KONUŞMANIN BİLEŞENLERİ VE KONUŞMA GECİKMESİ OLAN ÇOCUKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ: GÖZDEN GEÇİRME
Müzeyyen Çiyiltepe* **, Tümer Türkbay***
ÖZET
Amaç: B u g ö zd e n g eçirm e y a z ıs ın d a k o n u ş m a v e dil ile ilgili g e n e l ka v ra m la rın ta n ım la n m a s ı ve k o n u ş m a g e c ik m e sin in n e d e n le rin in in c e le n m e si a m a çla n m ıştır. Yöntem: K o n u ş m a g e c ik m e s i ile ilgili y a y ın la r y a z ın d a n ta ra n m ış, so n r a sın d a değerlendirilm iş v e ta rtışılm ıştır. Sonuçlar: K o n u ş m a n ın g e liş im in d e g ecik m e; z e k a geriliği, iş itm e ka yb ı, sö zel a n la tım b o zu k lu ğ u , p s ik o s o s y a ly o k s u n lu k , otizm , seçici k o n u ş m a z lık v e serebral p a ls i d a h il b irço k b o z u k lu ğ u n b ir b elirtisi olabilir. K o n u şm a g e c ik m e s i m a tu r a s y o n e l g e c ik m e y a da b ilin g u a lizm a ik in c il ola ra k da oluşabilir. Tartışma: K o n u ş m a g e c ik m e s i olan ç o cu kla rd a ö y k ü v e fiz ik se l m u a y e n e bilgileri ta n ıd a k o la y lık la r tanır. E r k e n s a p ta n m a ve m ü d a h a le ; d u yg u sa l, so sya l ve b ilişsel so ru n la rı a za ltır v e g id işi iy i y ö n d e etkiler.
Anahtar sözcükler: K o n u ş m a g e c ik m e si, değerlendirm e, ayırıcı tanı.
SUMMARY: SPEECH CONCEPTS A N D EVALUATION OF THE CHILD WITH SPEECH DELAY:
A R EVIEW
Objective: In th is review article, i t is a im e d to d escrib e th e co n c e p ts o f sp e e c h a n d la n g u a g e a n d to e v a lu a te th e re a s o n s o f sp e e c h delay. Method: T h e articles a b o u t sp e e c h d e la y w ere d e te c te d in M ed line. A fte r th a t, th e re la te d articles w ere e v a lu a te d a n d d is c u sse d . Results: A d e la y in sp e e c h deve
lo p m e n t m a y b e a sy m p to m o f m a n y disorders, in c lu d in g m e n ta l reta rd a tio n , h e a rin g lo ss, e x p re s si
v e la n g u a g e disorder, p sy c h o s o c ia l deprivation, a u tism , elective m u tis m , a n d cerebral p a lsy . S p eech d e la y m a y be se c o n d a r y to m a tu r a tio n d e la y or b ilin g u a lism a s well. Discussion: T h e d a ta o f th e h is to ry a n d th e p h y s ic a l e x a m in a tio n allow s m a k in g a p r o m p t diagnosis. E a rly d e te c tio n a n d in te r v e n tion m a y m itig a te th e em otional, social a n d cognitive d eficits o f th is d is a b ility a n d im p ro v e th e o u t
com e.
K ey words: S p e e c h delay, evaluation, differen tia l diagnosis.
GIRIŞ
Konuşm anın herhangi bir çevrede benim senen sınırın dışına çıkarak yadırganacak düzeyde bir farklılık ya da sapm a göstermesi durum unda, çocukta bir konuşm a sorunu olduğu kabul edil
mektedir. Çocuğun belirli bir yaşa geldiği halde, konuşm aya başlamaması ya da yaşıtlarına göre geride kalması, işaretlerle ya da tek sözcüklerle iletişim kurm aya çalışması ya da cümle kuram a- ması d uru m un d a konuşm a gecikmesi d ü şü n ü lür. Konuşma gecikmesi çocuğun bireysel, d uy
gusal ve sosyal yaşantısını olum suz etkilemekte
dir. A raştırm alarda okulöncesi çocuklarda %3- 15 sıklıkta konuşm a bozuklukları bildirilm ekte
dir (Billeaud 1998, Frazer ve Knight 2001). Ko
nuşm a bozuklukların çoğunda konuşm a gecik
mesi de söz konusudur. Dil ve konuşm a bozuk
lukları alanında terminolojideki karmaşa, tanı ölçütlerindeki farklılıklar, tanı işlem lerindeki güvenirlik eksiklikleri ve yöntem sorunları ne
* Konuşm a-DH Terapisti, G ülhane A s k e r i Tıp A k a d e m i
si, K .B.B. A n a b ilim Dalı, A n ka ra .
** Yrd. Doç. Dr., G ülhane A s k e r i Tıp A k a d e m isi, Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a st. A n a b ilim Dalı, A n ka ra .
deniyle, çocuklarda konuşm a gecikmesinin yay
gınlığını tam olarak saptam ak güçtür. Bununla birlikte, konuşm a gecikmesi yaygın bir çocukluk so ru n u olup, çocukların % 3-10'unu etkiler (Shonkoff 1996, Silva ve ark. 1987, Stevenson ve Richman 1976). Erkeklerde kızlara oranla 3-4 kat daha sıktır (Silva ve ark. 1987, Vessey 1995).Bu gözden geçirme yazısında konuşm a ve bağlantı
lı olduğu dil ile ilgili genel kavram lar tanım lana
cak, konuşm a gecikmesinin nedenleri ve değer
lendirilmesi incelenecektir.
TEMEL TANIMLAR
Dil, belli bir toplum da yaşayanlar tarafından üzerinde uzlaşm aya varılmış semboller ve bu sembollerin nasıl bir araya getirileceğini göste
ren kurallar bütünüdür. Kişiler arası iletişim sü
recinde kullanılabilmesi için, dilin sembollerinin bazı araçlar yoluyla somutlaştırılması gerekir.
Bu araçlara iletişim biçimi denir. insanlar arasın
da geçerli olan geleneksel iletişim biçimi, dilin sembollerinin sözel ifadeler ile seslendirildiği
Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi : 11 (2) 2 0 0 4
m otor eylem olan konuşm adır. Konuşma eyle
minde, m otor hareketlerin kullanım ını gerekti
ren fiziksel, psikolojik ve nöro-fizyolojik süreçler işe karışarak, işitme ve ses yolu ile düşünceler sesli semboller olarak kodlanır. Ayrıca, sesler ile anlam ilişkilendirilir. Bu nedenlerle konuşma karm aşık bir süreçtir. insan vücudunda konuş
m a organı yoktur. Ancak, vücutta yaşamsal gö
revi olan bazı organlar konuşm a işlevini de üst
lenmiştir. Bunlar gırtlak düzeneği (gırtlak ka
pakçığı ve ses telleri), gırtlak altı (diyafram, gö
ğüs kafesi, göğüs kasları, akciğerler, soluk boru
su) ve gırtlak üstü (yutak yolu, ağız yolu, geniz yolu) düzeneği olarak üç grupta toplanır. Ko
nuşm a ile düşünm e son derece ilişkilidir. Konuş
m aya başlam ak için beynim izdeki işlemler biliş
sel düzlem de harekete geçer. Düşüncelerimiz belirli seslere göre dizilir ve örgütlenir. Bu dizim bebeklikten itibaren kazandığım ız belleğimizde sakladığımız dile ait bilgilerden çağrılır. Bu düz
lem sesbilgisel (fonolojik) kodlam adır. Daha sonra kodlanan seslere göre m otor planlam a d ü zeyinde hangi organların nasıl çalışacağına göre
kararlar alınır. Sesletim (artikülasyon) için bu di
zimi iletecek organlara sinirler aracılığı ile sin
yaller gider. Sesletimde; sesleme yolundaki d ü zeneklerin farklı hareketleri ile hava akımının ağız içinde çeşitli yer ve biçimlerde engellenerek konuşm a sesleri çıkarılır. Sesletim işlevinde; çe
ne, dudaklar, diş, diş yuvası, dil, dam ak, yum u
şak dam ak ve küçük dil gibi organlar görevler üstlenir (Topbaş 2000) (Şekil-1).
Dil olm adan konuşm a üretilemez. Ancak, ko
nuşm a olm adan dil olabilir. Dilsel mesaj; işaret dili, yazı dili, resimler gibi başka yollarla da gön
derilebilir. Dilin bileşenleri aşağıdaki üç alanda incelenmektedir:
• Dilin içeriği (anlam /sem antik)
• Dilin biçimi: Ses bilgisi (fonoloji), biçimbirim (morfoloji), sözdizimi (sentaks)
• Dilin kullanımı (pragmatik)
Dilin biçimi bütü n dillere ait doğuştan kazanılan kurallarla düzenlenir iken, içerik ve pragm atik bileşenleri öğrenilerek kazanılır (Toppelberg ve
K o n u şm a g e c ik m e si
Shapiro 2000). Dilin bileşenlerinin özellikleri Şe- kil-2'de özetlenmiştir.
BİÇİMBİRİM BİLGİSİ __________
\
__________Sözcük yapısı Ekler ve sırası
Ortalama sözce uzunluğu
Şekil 2 : D ilin B ileşenleri
NORMAL KONUŞMA GELİŞİMİ
Konuşma gecikmesinin belirlenebilmesi için, ko
nu şm an ın gelişim basam aklarının bilinm esi önemlidir. Norm al konuşm a gelişimi; agulama, babıldama, ekolali, jargon (anlaşılmaz konuş
ma), sözcükler, sözcüklerin birleştirilm esi ve cümle oluşturm ayı izler. Bebeğin 1 ay-1 yaş ara
sı dil-konuşm a gelişim dönem i "söz öncesi ileti
şim evresi" olarak adlandırılır: Bu evrenin 2'nci- 3'ncü aylarında anne-babaların agucuklar olarak
tanımladığı seslemelere sık rastlanır. 4'ncü-6'ncı aylarda [ba], [da] gibi ünsüz-ünlü sıralı mırıl
danm alar (babıldama) başlar. 7'nci-9'ncu aylar
da, [bababab], [adada] gibi evrensel özellikler ta
şıyan heceler üretilir. Çıkarılan [dada], [bababa], [mamam] gibi tekrarlı sıralam alar ailelerin be
beklerinin gerçek sözcükler söylediklerini san
m alarına neden olur. "Söz düzeyi ilk sözcük ev
resi" olarak adlandırılan 12'nci-18'nci ay arasın
da çocuklar yaklaşık 10-50 sözcük dağarcığına ulaşırlar. Bu dönem de jargon sözcükler yoğun
d u r ve dönem dönem ekolali dikkati çeker, an
cak çocuğun konuşm asının %20-25'i başkaların
ca anlaşılabilir. 1.5 yaşından sonra dil sistematik olarak gelişir. Çocuklar 2 yaşına ulaştıklarında en az 50 sözcük dağarcığına sahiptir, iki sözcük- lü cümlecikler kurabilir, jargonlar büyük oranda azalmıştır ve konuşm asının %60-70'i başkaların
ca anlaşılır. 2-2.5 yaşları arasında 400 sözcük ko
nuşabilir, 2-3 sözcüklü cümleler kurabilir, isim
leri ve zamirler uygun tarzda kullanabilir, eko- lali azalmıştır. 2.5-3 yaş arasında çoğulları ve geçmiş zam anı kullanır, yaşını ve cinsiyetini bi
lir, 3 nesneyi doğru sayabilir, 3-5 sözcüklü, cüm leler kurabilir ve konuşm asının %80-90'i başka
larınca anlaşılır. 3-4 yaşlarda 3-6 sözcüklü cüm leler kurabilir, sorular sorabilir, öykü anlatabilir ve konuşm asının tam am ına yakını anlaşılır. 4-5 yaşlarında ise 6-8 sözcüklü cümlelerle konuşabi
lir (Toppelberg ve Shapiro 2000, Topbaş 2000) .Çocuklarda hiçbir sorun olmasa dahi, ilk sözcüklerini öğrenm e ve söyleme, kullandıkları sözcük sayısı, dilin yapısını edinm e ve cümleler ile konuşm a gibi dil edinimindeki hızları ile kul
lanım da nicelik ve nitelik yönünden birbirlerin
den bireysel farklılıklar gösterir. Çocukların ge
len bilgileri düzenlem e biçimlerindeki farklılık
lar ve dilsel ortam bu farklılıkların belirleyicile- rindendir. Gleason (1993)'a göre, oyuncaklara daha çok ilgi gösteren çocuklar daha fazla sayı
da nesnelerin adlarını öğrenmekte, yetişkinlerle daha çok zam an geçiren çocuklar ise daha çok kişilere ve sosyal ilişkilere ait sözcükleri öğren
mektedirler. Dilsel ortam , dili edinm ekte olan çocuk ile etkileşime giren anne ve anne gibi ya
kın olan yetişkinlerin kullandıkları konuşm a di
li ve etkileşim şekilleri, çocukların edinm ekte ol
dukları dili kullanm a biçimlerini etkilemekte- dir.Çocuklardaki sözcük dağarcığının en iyi bili
nen yordayıcısı okul başarısıdır. Sözcük dağarcı
ğını daha az olasılıkla yordayıcıları: 1) çocuklara öykü okunm ası, 2) annenin ürettiği sözcük sayı
sı ve ortalam a sözce uzunluğu, 3) yüksek sosyo
ekonomik düzey, 4) ilk çocuk oluş (Hoff-Gins- berg 1998) ve 5) annenin sözcelerinin niteliği ve karm aşıklığıdır (Snow 1994).
GEÇ KONUŞMANIN NEDENLERİ
Çeşitli sınıflandırm a sistemlerinde dil ve konuş
m a bozukluklarına yönelik farklı adlandırm alar yapılmıştır. Alıcı (receptive) ve ifade edici (exp
ressive) dil sorunları; DSM-IV sınıflandırm asın
da (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) iletişim bo
zuklukları ana başlığı altında sözel anlatım bo
zukluğu ve karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu olarak, ICD-10'da (Dünya Sağlık Ör
gütü 1992) "konuşm a ve dile özgü gelişimsel bo
zuklukları" ana başlığı altında konuşm a dili bo
zukluğu ve konuşulanı anlam a bozukluğu ola
rak yer almakta, konuşma-dil patologları özgül dil bozukluğu, nörologlar ise gelişimsel disfazi ya da afazi (ifade edici tipi ve anlam a tipi) terim lerini kullanm ayı tercih etmektedirler. Konuşma gecikmesi bir tanı değildir. Konuşma gecikmesi çeşitli hastalıkların bir belirtisi olabilir. Çocuk
lardaki konuşm a gecikmesi nedenleri Tablo 1'de listelenmiştir.
Tablo 1: Konuşma gecikmesinin nedenleri
• Zeka geriliği
• İşitme kaybı
• Maturasyonel dil gecikmesi
• Sözel anlatım bozukluğu
• Karışık dili algılama - sözel anlatım bozukluğu
• Bilingualizm
• Psikososyal yoksunluk
• Otizm
• Seçici konuşmazlık
• Serebral palsi
Zeka Geriliği
Zeka geriliği konuşm a gecikmesinin en sık nede
nidir. Polikliniklere getirilen konuşm a gecikme
si olgularının %50'sinden daha fazlasında so
rum lud ur (Coplan 1985). Zeka geriliği olan ço
cuklarda hem alıcı dil hem de ifade edici dil so
runlarının birlikte olduğu birleşik dil gecikmesi görülm ektedir. İşitsel işlemleme yani işittiklerini anlam ada sorunlar ve jestlerin kullanım ında ge
cikme söz konusudur. Zeka bölüm ü düştükçe dil edinimi daha yavaş olmaktadır. Zeka gerili
ğinin nedenleri konuşm a gecikmesinin nedenle
ri olarak da kabul edilir. Ancak, zeka geriliği olan çocukların yaklaşık %30-40'ında neden yo
ğun araştırm alardan sonra bile saptanamaz. Ze
ka geriliğinin bilinen nedenleri; genetik defektler (Down sendrom u, Turner sendrom u, Frajil X vs.), in trau terin enfeksiyonlar (özellikle TORCH), plasenta yetersizliği, merkezi sinir sis
temi travması, hipoksi, kern ikterus, hipotiro- idizm, toksik m addelerle karşılaşma, menenjit ya da ensefalitler ve metabolik bozukluklardır (m ukopolisakkaridoz vs).
İşitme Kaybı
Yaşamın ilk birkaç yılında, dil ve konuşm a geli
şimi için sağlam bir işitmenin olması çok önem lidir. İşitme kaybı hem alıcı hem ifade edici dil sorunlarına yol açmaktadır. İşitme kaybı, ileti yolları ya da sensörinöral nedenlerden olabilir.
Çocuklarda ileti yolları sorunları yaygın olarak efüzyonlu orta kulak iltihabı nedeniyledir. Bu tü r işitme kayıpları aralıklı olup, 15-20 dB işitme kaybı ile birliktedir. Bazı çalışmalarda orta ku
lakta sıvının söz konusu olduğu ileti yolu işitme kaybı olan çocukların, yaşam ın ilk birkaç yılında konuşm a gecikmesi için risk taşıdığı gösterilmiş
tir (Shonkoff 1996, Schlieper ve ark. 1985). Ancak çalışmaların hepsinde bu ilişki bulunm am ıştır (Allen ve Robinson 1984). İleti yolu işitme kaybı orta kulak yapılarının m alformasyonları ya da dış kulak yolunun atrezisi nedeniyle de olabi- lir.Sensörinöral işitme kaybı; intaruterin enfeksi
yonlar, kernikterus, ototoksik ilaçlar, bakteriyel menenjit, hipoksi, intrakranial hemoraji, belirli sendrom lar (örneğin, Pendred sendrom u, Waar-
K o n u şm a g e c ik m e si
denburg sendrom u, Usher sendrom u) ve kromo- zomal anormallikler (örneğin, Trizomi sendrom- ları) sonucu olabilir.
Maturasyonel Dil Gecikmesi
M aturasyonel gecikme (gelişimsel dil gecikmesi) geç konuşanların önemli bir bölüm ünü oluştu
rur. Bu sorunda, konuşm ayı üretm ek için gerek
li merkezi nörolojik işlemlemenin olgunlaşm a
sında gecikme söz konusudur. Erkek çocuklarda daha sık olup, m aturasyonel gecikme nedeniyle geç konuşanlarda (late bloomers) aile öyküsü sıktır (W hitman ve Schwartz 1985). Prognoz çok iyidir, buna karşın normal konuşm a gelişimi okul başlangıç yıllarına kadar uzayabilm ektedir (McRae ve Vickar 1991).
Sözel Anlatım Bozukluğu ve Karışık Dili Algılama-Sözel Anlatım Bozukluğu
Sözel anlatım bozukluğu; konuşm a dili bozuklu
ğu ve gelişimsel ekspresif afazi olarak da adlan
dırılır. Özgül dil bozukluğu terimi ise genellikle karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu karşılığı olarak kullanılm aktadır. Sözel anlatım bozukluğunda beklenen yaşta konuşm anın geli
şim inde yetersizlikler gözlenir. Bu çocuklar nor
mal zekaya, normal işitmeye, iyi duygusal ilişki
lere ve normal sesletim becerilerine sahiptir. Bi
rincil eksiklik; düşüncelerin konuşm aya çevril
m esinde beceri yoksunluğunun söz konusu ol
du ğ u beyin işlev sorunu olarak gözükmektedir.
Başkalarının konuştuklarının anlam ası yaşına
uygundur. Bu çocuklar kısıtlı sözel ifadeleri ya
nında jestleri kullanm ada da kısıtlılık gösterebil
mektedir. M aturasyonel dil gecikmesi olan ço
cukları sözel anlatım bozukluğu olan çocuklar
d an ayırt etmek güç olabilmektedir. DSM-IV sı
nıflandırm asında m aturasyonel dil gecikmesi ayrıca ele alınmamakta, sözel anlatım bozukluk
ları kapsam ında değerlendirilm ektedir. Bazı araştırıcılar m aturasyonel dil gecikmesi nede
niyle geç konuşanların sonuçta normal konuşm a geliştirdiklerini, buna karşın sözel anlatım bo
zukluğu olanların m üdahale olmaksızın bunu başaram adıklarını belirtm ektedirler (W hitman ve Schwartz 1985). Konuşma gecikmesinin bir nedeni olarak m aturasyonel dil gecikmesi, sözel anlatım a göre daha yaygın gözlenir. M aturasyo
nel dil gecikmesi olanlar jestleri yaşlarına uygun olarak kullanabilmektedir. Diğer bir fark ise sö
zel anlatım bozukluğu olan çocuklar dile-dayalı öğrenm e bozuklukları için risk taşım alarıdır (Torgesen ve ark. 1994, Majsterek ve Ellenwood 1995).Karışık dili algılama-sözel anlatım bozuk
luğunda, sözel anlatım bozukluğu belirtilerine ilaveten sözcükleri, cümleleri ve özgül birtakım sözcükleri anlam akta güçlük vardır. Sözel anla
tım bozukluğu ile karışık dili algılama-sözel an
latım bozukluğu arasındaki faklı özellikler Tab
lo 2'de gözlenmektedir.
Bilingualizm
Bilingualizm (iki lisanlılık) iki lisana aynı za
m anda m aruz kalışı ifade eder. iki lisanın konu
şulduğu ev ortamı, her iki dilin konuşm aya baş-
Tablo 1: Sözel anlatım bozukluğu ile karışık dili algılama sözel anlatım bozukluğu arasındaki farklılıklar
Sözel Anlatım Karışık Dili Algılama-Sözel Anlatım
Bozukluğu Bozukluğu
• Kısıtlı sözcük dağarcığı
• Yeni sözcükleri edinm ede güçlük
• Sözcük bulm ada güçlük
• Cümleleri üretm ede güçlük
• Kendini sözel ifade etm ede kısıtlılık
Sözcük dağarcığında kısıtlılık daha fazladır.
Temel sözcük veya cümleleri anlam ada güçlük işitsel işlemlemede sorunlar (seslerin ayırt edilme
si, sesle sembollerin bağlantısının kurulm asında, sıralama, depolam a ve hatırlam ada güçlükler) Yönergeleri takip etmekte güçlük
langıcında geçici gecikmeye yol açabilir. Ancak, çocuklar genellikle 5 yaşından önce iki dili de ustaca konuşabilm ektedirler (Leung ve Kao 1999).
Psikososyal Yoksunluk
Fiziksel yoksunluk (yoksulluk, kötü barınm a ko
şulları, yetersiz beslenme vs.) ve sosyal yoksun
luk (örneğin, yetersiz dil uyarımı, ebeveyn yok
luğu, emosyonel stres, çocuk ihmali) konuşma gelişimi üzerine olum suz etkilere sahiptir. Kötü m uam eleye m aruz kalan çocuklarda konuşm a gecikmesi olabilmektedir (Allen ve W asserman 1985).
Otizm
Otistik çocuklar sıklıkla konuşma, sosyalizasyon ve davranış sorunları gösterirler. Otistik çocuk
larda aşırı derecede alıcı dil ve ifade edici dilde gecikmeler söz konusudur. Otizm de ayrıca mu- tizm, disprozodi, ekolali gibi başka konuşm a so
runları da gözlenir. Yaygın gelişimsel bozukluk- başka türlü adlandırılm ayan ve Asperger bozuk
luğunda da konuşm a gecikmesi olabilmektedir.
Seçici Konuşmazlık
N adiren de olsa konuşm a gecikmesi nedenleri içinde kabul edilmektedir. Bu çocuklar belirli sosyal ortam larda sessiz kalmayı tercih etm ekte
dirler (Leung ve Kao 1999).
Serebral Palsi
Konuşma gecikmesi serebral palsili çocuklarda yaygındır. Konuşma gecikmesi atetoid tip sereb
ral palside en sıktır. Konuşma gecikmesi; işitme kaybı, dil kaslarının koordinasyonsuzluğu ya da spastisitesi ile birlikte mental retardasyon ya da serebral korteksteki bir defekten kaynaklanabil- mektedir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Ayrıntılı öykü ve fiziki m uayene konuşm a ge
cikm esi olan çocukları d eğerlendirm esinde önemlidir.
Öykü: Gelişim öyküsünü sorgularken dil edini
mi dönem noktalarının değerlendirilmesi tanıda büyük önem taşır. 12'nci-15'nci aya kadar babıl- dam ası olmayan, 18'nci aya kadar basit yönerge
leri anlam ayan, 2 yaşma kadar konuşmam ış, 3 yaşma kadar cümle kuram amış, 4-5 yaşlarında basit öykü anlatm akta zorlanan çocuklarda ay
rıntılı değerlendirm e yapılması gereklidir. Eğer gelişimin bütü n alanlarında gecikmeler söz ko
nusu ise zeka geriliği yönünde araştırm a yapıl
malıdır. Öykü alınırken, annenin gebelik sırasın
daki hastalıkları, perinatal travm a, enfeksiyonlar ve asfiksi, doğum daki gebelik yaşı, doğum ağır
lığı, ototoksik ilaç kullanımı, psikososyal öykü ve aile öyküsü sorgulanmalıdır.
Fiziksel Muayene ve Tarama Testleri: Çocuğun boyu, kilosu ve baş çevresinin doğru ölçümleri
nin düzenli kaydedilmesi gereklidir. Büyüme grafiklerinin uygun param etrelerinin gözden ge
çirilmesi konuşm a gecikmesinin bazı tiplerinin erken tanınm asında yardım cı olabilm ektedir.
Herhangi bir dismorfik özellik ya da anorm al fi
ziki bulgu var ise not edilmelidir. Görme ve işit
me m uayenesinin dahil edildiği tam bir nörolo
jik m uayene yapılmalıdır.
Ayrıcı tanı için gelişim testleri ve bilişsel testler uygulanm alıdır. Bu amaçla Denver Gelişimsel Tarama Testi, Ankara Gelişim Tarama Envanteri ve G oodeneough-H arris İnsan Resmi Çizme Testi uygulanm aktadır. Bu testlerle sosyal, dil, ince motor, kaba m otor vs. gelişimin çeşitli alan
ları hakkında bilgi edinilmeye çalışılır.
Çocuğun annesi ya da bakıcısı ile olan etkileşimi ve oyunlarının doğrudan gözlenmesi, annenin konuşm a özelliklerinin değerlendirilmesi çevre
sel etkiyi saptam ada önemlidir.
Tanı Değerlendirmesi: K onuşm a gecikm esi olan bütün çocuklara işitmesini değerlendirmesi için odyom etri yaptırılm alıdır (Coplan 1985).
İşitsel beyin sapı yanıtları işbirliği kurm ayan ço
cuklarda değerlendirm ede ve nöron yolunu in
celemede önemlidir. Elektroansefalografi ve kro
m ozom analizleri gerektiğinde yapılmalıdır.
K o n u şm a g e c ik m e si
Dil ve Konuşmanın Değerlendirilmesi: Konuş
m a gecikmesi olan çocukların dil ve konuşm a
nın ayrıntılı değerlendirilmesi ve yapılacak m ü
dahalelerin belirlenmesi yönünden konuşm a-dil patologları ile sürekli işbirliği içinde olunması önemlidir. Konuşma-dil patologu, anam nez al
dıktan sonra ağız-yüz muayenesi yaparak arti- külatörlerin kuvvet, hareket aralığı ve tonusunu değerlendirir. işitm enin değerlendirilmesi ikinci aşam adır. Üçüncü aşam ada alıcı dil, dördüncü aşam ada ise konuşm anın değerlendirilir.
Birinci aşam a olan "oral periferal değerlendir
me" iki aşam ada olup yüz muayenesi ve salya kontrolünün değerlendirilmesini içerir. Yüz m u
ayenesinde, özellikle sözel dil üretim i bakım ın
d an artikülatörlerin (dil, dudak, dam ak, çene, vb.) yapısal ve işlevsel bütünlüğü değerlendiri
lir. Bu m uayenede diadokinezik ölçümler, d u dak kapam a kapasitesi ve nefes kontrolü değer
lendirmeleri de yer alır. D udak kapam a kapasi
tesi ayrıca ganiom etrik olarak da değerlendirilir.
Salya kontrolü oral periferal m uayene ile birlik
te ya da ayrı olarak yapılır. Salyanın kalitesi ve akış derecesi değerlendirilir.
ikinci aşam ada işitme değerlendirilir. Odyoloji uzm anı tarafından yapılan bu değerlendirm eler
de işitme eşiklerinin değerlendirilmesi, varsa işitme kaybının tipi ve derecesi ölçülebileceği gi
bi otoakustik emüsyon, işitsel uyarılmış yanıtlar gibi yöntem ler ile olası patolojiler ayrıntılı de
ğerlendirilebilir. Merkezi işitsel işlemleme bo
zukluğuna bağlı dil ve konuşm a bozukluğu ola
sılığının da gözden geçirilmesi gerekmektedir.
işitmeye dayalı işlemlerde, zayıf dinleme, söyle
meyi anlayıp yorum lam ada güçlük, gürültülü ortam larda anlam a ve ayırt etm ede olan sorun
lar merkezi işitsel işlemlemeye bağlı bozuklukla ilişkili olabilir (Bamiou ve ark. 2001).
Üçüncü aşam ada alıcı dil değerlendirilir. Alıcı dili değerlendirm eye yönelik "Peabody Resim Kelime Testi" kullanılabilir. Bu test, resmedilebi- lecek sözcükler seçilerek hazırlanm ış olup, söz
cük bilgisinin gelişimini ölçmek için geliştiril
miştir. 2-12 yaş arası çocuklarda uygulanır.
Dördüncü aşam a olan "konuşm anın değerlendi- rilm esi"nde sesletim ve sesbilgisel olarak, ko
nuşm anın içeriği (ifade edici dil) ile akıcılığı de
ğerlendirilir. Sesletim ve sesbilgisini değerlen
dirm eye yönelik ülkem izde Ankara Artikülas- yon Testi ve Türkçe Sesletim-Sesbilgisi Testi bu
lunmaktadır:
Ankara Artikülasyon Testi (AAT): 2-12 yaş standardizasyonu tam am lanan test, Türkçe'deki sesleri beş pozisyonda değerlendirm e amaçlı kullanılm aktadır (Ege ve ark. 2004). Seslerin kul
lanımları kelime başında, kelime ortasında hece başında, kelime ortasında iki ünlü arasında, keli
me ortasında hece sonunda ve kelime sonunda olmak üzere değerlendirilir. Hedef ses bireyden resim isimlendirme şeklinde alınır; gerektiğinde ipucu ve gecikmiş taklitten de yararlanılır. AAT, hem taram a hem de ayrıntılı değerlendirm e amaçlı kullanılm ak üzere hazırlanmıştır.
Türkçe Sesletim-Sesbilgisi Testi (TSST): 3 yaş ve üstü sesletim ve sesbilgisel bozuklukların ta
ram a ve tanı/değerlendirm e ile terapi sonrasın
da gelişimi izleme amaçlı geliştirilen bir testtir (Topbaş 2004). Bu testin üç alt testi m evcuttur: a) Artikülasyon Alt Testi, b) işitsel Ayırt Etme Alt Testi ve c) Sesbilgisel Analiz Alt Testi'dir.
Konuşm anın içeriğinde; ifade edici dil ve konuş
m anın akıcılığı değerlendirilir. ifade edici dilin incelenmesi; ortalam a sözce uzunluğunun belir
lenmesi ve sosyal (pragmatik) dilin değerlendi
rilmesine yöneliktir.
Ortalama Sözce Uzunluğu (OSU): Çocukların sözdizimi gelişimlerini sayısal olarak belirleme
de kullanılan ve sözcelerinde kullandıkları ba
ğımlı ve bağımsız m orfemlerin (biçim birim) or
talam asının hesaplandığı bir yöntem dir.
OSU'nun saptanm asında çocuktan alm an doğal konuşm a örneğinin ilk 50 sözcesi kullanılır. OSU değerlendirm ede iki türlü kullanılır: 1) Çocuğun yaşı temel alınarak norm al OSU aralığının ne ol
ması gerektiği bulunur ya da 2) OSU temel alına
rak çocuğun OSU 'sunun yaşma uygun olup ol
m adığına bakılabilir (Ege ve ark. 1999).
Pragm atik (sosyal) dil kullanımı önemli bir un
surdur. Standart dil ve konuşm a testleri ile tam değerlendirilemese de doğal ortam da alm an dil ve konuşm a örneği incelenerek bir sonuca varı
labilir. Çocuğun neyi, nasıl söylediği, tonlaması, göz teması ve konuşm a kurallarına uym ası bu bölüm de değerlendirilmesi gereken unsurlardır.
Çocuğun dil ve konuşm asının akıcılığı da değer
lendirilmelidir. Bilinen konu bilinmeyen konu şeklinde yapılan değerlendirm ede çocuğu tanı
yan yada tanım ayan kişilerin çocuğun dil ve ko
nuşm asını değerlendirm esi gerekmektedir. Akı
cı konuşm a değerlendirilirken en az 300 hecelik örnek incelenmelidir). Okum a yetisi olan çocuk
larda hem okum a örneği hem de konuşm a örne
ği değerlendirilmelidir. Alman örnekte kekele
nen hece yüzdesi ve kekeleme şiddeti puanı he
saplanır (Konrot 2003).
GİDİŞ
Karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu olanlar, sadece sözel anlatım bozukluğu olanlara oranla önemli derecede daha kötü gidişe sahip
tir ve daha büyük olasılıkla öğrenm e bozukluk
ları ve psikiyatrik bozukluklar gösterirler. Karı
şık dili algılama-sözel anlatım bozukluğunda kı
sa dönem gidiş iyi değildir. Dil gelişimi çok ya
vaştır. Cantwell ve Baker (1991) gelişimsel karı
şık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu olan çocukların ancak %25'inin tedavi ile dört yıllık dönem de kısmi iyileşme gösterdiklerini sapta
mışlardır.
Erken dönem lerde dil bozukluğu gösteren ço
cuklar, ileriki dönem lerde normal dil yeterliliği
ni geliştirseler bile öğrenm e bozuklukları için risk altındadırlar Bunlara ikincil olarak anksiye- te, düşük benlik saygısı, zayıf arkadaş ilişkileri ve günlük yaşantıda diğer problem gözlenebil
m ektedir (Majsterek ve Ellenwood 1995, Torge- sen ve ark. 1994).
Konuşma-dil patolojisi olan çocuklarda psikiyat
rik bozukluk oranı yüksektir. Cantwell ve Baker (1991) konuşm a ve dil patoloji kliniğine getirilen ardışık olgularda psikiyatrik binişikliği araştır
mışlar; herhangi bir psikiyatrik bozukluk için bi-
nişiklik %50, davranış bozuklukları için %26, duy gu du rum bozuklukları için %20 olarak sap
tanmıştır. En sık psikiyatrik tanılar; dikkat eksik
liği hiperaktivite (DEHB) (%19), karşı gelme-kar- şıt olma bozukluğu (%7) ve anksiyete bozukluk
larıdır (%10). Alıcı dil bozukluklarında komorbi- dite en sıktır (%81). Dört yıllık takibinde binişik- lik oranının %60'a çıktığı belirtilmektedir.
Beitchman ve arkadaşlarının (1997) beş yaş ana
okulu çocuklarında yaptığı bir çalışmada ise davranış ölçeklerinde yüksek DEHB yaygınlığı (%59) ve artmış saldırganlık bildirilmiştir.
SONUÇ
Çocuk psikiyatrisi merkezlerine ilk üç yaş ço
cukları konuşm a gecikmesi nedeniyle sıklıkla getirilmektedir. Bu çocukların değerlendirmesi çocuk psikiyatristi, çocuk nörologu, konuşma- dil terapisti ve odyolog gibi birçok uzm anı ilgi
lendirmektedir. Özellikle çocuk psikiyatristi ve konuşma-dil terapistlerinin tanı, tedaviyi planla
m a aşam asında ve takipte işbirliği önemlidir.
Ancak ülkem izde konuşma-dil terapisti sayısı sı
nırlıdır. Bu çocukların konuşm alarının değerlen
dirilmesi genellikle odyologlar tarafından yapıl
m aktadır. Bu du ru m kendi içinde eksiklikler ve sorunlar oluşturm aktadır. Bu çocuklarda tanı süreci, tedavi yaklaşımlarını belirlemek bakı
m ından önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
A llen DV, R o b in so n DO (1984) M iddle e a r s ta tu s a n d la n g u a g e d e v e lo p m e n t in p resch o o l children. A S H A 26:33-37.
A llen R, W a s se rm a n GA (1985) Origins o f la n g u a g e d e la y in a b u s e d in fa n ts. Child A b u s e Negl 9:335-340.
A m e r ik a n P sikiya tri Birliği (1994) DSM-IV T anı Ölçütleri B a ş v u r u E lkitabı. Çeviren: E Köroğlu. A n ka ra : M ediko- m a t B a s ım Y a y ın S a n ve Tic L td Şt.
B a m io u PE, M u ste k FE, L uxon LM (2001) Etiology a n d clinical p re se n ta tio n s o f a u d ito ry p ro cessin g disorders:
A review . A rch D is Child 85:361-368.
B e itc h m a n JH , Young A , J o n so n C, W ilson B (1997) E arly s p e e c h /la n g u a g e im p a irm en t a s predictor o f a n ti
so cia l d iso rd er a n d ADHD: a p ro sp ective co m m u n ity s tu d y . L a n g u a g e a n d C hild P sych ia try s e m p o z y u m u n d a su n u lm u ştu r. Toronto: A n n u a l M eeting o f th e A m erican
K o n u şm a g e c ik m e si
A c a d e m y o f C hild a n d A d o le sc e n t P sychiatry.
B illea u d FP (1998) C om m unication D isorders in In fa n ts a n d Toddlers: A s s e s s m e n t a n d Intervention. 2 n d ed.
B oston: B utterw orth-H einem ann.
C a n tw ell DB, B a k e r L (1991) P sychiatric a n d D evelop
m en ta l D isorders in C hildren w ith C om m unication D isor
d ers. W ashington, DC: A m erica n P sychiatric Press.
C oplan J (1985) E va lu a tio n o f th e child w ith d e la y e d sp e e c h or language. P ediatr A n n 14:203-208.
D ü n y a S a ğ lık Ö rgütü (1993) ICD-10 R u h sa l ve D a vra n ış
s a l B o zu k lu k la r Sınıflandırılm ası. (Çeviri editörleri: MO Ö ztürk, B Uluğ, Çevirenler: F Ç uhadaroğlu, İ K aplan, G Ö zgen, MO Ö ztürk, M R e za k i, B Uluğ). A n ka ra : T ürkiye Sinir ve R u h Sağlığı D erneği Yayını.
E ge P, A carlar F, G üleryüz, F (1999) T ürkçe k a z a n m a n d a y a ş ve o rtalam a sö zc e u zu n lu ğ u n u n ilişkisi. T ü rk P si
koloji Dergisi, 13:19-31.
E ge P, A carlar F, T uran F (2004). A n k a r a A rtik ü la s y o n T e sti (Baskıda).
F razer C, K n ig h t J (2001) L a n g u a g e d ela y: th e tongue-ti
e d toddler. B right F u tu res C a se S tu d ie s fo r Prim ary Ca
re Clinicians: C hild D evelo p m en t a n d B eh a vio r a n d A d o le sc e n t H ea lth içinde, J R K night, C Frazer, S J E m a n s (eds.) B oston: C hildren's H ospital.
G leason J B (1993) The d e v e lo p m e n t o f language. N ew York: M acm illan Publishing.
H off-G insberg E (1998) T he relation o f birth order a n d socioeconom ic s ta tu s to children's language experience a n d language develo p m en t. A p p l P sych o lin g u ist 19:603
629.
K onrot A (B askıda) Aile katılım lı erk e n d ö n e m k e k e m e lik tera p isi (Lidcombe) T ü rkiye sonuçları. 1 3 'n cü Ö zel Eği
tim Kongresi, E skişeh ir: K ö k Yayınları.
L eung AK, Kao CP (1999) E va lu a tio n a n d m a n a g e m e n t o f th e child w ith sp e e c h d ela y. 5 9 :3 121-3128.
M a jsterek DJ, E llen w o o d A E (1995) Phonological a w a r e n e s s a n d beginning reading: eva lu a tio n o f a sch o o l-b a s e d screening procedure. J Learn D isabil 28:449-456.
M cRae KM, V ickar E (1991) Sim ple d evelo p m en ta l s p e e c h d ela y: a fo llo w -u p s tu d y . D ev M ed Child Neurol 33:868-874.
S chlieper A , K isile v sk y H, M attingly S, Yorke L (1985) M ild conductive hearing loss a n d language d evelo p m ent: a o n e-yea r fo llo w -u p s tu d y . J D ev B e h a v P ediatr 6:65-68.
S h o n k o ff J P (1996) L a n g u a g e d ela y: late talking to com m unication disorder. R u d o lp h 's P ediatrics içinde. A M R udolph, J I H offm an, CD R u d o lp h (eds.) London: Prenti
ce-Hall, s:124-128.
S ilva PA, W illiam s S, McGee R (1987) A longitudinal s tu d y o f children w ith d evelo p m en ta l la n g u a g e d e la y a t a g e three: later intelligence, reading a n d b eh a vio u r p roblem s. D ev M ed Child Neurol 29:630-640.
S n o w C (1994) B eginning fr o m b a b y talk: tw e n ty y e a rs o f resea rch on in p u t a n d interaction. In p u t a n d Interac
tion in L a n g u a g e A cquisition içinde. C G allow ay, B Ric
h a rd s (eds.) London: C am bridge U niversity P ress, s: 3 12.
S te v e n s o n J, R ich m a n N (1976) T he p reva len ce o f la n g u a g e d e la y in a po p u la tio n o f three-year-old children a n d its a sso cia tio n w ith g eneral retardation. D ev M ed Child Neurol 18:431-441.
T o pbaş S (2000) İletişim , dil, ko n u şm a : tem el kavram lar.
Ç ocukta Dil ve K a vra m G elişim İçinde. S T o p b a ş (ed.) E skişeh ir: A n a d o lu Ü niversitesi Y a yın la n , s: 1-22.
T o pbaş S (2004). T ürkçe Sesletim -S e sb ilg isi Testi. A n k a ra: Milli Eğitim Y ayınevi.
Toppelberg CO, Shapiro T (2000) L a n g u a g e D isorders: A 1 0 -yea r resea rch u p d a te s review . J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 39:143-152.
T orgesen J , W a g n er RK, R a s h o tte CA (1994) Lon
g itu d in a l s tu d ie s o f phonological p ro cessin g a n d rea d ing. J L earn D isabil 27:276-286.
V e s s e y J A (1995) The child w ith cognitive, se n so ry , or com m unication im pairm ent. W h a ley a n d W ong's nur
sin g care o f in fa n ts a n d children içinde: DL W ong, D Wil
s o n (eds). St. Louis: M osby, s:1 0 0 6 -1 0 4 7 .
W h itm a n RL, S c h w a r tz E R (1985) T he p ed ia tricia n 's a p p roach to th e preschool child w ith la n g u a g e dela y.
Clin P ediatr 24:26-31.
