 aydır egzersiz kapasitesi NHYA Sınıf 3

• Laboratuar: Son 2 ayda gelişen derin anemi

• TÖE: PVK derecesinde belirgin artış (3‐4. derece MVR‐PVK)

• Hasta cerrahiye verildi.

(46)

(47)

• S.Ӧ., 42 yaş, kadın hasta

• 2007’de MVR (BL) + AVR(BL)

• Nefes Darlığı (NYHA Sınıf III)

• Apikal 4/6 sistolik üfürüm

• Pretibial ödem +/+

• Düzenli warfarin kullanıyor (INR:2,7)

• MVR’de Maks Grad:18 mmHg, Ort Grad: 8 mmHg

• TTE’de ileri derece paravalvuler mitral yetersizliği

(48)

(49)

Hangi hastalar perkutan

paravalvular kapatma için uygun

değil ?

(50)

20 yaş, erkek AVR,MVR , 2006

PDA perkutan kapatılması, 2007

Redo AVR(29,SJ) ve MVR(27,SJ) (2007) Tredo PVL onarım (2007)

(51)

LAA

Dakron yama

Aralık 2010, 4. operasyon Dakron yama ile PVL onarım (post‐op 5. ay kontrol)

‘literatürde mitral PVL’ de dakron yama ile ilk olgu’

Özkan ve ark. Cardiology, 2011

(52)

(53)

Perkütan mitral kapak tamiri

• Klips kollarının düzgün koaptasyonu önemli

• İşlem sonrası Doppler, 2B ve 3B

değerlendirme ile rezidü kaçak tayini

• İkinci clip gereksinimi ve yerleştirilmesinde 3B TÖE önemli yere sahip

(54)

TAVİ

• Hasta seçiminde, aortik anulus ölçümünde TÖE önemli,

• Transkateter kalp kapağı paravalvular aortik kaçağı önlemek amaçlı aortik anulustan biraz daha geniş olmalı,

• Kalsifiye aort kapağında over‐size implante edilen protez, aortik anulus rüptürü yapabilir!

• Geniş aortik anuluslarda yetersiz stent desteğine bağlı embolizasyon riski!

• 2B TÖE, aortik anulus ölçümünde yararlı,

• 3B TÖE, nativ aort kapağı ve anulus ölçümlerinde uzaysal değerlendirme olanağı,

(55)

TAVİ

• 3B görüntüleme aort kapağının ve anulusun anatomisinin değerlendirmede önemli,

• Örneğin, biküspit aort kapağı TAVİ için uygun değil;

valvular orifis elipitik şekildedir ve protez yerleştrilmesi ciddi paravalvular kaçağa neden olabilir,

• 3B TÖE, işlem sırasında tüm intrakardiyak kateter ve cihazları görüntüleyebilir, onların komşuluğundaki yapılarla ilişkisini değerlendirir ( sağ ve sol koroner ostiumlarının stabilitesi vs.),

• 3B TÖE, işlem başarısı ve post‐prosedürel değerlendirmede önemli

(56)

Perkütan Sol Atriyal Apendiks Obliterasyonu

• AF’li hastalarda LAA, tromboemboli kaynağı,

• Antikoagulasyon terapisi alamayan hasta

grubunda inmeyi önlemede LAA obliterasyonu gündeme gelmiş

• Cerrahi veya perkütan olarak,

• WATCHMAN , PLATO cihazları perkütan uygulanmakta,

• Deneysel anlamda, ama umut verici sonuçlar var,

(57)

Sol Atriyal Appendiks Obliterasyonu

Kötü yerleştirilmiş kapatma cihazı İyi yerleştirilmiş kapatma cihazı

(58)

Perkütan Sol Atriyal Apendiks Obliterasyonu

• TÖE , işlem öncesi LAA’ da trombüs varlığını ekarte etmede gerekli

• 2B TÖE, LAA’ ya yerleştirilen cihazın yeri ve

LAA’nın tam olarak kapandığının gösterilmesinde,

• 3B TÖE, LAA ağzının ‘en face’ görüntülemede, cihaz seçiminde yararlı,

• İşlem sonrası başarı değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda tekrar yerleştirilmesinde 3B TÖE

önemli,

• Renkli Doppler, işlem sonrası sol atriyum ile LAA arasında mevcut akım varlığını gösterir,

(59)

Pulmoner ven ablasyonu

• Son yıllarda AF ablasyonu yaygın,

• Ablasyonun, antiartimik ilaçlara göre üstünlüğünü gösteren yayınlar var,

• Pulmoner ven izolasyonu sık uygulanır,

• İşlem genellikle fluroskopi eşliğinde yapılır,

(60)

Pulmoner ven ablasyonu

• 3B TÖE işlemin her safhasında, LAA apendiks ve sol pulmoner ven arasına kateter

yerleştirmede, komplikasyonları

değerlendirmede (pulmoner ven stenozu) ve bunların tedavisinde kılavuzluk edebilir,

(61)

Pulmoner ven ablasyonu

Haritalama Kateteri Marshal ligamenti

(62)

Pulmoner ven ablasyonunda olası

komplikasyona yaklaşım‐ stentleme

(63)