BAŞ VE BOYUN ©EFEKTLERİNİN ONARIMINDA D O K U GENİŞLETİLMESİ UYGULAMALARIMIZ
Ata UYSAL, Naci KARACAOĞLAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi 'Tıp Fakültnsi Plastik ve Pekanst.rüktif Cerrahi Amıhilim Dalı, Samsun
ÖZET
Baş boyun defekt ve deformiteleri birçok cerrahi metodla onarılmakladır. Baş ve boyunun kendine özgü renk, yapı ve kıl taşıma özelliği, komşu dokular yetersiz olduğunda, benzer kaidede expanse edilmiş lokal dokularla yeniden sağlanır.
Ocak 1991 ve Eylül 1994 tarihleri arasında 3 6 hastada 41 ekspansiyon işlemi yapılmıştır. Bizim serimizde ekspander ekspojuru en sık karşılaşılan komplikasyon olmuştur.
A nahtar Kelimeler: Baş ve boyun onarım.ı, Doku genişletilmesi.
GİRİŞ
B aş ve b o y u n d e f e k tle r i P la s tik ve R ek o n strü k tif cerrahlar için onarılm ası güç olan d e f ekti e rd e n b irid ir. Ç ün k ü b u bölge cildinin k e n d in e özgü anatom ik yapısı, ren g i ve kalitesi vardır ve anatom ik ün iti ere göre değişir. Baş ve b o y u n d efek ti e rin in o n a rılm a sı için b e n z e r yap ıd a ve k alited e cilde ihtiyaç du y u lu r. Bu n ed e n le lokal flepler tercih edilir. Lokal dokular y etersiz k a ld ığ ın d a veya k u lla n ıla m a d ığ ın d a uzak doku taşınm ası gerekil'.
1957 y ılında N e u m a n 'm ilk cilt genişletm e g iriş im in d e n yaklaşık 22 yıl s o n ra R adovan ekspanse edilm iş h e p le ri tanım ladı 1>2. A rtan b ir hızla bu teknik son 15 yıl içinde baş-boyun, yüz, skalp, k u lak , b u ru n , m em e, e k stre m ite ve v ü c u d u n d iğ e r b ö lg elerin d e sıkça kullanılm aya başlanm ış ve b a şa n lı sonuçlar' ra p o r edilm iştir
3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,s,9_ D o k u g e n işle tic ile rin en ön em li avantajı, d efek te ko m şu cildin kullanılm asıyla eksik cildin yapı, re n k , kalite, ve kalınlığının yeniden sağlanm asıdır.
GEREÇ ve YÖNTEM
O cak 1991-Eylül 1994 yılları a ra sın d a 56
SU M M A R Y
Deformity and defect o f the kead and neck are reconstructed by many surgical methods. The unique color, texlure, and hair-bearing characteristics of head and neck optimally are replaced by expanded local lissue of similar quality i f there is inadequ.aLe amount of adjacent lissue.
41 expansions have been performed in 36 patienls betmeen January 1991 and September 1994. Implant exposure mas
ihe most frequently observed complications in our series.
Key words: Head and neck reconstruction, Tissue expansion
baş-boyun defekt ve d eform iteli h a sta 41 doku g enişleticisi k u lla n a ra k re k o n s tr ü k te e d ild i.
D e fo r m ite le r in lo k a liz a s y o n u ta b lo 1 de gösterilm iştir. 36 h astan ın 15’i kız, 21'i erk ekti . Y aşlan 6-34 arasın d a değişm ekteydi (o rta la m a
19.2).
Skalpte ekspanderler 3 olguda ak u t travm atik defekt nedeniyle, 6 olguda ise skatıisiyel alopesi n e d e n iy le su b g a le a l p la n d a y e r le ş tir ild i.
Y anakta cilt altın a y e rle ştirile n 6 e k s p a n d e r yüzdeki yanık sk a rla rın m eksizyonu am acıyla kullanıldı. F ro n tal b ölgede ex p a n d e rle r fro n ta l adele altın a yerleştirildi. 5 o lg u n u n b ir tanesi b u ru n d efo rm itesin i, b ir tanesi de p e rio rb ita l d efek ti o n a rm a k için k u lla n ılırk e n , d iğ e r 3 tanesi kom şu fro n ta l skarı o n arm a k am acıyla k u llan ıld ı. K ulak b ö lg e s in d e e k s p a n d e rle r in h e p s i k o n j e n i t al k u la k a n o m a l i l e r i n i r e k o n s t r ü k t e e tm e k iç in i n t r a o p e r a t i f ekspansiyon d a kullanıldı. 13 o lg u d a ise 15 ek sp an d er supraklavikular ve om uz cildi altına subfasyal olarak y erleştirilerek b o y u n skar ve k o n ra k tü rle rin in onarılm ası am acıyla kullanıldı.
D o k u g e n işle tic ile ri o n a rıla c a k d e fe k t ve defo rm itey e yakın ve b u n la ra p aralel u z a n a n
Dergiye Geliş Tarihi: 30.1ü.1994 Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: 15.05.1995
BAŞ VE BOYUN DEFEKTLERİNDE DOKU GENİŞLETİLMESİ
in sizy o ııla rla y e rle ştirild i. S kalpte subgaleal, fro n ta l b ö lg e d e fro n ta l ad e le altına, yüzde s u b k ü ta n d o k u a ltın a , b o y u n d a p la tis ra a üzerine, supraklavikülar ve om uz bölgesinde ise subfasiyal o lara k y e rle ştirild i. İn siz y o n la r 3 tabaka h alin d e sü tü re edildi. Tüm ekspanderler i n t r a o p e r a t i f o la ra k b ir m ik ta r s e r u m la d o ld u ru ld u (yaklaşık e k s p a n d e rin h a cm in in
% 1 0 -2 0 'si k a d a r ) . E k s p a ııd e r s e ç im in d e e k sp a n d e rin hacm i, b o y u tu ve şekli d e f ektin boyutuna, kullanılacak bölgenin genişliğine, ve ekspanse fleb in p lan lan a n taşım a şekline göre seçildi. 41 e k sp a n d erin 17 tanesinin rezervuarı içinde, diğerleri rezervuarı dışm a idi. En küçük e k sp a n d e r 50 cc, e n büyük olan 900 cc idi ve h e p s i g e n e l a n e s te z i a ltın d a y e rle ş tirild i.
P re o p e ra tif tüm olgularda antibiyotik kullanıldı.
E k p a n d e r k o n u lu r k e n d r e n u v g u la n m a d ı.
E kspansiyon işlem ine o rtala m a 3 h afta so n ra b a ş la n ıld ı ve h a fta lık p e r io tla r la ek sp a n se ed ild i. H e r e k sp a n siy o n iş le m in d e v e rile n hacim ekspanse ed ilen ciltteki kapiller dolaşım ı b o z m a y a c a k ve h a s ta n ın ço k fa z la ağ rı d u y m a sın a n e d e n olm ay acak şek ild e tayin ed ild i. E k sp a n siy o n işlem i ta m a m la n d ık ta n yaklaşık b ir ay so n ra ek sp a n d erler çıkarılarak ek spanse ed ilen cilt, d efek tin lokalizasyonu ve g e n iş liğ in e g ö re ile rle tm e , ro ta s y o n veya trans pozisyon flepleri şeklinde d e f ek te taşındı (Şekil 1,2,3,4).
Tablo 1:
Defekt lokalizasyonu
olgu sayısı
ekspander sayısı
majör komplikasyon
skalp 9 12 3
yanak 6 6 1
kulak 3 3 -
frontal 5 5 -
boyun 13 15 1
Toplam 36 41 5
Şekil 2a: Yanık skarının ameliyat öncesi görünümü
Şekil 1a: Yüzde yanık skarı olan olgu ve ekspanse edilmiş boyun cildinin görünümü b: Skarın eksizyonu ve ekspanse boyun (lebi ile onarılmış hali
96
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
Şekil 2b: Boyun cildinin ekspanse edilmiş hali e: Deformitenin ekspande fleple onarılmış hali
Şekil 3a: Boyun kontraktürü ve supraklaviküler cildin ekspanse edilmiş hali b: Kontraktürün açılmasından sonra ekspanse edilmiş fleple aynı olgunun onarılmış hali
BAŞ VE BOYUN DEFEKTLERİNDE DORU GENİŞLETİLMESİ
Şekil 3c: Ameliyat Öncesi önden görünüm d: Ameliyat sonrası önden görünüm
B U L G U L A R
O lguların 5 tan esin d e ekspanderleı* ekspoze o ld u . 3 ta n e si sk alp te 2 ta n e si ise yüz ve b o y u n d a g ö r ü ld ü . H e p s in d e e n fe k s iy o n m evcuttu. S kalpte ekspoze o lan ların h ep sin d e e k s p a n d e r l e r a k u t y a r a la n m a e s n a s ın d a y erle ştirilm işti, ik i tan esi yara ayrılması,, b ir ta n e si ise g elişen enfeksiyonla b irlik te cildin in c e lm e s iy le e k sp o z e o ld u . E k sp o ze o la n e k s p a n d e r l e r ç ık a r ıld ı. B ir t a n e s i n d e e k sp a n siy o n u n so n d ö n e m le ri o ld u ğ u için o
Şekil 4a: Frontotemporal bölgede yanığa bağlı deformite b: Defekte taşınacak skalp flebinin ekspanse edilmiş hali c: Deformitenin düzeltilmiş hali
ana kad ar ekspanse olan skalp cildi enfeksiyona rağm en flep olarak kullanıldı ve enfeksiyonun kontrol altına alınm asıyla problem siz iyileşti.
Yüz ve b o y unda ekspoze olan ek sp an d erlerin b ir tanesi ekspan siy o n işlem in e b a ş la n m a d a n ç ık a r tılm a k z o r u n d a k a l ı n ı r k e n , d i ğ e r i ekspansiyon işlem inin sonları olm ası n edeniyle o a n a k a d a r e k s p a n s e o l a n f l e p l e rekoııstrüksiyon sağlandı. A ncak flebin u c u n d a yaklaşık % 20 kad ar kayıp oluştu. Yüz ve boyuna y e r le ş tir ile n e k s p a n d e r le r in ik i ta n e s in d e 98
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: S, Sayı: 2
sero m a toplandı; fakat, p ro b le m o lu ştu rm ad an re z o rb e o ld u . A yrıca b ir o lg u d a h e m a to m gelişti. E k s p a n d e r çık a rılm a d a n b o şaltıld ı vc p ro b lem oluşturm adı.
T ü m h a s ta la rd a ilk e k sp a n siy o n işlem i e s n a s ı n d a d u y u la n a ğ r ı y a k ın m a s ın ın ekspansiyon işlem inin son seanslarında azaldığı g ö zlen d i. D a m a r ve s in ir p a k e tin in yüzey el olm asına ra ğ m e n h e rh a n g i b ir sin ir ve d a m a r bası bulgusu gözlenm edi.
E rken d ö n em d e b o y u n a taşınan fleplerin üç ta n e sin d e ve skalpte b ir ta n e sin d e flep distal u c u n d a siyanoz gelişm esine ra ğ m e n flep kaybı g ö zlenm edi. Geç d ö n e m le rd e özellikle yanak b ö lg esin e ta şm a n flep le rin iyileşm e sü re cin d e y an ağ ın b ir m ik ta r aşağı çekildiği gözlendi.
P ro b le m arz e d e n b ir o lg u d a y e n id e n flep İlerletilip, alttaki p erio sta tu ttu ru larak tatm inkar so n u ç alındı. Bir olguda b o yun ü st b ölgesine taşm an flep te hiperpigm entasyon geliş d ve 6 ay sonra giderek düzeldi. D iğer taraftan iki olguda b o y u n a taşm an flep ile n o rm al d itin birleştiği h a tta fle p te n k ay naklanan kon trak siy o n a bağlı lin eer tarzda az m iktarda k o n tra k tü r gelişü (Şekil 5). B u n la r d a h a s o n ra k ü çü k Z -p lastilerle dü zeltild i. A yrıca çocuk olan b ir o lg u d a da çene altı ve yüzde h ip ertro fık skar gelişti. Kalan d iğ e r o lg u la rın h e p s in d e e k sp a n se e d ile n H e p le rle d e fe k t ve d e f o r m ite le r in tam am ı onarıldı ve başarılı sonuçlar alındı.
Şekil 5: Boyun kontraktürierinin açılmasından sonra ekspanse flep ile normal cildin birleştiği hatta gelişen lineer kontraktür.
TARTIŞMA
Baş b o y u n defektleri, sıklıkla yanık, travm a ve t ü m ö r e k s iz y o n la rm d a n s o n r a o rta y a ç ık m a k ta d ır. G e n e llik le b u d e f e k tle r ve
d eform iteler greft, lokal flepler ve uzak Heplerle rek o n stru k te edilm ektedir. A ncak son 15 yıldır arta n bir hızla kullanılan dok u genişleticileri b u bölge d efo rm ile le ri için iyi b ir seçenek halin e gelm eye başlam ıştır.
Baş-boyun d efek tlerin in ve d e fo rm ite le rin in o n a n m ın d a tem el am aç, defekte b en z er re n k ve k a lite d e b ir d e ri ile m in im a l d o n ö r alan m o rb id ite s i b ıra k a ra k iyi b ir e ste tik so n u ç alm aktır. Bu am aç, küçük d efek tler için lokal H eplerle elde ed ileb ilm ek ted ir. A ncak d e fe k t geniş olduğunda b u flepler yetersiz kalm aktadır.
Bu d u ru m d a pektoralis m ajör, latissim us dorsi, trapezius gibi b ölgesel m u sk ü lo k ü ta n fle p le r kullanm ak g erek m ek ted ir. R enk uyum suzluğu, hacim li olm ası ve d o n ö r alan m o rb id ite s in in fazla olm ası gibi d e z a v a n ta jla rı v a rd ır. B u n e d e n le aynı kalite ve re n k to n u n d a k i lokal d o k u n u n genişletilm esi ile elde edilen ekspanse f l e p l e r b a ş b o y u n b ö l g e s i n d e s ık lık la k u lla n ılm a k ta d ır. Skalp, alın, yanak, kulak, b u ru n ve b o y u n b ö lg elerin d e b aşarılı son u çlar r a p o r e d ilm iş tir 3,4,5,6,7,8,g A n c ak b a ş a rılı s o n u ç l a r ı n y a n ı n d a k ü ç ü m s e n m e y e c e k o ra n la rd a kom plikasyonlar d a r a p o r edilm iştir
4,5,1 0 , 11 B izim b u serim izd e k o m p lik a sy o n o r a n ım ı z y a k la ş ık % 15 b u l u n m u ş t u r . K o m p l i k a s y o n o l a n ü ç o l g u m u z d a , ek sp a n d e rle r akut y aralan m ad a n kısa b ir süre sonra konulm uştu. Enfeksiyonla birlikte ekspoze olan ek sp an d erler çıkartılm ak zo ru n d a kaim m iş ve diğer ekpoze olan iki olguda ise ek sp an d erin cilt altında king yapm ası, ekspansiyon işlem iyle b irlik te b u ra n ın in celm esi ek sp o z isy o n a yol açm ıştır. L ite ra tü rd e en az kom plikasyon olan bölgenin skalp olduğu ra p o r edilm iş olm asına rağm en bizde en yüksek (%33) olan bölge olarak b u l u n m u ş t u r 4>5*n . B u n u n n e d e n i n i e k s p a n d e r le r in a k u t y a r a la n m a d a n s o n ra yerleştirilm iş olm asına bağlam aktayız.
E kspanse edilm iş yanak ve b o y u n cildi ile yüzün üst bölgesi onarılm ış olan b ir olgum uzda zam anla yanak cildinin ve b u n a bağlı olarak alt göz kapağının "strech-back" fen o m en i nedeniyle aşağı çekm esi b u H e p le rin m u tla k a a ltta k i p e r io s ta veya s a b it n o k ta la r a tu ttu r u lm a s ı gereğini b ir kez d ah a vurgulam aktadır. A lt göz kap ağ ın ın yanısıra ağız köşesi, alar k an a tla r, kulak m em esi gibi anatom ik distorsiyona yatkın olan m obil b ö lg elerd e b u n a dikkat edilm elid ir
99
BAŞ VE BOYUN D EFEKTLERİNDE DOKU GENİŞLEDİ EMESİ
3,4,12
B oyunda iki olguda ekspanse fleple n orm al k o m ş u d o k u a r a s ın d a e k s p a n s e fle b in k o n t r a k s i y o n u n d a n k a y n a k la n a n l i n e e r k o n tr a k tü r gelişm esi, ek sp a n d e fle p le rin b ir m ü d d e t s o n ra b ü z ü ş tü ğ ü n ü ve b o y u tu n u n az ald ığ ın ı g ö s te rm e k te d ir. B u azalm a d iğ e r b irço k çalışm ada d a ra p o r edilm iştir 12=13. Bu n e d e n le ekspansiyon tam am landıktan so n ra b ir sü re d a h a b e k len ilm esi ve o v erekspansiyonla bek len ilen flep h ac m in d e n daha fazla fîep elde e d ilm e y e ç a lışılm a sı ö n e r ilm e k te d ir . B u, ö ze llik le b aş ve b o y u n b ö lg e s in d e ö n em taşım aktadır.
Biz o lgularım ızda bölgeye gö re değişm ekle birlik te e k sp a n d e r h ac m in in yaklaşık % 10-20'si k ad a r in tra o p e ra tif ekspansiyon uyguladık. Bu işlem in h e m a to m riskini azalttığı, ekspansiyon sayısı ve süresini kısalttığı b ilinm ektedir. D iğer ta ra fta n g la b e lla d a n g e ç e n tran sv e rs h a t ile m a n d ib u la m n a lt k e n a r ın d a n g e ç e n s ın ır arasın d ak i saha dışında, baş boyun bölgesinde e k s p a n d e r y e r le ş tir ile n a n a to m ik ta b a k a la r genellikle vasküler tabakalardır. Ö rn e ğ in skalpte subgaleal tabaka, alın d a fro n ta l a d e le n in altı, supraklavikular ve om uz bölgesinde subfasiyal p la n a v a sk ü le rd ir. Bu n e d e n le rle b aşb o y u n b ö lg esi h e rn e k a d a r k an lı b ir bö lg e olsa da;
h e m a to m risk in i y u k ard ak i iki g erçeğ i göz ö n ü n e a la ra k y a p ıla n iyi b ir h e m o s ta z la m inim ale in d irm ek m ü m k ü n d ü r.
Doç. Dr. Ata Uysal
Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif cerrahi
Anabilim Dalı Bşk. Samsun
KAYNAKLAR
I. Neumann C.G. The expansİon of an arca of skin by progressive distention of subcutancous balion.
Plast. Reconstr. Surg., 19, 121-130, 1957.
2. Radovan G. Tİssue expansion İn soft tissue reconstruction Plast. Reconstr. Surg., 74, 482-490, 1984.
3. WieslanderJ.B. Tissue expansion in the lıead and neck. Scand J Plast. Reconstr. Iland. Surg., 25, 47-56, 1991.
4. Antonyshyn O., Gruss J.S., Zuker R,, Mackinnon S.E. Tissue expansion in lıead and neck reconstruction. Plast. Reconstr. Surg., 82, 58-68,
1988.
5. McGauley R.L., OliphantJ.R., Robson M.G. Tissue expansion in the correctİon of bum alopecia:
dassifıcation and methods of correction. Annals of Plastic Sıırgery., 25(2), 103-115, 1990.
6. Quaba A. Reconstruction of a posttraumatic ear defect usiııg tissue expansıon: 30 years after Neumann. Plast. Reconstr. Surg., 82 (3), 521-524,
1988.
7. Apesos J., Perofsky H.J. The expanded forehead flap for nasal reconstruction. Annals of Plastic Surgery., 30 (5), 411-416, 1993.
8. Adamson J.e. Nasal reconstruction wİth the expanded forehead flap. Plast. Reconstr. Surg., 81 (1) , 12-20, 1988.
9. Manders E.K., Oaks. T.E., Au V.K., et ak Soft üssue expansion in the lower extremİtıes. Plast.
Reconstr. Surg., 81 (2), 208-217, 1988.
10. Dickson M.G. and S harpe D.T. The complications of tissue expansion in breş t reconstruction: a review of 75 cases. Br j Plast.
Surg., 40, 629-635, 1987.
11. Antonyshyn O., Gruss J.R., Mackinnon S.E. and Zuker R. Complications of soft tissue expansion.
Br J Plast. Surg., 41, 239-250, 1988.
12. Özgür F., Kocabalkan O., Mavili E., Erk Y., Gürsu G. Doku genişleticileri; 6 yıllık klinik deneyimlerimiz. Türk Plastik Cerrahi Dergisi. 1 (2) , 110-117, 1993.
13. Vander Kolk C.A., Mc Cann J.J., Kniglıt K.R., O'Brien B. Some further characteristics of expanded tissue. Clin Plast. Surg., 14 (3), 447-454, 1987.
100
