SİNDAKTİLİ ONARIMINDA DORSAL METAKARPAL ARTER PEDİKÜLLÜ FLEPLER
Fatih PEKER, Erdem TEZEL
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı
Ö Z E T
Sindaktiîi onarımında deri greftlerinin kullanılması çeşitli sorunlara neden olmaktadır. Ancak greftsiz onarım ile hu sorunlardan kaçınmak mümkündür. Veb aralığı ve proksimal falanks bölgesinin kapatılması oldukça güçtür. Bu makalede dorsal m etakarpal arter pediküllü flepler kullanılarak g e r ç e k le ştirile n g re ftsiz onarım ile alınan so n u ç la r değerlendirilmiştir. Ayrıca dorsal metakarpal arterpediküllü transvers bir flep ile ada jlebinde yapılan bir modifikasyon tanımlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Sindaktiîi, Dorsal Metakarpal Flep
Sindaktiîi, polidaktiliden soma en sık karşılaşılan el anomalisi olup yaklaşık iki bin doğumda bir görülür.
Bu anomalide iki parmağı birlikte çevreleyen deri genellikle normal olmasına karşın bu parmaklan tek tek Örtmeye yetmez M. Hem fonksiyonel hem de estetik kaygıların ön planda tutulduğu tedavi planında hedef pamukların bağımsız hareket edebilmesi ve normal veb oluşturulm asıdır1'4. İleride kontraktür gelişm esini engellem ek için düz k esilerd e n -lo n g u tid in a l insizyondan- kaçınılması, zigzag insizyon kullanılması bugün kabul edilen prensiplerdir1'4. Bu şekilde kaldmlan flepler karşılıklı dikilirken açık kalan alanlarda deri grefti kullanılmaktadır. Deri grefti uygulaması ise sadece amel iy at süresini uzatmakla kalmamamkta, parmak arası gibi bakımı zor bir bölgede tutmama, ileride kontrakte olma, hiperpigmentasyon, kıl gelişimi gibi birçok sorunu da b irlik te g e tirm e k te d ir15. K uşkusuz greft kullanılm aksızın yapılacak onarım bu sorunlarla karşılaşmayı Önleyecektir. Kapatılması en sorunlu yerler parmakların proksimali ile veb bölgesidir. Çünkü veb onarımında kullanılan gerek voler gerekse dorsal flepler prosimal falanks seviyesinden kaldırılmakta ve bu seviyede parmak iç yüzlerinin kapatılmasını zora sokup greft kullanılmasına neden olmaktadır. Veb onarımında dorsal metakarpal arter pediküllü ada flebi kullanımı İle
S U M M A R Y
DorsalMetacarpal Artery PedicledFlaps in Syndactyly Cor- rection
The use ofskin grafls in correction o f syndactyly leads to vari- ous problems. But it can be possible to prevent these prob- lems by correction without skin grafts. It is quite diffıcult to cover ıveb space and proxim al phalengeal area o f the syndactilized fıngers. The results o f the correction o f these area by dorsal metacarpal artery pedicled flaps and thus the correction without grafts are discussed in this article. Be- sides a transvers eflap and a modifıcation ofislandflap based on dorsal metacarpal artery are described.
Key Words: Syndactyly, Correction with dorsal metacarpal flap
greftsiz sindaktiîi onanım gerçekleştİrilebilmektedir5.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Ondört olguda dorsal metakarpal arter pediküllü flep le r k u lla n ıla ra k g re ftsiz sin d ak tiîi onarım ı gerçekleştirilmiştir. Olguların biri işaret-orta, diğerleri orta-yüzük parmak sindaktilisi olup hepsi erişkin hastalardır. Olguların tümünde standart Skoog zigzag insizy onları kullanılarak parmaklar veb mesafesine kadar açılmıştır. Dorsal ve voler üçgen flepler karşılıklı sütüre edilip parmakardaki açık alanlar kapatılmış, veb aralığında kalan açık alan esas almarak darsal metakarpal arter p ed ik ü llü flep p lan lan m ıştır. 2 olguda , metakarpofalengeal eklem seviyesinden transvers olarak beşinci metakarp başına kadar uzanan 1,5 cm X 4 cm boyutlarında transpozisyon flebi ile veb onarımı gerçekleştirilm iştir (Şekil İA). Donör alan primer kapatılmıştır (Şekil İB, İC). 4 olguda intermetakarpal yerleşimli, metakarpofalengeal eklemin 1 cm distalinden başlayıp, 2 cm proksimaline kadar uzanan kum saati şeklinde ada flebi dorsal metakarpal arter pediküllü olarak hazırlanmıştır (Şekil 2A). Bu flep veb mesafesine doğru ilerletilip V-Y prensibiyle donör alan kapatılmıştır (Şekil 2B, 2C). 8 olguda bu son tanımlanan flebin MP nin distalmde kalan 1 cm lik bölümünde 8-9mm’lik
Geliş Tarihi ; 20.12,2000
Kabul Tarihi : 09.01.2001 19
SİNDAKTİLİ ONARIMI
Şekil 1A: Metakarpai transpozİsyon flebinin planlanm ası B: A m e liy a t so n u n d a k i g ö rü n ü m . D o nör alan prim er kapatılmıştır.C: Postoperatif geç dönem görünüm
trans ver s kanatlar oluşturulmuş (Şekil 3 A, 3B) ve bu kanatlar parm ak proksim alindeki açık alanların kapatılmasında kullanılmıştır (Şekil 3C, 3D). Donör alanlar proksim alde V-Y şeklinde distalde (yani kanatların kaldırıldığı bölge) primer kapatılmıştır (Şekil 2B, 2C). Am eliyat sonrası hafif, baskılı olmayan pansuman uygulanmıştır. Olguların birinde venoz yetersizlik nedeniyle ada flebinin total kaybı meydana gelmiş, kum saati şeklinde hazırlanan ada flebiyle onarılan iki olguda parmaklarda erken dönemde gelişen ödem proksimal transpozİsyon heplerinin dikişlerinin bir kısmının alınması ve elevasyonla giderilmiştir. Diğer tüm olgular sorunsuz iyileşmiştir.
TARTIŞMA
S indaktili onarım m d a çok ç e şitli flepler tanımlanmasına rağmen greft kullanılan olgularda kontraktüre ve veb aralığının kapanmasına sıklıkla rastlanmakta, bu gibi durumlarda ikincil operasyonlar kaçınılmaz olmaktadır. Greft kullanımıyla birlikte gelen pigmentasyon, tutmama, kıl gelişimi gibi sorunlar da gözönüne alındığında greft kullanımından kaçınarak lokal heplerle onaranı yeğlemek gerektiği açıktır. Bu aynı zam anda am eliyat sü resin i kısaltacak tır.
K ullandığım ız dorsal m etakarpai arter pedikülîü heplerin diseksiyonu kolay ve çabuktur. İki olguda
Türk Plast Rekonstr Est Cer D erg (2001) Cıli:9. Sayı:l
uygulanan metakarpal transpozisyon flebinde donor alanda oluşan skar kabul edilebilir olmakla birlikte ada Heplerinde elde edilen sonuçların üstünlüğü nedeniyle bu yöntem diğer olgularda kullanılmamıştır. 5 olguda kullandığımız metakarpal arter pediküllü ada flebi 1998’de M. Magdi S herif5 tarafından tanımlanmıştır.
Bu olguların ikisinde proksim al falankstaki transpozisyon Heplerinde meydana gelen aşırı gerilmeye bağlı parmaklarda oluşan ödem, en proksimaldeki Heplerin dikişlerinin bir kısmı alınıp venöz dönüş rahatlatılarak giderilebilmiştir. Bu olay bizi tanımlanan ada flebinde modifikasyon yapmaya itmiş, dikişler alındıktan sonra açığa çıkan defekt gözönüne alınarak bu alanı da kapatabilecek şekilde ada flebine , transvers kanatlar eklenm iştir. Ada flebinin lc m ’lik distal kısmında, her iki tarafta 8-9 mm transvers uzunluğu olan ve 5-6 mm eninde cilt bu adaya katılarak “T”
şeklinde bir ada flebi elde edilmiştir. Bu kanatlar, Hep ilerletilince proksim al falankstaki transpozisyon fleplerinin arasına sokulmuştur. Böylece bu Heplerin primer kapatılmasından ötürü parmaklarda oluşan venöz dönüş sorununun üstesinden gelindiği gibi veb aralığı yanlara doğru bütünlüğü korunan bir Heple örtülerek kontraktür oluşma riski daha da azaltılmıştır. Donör alanlar sorunsuz iyileşmiş olup bu yöntemin tek dezavantajı olarak düşünülebilecek el dorsumundaki skar kabul edilir boyutlardadır.
SONUÇ
Kısa ameliyat süresi, pedikül güvenirliği, donör alan morbititesinin azlığı, renk uyumu ameliyat sahasının el ile sınırlı kalması, kolay pansuman ve bakımı, çabuk iyileşmesi gözönüne alındığında, greft gereksinimini ortadan kaldıran , özellikle yan kanatları eklediğimiz dorsal metakarpal ada flebini sindaktiîi onarımmda güvenle kullanılabilecek bir seçenek olarak görmekteyiz.
Şekil 2A: Kum saati şeklinde dorsal metakarpal ada flebinin p la n la m a sı B :F le p V-Y tarzın d a ile rle tilm iştir. C : Geç postoperatif sonuç.
21
SÎNDAKTİLÎ ONARIM!
Şekil 3A: Dorsal metakarpal ada flebinde yapılan modifikasyonla flebe kanatlar eklenerek T şeklinde planlanan yeni ada flebi B: Parmak flepleri kapatıldıktan sonra ilerletilmeye hazırlanan T şeklindeki ada flebi. C: T şeklindeki ada flebi hem veb aralığını hem de proksimal falanks iç yüzünü kapatmakta kullanılmıştır. D; T şeklindeki ada flebiyle yapılan onanmın geç postoperatif sonucu.
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2001) Cilt:9, Sayı: 1
Dr. Erdem TEZEL Cezmİ Or Sok. 8/1 81030 Çİftehavuzîar İSTANBUL
KAYNAKLAR
1. Upton, J. Congenital anomalies of the hand and fore- arm. In J.G . Mc C arthy(ed), P lastİc Snrgery, Philedelphia, WB Sounders Company, Vol (8),p: 5213, 1990.
2, Dobyns, J.H., Wood,V.E., Bayne, L.G. Congenital Hand
Deformities. In David P. Green (ed), Operatİve hand sur- gery. N ew York, London, M elbourne. C hurchill Livingstone, Vol (1), p:255, 1988
3. Adaıns, B.D. Syndactyly Reconstruction. In William F.
Blair(ed), Techniques in hand surgcry. Baltimore.
Williams & Willdns, p: 1099, 1996.
4. Yormuk, E., Çivi, İ., Aytemiz, C., Baş, L. Sindaktili ve cerrahi tedavisi. GATA Bülteni. 21: 569, 1979.
5. Sherif, M.M. V-Y Dorsal metakarpal flap: a new tech- nique for the correction o f syndactyly without skin graft, Plast. Reconstr. Surg. 101:1861, 1998.
23
