Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt:l, Sayı:'Z
ALT EKSTREMİTE DEDEFTLERİNİN ONARIMINDA FASYOKUTAN FLEPLERİN KULLANIM BİÇİMLERİ
Dr. Naci KARACAOĞLAN*, Dr. Hıfzı VELİDEDEOĞLU**, Dr. Ünal İLAHİN**, Dr. Nebil BOZDOĞAN**, Dr. Uğur ERCAN**, Dr. Birtan ÇİÇEKÇİ**, Yılmaz TÜRKGÜVEN**
*19 Mayıs Ün. Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerr.
**SSK Ankara Hast. Plastik ve Rekonstrüktif Cerr.
S V M M A R Y
VARIOUS D E SIG N S OF FASCIACU TANEO U S F IjiP S USED F O R RECO NSTRUC TIO N OF LOW ER
E X T R E M IT IE S
Muscle, musculocutaneous, fasciocutaneous, and free flap s are being used in restoring lower extremities. Numerous types o f fasciocutaneous flaps havç been described in literatüre. 50 defects with various locationş in lower extremities w e re resto- red by utilizing 6 dijfcrent types o f fasciocutaneous flap from 1988 to 1992. İn 4 cases, necrosis w as observed in distal end i : o fth e fla p . Follosving the applications o f fasciocutaneous flap i . which w as based distally losver extremities shnwed relatively
less edema whic.h w ere fo llm v ed fo r 3 nıonths to 1 yetir were
1 successfully restored. . .
I Key Words : Fasciocutaneous flaps, Reconstruction o f tower
* leg, Defects o f lower leg.
0 n h ri
L Günümüzde alt ekstermite defektlerinin onaranında cf adale flepleri, adele-deri flepleri, serbest doku transfer- la leri ve fasyokütan flepler sıklıkla kullanılmaktadır. Pon- ta ten'İn (1) alt ekstremite defektlerinin onaranında tas
ni yokütan fleplerin kullanılmasını rapor etmesinden sonra fÎ2 fasyokütan fleplerin kan kaynağı çeşitli araştırmacılar he tarafından ortaya konulmaya çalışıldı. Bu çalışmaların
y ıl ışığı altında bacağın 3 ana arteriyel kan kaynağından tor segmental dalların çıktığı ve derin fasyayı kanlandırdığı ma bilinmektedir (2). Cormack ve Lamberty (3,4) yaptığı kat anotomik çalışmalarla fasyokütan flepleri besleyen ar
terlerin kaynaklarını göstermiş ve fasyokütan flepleri biri kan desteğine göre sınıflandırmışlardır. Bu anatomik ça- zas lışmalarla birlikte Ponten'in tanımladığı "süper flep'Teıı şirn başka fasyokütan flepler de tanımlanmıştır. Bacağın rne- palj dial ve lateralinde Arteria Tibİalis Posterior ve Arteria has! Peronalis'in septokütan dallarına pediküllü distal tabanlı fasyokütan flepler rapor edilmiştir (5, 6, 7, 8). Fasyokü
tan fleplerin başka bir uygulama şekli olan Cross-leg fasyokütan fleplerin, özellikle bacak 1/3 orta defektleri-
O ZET
Alt ekstremite onannunda adale, adale-deri, fasyokütan ve serbest, doku flepleri kullandmaktadır. Literatürde değişik bi
çimde fasyokütan flepler tanımlanmıştır.
1988-1992 yılları arasında değişik lokalizasyonlu 50 alt eks
tremite defekti 6 farklı biçimde fasyokütan fleplerle onarılmış
tır. 4 olguda flep distal uç nekrozu gözlenmiştir. Distal tabanlı fasyokütan flep uygulamalarının takibinde alt ekstremitede ödem gözlenmiş fakat zamanla kaybolmuştur. Olgular 3 ay-1 yıl takip edilmiş ve başarılı sonuç alınmıştır.
Anahtar Kelimeler : Alt ekstremite onarımı, fasyokütan Hep
ler, alt ekstremite defektleri.
ııin on tiranında başatıyla uygulandığı bilinmektedir ( 10). Bu Heplerde pedikülün 21. günde ayrılmasına ra men 10. günden sonra da ayrılabileceği gösterilmiş (10). Bacağın posteriorundan sural ve lateral sural artı leıe pediküllü sural ve lateral sural fasyokütan flep özellikle diz ve bacak 1/3 üst defektlerinde kullanılın tu (11, 12).
Ayrıca personel arter, tibialis posterior ve tibii anteıior tütere pediküllü distal tabanlı ada flepleri tam lanmıştır (13, 14, 15).
Son 10 yıl içerisinde adale Heplerine ve seri doku transferlerine alternatif olarak alt ekstremite on ınıııda sıklıkla kullanılan fasyokütan flepler kliniğin de farklı biçimlerde çeşitli defektlerin onaranında ki nılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
1988-1992 Yıllan arasında 50 alt ekstremite del 6 değişik biçimde planlanan fasyokütan fleplerle on iniştir. Olguların 8’i kadın, 42'si erkekti. En geç hası
en yaşlı hasta 64 yaşındaydı. Yaş ortalaması 28 olarak tesbit edildi. Defeküerin çoğu cilt kaybıyla birlikte açık tibia kırıklarıydı (Tablo-1). Defektler genellikle bacağın 2/3 üst kısmına lokalizeydi (Tablo-2). Olguların çoğun
luğu ortopedi kliniğinde yatan ve bize geç ulaşan kronik vakalardı. Uygulanan fasyokutan Heplerin en boy onun ortalama 1:2, 1:2.5 oranındaydı. Olgulara uyguladığımız tüm fasyokütan Hepler ıandom pattern fasyokütan He
plerdi. Rep diseksiyonu esnasında muskülokütan ve sep- tokütan perforanlar korunmaya çalışıldı. 50 olguya uy
gulanan fasyokütan Hepler şunlardır (Tablo-3):
1- Proksimal tabanlı lateral yada medial pediküllü fasyokütan Hep: Defektin lokalizasyonuna göre bacağın mediyalindeıı yada lateralindeıı kaldırılan bu random pattem fasyokütan Hepler bacağın 1/3 üst ve 1/3 orta de- fektleriniıı onarmamda kullanıldı, Flepleriıı boyutları de
fektin büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre planlandı.
Diseksiyoıı esnasında muskülokütan ve septokütan per
foranlar korunmaya çalışıldı ve doııör alanlar cilt greft- leri ile örtüldü (Resim-1).
2- Distal tabanlı, lateral veya medkd pediküllü fas
yokütan Hep: Daha önce tanımlandığı gibi, Arteria Tibİ- alis Posterior ve Arteria Peronealis'in septokütan perfor- an dallarına pediküllü olacak şekilde bacağın medial ve lateralinde kaldırıldı. Fleplerin tabanı medialde malleo- lustan 8 cm, lateralde ise 10 cm yukarıda olacak şekilde plankmdı. Bu Hepler bacak 1/3 orta, 1/3 alt defektleri ile Achİll tendoııu üzerindeki defektlerin onarımında kulla
nıldı (Resim-2).
3- Cross-leg fasyokütan flep: Medial ve posterome- dial bölgede, bacağın uzun aksisine paralel olacak şe
kilde, random pattem fasyokütan Hepler defektin büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre planlmıdı. Replerin pcdikülü 21 gün soma ayrıldı. Bacak 1/3 alt defektleri, topuk, ayak tabam ve ayak bileği defektlerinin onarı- mmda kullanıldı (Resim-3, 4, 5).
t a b l o - 1
Defektlerin Etyolojileri Olgular
Açık Tibia kırığı+cilt kaybı 28
Anstabil skar dokusu ve elektrik
yanığına bağlı cilt defetti 11
Ekspoze plak+cilt defetti 5
Osteomyelit 4
Yanık zemininde epidermoid Ca 2
TABLO - II
Defektlerin Lokalizasyonu Olgular
Bacak 1/3 üst ve diz 13
Bacak 1/3 orta 20
Bacak 1/3 alt 9
Ayak ve Topuk 8
TABLO - III
Uygulanan Fasyokütan Flep Biçimler Olgu sayısı
Proksimal tabanlı lateral veya
X 1UL/LLI1İ1 İLLLVİ LU r Ll
mediyal pediküllü fasyokütan Hep 20
Cross-leg fasyokütan flep 11
Distal tabanlı lateral veya
mediyal pediküllü fasyokütan flep 6
Distal ve proksimal tabanlı farklı
iki fasyokütan debin kombinasyonu 5
Bipedıküllü fasyokütan Hep 4
Su rai fasyokütan flep 4
119
4- Sural fasyokütan flep: Bacağın 1/3 üst defektleri ile diz defektlerinin onarımında kullanıldı. Defektin büyüklüğüne ve lokalizasy onuna göre bazı olgu küda subkütan pediküllü bazılarında da rotasyon flebi olarak uygulandı (Resim-6).
5- Bipediküllü fasyokütal Hep: Anterior tibial böl
gede vertikal olarak uzanan ince uzun defektlerin oıuırı- mında kullanıldı. Bipediküllü fasyokütan Hep defekti kapatabilecek boyutlarda ve bacağın vertikal kanlanma
sına paralel olacak şekilde planlandı ve diseksiyon esna
sında fasyamn flebe dahil edilmesine özen gösterildi (Resim-7).
6- Dİstal ve proksimal pediküllü farklı iki fasyokü
tan tlebin kombine kullanılması: Tek bir fasyokütan flep ile kapatılamayacak kadar geniş bacak 1/3 orta de
fektlerinin onarımında kullanılmıştır. Donör alımın kul
lanılabilirliği, defektin lokalizasyoııu ve büyüklüğüne bağlı olarak Heplerden biri distal yada proksimal tabanlı olarak planlanırken diğer flep birinci flebin aksi yönün
de ve çaprazında olacak şekilde planlandı. Örneğin Hep proksimal tabanlı olarak bacağın mediyaliııde planla
nırken diğer flep distal tabanlı olacak şekilde bacağın lateralindeıı planlandı. Farklı tabanlı karşın yönlerde kaldırılan bu iki fasyokütan flep defekte tıanspoze edile-
Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt: 1, Sayı:L
rek kapatıldı. Donör alanlar cilt grefti ile örtüldü (Re- sim-8, 9).
BULGULAR
Distal ve proksimal tabanlı farklı İki fasyokütan flep uyguladığımız bir olguda her iki flebin distal uçla
rında 2 cm’lik nekroz oluştu. (Flebin yaklaşık % 10'u) (Resim-10). Nekrotik dokular debride edildikten sonra defekt sekonder olarak problemsiz İyileşti. Distal taban
lı fasyokütan flep uyguladığımız olguların birinde 5 crn'lik flep nekrozu oluştu (Flebin % 30'u). Bu ol- gumuzunda ostemiyelit olması nedeniyle flep nekrozu enfeksiyona bağlı olarak gelişti. Daha soma bu olgu cross-leg fasyokütan fleple onarıldı. Distal tabanlı fas
yokütan flep uygulanan bir olguda da bir hafta sonra vasküler yetmezliğe bağlı olarak flepte totale yakın nek
roz oluştu. Sural fasyokütan flep uyguknum bir olguda ise 1 em'lik distal uç nekrozu ve yara aynhnası gözlendi ancak sekonder olarak problemsiz iyileşti. Aynca distal tabanlı fasyokütan flep uygulanan olgularda ve distal ve proksimal tahmili kırklı iki flebin kombine kullanıldığı olgularda battıkta az miktarda ödem oluştu. Ancak ödem zamanla kayboldu. Diğer olgular problemsiz iyi
leşti.
ı ı 1 c r
h
ri L Ci k k ni fi hı y*
to m ka
bû za şir
pa ha;
ŞİŞ ıı:
Resim- 1 a- Bacak üst 1/3 d efektinin pre-op görünümü, b- Defektin mediynl bölgeden kaldırılan proksimal tabanlı fasyokütan fleple onanını. Postop e ratif bi r ay so n raki g örün Um ü.
190
Kesim- 2 a- Kronik osteomiyelitli olgunun preoperatif görümünü ve eksizyon sınırlarının planlaması, h- At rofık.ve skarlı cildin eksizyondan sonra se.kext.re kemiğin görünümü, c- Bacak lateralinde peronca}, arterin petforan dallarınapediküllü distal tabanlı fasyokütan flebin planlanması, d- Flchi besleyen perforan arter
lerden birinin görünümü, e- Defektin üç ay sonraki onarılmış hali.
TürkPlast Cer Derg (1993) Ciltli, Sayı:2
ı
! ( i i
T
I c 1;
ti n fi h y- tc m ki bi za şiı pa ha
§iî 11
Resim- 3 a- Elektrik yanığına bağlı bacak alt 1/3 def ekli, b- Bacak ınediyalinden proksimal tabanlı cross-leg fasyokü- tan flebin planlanması, c.-D efekt in 3 ay sonraki cross-leg fasyokülan fleple onarılmış hali.
m
Olgular 3 ay-1 yıl izlendi* Bu süre içerisinde hasta
lar kemik patolojileri yönünden ortopedi kliniğince tak
ip edildi.
TARTIŞMA
Alt ekstremde defektlerinin onanmmda çeşitli cer
rahi yöntemler kullanılmaktadır. Bunkır adele Hepleri, adele-cilt Hepleri, fasyokütan Hepler ve serbest doku transferleridir (16, 17, 18). Amaç mümkün olduğu ka
dar az morbidite bırakarak iyi bir fonksiyonel ve estetik sonuç elde etmektir.
Fasyokütan Hepler; planlamasının ve uygulanması
nın kolay olması, diseksiyon kolaylığı ve az kanama ol
ması fonksiyonel bir kayıp yaratmaması ve adele Heple
rinden daha az hacimli olması gibi avantajları nedeniyle son 10 yıl İçerisinde önemli bir seçenek haline gelmiştir (19, 20).
Resim- 4 a- Travmaük topuk def ekti, b- Bacak mediyalinden kaldı rıhın proksimal tabanlı cross-leg fasyokütan fleple defettin kapatıl
ması. o Defekîin 6 ay sonraki onarürnış hali.
123
Türk PlastC er Derg (1993) C iltl, Sayı:2
( ] 1 r I c 1;
V n fi h y tc BC ki
bi Z£
Şİİ
P3 ha Şiş 11
Resim- 6 a- Yanığa bağlı dizde amtabil skar dokusu, b- Surat fasyokütanfleple defektin onarılmış erken postoperatif görünümü:
Resim- 7 a- Anterior tibial bölgede, vertikal uzanan cilt defekti. b- Defektin bipediküllü fasyokütan fleple onarılmış erk
en postoperatif görünümü, c- Postoperatif 3 ay sonraki defektin onarılmış hali.
Resim- S a- Bucak orta 1/3 kısmına lokalize kronik osteomiyelit. b- Lezyornm eksizyon sınırlarının belirlenmesi ve fleplerin planlanması, o Medlulden proksimal tabanlı, lale raiden disia tabanlı İki ayrı fasyokütan flebin kombine kullanılarak defektin kapatılması, d- Postoperatif 3 ay sonra defektin onarılmış halı.
Resim- 9 a- Bacak 1/3 orta kısımdaki defekt ve ekspoze plağın görünümü. İn Bacağın lateralinden distal tabanlı, mediyalinden prok
simal tabanlı farklı iki fasyokütan fleple defektin onarılmış hali.
12S
g*.*g
<
1 1 1 I c I t II f;
h y t(
a ki bi
Zk
5i?
11
Türk Plast Cer Derg (1993) Cilt: 1, Sayı:2
R esim -10: Proksimal ve distal tabanlı iki ayrı fasyokütan flebin kombine kullanıldığı olguda flep distal uçlarındaki nekrozun görünümü.
4 yıl içerisinde 50 alt ekstremite defektli olgunun % 90'mnda baharı sağlanmıştır. Yaklaşık % 10 olan kom
plikasyon oranı literatürle uyumlu bulunmuştur (21, 22, 23).
Komplikasyonlarımız daha çok distal tahmili fas- yokütan Heplerde görülmüştür (6 olgunun ikisinde, % 33). Her ne kadar distal tabanlı fasyokütan Heplerdeki komplikasyon oranının düşük olduğu bildirilmiş ise de bunlarla İlgili yayınlar genellikle çok az olguyla sınırlı bir ön çalışma şeklinde rapor edilmiştir (5, 6, 7, 8). Dis
tal tabanlı Heplerdeki gözlenen yüksek komplikasyon oranı venöz dolaşım problemine, proksimal tabanlı He
plere oranla kanlanmasının daha az olmasına bağlan
mıştır. Ayrıca Heplerin ıandom pattem fasyokütan flep şeklinde planlanması da bir faktör olabilir. Bu nedenle bu tür Heplerin planlanmasında doppler yardımıyla arte- riyel kaynağm lokalize deilmesinin ve flebin buna göre planlanmasının oluşacak komplikasyonkın azaltabile
ceği beklenilmelidir.
Osteomiyelit olan olgularda ilk seçeneğin, kanlan
ması daha iyi olan adale flepleri olduğu bilinmektedir (18, 24). Ancak fasyokütan fleplerin de osteoıniyelitli olgularda başarılı olduğu rapor edilmiştir (1, 21, 24, 25). 4 ostemiyeliüi olgunun üçünde başarılı sonuç alın- mışür. Bu nedenle osteomiyelit olgularında adele Heple
rine ve serbest doku transferlerine alternatif olarak tas- yokütan fleplerin de kullanılabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Alt ekstremitenin kemik kaybıyla birlikte olan kon pleks ve geniş defektlerinin onaranında serbest ostec fasyokütaııöz Hepler deneyimli mikrocerralılar tarafa dan başarılı bir şekilde uygulanmaktadır (16, 17). Bu ti olguların dışında adele flepleri ve serbest doku transfe leıine alternatif olarak fasyokütan flepler defektin loka İzasyonuna göre şu şekillerde kullanmak mümkündür:
a- Bacak 1/3 üst ve diz çevresi defektlerinde medf al veya lateral proksimal tabanlı fasyokütan ve sural fa yokütaıı Hepler kullanılabilir. İnce olmaları, rotasyt kolaylığı ve teknik olarak kolay olması ve daha az k;
kaybı yaratması nedeniyle adele Heplerine tercih ed;
melidir (19, 20).
b- Bacak 1/3 orta defektlerinde tercihan proksim tabanlı medial veya lateral fasyokütan flep defektin 1 kalizasyoııu ve büyüklüğüne göre kullanılabilir. Eğ doııör alını problemi mevcutsa, proksimal tabanlı fc yokütan flepler kullanılamıyorsa, bu durumda distal1 banlı fasyokütan flepler kullanılabilir. Buna karşın t fekt tek başına bir fasyokütan fleple kapatılamayac kadar geniş ise distal veya proksimal tabanlı farklı fasyokütan flep kombine olarak kullanılabilir. Defi vertikal olarak uzanıyorsa ve fazla geniş değilse bip<
İküllü fasyokütan flep ile onarılabilir. Bacak 1/3 orta ı lektleriııde Soleus adele flebı çoğunlukla tercih et mektedir. Ancak büyük defektlerde bu adalenin defe kapaması mümkün gözükmemektedir (26). Çünkü p ikülüııe bağlı olarak rotasyon arkı sınırlıdır (27). Bu deııle Gastrokinemius adalesi ile birlikte kullanılırı
önerilmektedir (18, 27). Bu iki ad [denin kombine kulla
nılması bacak fonksiyonunu olumsuz yönde etkileye
cektir. Bu nedenle kemik kaybıyla birlikte olan kom
pleks ve geniş defektler dışındaki bacak 1/3 oıta defektlerinin onarımmda fasyokütaıı Hepler ilk seçenek olarak düşünülmelidir.
c- Bacak 1/3 alt defektlerinin onarımı oldukça zor
dur. Bu bölgede kullanılabilecek adele sayısı sınırlı ve hacim olarak yetersizdir. Bu nedenle adele flebi ancak ufak defektlerin onarımında kullanılabilir. Bacak 1/3 alt defektlerinde serbest doku transferleri ile seçenek ola
rak herkes tarafından kabul edilmektedir. Ancak serbest doku transferlerini uygulayacak deneyimli ekibin olma
dığı ve serbest doku transferleri uygulanamayan olgu
larda fasyokütan flepler göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu amaçla distal tahmilı fasyokütan flepler veya cross- leg fasyokütan flepler kullanılabilir. Peroneal ada flebi ve Anterior tibial ada flebi bu bölgedeki defektlerin onarımı için kullanılabilir (13, 15). Ancak bu Heplerin en önemli dezavantajı bacağın majör arterlerinden biri
nin feda edilmesidir.
d- Ayak tabanı, topuk ve Achille tendoııu üzerinde
ki defektlerde serbest doku transferleri (17), teıısor fas- ya lata flebi (28) gibi diğer konvansiyönel yöntemler kullanıl [mı adı ğı durumlarda bir alternatif olarak cross- leg fasyokütan flepler uygulanabilir.
Dr. Naci KARACAOĞLAN Ondokuzmayıs Ün. Tıp Fak.
Plast. ve Rekonst. Cer. A.B.D.
SAMSUN
KAYNAKLAR
1. Ponton B; The fasciocutaneous flap; Its use in soft tissue defects of the lower leg. Br J Plast Surg 34;215-220, 1981.
2. Carriquiry C., Costa M.A., Vascones L.G.; An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg; Plast. Ru- const. Surg, 76;354-361, 1985,
3. Cormack G.C., Lamherty B.G.H; The arteıial unotomy of skin flaps, Edingburg, Churchill Livingstone, 1986.
4. Cormack G.C., Lamherty B.G.H; A classificatioııs of fas- cioeutaneous flaps according to their patterııs of vascular- ization; Br. .T. Plast. Surg, 37;80-87, 1984.
5. Amarante J, Costa H., Reis T and Soares R;A new distal- ly haset fasciocutaneous flap of the leg; Br. J. Plast. Surg, 39;338-340, 1986.
6. Donsky P.K. and Fogdestam I;Distally haset fasciocuta
neous flap from the sural region;Scan..T.Plast. Recoııst.
Surg, 17;191-196, 1983.
7. Lagvankar S; Distally-based random fascocutaııeous flaps for one stage reconstruction of defects in the upper two-thirds of the leg; Br.J.Plast. Surg, 43;468-472, 1990.
8. Lagvankar S; Distully-hased random fasciocutaneous flaps for multi-staged reconstruction of defects in the lovver third oıı the leg, unkle and heel; B rJ. Plast. Surg.
43;541-545, 1990.
9. Barcly T.L., Sharpe D.T., Chisolm E.M; C’ross-leg fascio
cutaneous flaps;Plast. Rvconst. Surg, 72;843-846, 1983.
10. Thatto R.L., Yelikar ABD., Chhajlani P., Thatte M.R;
Successful detachment of cross-legfascocutaneous flap on the tenth day:a report of 10 cases;Br..T.Plast,Surg, 39;49'l-497, 1986.
11. Kaneshige S., Fumihiko F., Atsuo M,, Takuya O; Loveı leg reconstruction using a sural fascicutaneous flap;Annals of Plast. Surg, 23;97-103, 1989.
12. Li Z., Liu K., Lİıı Y, and Li L;Lateral sural cutaneous art- ery island flap in the treatment of soft tissue defects at the knee; Br.J.Plast.Surg, 43;546-550, 1990.
13. Yoshimura M, et ali;Peroneal flap for reconstruction in the extremity;Prelimmary report; Plast. Raconst. Surg.
74:402-409,1984.
14. Hoııg K.G., Steffens K. and Wang F.B; Reconstruction of the lojer leg and foot with the re verse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap; Br. .1. Plast. Surg, 42;512-516 1989.
15. S ateh K., Yoshikawa A. and Hayashi M; Reverse-flow anterior tibial flap type III;BrJ.Plast, Surg, 41 ;624-627, 1988.
16. Sevin K,, Yomıuk E., Savacı N;Free vascularized osteoc- utaneoııs flap fıom scapula to tibia; Eur.J.Plast,Surg, 14:245-247, 1991.
17. Salmanpakoğlu N., Ay temiz C., Şengezer M; Reconstruc
tion of heel defects with loss of os calcis by DCIA flap;
Eur.J.Plust.Surg, 15;111-114, 1991.
18. Malhes S,.T., Nahai F.; Clinical atlas of muscle and mus- culo-cutaneous flaps;St,Louis, CV Mosby, 1979.
19. Tolhurst D.E;Fasciocutaneous flaps and their use in re- construcdve surgery;Perspective in Plastic Surgery, 4:129-145, 1990.
20. Lamherty B.G.H; Use of fasciocutaneous flaps on lower extremity reconstmctioıı;Perspective in Plastic Surgery, 4; 146-162, 1990.
21. Tolhurst D.E; Surgicai indications fasciocutaneous llaps;Ann Plast.Surg, 13;495, 1984.
22. Mandrekas A.D., Theodorou B.C., Militois E.; Fascİocu- taııeous flaps for lower extremity wound; Injury, 20;273- 276, 1989.
23. Barcly T.L., C'ardoso E., Sharpe D.T., Crockett D..T; Re- pair of lower leg inwuries with fascio-cutaneous flaps;
Br.J.Plast. Surg, 35; 127-132, 1982.
24. Fix R.J. and Vascones L.O; Fasciocutaneous flaps in re
construction of the lower extremity; Clin. P last Surg;
18.571-582, 1991.
25. Lamherty B.G.H., Cormack G.C; Fasciocutaneous flaps;
Clin. Plast. Surg, 17;713-726, 1990.
26. Guzman-Stein G.Fix R..T., Vascones L.O; Muscle covar- age for the lower extremity;Clin.Plast.Surg, 18;545-552, 1991.
27. Donald Serafine, Cıistopher P.Demas; Reconstructive procedure for the lower extremity soft tissues, James W.Smith,Sherrell J.Aston (Ed), Plastic Surgery, Boston, Little, Brown and Company, 1259-1276, 1991.
28. Uysal O.A. Topuk rekonstrüksiyonu. Ondokuzmayıs Un.Tıp Fak, Dergisi; 1990.
127
